CC BY
97
[MartynkevichI.S., ShuvaevV. A., PetrovaE.V., PolushkinaL.B., TsybakovaN.Yu., Fominykh M.S., et al. Automated analysis of the expression of BCR-ABL in the determination of the molecular response in patients with resistant CML. Onkogematologiya. 2014; (Suppl. 1): 22]. (in Russian)
30. Baccarani M., Deininger M.W., Rosti G., Hochhaus A., Soverini S., Apperley J.F., et al. European LeukemiaNet recommendations for the management of chronic myeloid leukemia, 2013. Blood. 2013; 122(6): 872-84. doi: 10.1182/blood-2013-05-501569.
31. NCCN Guidelines Chronic Myelogenous Leukemia. Version 1.2015. Available at: www.nccn.org/cml.pdf. (дата доступа 14.05.2015).
32. Абдулкадыров К.М., Абдуллаев А.О., Авдеева Л.Б., Афанасьев Б.В., Виноградова Е.Ю., Виноградова О.Ю. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и терапии хронического миело-лейкоза. Вестник гематологии. 2013; 3: 4-40.
[Abdulkadyrov K.M., Abdullaev A.O., Avdeeva L.B., Afanasiev B.V., Vinogradova E.Yu, Vinogradova O.Yu., et al. Federal clinical recommendations for diagnosis and therapy of chronic myeloid leukemia. Vestnik Gematologii. 2013; 3: 4-40]. (in Russian)
Поступила 05.08.15 Received 05.08.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 615.385.01.06
ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ТРАНСФУЗИОННО ОПАСНЫХ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ И СТЕПЕНЬ АЛЛОИММУНИЗАЦИИ СРЕДИ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ДОНОРОВ В КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Фанаскова Е.В.1, Груздева О.В.1, Галковская Л.А.2, Галковская Н.А.2, Колмагорова Е.А.2, Гончаренко М.В.1, Дылева Ю.А.1, Пенская Т.Ю.1, Кузьмина А.А.1, Барбараш О.Л. 1
1ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний,
650002, г. Кемерово, Россия; 2ГБУЗ Кемеровской области Кемеровский областной центр крови, 650066,
г. Кемерово, Россия
Резюме. При изучении частоты встречаемости антигенов эритроцитов (A, B, D, C, Cw, c, E, e, K) у доноров крови и пациентов кардиохирургического профиля, проживающих на территории Кемеровской области, существенных различий не выявлено. Полученные данные позволяют рационально планировать потребность в заготовке эритроцитсодержащих компонентов донорской крови и оптимизировать их применение в кардиохирургии. Уровень аллосенсибилизации кардиохирургических пациентов по антигенам эритроцитов в 3,6 раза превышает таковой среди здорового населения нашей области, что свидетельствует о высокой степени аллоиммунизации обследованных пациентов и о потенциальном риске развития посттрансфузионных осложнений гемолитического типа при проведении гемотрансфузий у данной категории лиц. Подбор донорской крови по основным трансфу-зионно опасным антигенам эритроцитов с учетом уровня и структуры аллосенсибилизации является оптимальным методом выбора идентичных эритроцитсодержащих компонентов крови для кардиохирургических пациентов. Схема иммуногематологического исследования крови доноров и кардиохирургических пациентов, применяемая в работе двух учреждений, позволяет свести к минимуму риск аллоиммунизации реципиентов, прогнозировать и предупреждать развитие осложнений при переливании эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, что существенно повышает качество трансфузионной терапии.
Ключевые слова: групповые антигены; иммунные антиэритроцитарные антитела; аллоиммунизация;
индекс сенсибилизации; профилактика посттрансфузионных осложнений; идентичность донора и реципиента.
Для цитирования: Фанаскова Е.В., Груздева О.В., Галковская Л.А., Галковская Н.А., Колмагорова Е.А., Гончаренко М.В., Дылева Ю.А., Пенская Т.Ю., Кузьмина А.А., Барбараш О.Л. Особенности распределения трансфузионно опасных антигенов эритроцитов и степень аллоиммунизации среди кардиохирургических больных и доноров в Кемеровской области.
Гематология и трансфузиология. 2015; 60(4): 20-25.
DISTRIBUTION OF TRANSFUSION-HAZARDOUS ERYTHROCYTE ANTIGENS AND ALLOIMMUNIZATION OF CARDIAC PATIENTS AND DONORS IN THE KEMEROVO REGION
Fanaskova E.V.1, Gruzdeva O.V.1, Galkovskaya L.A.2, Galkovskaya N.A.2, Kolmagorova E.A.2, Goncharenko M.V.1, Dyleva Yu.A.1, Penskaya T.Yu.1, Kuzmina A.A.1, Barbarash O.L.1
'Institute of Complex Problems of Cardiovascular Diseases, 650002, Kemerovo, Russia; 2Kemerovo Regional Blood Center,
650066, Kemerovo, Russia
Summary. Study of the incidence of erythrocyte antigens (A, B, D, C, Cw, c, E, e, K) in blood donors and cardiac patients in the Kemerovo region showed no appreciable differences between the groups. The data can be used for rational planning of preparation of donor blood erythrocytes and optimization of their use in cardiac surgery. The level of allosensitization of cardiac patients by the erythrocyte antigen is 3.6 times higher than that of healthy persons in region. This fact indicates high alloimmunization of the patients and potential risk of hemolytic posttransfusion complications after blood transfusions. Selection of donor blood by the main transfusion hazardous erythrocyte antigens with consideration for allosensitization level and structure is optimal for the choice of identical erythrocyte-containing blood components for cardiac patients. The testing protocol of blood from donors and cardiac patients, used at the two institutions, involves the minimum risk of the recipient alloimmunization. This protocol aimed at prevention and prediction of complications of transfusions of donor blood erythrocytes.
Key words: group antigens; immune antierythrocytic antibodies; alloimmunization; sensitization index; prevention of posttransfusion complications; donor/recipient identity.
Citation: Fanaskova E.V., Gruzdeva O.V., Galkovskaya L.A., Galkovskaya N.A., Kolmagorova E.A., Goncharenko M.V., Dyleva Yu.A., Penskaya T.Yu., Kuzmina A.A., Barbarash O.L. Distribution of transfusion-hazardous erythrocyte antigens and alloimmunization of cardiac patients and donors in the Kemerovo region. Hematology and transfusiology (Gematologiya i transfuziologiya). 2015; 60(4): 20-25. (in Russian)
Оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи в кардиохирургии сопровождается значительным объемом трансфузионной терапии. При этом должны быть гарантированы своевременность и безопасность гемотранс-фузии в полном объеме, разработан комплекс мероприятий по предупреждению посттрансфузионных осложнений.
Одним из направлений профилактики посттрансфузионных осложнений (ПТО) гемолитического типа становится адекватное иммуногематологическое исследование крови реципиентов и доноров, позволяющее при трансфузии обеспечить совместимость по широкому спектру трансфузионно опасных антигенов эритроцитов. Согласно действующей нормативной документации [1-4], принцип соответствия донор-реципиент должен основываться на идентичности по основным наиболее иммуно-генным эритроцитарным антигенам систем АВО, Резус, Келл и выявлении иммунных антиэритроцитарных антител.
В настоящее время известно большое количество антигенных систем эритроцитов, что делает актуальным изучение распространенности этих антигенов в различных популяциях населения нашей страны [5, 6].
Индекс аллоиммунизации населения (частота носителей ан-тиэритроцитарных антител) в различных регионах Российской Федерации неодинаков и составляет, по данным разных авторов, от 0,08 до 0,6% [7-10].
Для обеспечения жителей конкретной территории компонентами крови необходимо знать частоты распределения групповых антигенов эритроцитов, а также уровень аллоиммунизации населения антигенами эритроцитов в регионе, что одновременно является непременным условием адекватной профилактики посттрансфузионных реакций и осложнений гемолитического типа [11-14].
Цель исследования - на основании изучения антигенного состава эритроцитов, индекса и структуры сенсибилизации доноров крови и пациентов кардиохирургического профиля, проживающих на территории Кемеровской области, разработать комплекс мероприятий, направленных на эффективное обеспечение иммунологической безопасности гемотрансфузионной терапии, рациональное комплектование донорских кадров и оптимизацию потребления заготовленных компонентов донорской крови в кардиохирургическом стационаре.
Материалы и методы
В соответствии с поставленной целью в исследование были включены следующие группы лиц: доноры, сдававшие кровь в ГБУЗ КО Кемеровском областном центре крови (КОЦК), и кардиохирур-гические пациенты, которым проводили оперативные вмешательства на сосудах и сердце в ФГБНУ НИИ комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) в период с 2012 по 2014 г.
Всего было исследовано 32 167 образцов крови доноров: 19 174 (59,6%) мужчин и 12 993 (40,4%) женщин. Возраст доноров от 18 до 60 лет (средний возраст 41,3 ± 7,5 года).
Было исследовано также 17 694 образца крови кардиохирур-гических пациентов - 11 731 (66,3%) лиц мужского пола и 5963 (33,7%) женского. Возраст пациентов колебался от нескольких дней жизни до 78 лет (средний возраст 39,3 ± 9,8 года). При этом 1450 пациентам потребовались трансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови.
Критериев отбора для исследуемых групп лиц не было, в связи с чем их клиническая характеристика не приводится. Пол и возраст не учитывали при анализе антигенного состава эритроцитов, но рассматривали их при изучении аллоиммунизации по антигенам эритроцитов.
Образцы крови доноров исследовали на базе иммунологической лаборатории ГБУЗ КО КОЦК, кардиохирургических пациентов - на базе клинико-диагностической лаборатории ФГБНУ НИИ
Для корреспонденции:
Груздева Ольга Викторовна, заведующая лабораторией исследований гомеостаза отдела диагностики сердечно-сосудистых заболеваний ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний. Адрес: 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Телефон: +7(3842) 64-05-53. E-mail: [email protected].
Corresponding author:
Gruzdeva Olga ([email protected]).
40 -,,
35
30
g 25
0
g 20
1 15 о
g 10
и
^ 5
35,1% (11 291)
37,6% (6653)
34,6% (11 130)
33,2% (3822)
22% (7076)
21,6% (3822)
8.3% 7,6% (2670) (1345)
О
A ' В Группа крови
АВ
Доноры (л=32 167)
| Пациенты (/7=17 694)
Рис. 1. Распределение групп крови системы ABO у доноров и кардиохирургических пациентов.
КПССЗ. Во всех образцах была определена групповая принадлежность крови по системе АВО перекрестным методом с помощью моноклональных антител и стандартных эритроцитов (цоликлоны анти-А, анти-В, анти-АВ, ООО «Гематолог», г. Москва, стандартные эритроциты ID-DiaCell А-В-О 5%, г. Санкт-Петербург). Антиген D системы Резус определяли с помощью моноклональных антител цоликлона анти-D супер (ООО «Гематолог», г. Москва) реакцией агглютинации на плоскости, также гелевым методом с использованием ID-карт Scangel Моноклональные RH/Kell, тестирование на наличие категории эритроцитов DVI проводили с помощью ID-карт АВО/RhD; Coombs IgG + реактив ID Dia Clon Anti-D weak, DiaClon АВО/D+DAT ("Bio-Rad laboratories", США-Франция).
Всем донорам и пациентам в 100% случаев было проведено фе-нотипирование по антигенам С, С™, с, Е, е системы Резус, антигену К системы Kell с помощью моноклональных антител (цоликлоны анти-С супер, анти-С™ супер, анти-с супер, анти-Е супер, анти-е супер, анти-К супер производства ООО «Гематолог», г. Москва) реакцией агглютинации на плоскости, а также методом гель-фильтрации с использованием карт Scangel Моноклональные RH/Kell ("Bio-Rad laboratories", США-Франция). Во всех образцах сывороток крови доноров и пациентов был проведен скрининг аллоиммунных анти-эритроцитарных антител с помощью реакции Кумбса, выполненной с применением гелевой системы Scangel - карты Scangel Кумбс анти-IgG, C3d (АГС), 3-клеточной панели тест-эритроцитов Scan-Cell I-II-III и ID Dia-Cell I-II-III («Bio-Rad laboratories», США-Франция). При положительных результатах скрининга проводили идентификацию антител в непрямом антиглобулиновом тесте, выполненном с использованием карт Scangel Кумбс анти-IgG, C3d (АГС) и стандартных типированных эритроцитов крови человека ScanPanel из 10 линий клеток («Bio-Rad laboratories», США-Франция). Исследование донорских образцов крови проводили в комплексе HemOS SP II («Bio-Rad laboratories», США-Франция).
Статистическую обработку результатов осуществляли c помощью пакета прикладных программ Statistica 6.1 («Install Shield Software Corporation», США).
Результаты
Мы проанализировали данные по распределению групп крови системы АВО в основной группе и контрольной. Выявлено, что 35,1% доноров имели группу крови О(!), 33,2% - А(П), 21,6% - В(Ш), 7,6% - АВ(]У) (рис. 1). Среди пациентов группу крови О® имели 37,6%, А(П) - 34,6%, В(Ш) - 22%, АВ^У) - 8,3%.
При изучении распространенности антигена D мы выявили следующее соотношение Rh-положительных и Rh-отрицательных лиц среди пациентов: 85,1 и 14,9% соответственно, среди доноров - 84,3 и 15,7% соответственно (рис. 2).
При анализе частоты встречаемости антигена Du выявлено, что он встречается у 0,17% доноров и у 0,1% пациентов.
Мы изучили частоту встречаемости Rh/K-фенотипов у исследуемых групп лиц. Наиболее распространенным фенотипом среди КХБ)-положительнь1х лиц в группах доноров и пациентов оказался фенотип DCceeK- (39,47 и 38,9% соответственно); далее по убывающей следуют фенотипы DCCeeK- (20,97 и 21,3% соответственно), DCcEeK- (18,02 и 18,7% соответственно) и DccEeK- (15,77 и 15,8% соответственно) (табл. 1).
о
5
ю о о
90 и 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -
84,3% 85,1% (27 130) (15 058)
15,7% 14,9% (5037) (2636)
D+ D"
Группа крови
Шк Доноры (л=32 167) И Пациенты (л=17 694)
Рис. 2. Частота встречаемости антигена D системы Резус в группе доноров и кардиохирургических пациентов.
Действующие нормативные документы обязывают переливать эритроциты, идентичные по антигенам системы Rh-Hr: D, C, E, c, e. К этому перечню, по данным, полученным отечественными исследователями [8, 14], необходимо добавить антиген Cw, который встречается в различных комбинациях с другими антигенами Rh, чаще с антигеном С: СССе, ССМе, CCwDE, CCwdE, CCwD, СС*Э"е [8]. По результатам наших исследований, частота встречаемости антигена Cw среди доноров Кемеровской области составляет 4,95%, среди реципиентов - 6,2%.
Среди К^ф)-отрицательных лиц в группах доноров и реципиентов наиболее распространен фенотип reddeeK- (87,3 и 90,2% соответственно), далее следует ^ddeeK- (11,05 и 8,3% соответственно), œddEeK- (1,17 и 1,5% соответственно), остальные фенотипы составляют менее 1% (табл. 2).
Антиген К (Ке11) занимает приоритетное место в шкале трансфузионно опасных антигенов, в связи с чем была изучена частота встречаемости этого антигена в исследуемых группах лиц. Полученные данные в группах доноров и пациентов существенно не отличаются друг от друга и составляют 6,9 и 7,1% соответственно (рис. 3).
Для оценки степени реального риска развития посттранс-фузионных осложнений гемолитического типа мы провели анализ сенсибилизационного фона, который заключался в расчете индекса сенсибилизации (ИС).
ИС характеризует частоту встречаемости иммунных антител за конкретный расчетный период (в % от числа лиц, впервые обследованных на наличие аллоантител). Расчетный ИС за отчетный период среди пациентов составил 1,45%, что превышает более чем в 3 раза этот показатель в группе доноров (0,4%). На рис. 4 показано, что в группе пациентов ИС за отчетный период уменьшился более чем в 2 раза, тогда как в группе доноров он стабилен. Данная динамика в группе пациентов, видимо, связана
Таблица 1 Частота встречаемости фенотипов резус-Келл среди ЯНф)-положительных в группе доноров и кардиохирургических пациентов
Фенотип RH/К Доноры Пациенты
абс. % абс. %
CcDeeK" 10 459 39,47 5857 38,9
CCDeeK" 5 557 20,97 3207 21,3
taDEeK' 4 775 18,02 2816 18,7
ccDEeK" 4 179 15,77 2379 15,8
^DEEK- 867 3,27 437 2,9
ccDcc^ 617 2,33 346 2,3
taD" ееК 33 0,12 9 0,06
^D" ЕеК- 11 0,04 5 0,03
œD^eX- 3 0,01 2 0,01
И то го ... 26 501 100 15 058 100
Таблица 2 Частота встречаемости фенотипов Резус-Келл среди КНф)-отрицательных в группе доноров и кардиохирургических пациентов
Фенотипы RH/К Доноры Пациенты
абс. % абс. %
reddeeR- 4396 87,3 2377 90,2
^ddeeR- 557 11,05 219 8,3
TOddEe^ 59 1,17 39 1,5
^ddee^ 23 0,45 1 0,04
^ddEe^ 2 0,03 0 0,0
Итого ... 5037 100 2636 100
с изменением современной трансфузиологической доктрины, обязующей проводить трансфузии идентичной донорской крови.
Результат анализа свидетельствует о высокой степени алло-иммунизации обследованных лиц и о потенциальном риске развития посттрансфузионных осложнений гемолитического типа при проведении гемотрансфузий в кардиохирургическом стационаре.
Среди сенсибилизированных лиц в группе доноров было 79,5% женщин (средний возраст 41 ± 17 лет), в группе пациентов - 91,5% женщин (средний возраст 66 ± 12 лет). Фактором сенсибилизации чаще являлись беременности, чем трансфузии донорской крови. Следует отметить, что полиспецифические антитела выявляли у женщин, получивших многократные трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови.
При анализе полученных результатов было обнаружено, что у женщин более старшего возраста, имеющих в анамнезе гемо-трансфузии и беременности, чаще выявляли антитела системы Резус.
Таким образом, сочетание возрастного критерия и отягощенного трансфузионного и акушерского анамнезов у женщин позволяет отнести их к группе высокого риска развития посттранс-фузионных осложнений гемолитического типа.
Была изучена структура сенсибилизационного фона в Кемеровской области. Выявленные антиэритроцитарные антитела по специфичности и частоте встречаемости среди исследуемых групп лиц распределились следующим образом (табл. 3). Среди идентифицированных антител преобладают антитела системы Резус у 58,9% доноров и у 69% пациентов, при этом чаще определялись антитела специфичности анти-КЬ0) у 42,4% доноров и у 46,5% пациентов. Антитела к минорным антигенам выявляли у 57,6% доноров и у 53,5% пациентов. Анти-с-антитела системы Резус в группе доноров (3,2%) встречались в 2,3 раза чаще, чем в группе пациентов (1,4%). При этом у пациентов обнаруживали антитела анти-Е системы Резус (16,9%) и анти-К системы Kell (8,5%) чаще в 1,9 раза и в 2,7 раза соответственно, чем у доноров (8,9 и 3,2% соответственно). Антитела системы Lewis в 9 раз чаще обнаруживали у доноров (12,6%), чем у пациентов (1,4%).
93,1% 92,9% (29 947) (16 438)
100 -,
90 -
;»■
£ 70 -
I 60 -
I 50-I 40% зо-I 20 -т 10-о -
6,9% 7,1% (2220) (1256)
к-
К+
Группа крови
Wï\ Доноры (/7=32 167) И Пациенты (л=17 694)
Рис. 3. Частота встречаемости антигена К системы Kell в группе доноров и кардиохирургических пациентов.
Рис. 4. Индекс сенсибилизации в группе доноров и кардио-хирургических пациентов. Антитела системы MNS выявляли у 5,6% пациентов, что превышает данный показатель в группе доноров более чем в 4 раза (1,3%).
При установлении специфичности антител у 21,52% доноров и у 9,9% пациентов антитела идентифицировать не удалось. Как правило, такие антитела выявлялись преимущественно в весеннее время года, что совпадало с вакцинацией населения и заболеваемостью ОРВИ и гриппом. Скорее всего, выявленные антитела в основном не являлись продуктом изосенсибилизации антигенами эритроцитов. При повторных донациях в сыворотке большинства доноров эти антитела не определялись.
Анализ частоты встречаемости выявленных антител позволил нам сформировать шкалу иммуногенности антигенов эритроцитов:
D > Е > К > Cw > M,S > с, С, 1ка, Fy", Le51, Lua среди пациентов кардиохирургического профиля;
D > Е > Le!l > Le b > К,с > Cw > С, Fy!l > М > Lua среди доноров.
Наибольшей иммуногенностью в исследуемых популяциях обладает антиген D. В структуре «минорных» антигенов более выраженным иммуногеном в обеих группах исследуемых лиц является антиген E. Далее в группе пациентов по убывающей располагаются антиген К, антиген Cw, антигены М и S, антигены с и С. В группе доноров после антигена Е следуют антигены системы Lewis, затем антигены К и с, далее антиген С, антиген С.
Обсуждение
Кардиохирургический стационар ФГБНУ НИИ КПССЗ представляет собой современную клинику с высоким оборотом койко-места, где ежегодно выполняют более тысячи операций с искусственным кровообращением (ИК), проведение которых невозможно без полноценного и своевременного трансфузиологи-ческого обеспечения. Учитывая трансфузиологическую активность, в учреждении приняты меры, направленные на обеспечение максимальной безопасности и эффективности аллогенных трансфузий [15].
В настоящее время тактика гемотрансфузионной терапии основывается на подборе пар донор-реципиент по 10 основным иммуногенным эритроцитарным антигенам АВО, Резус, Келл и выявлении иммунных антиэритроцитарных антител [9, 10, 12-14].
В связи с этим мы изучили частоту встречаемости основных трансфузионно опасных антигенов А, В, D, С, С™ c, E, e, К у доноров и пациентов кардиохирургического профиля, проживающих на территории Кемеровской области.
Распределение групп крови по системе АВО в Кемеровской области представлено следующим образом:
O(I) > A(II) > В(Ш) >АВ(^) и совпадает с данными других авторов [5, 6, 16, 17], согласно которым наиболее часто встречаются группы крови О(1) (33,43-39,32%) и A(II) (31-37,8%), далее следует группа B(III) (20,6-24%) и группа AB(IV) (7,2-11,4%). Если в Центральной России чаще встречается группа крови A(Il), то в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока - группа крови O(I) (данные исследования проводили в рамках научной программы «Уточнение генно-географической карты России» ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, Москва).
Таблица 3
Результаты идентификации антител к антигенам эритроцитов в группе доноров и кардиохирургических больных
Специфичность антител Доноры Пациенты
абс. % абс. %
Анти-D (Rh-hr) 52 32,9 30 42,3
Анти-D + Анти-С (Rh-hr) 11 7 3 4,2
Анти-D + Анти-Е (Rh-hr) 3 1,9 - -
Анти-С (Rh-hr) 3 1,9 1 1,4
Анти-с (Rh-hr) 5 3,2 1 1,4
Анти-Е (Rh-hr) 14 8,9 12 16,9
Анти-С" (Rh-hr) 4 2,5 3 4,2
Анти-D (Rh-hr) + анти-К (Kell) 1 0,6 - -
Анти-К (Kell) 5 3,2 6 8,5
Анти-M (MNS) 2 1,3 2 2,8
Анти-S (MNS) - - 2 2,8
Анти-Le a (Lewis) 13 8,2 1 1,4
Анти-Le b (Lewis) 7 4,4 - -
Анти-Fy a (Duffy) 3 1,9 1 1,4
Анти-Jk a (Kidd) - - 1 1,4
Анти^иа (Lutheran) 1 0,6 1 1,4
Специфичность не установлена 34 21,5 7 9,9
Итого ... 158 100 71 100
Система КЬ-Нг имеет большое значение при переливании донорской крови. Антиген D является основным в системе КЬ-Нг, поскольку обладает высокими иммуногенными свойствами. Данные, полученные при изучении частоты встречаемости антигенов D и Du системы КЬ-Нг в группах доноров и пациентов, составляют 84,3-85,1 и 0,17-0,1% соответственно, совпадают с данными литературы [5, 8].
Изучение антигенного состава эритроцитов доноров и пациентов позволило установить, что наиболее распространенным фенотипом среди КЬф)-положительных лиц является фенотип СсDееК-; далее следуют фенотипы ССDееК-, СсDЕеК- и ссDЕеК-, среди КЬф)-отрицательных лиц: фенотип ссddeeК-, далее следует СсddeeК-, ссddЕeК-, остальные фенотипы составляют менее 1%, что совпадает с данными литературы [21].
Выявленная нами частота встречаемости антигена С* среди доноров и пациентов составляет 4,95 и 6,2% соответственно, что не противоречит данным других авторов [8], согласно которым изучаемый антиген встречается у 1-7% европеоидов. Согласно проведенным ранее данным [8, 12], частота сенсибилизации антигеном С* составляет 1,2%, по данным наших исследований число аллоиммунизированных лиц выше и составляет среди популяции доноров Кемеровской области 2,5%, среди пациентов - 4,2% (от числа аллоиммунизированных лиц). Относительно высокая частота аллоиммунизации антигеном С* указывает на необходимость учитывать этот антиген при переливании эритроцитов.
Встречаемость антигена К системы Келл у обследованных доноров (6,9%) и кардиохирургических пациентов (7,1%) совпадает с результатами других исследований [5, 8, 21], согласно которым данный антиген имеет частоту встречаемости 7-9%.
Таким образом, при изучении частоты встречаемости антигенов эритроцитов у обследуемых групп лиц, проживающих на территории Кемеровской области, существенных различий между донорами и пациентами не выявлено. Учет этих антигенов в трансфузиологической службе позволит более рационально использовать донорские ресурсы, уменьшить аллосенсибилиза-цию и профилактировать развитие посттрансфузионных осложнений гемолитического типа.
Известно, что широкое применение трансфузий эритроцитов без достаточных к тому показаний увеличивает ИС населения и, как следствие, риск посттрансфузионных осложнений [5, 8, 11, 21]. ИС в России неодинаков и составляет, по данным разных авторов [7, 11, 14, 18], от 0,08 до 0,6% и более.
Таблица 4
Количество индивидуальных подборов донорской крови в ГКУЗ КО КОЦК
Отчетный год Количество случаев Количество образцов донорской крови, используемых для подбора Количество выданных по подбору образцов донорской крови
2012 482 1089 691
2013 309 754 489
2014 215 617 326
Итого. 1006 2460 1506
Проведенный нами анализ сенсибилизации по эритроцитар-ным антигенам в группе доноров и реципиентов показал, что ИС более чем в 3 раза выше у пациентов (1,45% сенсибилизированных лиц среди доноров и 0,4% среди обследованных пациентов). Связано это, по-видимому, с тем, что при проведении кардио-хирургических операций довольно часто применяют компоненты донорской крови, что и является причиной повышенной сенсибилизации в данной группе.
При анализе частоты встречаемости иммунных антител мы выделили определенные закономерности в исследуемых популяциях доноров и кардиохирургических пациентов:
- антитела чаще выявляют у женщин (79,5 и 91,5% случаев соответственно), что совпадает с данными литературы [5, 11, 22];
- среди выявленных антител преобладают антитела системы Резус (58,9 и 69% случаев соответственно);
- антитела анти-D определяются в виде моноспецифических в 32,9 и 42,3% случаев соответственно, в виде суммы моноспецифических и комбинированных - в 42,4 и 46,5% случаев соответственно.
По данным С.И. Донскова [8, 11], антитела специфичности анти-E и анти-С чаще вырабатываются в комбинации с анти-D-антителами как следствие аллоиммунизации антигеном D, который, являясь сильным иммуногеном, «пробивает брешь» в иммунологической толерантности к аллоантигенам [11]. В связи с этим при построении шкалы иммуногенности антигенов эритроцитов комбинированные антитела анти^С и анти-DE мы учитывали как анти-Э-антитела.
Полученные нами результаты при определении частоты встречаемости антител анти-D ниже данных, приведенных в литературе (в 80% случаев аллоиммунизации) [8, 11].
Моноспецифические антитела анти-С и анти-E вырабатываются редко [8, 11], причем анти-С встречаются чаще анти-E более чем в 4 раза (в 1,9 и 0,45% случаев соответственно). Наши результаты совпадают с этими данными лишь частично: антитела анти-С встречались редко как в группе доноров, так и в группе пациентов (в 1,9 и 1,4% случаев соответственно), а антитела специфичности анти-E встречались чаще (в 8,9 и 16,9% случаев соответственно).
Частота встречаемости антител анти-С"', выявленная в нашем исследовании (2,5% в группе доноров и 4,2% в группе пациентов), оказалась выше значений частот, которые приводят другие авторы. В работах [8, 11] частота встречаемости данных антител составляет 1,2%.
2014 г.
2013 г.
2012 г.
15 620 14 468 (95,3%)
15 848
10 431 (65,8%) 13 954
7167 (51,4%)
0 5000 10 000 15 000 20 000
Число обследованных, %
Всего выдано доз Из них с учетом фенотипа
Рис. 5. Показатели выдачи идентичных эритроцитсодержащих компонентов донорской крови в ГКУЗ КО КОЦК.
о
5
ю о
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0
3831
2265
1130
283
436
751
1597
2012 г. ' 2013г. ' 2014 г. ' Итога
, s, P1, N [8]; , s, М [20];
v/УЛ Количество реципиентов
Количество проб на совместимость, проведенных в КДЛ
Рис. 6. Количество проб на совместимость крови реципиента и донора, проведенных в условиях клинико-диагностической лаборатории НИИ КПССЗ.
Шкала приоритета трансфузионно опасных антигенов эритроцитов по разным авторам выглядит следующим образом:
D > C > c > E > K > Fya [8];
D > К > c > E > e > Fya > Le > C > s [8];
D > К > c > E > Fya > С [8];
D > К > E > c > Cw > e > C > Fya, Fyb, Lea,
D > К > E > c > Cw > С > Fya > e > Leb > S,
D > E > c > С > е [24];
D > E > Le > Cw > е, MNS, Fy [25];
D > E > C > K > c > S > Fya > Jka > e > Jkb > Fyb [26].
Всеми авторами отмечено, что самой высокой иммуногенно-стью обладает антиген D. В структуре «минорных» антигенов, согласно данным, опубликованным в период с 1966 по 2006 г. (М.А. Умнова, 1966; В.А. Мороков, 1992; А.Г. Башлай и соавт., 1998; С.И. Донсков, 2000; Н.Г. Дашкова, 2006), преобладали антигены К, с, и С, однако ряд авторов более поздних работ (Н.В. Веснина, 2008, А.А. Eпифанова, 2012, И.А. Пашкова, 2014) отмечают тенденцию к повышению иммуногенности антигена E, что также подтверждают и результаты наших исследований.
Анализ частоты встречаемости антигенов эритроцитов и вы-являемости к ним антител в исследуемых группах лиц позволил обосновать комплекс наиболее значимых иммуногематологи-ческих критериев при подборе совместимых эритроцитсодер-жащих компонентов донорской крови кардиохирургическим пациентам, в том числе и сенсибилизированным. Основными критериями иммуногематологической безопасности трансфузий компонентов донорской крови и оптимального их использования являются определение группы крови по системе АВО, Rh/K-типирование и скрининг антиэритроцитарных антител.
Созданный в ГКУЗ КО КОЦК регистр типированных доноров позволил обеспечить трансфузии эритроцитсодержащих компонентов крови, идентичных по трансфузионно опасным антигенам эритроцитов, у 95,3% реципиентов (рис. 5).
При этом следует отметить, что за отчетный период в ГКУЗ КО КОЦК использование индивидуального подбора донорской крови имеет тенденцию к снижению (табл. 4) более чем в 2 раза, что связано с наличием регистра типированных доноров и внедрением обязательного типирования пациентов. В ФГБУ НИИ КПССЗ всех реципиентов (в 100% случаев) типируют по системам АВО, Резус, Келл и им проводят скрининг иммунных антител [15].
Это дает возможность использовать фенотип антигенов реципиента при заказе гемотрансфузионной среды без индивидуального подбора в ГКУЗ КО КОЦК. Перед гемотрансфузией эритроцитсодержащих компонентов донорской крови идентичной по фенотипу реципиента пробы на совместимость сначала выполняет иммуногематолог в условиях клинико-диагностической лаборатории ФГБНУ НИИ КПССЗ с применением непрямого антиглобулинового теста методом агглютинации в геле. В 2014 г. по сравнению с 2012 г. количество проб, проведенных на совместимость крови реципиента и донора, увеличилось более чем в 5 раз (рис. 6). Также уменьшилась доля трансфузий от доноров 2-й и 3-й очереди, что ведет к уменьшению степени аллоиммунизации и соответственно к улучшению качества
гемотрансфузионной терапии. К донорам 2-й очереди относят лиц, имеющих один минорный антиген, который отсутствует у реципиента, к донорам 3-й очереди - лиц, имеющих два минорных антигена, который отсутствует у реципиента [23].
Выводы
• анализ частоты встречаемости основных трансфузионно опасных антигенов систем АВО, резус и Келл не выявил статистически значимых различий у доноров крови и кардиохирурги-ческих пациентов Кемеровской области.
• выявлен уровень и определена структура аллосенсибили-зации по антигенам эритроцитов у анализируемых групп лиц, проживающих в Кемеровской области. Показано, что индекс сенсибилизации в группе кардиохирургических пациентов составляет 1,45%, что превышает более чем в 3 раза этот показатель в группе доноров (0,4%).
• на основании результатов иммуногематологических исследований крови в ГКУЗ КО КОЦК создан регистр феноти-пированных доноров, который позволил обеспечить переливание эритроцитсодержащих компонентов крови, идентичных по трансфузионно опасным антигенам эритроцитов 95,3% реципиентов. Создан банк долгосрочного хранения фенотипированных эритроцитсодержащих компонентов донорской крови, что позволило значительно повысить безопасность и своевременность трансфузионной терапии.
• данные о частоте встречаемости антигенов эритроцитов, уровне и структуре аллосенсибилизации позволяют принимать обоснованные управленческие решения при разработке мероприятий, направленных на повышение уровня оказания транс-фузиологической помощи в кардиохирургическом стационаре.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ Минздрава РФ от 09.01.1998 №2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии».
2. Приказ Минздрава РФ от 25.11.2002 №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови».
3. Приказ Минздрава РФ от 02.04.2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и(или) ее компонентов».
4. ГОСТ 53470-2009 «Кровь донорская и ее компоненты. Руководство по применению компонентов донорской крови». 2010.
5. Минеева Н.В. Группы крови человека. Основы иммуногематологии. СПб.: ГУ РосНИИ трансфузиологии и гематологии; 2004.
6. Умнова М.А. Групповые системы крови человека и гемотрансфузи-онные осложнения. М.: Медицина; 1989.
7. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные осложнения. М.: Медицина; 1986.
8. Донсков С.И., Мороков В.А. Группы крови человека. Руководство по иммуносерологии. М.: Бином; 2014.
9. Скудицкий А.Е. Профилактика посттрансфузионных осложнений, обусловленных групповыми антигенами эритроцитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2001.
10. Червяков В.И. Профилактика посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигенами Kell и hr '(c): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2000.
11. Донсков С.И., Липатова И.С. Аллоиммунизация антигенами эритроцитов - глобальный популяционный процесс. Вестник службы крови России. 2001; 3: 18-24.
12. Донсков С.И., Башлай А.Г., Судейкина Н.Н., Зингерман Б.В. Современный взгляд на концепцию совместимой крови. Вестник службы крови России. 2004; 1: 15-20.
13. Донсков С.И., Гапонова Т.В. Иммунологическая безопасность переливания эритроцитов (развитие концепции). Вестник службы крови России. 2013; 2: 3-9.
14. Донсков С.И., Гапонова Т.В. Риск и профилактика посттрансфузионных осложнений, обусловленных групповыми антигенами эритроцитов. Вестник службы крови России. 2013; 4: 3-9.
15. Фанаскова Е.В., Груздева О.В., Гончаренко М.В., Моисеенков Г.В., Григорьев Е.В. Обеспечение иммунологической безопасности гемо-трансфузий при проведении кардиохирургических операций. Клиническая лабораторная диагностика. 2014; 12: 40-4.
16. Daniels G.L. Human Blood Groups. Oxford: Blackwell Science; 2002.
17. Донсков С.И., Каландаров Р.С., Дубинкин И.В. Распределение трансфузионно опасных антигенов эритроцитов на территории Российской Федерации и сопредельных стран. Вестник службы крови России. 2010; 4: 33-6.
18. Донсков С.И. Группы крови системы Resus. Теория и практика. М.: ВИНИТИ РАН; 2005.
19. Герасимова Н.Д. Распределение эритроцитарных антигенов и антител у онкологических больных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2003.
20. Дашкова Н.Г. Система обеспечения иммунологической безопасности гемокомпонентной терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2006.
21. Липатова И.С. Аллоиммунизация групповыми антигенами эритроцитов (индивидуальные и популяционные особенности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2009.
22. Пашкова И.А., Коломейцева Е.А., Рыжанова Л.Г., Федоренко Т.В., Минеева Н.В. Организация иммуногематологических исследований в многопрофильном стационаре. Справочник заведующего КДЛ. 2012; 11: 12-20.
23. Донсков С.И., Дубинкин И.В., Власов И.Б. Каландаров Р.С., Журавлев В.В., Азимова М.Х. и др. Четырехлетний опыт гемотрансфузий, идентичных по 10 трансфузионно опасным антигенам эритроцитов.
Вестник службы крови России. 2012; 1: 3-5.
24. Веснина Н.В. Rh-антигены эритроцитов: аллоиммунизация и влияние на состояние периферического звена эритрона при гемотранс-фузии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Т.; 2008.
25. Епифанова А.А. Региональные иммуногенетические особенности донорской крови: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. С.; 2012.
26. Пашкова И.А. Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании высокотехнологичной хирургической помощи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2014.
Поступила 16.07.15
REFERENCES
1. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 09.01.1998 No 2 «On approval of the instructions immunoserology». (in Russian)
2. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 25.11.2002 No 363 «On approval of the instructions for use of blood components». (in Russian)
3. Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of 02.04.2013 No 183n «On approval of the rules of the clinical use of blood and(or) its components». (in Russian)
4. State Industry Standard 53470-2009 «Blood and blood components. Management on application of components of donor blood».(in Russian)
5. Mineeva N.V. Groups of human blood. Basics immunohaematology. St. Petersburg; 2004. (in Russian)
6. Umnova M.A. Group of human blood and transfusion complications. Moscow: Meditsina; 1989. (in Russian)
7. Agranenko V.A., Skachilova N.N. Transfusion complications. Moscow: Meditsina; 1986. (in Russian)
8. Donskov S.I., Morokov V.V. Groups of human blood. Manual immunological serology. Moscow: Binom; 2014. (in Russian)
9. Skuditskiy A.E. Prevention of post-transfusion complications caused by group antigens the erythrocytes. Dis. Moscow; 2001. (in Russian)
10. Chervyakov V.I. Prevention of post-transfusion complications caused Kell antigens and hr'(c). Dis. Moscow; 2000. (in Russian)
11. Donskov S.I., Lipatova I.S. Alloimmunization erythrocyte antigens - the global population process. Vestnik sluzhby kroviRossii. 2001; 3: 18-24. (in Russian)
12. Donskov S.I., Bashlay A.G., Sudeykina N.N., Zingerman B.V. The modern view of the concept of compatible blood. Vestnik sluzhby krovi Rossii. 2004; 1: 15-20. (in Russian)
13. Donskov S.I., Gaponova T. V. Immunological safety of transfusions of red blood cells (development concept). Vestnik sluzhby krovi Rossii. 2013; 2: 3-9. (in Russian)
14. Donskov S.I., Gaponova T.V. The risk and the prevention of posttransfusion complications caused by group antigen red blood cells. Vestnik sluzhby krovi Rossii. 2013; 4: 3-9. (in Russian)
15. Fanaskova E.V., Gruzdeva O.V., Goncharenko M.V., Moiseenkov G.V., Grigorev E.V. Ensuring the safety of immunological transfusion during cardiac surgery. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2014; 12: 40-4. (in Russian)
16. Daniels G.L. Human Blood Groups. Oxford: Blackwell Science; 2002.
17. Donskov S.I., Kalandarov R.S., Dudinkin I.V. Distribution of dangerous antigens transfusion of red blood cells in the Russian Federation and neighboring countries. Vestnik sluzhby krovi Rossii. 2010; 4: 33-6. (in Russian)
18. Donskov S.I. Blood group system Resus. Theory and practice. Moscow: VINITI RAS; 2005. (in Russian)
19. Gerasimova N.D. Distribution of erythrocyte antigens and antibodies in cancer patients. Dis. Moscow; 2003. (in Russian)
20. Dashkova N.G. Providing system immunological safety hematology components therapy. Dis. Moscow; 2006. (in Russian)
21. Lipatova I.S. Alloimmunization group antigens of red blood cells (individual and population characteristics). Dis. Moscow; 2009. (in Russian)
22. Pashkova I.A., Kolomeytseva E.A., Ryzhanova L.G., Fedorenko T.V., Mineeva N.V. Organization immunohematological research in a multidisciplinary hospital. Spravochnik zaveduyuschego KDL. 2012; 11: 12-20. (in Russian)
23. Donskov S.I., Dubinkin I.V., Vlasov I.B., Kalandarov R.S., Zhuravlev V.V., Azimova M. Kh., et al. The four-year experience of blood transfusions, identical in 10 transfusion dangerous erythrocyte antigens. Vestnik sluzhby krovi Rossii. 2012; 1: 3-5. (in Russian)
24. Vesnina N.V. Rh-erythrocyte antigens: alloimmunization and impact on peripheral blood transfusion at the level erythron. Dis. Tomsk; 2008. (in Russian)
25. Epiphanova A.A. Regional immunogenetic especially blood. Dis. Saratov; 2012. (in Russian)
26. Pashkova I.A. Quality assurance of transfusion therapy in a multidisciplinary hospital in the provision of high-tech surgical care. Dis. Moscow; 2014. (in Russian)
Received 16.07.15
