CC BY
36
56 ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'3 (88) май 2015 г. / Том 2
УДК 616.124.2:616.12-008.46-039:616.24-008.4-06
Э.Б. ФРОЛОВА1, М.Ф. ЯУШЕВ2
1Клинический госпиталь МСЧ МВД России по РТ, 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 132 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Особенности систолической функции левого желудочка больных с хронической сердечной недостаточностью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Фролова Эльвира Бакиевна — заместитель начальника клинического госпиталя, тел. +7-917-267-73-25, е-mail: [email protected] Яушев Марат Фаридович — доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиопульмонологии, тел. +7-908-332-84-98, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты обследования 120 человек, страдающих ХСН в сочетании с ХОБЛ. Изучены особенности состояния систолической функции ЛЖ во взаимосвязи с клинической оценкой и переносимостью физической нагрузки.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких.
E.B. FROLOVA1, M.F. YAUSHEV2
1Clinical hospital of industrial hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in the Republic of Tatarstan, 132 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420059 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Features of systolic left ventricular function in patients with chronic heart failure in combination with chronic obstructive pulmonary disease
Frolova E.B. — Deputy Head of clinical hospital, tel. +7-917-267-73-25, e-mail: [email protected]
Yaushev M.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of phthisiopulmonology, tel. +7-908-332-84-98, e-mail: [email protected]
The article gives the results of examination of 120 people with chronic heart failure in combination with chronic obstructive pulmonary disease. The features of systolic function of left ventricle in conjunction with the clinical evaluation and exercise tolerance were studied.
Key words: chronic heart failure, chronic obstructive pulmonary disease.
Сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сердечно-сосудистой патологии является одним из распространенных в клинической практике. Такое сочетание в первую очередь обусловлено наличием общих факторов риска, таких как табакокурение, влияние окружающей среды, алкоголизм [1-3]. Сердечная недостаточность, наиболее неблагоприятно проявляющаяся в систолической дисфункции левого желудочка, закономерно связана с тяжестью и длительностью ХОБЛ и со снижением показателей фракции выброса и укорочения переднезаднего размера ЛЖ
[4]. Различные формы изменений сегментарной и глобальной сократимости оказались связанными с ХОБЛ и часто встречаются при ее сочетании с ХСН
[5].
Цель исследования — изучение состояния систолической функции ЛЖ у больных ХСН в сочетании с ХОБЛ во взаимосвязи с клинической оценкой, переносимостью физической нагрузки.
Материал методы исследования
В исследование включены больные трех групп — ХСН (1-я группа), ХСН в сочетании с ХОБЛ (2-я группа) и только ХОБЛ (3-я группа). Численность каждой группы — 40 человек. Пациентам всех групп проводилось стандартное лечение основного и сопутствующего заболеваний в соответствии с современными отечественными и международными рекомендациями. Большинство обследованных составляли мужчины — 93 (77,5%), женщины — 27 (22,5%). Средний возраст пациентов
Таблица 1. Распределение больных ХСН, ХОБЛ+ХСН по функциональному классу NYHA (абс., %, х2)
I ФК II ФК III ФК IV ФК
ХОБЛ+ХСН 3 16 16 3
(n = 38) (7,9%) (42,1%) (42,1%) (7,9%)
ХСН 0 12 26 2
(n=40) (0,0%) (30,0%) (65,0%) (5,0%)
Всего 3 28 42 5
(n=78) (3,8%) (35,9%) (53,8%) (6,4%)
Х2=6,1; р=0,1
60,81±1,2 года. Средняя длительность течения ХОБЛ в 3-й группе была 9,4±0,7 года, во 2-й группе — 21,70±0,27 года. Средняя длительность течения ХСН во 2-й группе составила 16,6±0,21 года, в 1-й — 18,1±0,24 года (отличия между группами — достоверны). Индекс курения у пациентов 3-й группы был 23,8±0,72; во 2-й группе — 21,60±0,57; в 1-й группе 7,70±0,31 (отличия между группами — достоверны).
В этиологии ХСН основная доля приходилась на сочетание ИБС и артериальной гипертензии (АГ) — 37%, ИБС составила 22%, только АГ составила 14%, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) — 10%, ИБС в сочетании с сахарным диабетом — 5%, инфаркт миокарда — 5%, пороки сердца — 4%, ДКМП — 3%.
Эхокардиографическое исследование проведено на ультразвуковых сканерах ACCUVIX V20 prestige (компания MEDISON, Корея) и Micromaxx (фирма Sonosifc, США) с использованием векторного датчика (2-4 МГц), включавшее одно- и двухмерную эхокардиографию и допплер-эхокардиографию. Рассчитывали усредненные показатели трех сердечных циклов. Определялись следующие параметры левого желудочка: конечный систолический и диастолический размеры (КСР, КДР, см), конечный систолический и диастолический объемы (КСО, КДО, мл), толщина межжелудочковой перегородки (МЖП, см) и задней стенки (ЗС, см), относительная толщина стенок (ОТС), масса миокарда (ММЛЖ, г), величина ЛП, правого желудочка (ПЖ, см), объем правого предсердия. Для морфометрической характеристики Лж использовали индексы показателей, рассчитанные на площадь поверхности тела пациента: иКСР, иКДР (см/м2), иКСО, иКДО (мл/м2), иММЛЖ (г/м2). Систолическую функцию Лж оценивали по фракции укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу — ФУ (%), величине фракции выброса — ФВ (%). Изучалась функция клапанов и расчет систолического давления в легочной артерии (СД ЛА, мм рт.ст.).
Клиническая оценка больных ХСН включала определение функционального класса согласно классификации NYHA, шкалу оценки клинического состояния (ШОКС), изучение качества жизни согласно Миннесотскому опроснику (MLHFQ).
Результаты исследования
Проведенный анализ показал (табл. 1), что в целом преобладали больные с умеренным (II ФК; 35,9%) и выраженным (III ФК; 53,8%) ограничением физических нагрузок, только 3 (3,8%) больных из 78 отмечали минимальные ограничения физической активности (I ФК), а 5 (6,4%) больных
отмечали полную или частичную потерю работоспособности (IV ФК).
В обеих группах (ХСН, ХОБЛ+ХСН) преобладали больные II ФК и III ФК. Умеренные ограничения физической активности и полное отсутствие неудобств во время отдыха (II ФК) отмечали 42,1 и 30,0% больных ХОБЛ+ХСН и ХСН соответственно, а ощутимое снижение работоспособности, исчезающее во время отдыха, соответственно, 42,1 и 65,0% больных. Отличия между группами по функциональному классу ^НА не выявлены.
Проведен анализ показателей ЛЖ и ПЖ по данным ЭхоКг (табл. 2).
Был выявлен ряд особенностей:
1) средние значения размеров, объемов полостей и параметров систолической функции ЛЖ в группах находились либо в рамках нормы (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, ФВ, ФУ), либо имели легкую степень отклонения (ТМЖП, ТЗС ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, СД ЛА);
2) размеры правого желудочка (передний размер) и величина систолического давления в легочной артерии были в рамках нормы или незначительно увеличены, причем при ХОБЛ были минимальными;
3) наиболее выраженные отклонения от нормы выявлены для ММЛЖ и иММЛЖ, причем в группах с ХСН и ХОБЛ+ХСН степень отклонения была тяжелой;
4) отмечалось ухудшение большинства показателей в ряду ХОБЛ — ХОБЛ+ХСН — ХСН, причем именно в группах с ХСН отмечались более выраженные нарушения, чем с изолированной ХОБЛ;
5) отличия между группами ХОБЛ, ХСН и ХСН+ХОБЛ по всем представленным параметрам были достоверными.
Поскольку увеличение массы миокарда ЛЖ прежде всего связано с перегрузкой давлением (увеличением постнагрузки) и является основным диагностическим критерием гипертрофии, то выявленные отличия между группами по этому параметру, вероятно, связаны с различной частотой развития гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) (табл. 3).
Так, в группе больных ХОБЛ ГЛЖ была выявлена в 22,5% случаев, в то время как при ХСН и ХСН+ХОБЛ почти в 3 раза чаще — 60%. Отличия между группами — достоверно. Более низкая частота ГЛЖ у больных ХОБЛ, вероятно, связана с более низкой встречаемостью артериальной гипертензии. Вероятно, это связано с меньшей частотой АГ у больных ХОБЛ, а также компенсаторным увеличением массы миокарда при пороках сердца, ДКМП, постинфарктном кардиосклерозе, наблюдающемся у пациентов с ХСН.
Примечание: * — отличие достоверно Таблица 3. Частота гипертрофии ЛЖ у больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН (х2)
5® ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '3 (88) май 2015 г. / Том 2
Таблица 2. Основные размеры и параметры систолической функции левого желудочка больных ХОБЛ, ХСН, ХОБЛ+ХСН (M±SD, Дпоуа)
Группы/наличие симптомов ХОБЛ ХОБЛ+ХСН ХСН F, Р
КДР ЛЖ, см 4,8±0,42 (п=40) 5,12±0,76 (п = 39) 5,32±0,63 (п=40) F=7,2; Р=0,01*
КСР ЛЖ, см 3,04±0,29 (п=40) 3,45±0,84 (п=39) 3,65±0,75 (п=40) F=7,7; Р<0,01*
ТМЖП ЛЖ, см 1,01±0,17 (п=40) 1,21±0,28 (п=40) 1,21±0,26 (п=40) F=9,4; Р<0,01*
ТЗС ЛЖ, см 0,94±0,17 (п=40) 1,06±0,19 (п=40) 1,10±0,20 (п=40) F=7,7; Р<0,01*
КДО ЛЖ, мл 83,6±18,86 (п = 25) 100,3±48,3 (п=24) 112,6±39,8 (п = 29) F=3,97; Р<0,022*
КСО ЛЖ, мл 33,2±8,29 (п = 23) 51,1±38,9 (п=23) 55,0±26,3 (п = 24) F=4,13; Р<0,02*
Е^ % 65,5±5,33 (п=40) 60,02±10,9 (п=38) 59,32±9,69 (п=40) F=5,7; Р<0,01*
% 1Л и_ 36,5±4,3 (п=40) 33,1±7,3 (п=39) 31,8±7,9 (п=40) F=5,17; Р<0,01*
ММЛЖ, г 167,7±49,3 (п = 24) 224,9±76,0 (п=24) 245,4±96,2 (п=21) F=6,6; Р=0,02*
иММЛЖ, г/см2 89,5±25,2 (п = 24) 118,4±37,7 (п=24) 114,0±30,2 (п = 20) F=5,7; Р<0,01*
СД в ЛА, мм рт.ст. 21,1±10,58 (п = 28) 23,36±11,18 (п=22) 32,59±18,41 (п = 22) F=4,7; Р=0,012*
Размер ПС ПЖ, см 2,14±0,36 (п=36) 2,38±0,37 (п=30) 2,45±0,55 (п = 34) F=4,8; Р=0,01*
Группы больных Гипертрофия ЛЖ
Нет абс. (%) Есть абс. (%)
ХОБЛ 31 (77,5%) 9 (22,5%)
ХОБЛ+ХСН 16 (40,0%) 24 (60,0%)
ХСН 16 (40,0%) 24 (60,0%)
Всего 63 (52,5%) 57 (47,5%)
Х2 = 15,0; р=0,0005*
Примечание: * — отличие достоверно
Сравнение массы миокарда ЛЖ у больных разной этиологии ХСН показало взаимосвязь этих параметров (табл. 4). Видно, что более низкие значения ММЛЖ отмечаются у больных ИБС (188,7±54,6 г) и ИБС в сочетании с сахарным диабетом, а наибольшее значение отмечается при пороках сердца (290,0±128,8 г), АГ (255,7±136,7 г) и ПИКС в сочетании с АГ (260,7±93,5 г).
Оценка систолической функции ЛЖ является необходимой при обследовании больных ХСН.
Как было показано выше (табл. 2), ФВ достоверно снижалась в ряду ХОБЛ — ХОБЛ+ХСН — ХСН, что вполне логично, но была в целом по всем группам в пределах нормы (более 50%). Более детальный анализ (табл. 5) показал, что у большинства больных (83,9%) систолическая функция ЛЖ (ФВ>=50%) была сохранена, причем в группе ХОБЛ она была сохранена у всех больных, что достоверно чаще, чем в группах с ХСН (80,0%) и ХОБЛ+ХСН (86,8%).
Таблица 4. ММ ЛЖ у больных с разной
этиологией ХСН M±SD, Дпоуа)
Этиология ХСН N ММЛЖ, г
ПИКС 6 214,0±54,3
ИБС+АГ 16 260,7±93,5
Порок сердца 3 290,0±128,8
ИБС 12 188,7±54,6
ДКМ 1 270,0±0
ИМ 3 222,7±97,5
АГ 3 255,7±136,7
ИБС+СД 1 190,0±0
Всего 45 232,9±85,4
F=1,04; р=0,42
Эти данные подтвердились анализом ФВ в этих группах (табл. 6). В группе изолированной ХОБЛ снижение ФВ ниже нормы не было выявлено, в то время как в группах с ХОБЛ+ХСН и ХСН снижение ФВ было достоверно чаще, причем при всех степенях снижения, с максимумом отличий при легкой и умеренной степенях снижения.
ГЛЖ чаще всего носит компенсаторный характер и обусловлена необходимостью сохранения систолической функции ЛЖ. В то же время известно, что взаимоотношения между величиной ФВ и массой миокарда ЛЖ имеют сложный характер. Проведенный анализ корреляции между этими параметрами у больных ХСН подтвердил эту закономерность (рис. 1).
Сила корреляции между ФВ и иММЛЖ у больных с ХСН имела умеренный отрицательный характер. Таким образом, несмотря на увеличение ТЗС ЛЖ и массы миокарда ЛЖ в связи с развитием ХСН, происходит снижение систолической функции ЛЖ, что демонстрирует компенсаторный характер этих изменений.
Учитывая разнородность обследованной группы больных по этиологии ХСН, по выраженности нарушения систолической функции ЛЖ, патогенезу развития ГЛЖ вследствие увеличения постнагрузки (АГ, АГ+СД) и преднагрузки (пороки развития
Таблица 5. Систолическая функция ЛЖ больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН (х2)
Группы больных Систолическая функция сохранена (ФВ>=50%)
Да абс. (%) Нет абс. (%)
ХОБЛ 40 (100,0%) 0 (0,0%)
ХОБЛ+ХСН 33 (86,8%) 5 (13,6%)
ХСН 32 (80,0%) 8 (20,0%)
Всего 105 (89,0%) 13 (11,0%)
Х2=8,4; р=0,014*
Примечание: * — отличие достоверно
Рисунок 1. Взаимосвязь величины ФВ и индекса ММЛЖ в группе больных с ХСН и ХОБЛ+ХСН (п=44)
ФВ те ИММЛЖ ИМПЖ = 222,52 - 1,796 * ФВ Корреляция: г = -.5911
О
о О
О
О
о
о
о
-'..О
о о
о
о .....
° ОО о
О о 0 . О ° -
о
о
20 30 40 50 60 70 80
Фракция выброса
сердца), компенсаторной при ИБС и ИМ, проведен анализ групп по типу ремоделирования лЖ (табл. 7). Тип ремоделирования лЖ определяли на основании индекса ММЛЖ и относительной толщины стенок (ОТС).
Анализ показал:
1) во всех группах преобладали больные с нормальной геометрией ЛЖ, причем в группе ХОБЛ
Таблица 6. Степень снижения ФВ у больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН (х2)
Группы Степень снижения фракции выброса (абс, %)
Норма (>=50%) Легкая (45-54%) Умерен. (30-44%) Тяжел. (<30%) Всего
ХОБЛ 39 (97,5%) 1 (2,5%) Нет нет 40
ХОБЛ+ХСН 30 (78,9%) 4 (10,5%) 3 (7,9%) 1 (2,6%) 38
ХСН 30 (75,0%) 6 (15,0%) 4 (10,0%) нет 40
Итого 99 (83,9%) 11 (9,3%) 7 (5,9%) 1 (0,8%) 118 (100%)
Х2 = 13,5; р=0,03*
Примечание: * — отличие достоверно
Примечание: * — отличие достоверно Таблица 8. Величина ФВ, КДО ЛЖ при разных типах ремоделирования ЛЖ (M±SD, Дпоуа)
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '3 (88) май 2015 г. / Том 2
Таблица 7. Распределение больных ХОБЛ, ХОБЛ+ХСН, ХСН по типу ремоделирования ЛЖ
Группы Тип ремоделирования (абс., %)
норм. геометрия концентр. ремодел. концентр. ГЛЖ эксцентр. ГЛЖ Всего
ХОБЛ 21 (87,5%) 1 (4,2%) 1 (4,2%) 1 (4,2%) 24
ХОБЛ+ХСН 10 (41,7%) 1 (4,2%) 6 (25,0%) 7 (29,2%) 24
ХСН 9 (45,0%) 1 (5,0%) 4 (20,0%) 6 (30,0%) 20
Итого 40 (58,8%) 3 (4,4%) 11 (16,2%) 14 (20,6%) 68
Х2 = 13,5; р=0,03*
Параметры ЭхоКГ Тип ремоделирования ЛЖ
норм. геометрия концен. ремод. концен. ГЛЖ эксцен. ГЛЖ F, p
КДО ЛЖ (мл) 83,1±17,1 (n=34) 84,0±29,7 (n=2) 93,8±25,7 (n=9) 140,1±63,9 (n=13) F=8,6 p<0,001*
ФВ (%) 65,2±7,5 (n=40) 62,7±2,5 (n = 3) 60,6±7,8 (n = 11) 51,9±13,2 (n = 14) F=7,7 p<0,001*
Примечание: * — отличие достоверно
доля больных с нормальной геометрией ЛЖ (87,5%), что почти в два раза превышала количество таких же больных в группе ХСН (45,0%) и ХОБЛ+ХСН (41,7%);
2) более половины больных в группе ХОБЛ+ХСН (54,2%) и ХСН (50%) имели ГЛЖ концентрического или эксцентрического типа, что было значительно чаще, чем в группе ХОБЛ (8,4%);
3) эксцентрическая ГЛЖ в группе ХСН и ХОБЛ+ХСН встречалась чаще, чем концентрическая;
4) в группе ХОБЛ различные типы ремоделирования были распределены равномерно. Выявленные отличия между группами — достоверны.
Систолическая функция и геометрия ЛЖ тесным образом связаны. Анализ зависимости отдельных параметров ЭхоКГ от типа ремоделирования показал, что происходило достоверное снижение ФВ от группы с нормальной геометрией ЛЖ (65,2±7,5%) до концентрической ГЛЖ (60,6±7,8%) и в еще большей степени — до эксцентрической ГЛЖ (51,9±13,2%), (табл. 8). В то же время КДО ЛЖ, наоборот, увеличивался и достигал тяжелой степени отклонения от нормы (> = 131 мл) при эксцентрической ГЛЖ.
Таким образом, при эксцентрической ГЛЖ отмечалось наиболее негативное отклонение от нормы параметров систолической функции и степени ди-латации левого желудочка как проявление ХСН.
Проведенный анализ показал, что размеры и параметры систолической функции ЛЖ связаны в большей степени с наличием хСн. Для больных ХОБЛ была характерна более низкая частота развития ГЛЖ, отсутствие больных со снижением си-
столической функции, преобладала нормальная геометрия ЛЖ.
Выводы
1. Систолическая функция ЛЖ у большинства больных вне терминальной стадии ХСН сохранена, у ХОБЛ — в 100% случаев.
2. Параметры ЭхоКГ позволяют четко отдифференцировать негативное влияние ХСН и хобл. Отмечалось ухудшение большинства показателей в ряду ХОБЛ — ХОБЛ+ХСН — ХСН, причем именно в группах с ХСН отмечались более выраженные нарушения, чем в группе с ХОБЛ.
3. Тип ремоделирования миокарда взаимосвязан с диагнозом. Нормальная геометрия ЛЖ почти в 2 раза чаще встречалась при ХОБЛ. Наличие ХОБЛ у больных ХСН не влияет на тип ремоделирования миокарда ЛЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kachel R.G. Left ventricular function in chronic obstructive pulmonary disease. // Chest. — 1978. — Vol. 74(3). — P. 286-290.
2. Reynolds R.J., Buford J.G., George R.B. Treating asthma and COPD in patients with heart disease // J. Respir. Dis. — 1982. — Vol. 3. — P. 41.
3. Behar S, Panosh A, Reicher-Reiss H. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 5,839 consecutive patients with acute myocardial infarction // Am J Med. — 1992. — Vol. 93. — P. 637-41.
4. Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. — Т. 10, №2. — С. 64-103.
5. Rutten F., Moons K., Cramer M. Heart failure in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease in primary care: cross-sectional diagnostic study // BMJ. — 2005. — Vol. 331. — P. 1379.
