CC BY
257
Хирургия
УДК Б1Б.71Б-001-085
ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ СТЕНОК ОРБИТЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА
Е.А. Дурново, Н.Е. Хомутинникова, Н.В. Мишина, А.О. Трофимов,
ГБОУ вПо «Нижегородская государственная медицинская академия»
Дурново Евгения Александровна - e-mail: [email protected]
В статье представлен ряд особенностей при проведении реконструкции стенок орбиты при лечении травматических повреждений лицевого скелета в зависимости от тяжести, локализации и сроков повреждений; представлены варианты применения различных имплантатов; обоснованы особенности их использования в различных клинических ситуациях.
Ключевые слова: травма челюстно-лицевой области, реконструкция орбиты, полимерные имплантаты.
The article gives a number of peculiarities in case of the reconstruction of the walls of orbital cavity during the treatment of traumatic damages of facial skeleton, depending on the severity, localization and terms of injuries; there are suggested the variants of the use of different implants; the peculiarities of their use in different clinical situations are substantiated.
Key words: trauma of maxillofacial region, reconstruction of orbital cavity, polymeric implants.
Современная статистика свидетельствует об увеличении количества пострадавших с переломами костей лицевого скелета. Наиболее часто повреждение стенок орбиты происходит при переломе скуловой, верхнечелюстной, лобной кости и костей носо-этмоидального комплекса, изолированные переломы глазницы встречаются редко. При переломах скуловой кости в 39% случаев имеется повреждение нижней стенки орбиты, в 6,6% случаев переломы сочетаются с повреждением глазного яблока, век - в 25,5% и мягких тканей лица - в 72,2% [1-4].
Реконструкция глазницы является сложнейшей проблемой, которая до настоящего времени до конца не решена, и занимаются ею хирурги разных специальностей - нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи. Присутствие значимых анатомических структур и близость жизненно важных органов создают серьезные проблемы как при острой травме, так и при развитии пост-травматической деформации: изменение конфигурации и объема орбиты и связанный с этим эно- и гипофтальм, приводящий к диплопии, эстетическим и функциональным нарушениям, а в ряде случаев к тяжелой инвалиди-зации больных.
В настоящее время имеется ряд спорных вопросов, связанных с отсутствием единого подхода к лечению травматических переломов стенок орбиты, к применению того или иного способа пластики орбиты. Существует множество различных современных ауто- и аллогенных трансплантатов и имплантантов для реконструкции орбиты: аутотрансплантанты [2], титановые пластины и сетки [5], синтетические имплантанты из пористого политетрафторэтилена (фирмы «Экофлон») [3], пористого никелид титана [6], силикона [7], полипропилена «Мес1рог». Многие методы хирургической реабилитации зачастую технически сложны или требуют наличия дорогостоящих расходных
материалов. Отсутствие единого подхода к лечению травматических переломов глазницы, к применению того или иного способа эндопротезирования, который отвечал бы оптимальным условиям функционирования глазного яблока, привело нас к более детальному изучению проблем травмы глазницы и разработке новых полимерных имплантантов для лечения переломов орбиты.
Цель исследования: изучение особенностей реконструкции стенок глазницы для оптимизации лечения больных с переломами орбиты и разработки новых полимерных орбитальных имплантантов.
Материалы и методы
Нами проведено обследование и хирургическое лечение 48 пострадавших с переломами стенок орбиты, находившихся на лечении на клинических базах кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО НижГМА в отделениях челюстно-лицевой хирургии Нижнего Новгорода (ГБУЗ НО НОКБ им. Н.А. Семашко и КБ № 3 ПОМЦ ФМБА России) за период 2009-2013 гг. Причинами травмы средней зоны лица в 32 (66,7%) случаях было ДТП, а в 16 (33,3%) - бытовая травма. В 5 (10,35%) случаях имелись повреждения верхней стенки орбиты, травма головного мозга и носо-этмоидального комплекса, лечение этих пациентов проводилось совместно с нейрохирургом. У 8 (16,7%) пациентов наблюдались повреждения латеральной, медиальной и нижней стенок орбиты, сопровождающиеся выраженной деформацией орбиты, дислокацией жировой клетчатки и глазодвигательных мышц в щели перелома, развитием косоглазия. Лечение таких пациентов проводилось совместно с офтальмологом. Изолированные повреждения нижней стенки орбиты (blow-out) диагностировались в 3 (6,25%) наблюдениях. Наиболее частыми являлись в 32 (66,7%) случаях переломы скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты.
Хирургия
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
У всех пациентов в предоперационном периоде отмечалась деформация орбиты и различная степень энофтальма и гипофтальма, а также, диплопия различного характера. Ограничение подвижности глазного яблока в доопераци-онном периоде мы наблюдали у 43 (89,6%) пациентов.
При поступлении всем больным выполнялось классическое комплексное обследование, включая диагностику у смежных специалистов (нейрохирурга, офтальмолога, оториноларинголога и др.) и выполнялась спиральная компьютерная томография с 30-реконструкцией в трех проекциях (фронтальной, сагитальной и аксиальной), МРТ орбит. Проведенное обследование позволило: уточнить локализацию и характер повреждения, оценить состояние глазодвигательных мышц, зрительного нерва, положение глазного яблока, обнаружить пролапс орбитальной клетчатки и уточнить размер дефекта стенок орбиты, что является особенно важным для выбора эндопротеза орбиты и планирования оперативного вмешательства.
Всем пациентам выполнялось оперативное вмешательство в условиях общего обезболивания и включало этап остеосинтеза костей лица и эндопротезирование стенок орбиты. Сроки хирургического лечения пациентов были следующими: в первые сутки после травмы оперировано 5 (10,4%) пациентов, в 5-14-е сутки - 37 (77,1%) человек и через 1-2 мес. после травмы - 6 (12,5%). Хирургическое лечение повреждений скулоорбитального комплекса и нижней стенки орбиты выполнялось по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2476161 от 27.02.2013 г.) с соблюдением ряда особенностей в зависимости от тяжести и локализации повреждений, а так же сроков выполнения оперативного вмешательства. Так, при лечении переломов верхней стенки орбиты при сочетанной черепно-лицевой травме разрез по Зуттеру или бико-ронарный разрез и доступ к перелому выполнялся совместно с нейрохирургом. Следующим наиболее важным этапом операции являлось осторожная ревизия переломов орбиты, освобождение ущемленных глазодвигательных мышц, устранение пролапса орбитальной клетчатки, пластика дефекта кости титановой пластиной «Synthes» или эндопротезом, изготовленным НПП «Репер НН» (г. Нижний Новгород). Имплантант укладывался на костные отломки орбиты. Полимерный имплантант нагревали до необходимой температуры (60-80°С) для его ремоделирования. Благодаря своему строению эндопротез оптимально изменял объем орбиты, перекрывал дефект кости, изолировал его от верхнечелюстного синуса, надежно удерживал глаз в правильном положении, легко фиксировался к кости микро-винтами. В послеоперационном периоде всем пациентам назначалась стандартная противовоспалительная терапия, а также проводилась реабилитация совместно с офтальмологом для восстановления функции глаза. Через 14 дней после операции диплопия сохранялась у 6 (12,5%) пациентов. Восстановление бинокулярного зрения у этих пациентов длилось до 2-3 месяцев, что было связано с характером травмы глазного яблока и поздними сроками хирургического лечения.
Результаты исследования
Проведенные ранее клинико-экспериментальные исследования позволили выявить особенности реконструкции стенок орбиты и разработать способ лечения переломов
орбиты с применением имплантантов «Реперен». Нами были определены ряд особенностей реконструкции стенок орбиты с целью повышения хирургической реабилитации данной группы пострадавших:
1. Применение косметических доступов (разрезы - бико-ронарный или по Зуттеру для реконструкции верхней или латеральной стенок орбиты при наличии сочетанной черепно-лицевой травмы и трансконъюнктивальный разрез - при пластике нижней стенки орбиты).
2. Минимальная травматичность для окружающих тканей при репозиции отломков.
3. Декомпрессия ущемленных глазодвигательных мышц и орбитальной клетчатки при выполнении операции позволяет добиться восстановления подвижности глаза и устранить диплопию в кратчайшие сроки.
4. При переломе стенок орбиты с наличием дефекта кости и диплопией обязательным является использование эндопротеза. Причем, при наличии мелкооскольчатого перелома стенок глазницы с наличием дефекта кости и дислокацией орбитальной клетчатки и ущемлением глазодвигательных мышц наиболее оптимальным мы считаем хирургическое лечение с использованием титановой пластины или сетки; а при переломе одной, двух стенок орбиты - полимерных имплантатов.
5. Перелом нижней стенки орбиты, сопровождающегося выраженным пролапсом тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху и наличием дефекта кости, требует применения полимерных имплантатов с минимальной перфорацией или без неё для изоляции орбиты и профилактики воспалительных осложнений.
6. Целесообразным является моделирование эндопротеза в соответствии с площадью дефекта стенок орбиты, перекрытие сохраненных костных стенок орбиты и его фиксация микровинтами с целью профилактики его смещения.
Одноэтапность и высокотехнологичного реконструкции стенок орбиты позволяет достигать оптимального функционального и эстетического результата в более короткие сроки, что имеет большой социально-экономический эффект (сокращение сроков и этапов лечения в стационаре, исключение повторных операций по поводу осложнений, быстрая психологическая реабилитация пациента). Применение моделируемого имплантанта «Реперен» позволяет сделать быстро индивидуальный эндопротез с низкой теплопроводностью и нулевой электропроводностью, нетоксичный, хорошо фиксирующийся в орбите. Стоимость эндопротезов значительно ниже стоимости других имплантантов, что делает доступным реконструкцию нижней стенки орбиты в обычных хирургических стационарах.
Преимуществом имплантанта «Реперен» является одно-стадийность синтеза полимерного изделия с оптической точностью, что позволяет расценивать эндопротез наиболее близким по структуре к биологическим тканям. Известно, что в природе синтез всего живого происходит по одностадийной схеме, а не по двухстадийной схеме которую использует человек при создании изделий (получение полимера - сырья, затем его переработка в изделие) [8]. Полимерные имплантанты «Реперен» биоста-бильны, хорошо прорастают соединительной тканью, без
создания капсулы, в тканях не отмечено воспалительных реакций на имплантант.
Способ лечения переломов стенок орбиты с применением полимерных имплантатов «Реперен» обусловил отсутствие послеоперационных воспалительных осложнений в 99,9% случаев, изменением его позиции, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Больные нами наблюдались в сроки 1, 3, 6 месяцев (ближайший срок наблюдения) и отдаленный срок наблюдения от 6 месяцев до 2 лет. Одному пациенту (0,1%) спустя 6 месяцев после операции требовалась повторная операция в связи с развитием прогрессирующей диплопии и энофтальма. Данное осложнение было обусловлено наличием обширного мелкоо-скольчатого перелома нижней, медиальной и латеральной стенок орбиты, рубцовыми изменениями орбитальной клетчатки и нижней прямой мышцы, смещением эндопротеза за счет рубцевания в верхнечелюстной пазухе. Выполнение повторной операции направленной на восстановление стенок орбиты и её объема с применением титановой пластины и эндопротезов «Реперен» позволило получить хороший эстетический и функциональный результат.
Заключение
Определение особенностей реконструкции стенок орбиты в зависимости от тяжести, локализации, давности повреждений и вида эндопротеза позволило оптимизировать существующие способы лечения переломов стенок орбиты с целью достижения хорошего эстетического и
Хирургия
функционального результата, снижения процента пост-травматических и послеоперационных осложнений, улучшения качества жизни пострадавших.
ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Грищенко С.В. Комплексная реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными деформациями, дефектами век и мягких тканей периорби-тальной области: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. М. 2012. С. 3.
2. Караян А.С., Кудинова Е.С. Одномоментная коррекция нососкулоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантантов. Третий Междунар. конгресс по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. М. 2002. С. 63-64.
3. Месхиа Ш.М. Отдаленные результаты лечения больных с переломами костей средней зоны лица при сочетанной травме: автореф. дис. .канд. мед. наук. СПб. 2009. С. 2, 14-19.
4. Gellrich N.C., Schramm A. Computer assisted secondary reconstruction of posttraumatic orbital deformity. Plast. Reconstr. Surgr. 2002. № 29. Р. 1417.
5. Сандоваль Х.М., Гунько В.И. Оптимизация алгоритма медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса. Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии. М. 2011. № 1-2. С. 35-42.
6. Медведев Ю.А., Гюнтер В.Е., Шаманаева Л.С. Реконструкция стенок глазницы при травмах и деформациях. Материалы национального конгресса ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ. М.: ООО «Бионика Медиа», 2012. С. 138.
7. Калашникова Е.Н. Лечение застарелых переломов, деформаций и дефектов латерального отдела средней зоны лица: автореф. дис. .канд. мед. наук. Омск. 2008. С. 4-21.
8. Треушников В.М. Принципы управления химическими процессами в биологических системах. Визит к офтальмологу. Н. Новгород. 2008. № 11. С. 21-74.
