CC BY
139
Особенности специальной подготовки пациента при лечении повышенной стираемости твердых тканей зубов
И. Ю. Гринькова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
С. Е. Жолудев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии
Екатеринбург
В. А. Стрижаков, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
Перед началом ортопедического лечения проводится предварительная подготовка пациента, как общая, так и специальная. Общая подготовка - это комплекс оздоровительных мероприятий - профилактика обострений хронических соматических заболеваний, купирование тревожного состояния перед протезированием, санация полости рта. Специальные мероприятия проводятся терапевтом, хирургом, ортопедом-стоматологом, а также ортодонтом по протетическим показаниям [6]. Специальная подготовка требует дополнительного времени и материальных вложений, душевных и физических сил как пациента, так и врача, и, безусловно, тщательного планирования. Врач должен хорошо представлять себе все возможные варианты подготовки, уметь выбирать наиболее эффективные методы и, что не менее важно, - мотивировать пациента на предварительное лечение. Так, например, протезирование пациентов с повышенной стираемостью твердых тканей зубов, даже при наличии локализованных форм, зачастую является сложной задачей. Это связано со значительными мор-фофункциональными изменениями в челюстно-лицевой области, коррекция которых в ряде случаев невозможна без специальной подготовки. В настоящей статье мы рассмотрим некоторые варианты специальной подготовки при различных формах повышенной стираемости твердых тканей зубов.
При генерализованной декомпенсированной и суб-компенсированной форме повышенной стираемости твердых тканей зубов происходит увеличение межок-клюзионной высоты в состоянии физиологического покоя, уменьшение высоты нижней трети лица в окклюзии, нарушаются взаимоотношения элементов ви-сочно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Для диагностики указанных состояний используют основные и дополнительные методы исследования. При вне-
шнем осмотре обращают внимание на пропорциональность лица, углубление носогубных и подбородочных складок, замеряют разницу между межальвеолярной высотой в состоянии физиологического покоя и таковой в окклюзии. Наиболее распространенным клиническим методом определения межальвеолярной высоты является метод анатомо-функциональный: на лицо наносят две отметки - у основания перегородки носа и в наиболее низкой точке подбородка - и дважды проводят измерения: в центральной окклюзии (/? ) и в состоянии физиологического покоя (/?фп). В норме разница между этими измерениями составляет 2-3 мм: к -И. ~ 2-3 (мм).
ок фп '
Дополнительным методом исследования является ор-топантомография в положении центральной окклюзии. При декомпенсированной и субкомпенсированной формах повышенной стираемости твердых тканей зубов изменяется положение головки нижней челюсти: от основания заднего ската суставного бугорка она перемещается вверх и назад, что сопровождается перестройкой миотатического рефлекса (увеличивается амплитуда сокращения жевательной мускулатуры, нижняя челюсть смещается медиально или дистально) [3].
Согласно данным литературы, при разнице между высотой в покое и высотой в окклюзии до 8 мм реконструкция зубных рядов проводится одномоментно [2, 4]. Если же разница между этими величинами составляет более 8 мм, требуется специальная ортопедическая подготовка для перестройки миотатического рефлекса. Суть такой подготовки состоит в постепенном приучении жевательной мускулатуры к новым условиям функционирования, т. е. к уменьшению амплитуды сокращения. С этой целью используются лечебные (зубные и зубо-десневые) шины из пластмассы. Одномоментное разобщение зубных рядов должно составлять не более 2-5мм каждые 1-1,5 месяца [3, 4]. За это время происходит полная адаптация жевательных мускулов к новой высоте. При необходимости дальнейшего повышения окклюзии проводится очередное наслоение пластмассы на лечебно-диагностические аппараты на 3-4-неде-льный период.
Критериями восстановления высоты прикуса являются следующие признаки:
- разница в пределах 2-3 мм между высотой нижнего отдела лица в физиологическом покое и высотой в положении центральной окклюзии;
- совпадение средних линий верхней и нижней челюстей;
- исчезновение у пациента неприятных ощущений в области височно-нижнечелюстных суставов или жевательных мышц;
- правильное взаимоотношение элементов ВНЧС.
Подтверждение последнего критерия требует проведения регистрации высоты прикуса. Для этой цели могут быть использованы: электромиография, ультра-
Проблемы стоматологии. 2008. N0 4
низкочастотные приборы, фонетические пробы и т.д. [5, 7]. Информативным и доступным методом является рентгенологическое исследование - ОПТГ в прикусе при наличии в полости рта прикусных валиков на жестком базисе или аппарата, на котором происходило лечение. На рентгенограммах ВНЧС головки нижней челюсти должны располагаться симметрично у оснований задних скатов суставного бугорка (рис. 1, 2).
Рис. 1. ОПТГ в прикусе у пациента с генерализованной декомпен-сированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов. Восстановленная высота удерживается восковыми валиками. Видно симметричное расположение суставных головок нижней челюсти у оснований задних скатов суставного бугорка
Рис. 2. ОПТГ в прикусе у пациента с генерализованной декомпен-сированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов. Результат протезирования. Высота прикуса удерживается металлокерамическими и керамическими конструкциями. Правильное взаимоотношение элементов сустава: суставные головки нижней челюсти располагаются у оснований задних скатов суставного бугорка
Генерализованная компенсированная форма повышенной стираемости твердых тканей зубов характеризуется отсутствием изменений высоты нижней трети лица. При локализованной компенсированной форме между пораженными зубами-антагонистами сохраняются контакты за счет вакантной (заместительной) гипертрофии альвеолярного отростка. Изменений соотношения элементов ВНЧС не происходит, но значительно нарушается эстетичность зубных рядов: маленькие клинические коронки зубов располагаются на мощных альвеолярных отростках, что особенно заметно при улыбке. Возникает серьезная проблема: отсутствие места для ортопедических конструкций, призванных восстановить естественную анатомическую форму пораженных зубов. Задача, решаемая врачом на подготовительном
этапе в этой ситуации, - обратная перестройка гипертрофированного альвеолярного отростка.
При лечении локализованной компенсированной формы повышенной стираемости применяется метод постепенной дезокклюзии. Суть метода состоит в перестройке гипертрофированного участка за счет создания на нем локального повышения давления. Клинически результат лечения проявляется в виде разобщения между зубами-антагонистами в месте перегрузки, т.е. компенсированная форма переводится в декомпенсиро-ванную. Такое состояние можно назвать искусственно созданным открытым прикусом. Для постепенной дезокклюзии используются съемные и несъемные наку-сочные каппы. Их располагают, как правило, в передних отделах челюстей (рис. 3).
Рис. 3. Разобщающая каппа для переднего отдела верхней челюсти
Однако этот метод подготовки занимает много времени, не всегда эффективен и вынужденно дополняется хирургическими вмешательствами (компактостео-томией).
Стабильно хорошие результаты дает специализированная ортодонтическая подготовка: отдельные зубы перемещаются с помощью применения техники сегментарной дуги (интрузионной механики) или путем опоры на ортодонтические мини-имплантаты - ортопланты [1,8].
В некоторых случаях создание места под конструкции и хорошие эстетические результаты могут быть получены не перестройкой высоты альвеолярного отростка, а укорочением края десны в апикальном направлении. Это достигается специализированной хирургической подготовкой - гингивэктомией с непосредственным наложением временных конструкций, формирующих фестончатый край маргинальной десны. Необходимым условием для такого вмешательства является наличие глубокой (4-5 мм) зубодесневой борозды: 2-3 мм маргинальной десны иссекаются и сохраняется глубина борозды до 2 мм без нарушения эпителиального прикрепления.
Благоприятные условия для протезирования при компенсированной генерализованнной форме повышенной стираемости позволяет создать последовательная дез-окклюзия: постепенное разобщение зубных рядов сначала в переднем отделе челюсти, а затем поочередно в боковых отделах с одной и другой стороны. При разобщении зубов зазор в боковых отделах не должен превышать 1 мм. Созданное перегрузкой альвеолярного от-
ростка место сохраняется с помощью временных конструкций. Иными словами, применение метода последовательной дезокклюзии дает возможность перевести генерализованную компенсированную форму в деком-пенсированную.
Следует отметить, что специальная подготовка пациента к протезированию при компенсированной генера-лизованнной форме повышенной стираемости является очень сложным процессом, не всегда позволяющим добиться желаемого результата. Это связано с рядом факторов: наличием противопоказаний к последовательной дезокклюзии (хронические очаги инфекции в периапи-кальных тканях, пародонтит, заболевания ВНЧС), длительностью лечения, требующего особенно больших душевных и физических затрат врача и пациента. Кроме того, использование этого традиционного метода эффективно только при лечении больных молодого возраста [2]. В силу указанных причин специализированная подготовка проводится чаще всего только во фронтальном отделе челюстей. В боковых отделах место для будущих протезов создается, как правило, за счет завышения межокклюзионной высоты, что приводит к дискомфорту, а иногда и дисфункциональному синдрому ВНЧС. Таким образом, проблема эффективной подготовки к протезированию пациентов с генерализованной компенсированной формой повышенной стираемости твердых тканей зубов остается открытой и требует дальнейшего изучения.
Ниже приведен пример специальной подготовки при лечении локализованной субкомпенсированной формы повышенной стираемости твердых тканей зубов первой-второй степени.
Пациентка X. 49 лет обратилась в стоматологическую клинику по поводу эстетического недостатка -изменения формы и цвета зубов.
Объективно: лицо округлой формы, симметричное, носогубные складки глубокие. Свободное межокклю-зионное расстояние равно 8 мм. Тип улыбки - альвеолярный. Зубные ряды нижней челюсти имеют включенные дефекты. Альвеолярные отростки в переднем отделе верхней челюсти умеренно гипертрофированы. Передние зубы верхней и нижней челюсти стерты на Уз высоты коронки, находятся в контакте (рис. 4).
Рис. 4. Зубные ряды пациентки X. до лечения
Восстановление высоты нижней трети лица проводилось с применением временных конструкций под контролем ОПТГ в положении центральной окклюзии, однако при клиническом осмотре был обнаружен дефицит
места для эстетических реставраций в переднем отделе. Для устранения проблемы проведена специальная хирургическая подготовка - гингивэктомия в пределах четырех резцов верхней челюсти с последующим наложением временных конструкций из пластмассы 8|.гис1.иг (рис. 5).
Рис. 5. Зубные ряды пациентки X. после гингивэктомии и наложения временных конструкций
После заживления мягких тканей выполнена постоянная реконструкция зубных рядов металлокерамичес-кими конструкциями в боковом отделе и керамическими в переднем (рис. 6).
Рис. 6. Результат протезирования: улыбка пациентки X. с повышенной стираемостью твердых тканей зубов после лечения
Пациентка результатом протезирования осталась довольна и была поставлена на диспансерный учет.
Список использованной литературы
1. Герасимов С. Н. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов. СПб.,
2004, С. 111-127.
2. Гольдштейн Р. Эстетическая стоматология: В 2 т. 2-е изд. М.: STB00K,
2005. Т. 2. С. 526-547.
3. Каламкаров X. А. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. М.: МИА, 2004.
4. Ортопедическая стоматология / Под ред. В. Н. Копейкина, М. 3. Мир-газизова. М.: Медицина, 2001. С. 174-198.
5. Смол Б. Диагностика и лечение повышенного стирания зубов // Панорама ортопедической стоматологии. 2007. №1. С. 2-6.
6. Трезубов В. Н., Мишнев Л. М„ Сапронова 0. Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии. СПб., 2007.
7. Mahony D. Восстановление физиологического вертикального размера окклюзии у пациентов с глубоким прикусом // Новое в стоматологии. 2007. №1. С. 56-64.
8. Park Н. S. Ортодонтическое лечение с использованием микроимплан-татов: клиническое применение микроимплантатной опоры // Новое в стоматологии. 2007. №2. С. 54-82.
