Особенности роста, полового развития и состояния органа зрения у детей и подростков, проживающих в условиях природного йодного дефицита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 572.51+б12.6б1+б11.84]-053.2:б14.7

Б.К. Городецкий, Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина, Л.В. Софронова

ОСОБЕННОСТИ РОСТА, ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ И СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПРИРОДНОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

По итогам Всероссийской диспансеризации детей 2002 г. в нашей стране отмечено снижение числа здоровых детей, при этом стабильно высоким остается удельный вес детей, которые уже имеют различную хроническую патологию. Физическое и половое развитие современных детей и подростков характеризуется грациализацией телосложения, увеличением количества детей с дефицитом массы тела, низкорослостью, замедленными темпами полового созревания, отставанием биологического возраста от календарного, снижением динамометрических и силовых показателей [1]. Распространенность и заболеваемость детей и подростков в Российской Федерации составила соответственно 87963,1 и 19845,9 на 100 000 в возрасте от 0 до 17 лет. В структуре распространенности и заболеваемости у данной категории по итогам диспансеризации первое место занимают болезни костно-мышечной системы, второе - органов пищеварения, третье - эндокринной системы и нарушения обмена веществ.

Свой существенный вклад в общее нездоровье детского населения России вносит природный и относительный дефицит йода. В настоящее время в нашей стране создана весьма объективная доказательная база влияния йодного дефицита не только на состояние гипофизарно-тиреоидной системы, но и на здоровье беременных женщин,

новорожденных и детей первых лет жизни (параметры физического, нервно-психического развития, познавательные функции мозга, заболеваемость, младенческая смертность) [2, 3].

Заболеваемость глаза и его придатков у детей и подростков, по данным Всероссийской диспансеризации, составила 1804,0 на 100 000 [1]. Она заметно превышает таковую взрослого населения и имеет тенденцию к росту. Главной причиной зрительных расстройств у детей школьного возраста являются аномалии рефракции. Нарушения рефракции развиваются преимущественно в раннем и среднем школьном возрасте, число близоруких детей, особенно среди девочек, с возрастом увеличивается [5].

Глаз очень чутко реагирует на многие изменения внешней среды и может считаться «экологически чувствительным» органом. Общеизвестна тесная связь глаза с центральной нервной системой, из-за которой его нередко называют частью мозга, вынесенной наружу [4]. Закономерной является возможность возникновения изменений органа зрения в условиях эндемического йодного дефицита. Однако такие изменения описаны и изучены недостаточно.

С целью изучения особенностей физического развития, полового созревания и характера офтальмологических нарушений у детей школьного возраста, прожи-

вающих в условиях природного йодного дефицита, обследовано 862 школьника одного из районов г. Перми в возрасте от 10 до 17 лет. Средний возраст обследованных - 13,8 ± 0,07 г., мальчиков - 52,2%, девочек - 47,8%.

Всем обследованным проведено ультразвуковое сканирование щитовидной железы по общепринятой методике аппаратом «А1ока-500» с линейным датчиком 7,5 МГц. Результаты эховолюмометрии оценивались по нормативами Б. Бе1ап& 1997. У некоторых обследованных детей (63 человека) осуществлялся забор венозной крови для определения развернутого гормонального профиля щитовидной железы: тиреотроп-ный гормон (ТТГ), трийодтиронин (Т3), общий и свободный тироксин (Т4 об., Т4 св.), рассчитаны коэффициенты, выражающие напряженность синтеза гормонов щитовидной железы вследствие недостатка йода (интегральный тиреоидный индекс, индекс периферической конверсии тиреоидных гормонов). У 185 школьников проведено углубленное офтальмологическое обследование в условиях современного офтальмологического центра. Физическое развитие детей и подростков оценивалось по основным антропометрическим показателям путем расчета коэффициентов стандартного отклонения и общепринятых массо-ростовых соотношений (площадь поверхности тела, индекс массы тела, индекс Кетле I, индекс Ро-рера). Оценка половой зрелости осуществлялась по степени развития линий полового развития с последующим расчетом общего балла полового созревания (у мальчиков О+А+Р, у девочек Ма+А+Р). Дополнительно у мальчиков проводилась генитометрия с расчетом коэффициентов стандартных от-

клонений для длины полового члена и продольного размера обоих яичек, у девочек рассчитывался средний возраст твпатсЬв.

Результаты проведенного исследования сопоставлены с помощью методов описательной статистики с использованием средней арифметической и ее ошибки (М ± т), медианы (Ме) и интерквартального размаха (25-75-й перцентиль), двухвыборочного ^ критерия Стьюдента, и-критерия Манна-Уитни. Различия между группами принимались как значимые при уровне ошибки р< 0,05.

Частота зоба по результатам ультразвуковой волюмометрии щитовидной железы составила 15,8%, в том числе у 19,6% мальчиков и у 11,7% девочек. Средний объем избытка железы - 1,7 ± 0,17 мл (12,3%). Распространенность диффузного увеличения щитовидной железы среди детей допубер-татного возраста - 12,2%, что по международным критериям оценки тяжести зобной эндемии соответствует легкой степени.

Уровень ТТГ среди обследованных детей и подростков составил 0,90 (0,72;1,2б) мкМе/мл, Т3 - 0,80 (0,б5;1,2б) нг/мл, Т4 об. -80,3 (б2,2;101,4) нг/мл, Т4 св. - 17,2 (12,8;21,0) пмоль/л, интегральный тиреоид-ный индекс - 80,1 (5б,4;131,1), индекс периферической конверсии тиреоидных гормонов - 95,0 (71,9;111,8).

Настоящее исследование позволило установить, что среди обследованных школьников с зобом (1-я группа) чаще встречались дети с низким ростом (2,6%) и ниже среднего (7,8%). В группе детей и подростков без увеличения щитовидной железы (2-я группа) отмечалось снижение длины тела только до области ниже средних величин -у 4,5% (р<0,05). Также в 1-й группе чаще, чем

во 2-й, встречались школьники с низкой массой тела (9,6 против 2,4%) и массой тела ниже средней (19,1 против 9,7%) (р<0,01). Средний коэффициент стандартного отклонения в 1-й группе для роста составил -0,40 ± 0,125 ЗББ, для массы тела -0,16 ± 0,144 ЗББ, во второй: 0,31 ± 0,041 ЗББ и 0,71 ± 0,073 ЗББ (р<0,01) соответственно. Изменения основных антропометрических показателей у обследованных детей с зобом, относительно школьников с нормальным объемом щитовидной железы, также характеризовались снижением средних величин весоростовых соотношений (рис. 1). Похожие изменения роста и массы тела оказались характерными для мальчиков и девочек.

Анализ различий полового развития детей с зобом и без такого у мальчиков показал статистически значимое отставание

среднего общего балла полового развития у подростков с увеличенной щитовидной железой (5,9 ± 0,35 против 7,7 ± 0,20 бал.) (р<0,05) (рис. 2) Значимые различия в размерах наружных гениталий обнаружились среди мальчиков пубертатного возраста (13-17 лет). Средний коэффициент стандартного отклонения длины полового члена в группе детей с увеличением щитовидной железы составил -0,65 ± 0,138 БББ, что существенно ниже такового, чем у мальчиков без зоба -0,30 ± 0,059 ЗББ (р<0,05). Похожие изменения обозначились и в отношении семенных желез у мальчиков обеих групп. Средняя БББ продольного размера левого яичка в первой группе составила 1,08 ± 0,180 БББ, правого яичка - 0,98 ±0,181 БББ, против -0,28 ± 0,079 ЗББ и -0,19 ± 0,074 БББ (р<0,05) соответственно в группе обследованных без зоба.

2 1,5 1

0,5 0

1,36

1,47

Площадь поверхности тела

-1,20-1,22-

_ 0,28 _ 0,30 _

Кетле I Рорера

5 с зобом Шбез зоба

19,5 19 18,5 18 17,5

18,97

18,32

-

1111

Индекс массы тела

Рис. 1 Весоростовые отношения обследованных детей с зобом и нормальным объемом щитовидной железы (* - р<0,05; ** - р<0,001)

Средний общий балл полового развития у девочек с увеличенным тиреоидным объемом в 13 лет составил 6,4 ± 0,34; в 14 лет - 8,1 ± 0,25; в 15 лет - 8,3 ± 0,30; в 16 лет - 9,3 ± 0,11 баллов. У девочек без зоба общий балл полового развития оказался выше: в 13 лет - 8,0 ±1,03; в 14 лет -8,3 ± 0,62; в 15 лет - 9,3 ± 0,37; в 16 лет -9,6 ± 0,28 баллов. Возраст твпатсЬв у девочек с зобом отставал от такового у школь-

ниц с нормальным объемом щитовидной железы (13,0 ± 0,53 и 12,6 ± 0,13 лет), однако статистически значимой разницы не установлено.

В результате офтальмологического обследования 185 школьников различные болезни глаз и придаточного аппарата установлены у 87,0% обследованных детей. Чаще диагностировались нарушения рефракции (у 35,1%), в том числе миопическая рефрак-

ция (у 24,9%), гиперметропия (у 6,5%), астигматизм (у 3,8%). У 22,2% детей и подростков диагностирован спазм аккомодации. Ангиопатией сосудов сетчатки страдали 16,8% обследованных. Компьютерный зрительный синдром имел место у 3,2% школьников. У 2,7 % установлены заболевания конъюнктивы и век. Офтальмопатология чаще диагностировалась у девочек (91,4 и 81,3%). У них же чаще отмечались анома-

12 10 8 6 4 2

5,2

-6,2"

"6,0"

лии рефракции (40,0 и 28,8%), различия в частоте которой у девочек и мальчиков наиболее выражены в группе с зобом (60,0 и 20,0%) (р<0,05), особенно относительно миопии (рис. 3). Однако значимой зависимости между определенной офтальмологической патологией и увеличением щитовидной железы у обследованных детей и подростков установить не удалось.

-9,9-10,2-10,6

11,4

7,8

13 лет 14 лет

В с зобом

15 лет □ без зоба

16 лет

Рис. 2. Средний общий балл полового развития у мальчтиков с увеличенным и нормальным объемом щитовидной железы

30 25 20 15 10 5

26,7

_6,7_

13,3

-0,0"

13,3

"0,0"

Миопия I ст.

Миопия II ст.

Миопия прогрессирующая

□ девочки

Рис. 3. Частота миопии у обследованных детей с увеличенным объемом щитовидной железы

Сопоставление выявленных офтальмологических нарушений с результатами гормонального профиля щитовидной железы

позволило выявить некоторые существенные закономерности (табл. 1). Все школьники, у которых оценивался уровень тиреоид-

0

0

ных гормонов, были разделены на 2 группы: первая группа с результатами гормонов и индексов щитовидной железы, расположенными справа от их медианы (значения выше показателя медианы), вторая - слева (значения ниже показателя медианы). При этом чаще основные офтальмологические нарушения встречались справа от медианы ТТГ и Т3 и слева от медианы Т4, интегрально-

го тиреоидного индекса и индекса периферической конверсии.

Статистически значимые различия между группами обнаружены в отношении ан-гиопатии сосудов сетчатки и гиперметро-пии. Подсчет средних значений тиреоидных гормонов и индексов гормонов щитовидной железы (табл. 2,3) подтвердили значимое более высокое содержание ТТГ и Т3 и низкое

Таблица 1

Частота офтальмологических нарушений (%) в группах обследованных детей с уровнем тиреоидных гормонов и индексов, расположенных справа и слева от показателя их медианы

Офтальмо-патология ТТГ Тз Т4 ИТИ ИПК

справа слева справа слева справа слева справа слева справа слева

Ангиопатия сосудов сетчатки 31,0 11,1 39,3 0,0 21,4 25,0 20,0 20,6 8,7 37,5

р=0,086 р=0,001* р=0,775 р=0,619 р=0,016*

Миопия 31,0 27,8 25,0 35,0 28,6 30,0 28,0 30,4 30,4 29,2

р=0,812 р=0,461 р=0,915 р=0,854 р=0,925

Гиперметропия 17,2 0,0 14,3 5,0 7,1 15,0 8,0 13,0 4,3 16,7

р=0,021* р=0,264 р=0,405 р=0,573 р=0,164

Астигматизм 6,9 5,6 7,1 5,0 7,1 5,0 8,0 4,3 13,0 0,0

р=0,852 р=0,757 р=0,757 р=0,599 р=0,077

Нарушение рефракции всего 55,2 33,3 46,4 45,0 42,9 50,0 44,0 47,8 47,8 45,8

р=0,138 р=0,922 р=0,626 р=0,792 р=0,892

Таблица 2

Средние уровни тироидных гормонов и индексов у обследованных детей с наличием и отсутствием ангиопатии сосудов сетчатки

Показатель Отсутствие ангиопатии Наличие ангиопатии со- Р

сосудов сетчатки судов сетчатки

ТТГ 1,06 1,37 0,383

0,79-1,28 0,95-1,60

Тэ 0,76 1,45 0,002*

0,64-1,16 1,06-2,19

Т4 84,6 80,3 0,797

61,8-116,8 63,7-110,8

ИТИ 86,6 78,0 0,598

(Т3+Т4)/ТТГ 52,6-134,2 54,5-114,5

ИПК 98,5 60,2 0,001*

Т4/Т3 77,8-114,9 44,9-75,9

Таблица 3

Средние уровни тироидных гормонов и индексов у обследованных детей с наличием и отсутствием гиперметропии

Показатель Отсутствие гиперметропии Наличие гиперметропии Р

ТТГ 0,97 0,76-1,35 1,58 1,15-1,63 0,041*

Тз 0,97 1,31 0,243

0,71-1,24 1,02-2,42

Т4 84,60 68,10 0,722

62,60-114,15 61,70-165,90

ИТИ 86,58 42,58 0,335

(Тз+Т4)/ТТГ 56,70-127,42 39,70-146,37

ИПК 95,87 60,49 0,132

Т4/Т3 75,46-111,81 57,87-68,55

Т4, интегрального тиреоидного индекса и индекса периферической конверсии ти-реоидных гормонов у детей и подростков с ангиопатией сосудов сетчатки и гиперме-тропией, что может быть характерным для компенсаторного изменения обмена гормонов щитовидной железы в условиях йодного дефицита.

Выводы

1. Среди детей и подростков с увеличенным объемом щитовидной железы существенно чаще встречаются школьники со сниженными и низкими показателями роста и массы тела.

2. Школьники с зобом имеют замедленные темпы полового созревания. У мальчиков-подростков с увеличенной струмой отмечается значимое отставание размеров наружных гениталий, у девочек - относительно позднее становление менструальной функции.

3. В условиях йодного дефицита при определенных офтальмологических нарушениях (ангиопатия сосудов сетчатки, ги-перметропия) имеются статистически значимые отклонения в тиреоидном статусе,

типичные для компенсаторной реакции организма, направленной на сохранение эути-реоза.

Библиографический список

1. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002г.). - М.: Минздрав России, 2003. - 96с.

2. Йоддефицитные заболевания в Пермском регионе/ Л.В. Софронова, ЛА. Ще-плягина, ИЛ. Корюкина, Г.З. Файнбург. -Пермь, 2003. - 98с.

3. Йоддефицитные заболевания у детей в Российской Федерации / ОВ. Шарапова, ИИ. Дедов, АА. Корсунский и др. // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - №3. -С. 8-14.

4. Краснов, К.К. Офтальмологическая практика и общее состояние организма / К.К. Краснов // Вестник офтальмологии. -№4. - 2003. - С. 4-7.

5. Маматхужаева, ГН. Распространенность аномалий рефракции среди школьников / Г.Н. Маматхужаева // Вестник офтальмологии. - №1. - 2002. -С. 47-49.

B.K. Gorodetskiy, R.N. Trefilov, I.P. Koryukina, L.V. Sofronova

PECULIAR FEATURES OF HEIGHT, SEXUAL DEVELOPMENT AND VISUAL

ORGAN STATE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH NATURAL IODINE DEFICIENCY

It has been established that among schoolchildren, increase in thyroid gland dimensions occurs more often in children with decreased and low parameters of height and body mass. Essential reduction in weight-height ratio and coefficients of standard deviations of main antropometric parameters in the group of goiter children was revealed. Among schoolchildren with enlargement of thyroid gland, retardation of pubertal processes was noted

both in boys and girls. Ophthalmologic examination resulted in diagnosis of refraction disorders, accommodation spasm, retinal vascular angiopathy. Disturbance of refraction occurred more often in girls. Differences in frequency of refraction disorders in the groups of boys and girls were more pronounced in goiter children. Statistically significant changes in thyroid status were found in children suffering from retinal vascular angiopathy and hypermetropia.

Keywords: iodine deficiency, goiter, physical development, puberty, ophthalmologic disorders.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Материал поступил в редакцию 15.10.06 © Городецкий Б.К., Трефилов Р.Н., Корюкина И.П., Софронова Л.В., 2006

УДК 614.255.14

А.В. Неверов

ЗНАЧЕНИЕ ЮРИДИЧЕСКОЙ ГРАМОТНОСТИ РУКОВОДИТЕЛЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В настоящее время, когда провозглашены приоритеты в сфере здравоохранения на 2006-2007 гг., озвучена национальная программа «Здоровье», взят курс на решение задач по укреплению первичного звена здравоохранения, улучшению доступности и качества медицинской помощи населению, немаловажное значение приобретает информация о состоянии корпуса руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с позиций их профессиональной и правовой подготовки, так как именно на них возлагается большая роль по реализации поставленных задач.

Нами проведено исследование по выявлению уровня юридической грамотности руководителей ЛПУ. Исследование проводилось методом анкетного опроса среди слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Пермской государственной медицинской академии на территории г. Перми и Пермской области в 2006 г. Группу наблюдения составили 138 человек -главные врачи ЛПУ, их заместители, заведующие отделениями, старшие и главные медсестры. Для исследования разработана специальная программа, позволяющая про-