CC BY
53
УДК 617.78-001.-844.168
Сироткина И.А., Бухарина Е.С.
Областная клиническая больница №3, г Челябинск E-mail: [email protected]
ОСОБЕННОСТИ РЕКОНСТРУКЦИИ НИЖНЕЙ СТЕНКИ ОРБИТЫ У ПАЦИЕНТОВ С АНОФТАЛЬМОМ
Определены особенности реконструкции нижней стенки (дна) орбиты у пациентов с анофтальмом. При сочетании тяжелой травмы глаза с переломом дна орбиты выполняется энуклеация с пластикой опорно-двигательной культи (ОДК); реконструкция дна орбиты выполняется следующим этапом. У пациентов с анофтальмом и переломом дна орбиты первым этапом восстанавливается дно, ОДК формируется вторым этапом. При сочетании анофтальма и отсутствия дна орбиты на большом протяжении выполняется одномоментная реконструкция орбиты и пластика ОДК.
Ключевые слова: нижняя стенка орбиты, анофтальм, реконструкция.
Актуальность
Перелом нижней стенки (дна) орбиты остается недиагностированным у пациентов с анофтальмом в 27-33%. Сочетание перелома нижней стенки орбиты с анофтальмом усиливает выраженность анофтальмического синдрома (западение протеза со смещением его книзу по горизонтали; опущение верхнего века с западением верхней переходной складки; пролапс/отвисание нижнего века), что требует реконструкции нижней стенки орбиты. Выполнение компьютерной томографии (КТ) с целью детальной диагностики протяженности перелома нижней стенки орбиты определяет тактику хирургического лечения пациента.
Цель исследования
Определить особенности реконструкции нижней стенки орбиты у пациентов с анофтальмом.
Материалы и методы
За период с 2000 по 2013 год на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ №3 находились 42 пациента с анофтальмом и переломом/деформацией нижней стенки орбиты. Всего: мужчин - 29 (69,1%), женщин - 11 (26,1%), детей - 2 (4,8%); средний возраст 31,2 ± 4,1 лет.
Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое обследование и лучевые методы исследования орбит и/или черепа: рентгенография (R00M-20 M), двухмерное ультразвуковое исследование (A/B SCAN-HUMPREY-837), КТ (CT-MAX-640GE), мультиспиральная КТ (Light Speed 16 GE) с трехмерной реконструкцией черепа. Хирургическое лечение выпол-
нено при совместном участии: офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, нейрохирурга, оториноларинголога.
Результаты и обсуждение
По виду травмы огнестрельное ранение орбиты определено - у 9 (21,4%) из 42 пациентов, дорожно-транспортное происшествие (ДТП) -у11 (26,1%), разрыв точильного круга - 6 (14,3%), травма нанесена бензопилой - 4 (9,5%), при ударе тупым предметом - 7 (16,7%), падении с высоты - 5 (11,9%).
У всех (42) пациентов определены однотипные клинические симптомы, указывающие на повреждение дна орбиты: западение глазного протеза со смещением его книзу (по горизонтали) - 17 (40,5%), птоз верхнего века - 11 (26,1%), птоз нижнего века - 3 (7,1%), западение орбито-пальпебральной борозды верхнего века -22 (52,4%). Перелом нижней стенки орбиты диагностировали на рентгенограммах орбиты при выявлении следующих признаков: линия перелома, костные отломки, деформация контуров, нарушения конфигурации подглазничного отверстия, затемнение области орбиты, затемнение гайморовой пазухи вследствие гемосинуса. На основании этого предполагалась распространенность перелома в переднезаднем направлении (к вершине орбиты): передняя, средняя, задняя треть или тотальный перелом. При предположительной локализации перелома нижней стенки орбиты в передней трети выявлена: линия перелома, расхождение костного края орбиты по скуловерхнечелюстному шву, деформация контура подглазничного отверстия. Также - затемнение в области поврежденной орбиты, обусловленное выраженной гематомой век. При пред-
«Новые технологии микрохирургии глаза»
положительной локализации перелома нижней стенки орбиты в средней трети («взрывной» перелом) под нижней стенкой орбиты выявляли локальное затемнение верхнечелюстной пазухи вследствие пролапса орбитальных мягких тканей (симптом «капли»). Следует отметить, что нижнюю глазничную щель на рентгенограмме орбиты в передней полуаксиальной проекции принимали за перелом нижней стенки орбиты в средней трети: на рентгенограмме в нижней внутренней части орбиты определяли изменения контура узкого удлиненного просветления по сравнению с изображением нижней глазничной щели контралатеральной стороны. В данном случае наличие перелома подтверждали КТ-исследова-нием. При предположительной локализации перелома нижней стенки орбиты в задней трети проводили КТ. При подозрении на тотальный «взрывной» перелом нижней стенки орбиты на рентгенограммах орбиты в прямой проекции обнаруживали деформацию нижнего контура орбиты, дополнительные линейные тени костной плотности под нижней стенкой и гемосинус гайморовой пазухи.
КТ подтверждали перелом нижней стенки орбиты с пролапсом орбитальных тканей в полость гайморовой пазухи. Срезы во фронтальной плоскости, в сагиттальной плоскости и трехмерные реконструкции позволяли выявить протяженность перелома по направлению к вершине орбиты. Особое внимание обращали на вовлечение в зону перелома нижней прямой мышцы, что определяло хирургическую тактику.
Объем костной орбиты рассчитывается в аксиальной плоскости: последовательно на всех КТ-срезах выделяли границу исследуемой орбиты, границу на стороне травмы проводили с учетом пролапса тканей орбиты, автоматически вычисляли площадь орбиты на каждом срезе, суммировали все площади и умножали на толщину среза 1,25 (мм):
V
= У 8x1,25 (мм)
орбиты на стороне травмы
V „ , = У 8x1,25 (мм)
контралатеральнои орбиты ¿щ^ 7 4 7
Из объема орбиты на стороне травмы вычитали объем контралатеральной орбиты, получали разницу объема ДУ а именно
Д^=V б - V йб |.
1 орбиты на стороне травмы контралатеральной орбиты1
Цель расчета разницы объема определялась необходимостью восстановления объема
орбиты на стороне травмы и выбором вида хирургического вмешательства.
Для сравнения результатов оперативного лечения, пациентов распределили на три группы.
В первой группе (23 пациента) первым этапом выполняли энуклеацию с первичной пластикой ОДК, через 6-12 месяцев проводили реконструкцию дна орбиты. Первичная энуклеация выполнена во время первичной хирургической обработки в связи с разрушением глазного яблока после огнестрельного ранения пулей из пистолета «Оса» - у 4 (17,4%) из 23 пациентов, ДТП - 1 (4,3%).
В течение трех месяцев после травмы глазное яблоко удалено в связи с развитием посттравматического увеита с быстропрогрессиру-ющей субатрофией - у 6 (26,1%) из 23 пациентов, эндофтальмита - 3 (13,1%), панофтальми-та - 1 (4,3%) после огнестрельного ранения -2 (20%), ДТП - 4 (40%), разрыва точильного круга - 1 (10%), тупого удара - 2 (20%), падения с высоты - 1 (10%). После энуклеация ОДК сформирована аллоплантом - у 6 (26,1%), при эндоф-тальмите и панофтальмите проведена эвисцера-ция, ОДК формирования аллоплантом через 11-12 месяцев - у 4 (17,4%) пациентов.
Энуклеация слепого глаза с вялотекущим увеитом и субатофией выполнена через 6 месяцев после травмы 9 (39,1%) из 23 пациентов после огнестрельного ранения - 1 (11,1%), ДТП - 3 (33,3%), бензопила - 2 (22,2%), тупого удара - 2 (22,2%), падения - 1 (11,1%). У этих пациентов ОДК сформирована аллоплантом. Реконструкцию дна орбиты выполняли титановыми минипластинами и аллоплантом для пластики орбиты.
Во второй группе (8 пациентов) первым этапом выполняли реконструкцию дна орбиты, вторым этапом через 6-12 месяцев отсроченную пластику опорно-двигательной культи (ОДК).
В третьей группе (11 пациентов) выполняли одномоментную пластику культи и реконструкцию нижней стенки орбиты. Операцию начинали с этапа реконструкции нижней стенки орбиты и восполнения объема орбиты. Выполняли разрез конъюнктивы в нижнем своде, вскрывали тарзоорбитальную фасцию, надкостницу нижнего края орбиты. Место перелома освобождали от окружающих мягких тканей и рубцовых сращений, аллоплант для пластики
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
орбиты выкраивали согласно расчетам объема орбиты, укладывали под надкостницу. Имплан-тат фиксировали к рубцовым сращениям, он пропитывался кровью и слипался с окружающими тканями, остатки надкостницы ушивали над аллоплантом. 2 пациентам восполняли объем орбиты, используя Протакрил-М, имп-лантат необходимого размера формировали во время операции как «ключ в замок», дополнительно не фиксировали. При пальпации через имеющийся разрез конъюнктивы ткани тупо разделяли, обнаруживали мышечную воронку, в которую помещали аллоплант для формирования ОДК. Тарзоорбитальную фасцию и круговую мышцу ушивали отдельными рассасывающимися узловыми швами. На кожу накладывали непрерывные или узловые швы. В конъ-юнктивальную полость помещали протез. Веки ушивали П-образным швом. В толщу имплан-татов выполняли инъекцию антибиотика и глюкокортикостероида. Накладывали тугую бинтовую повязку.
На основании исследования выявлены особенности перелома/деформации орбиты
при анофтальме: большая глубина и протяженность перелома/деформации, чаще неправильной формы со значительным смещением тканей орбиты в верхнечелюстную пазуху.
Заключение
Полученные результаты позволили определить, что при сочетании тяжелой травмы глазного яблока с переломом/деформацией нижней стенки орбиты оправдано выполнение энуклеации с пластикой ОДК. Реконструкцию нижней стенки орбиты целесообразно выполнять следующим этапом.
У пациентов с анофтальмом и переломом/ деформацией нижней стенки орбиты первым этапом необходимо восстановить нижнюю стенку орбиты и вернуть содержимое орбиты в нормальное анатомическое положение, формирование ОДК выполнить отдельным этапом.
При сочетании анофтальма и отсутствия нижней стенки орбиты на большом протяжении, после пластики культи следует выполнять одномоментную реконструкцию орбиты и пластику ОДК.
25.09.2014
Список литературы:
1. Missed orbital wall blow-out fracture as a cause postenucleation socked syndrome / S. Ataullah [et al.] // Eye. - 1999. -V. 13. - №4. - P. 541-544.
2. Troutman, R.C. Symposium: Orbital implants after enucleation. End results of implant surgery / R.C. Troutman // Trans. Am. Acad. Ophalmol. Otolaryngol. - 1952. - V. 56. - №1. - P. 30-34.
3. Zajacz, M. Reconstruction of the constricted orbital cavity in patients with artificial anophthalmy / M. Zajacz // Acta. Chir. Hung. - 1997. - V. 36. - №4. - P. 395-397
Сведения об авторах:
Сироткина Ирина Анатольевна, заведующая центром глазного протезирования, кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог
Бухарина Евгения Сергеевна, врач-офтальмолог ГБУЗ «ОКБ №3», кандидат медицинских наук
454021, г. Челябинск, пр-т Победы 287, e-mail: [email protected]
