CC BY
35
86 Вестник СамТУ — Естественнонаучная серия. 2006. N96/2 (46)
УДК 618.13-002-036-07-08:615.37
ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ГЕНОВ ГИСТОСОВМЕСТИМОСТИ тА I КЛАССА И ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА1
© 2006 А.В. Жестков2, М.А. Каганова3, Е.П. Шатунова4
Было проведено исследование распределения генов гистосовместимости комплекса НЬА 1-го класса и концентрации цитокинов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с хроническим саль-пингоофоритом. Выявлена взаимосвязь частоты заболеваемости женщин, тяжести течения воспалительного процесса с определенным набором НЬА-антигенов. В результате определения концентрации провоспалитель-ных (ИЛ-а, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4) были определены глубокие нарушения иммунного статуса на местном и системном уровне при воспалительных заболеваниях органов малого таза, что требует назначения дополнительной иммуномодулирующей терапии, а также предложены прогностические критерии развития осложнений и хронизации воспалительного процесса.
Введение
Проблема хронических воспалительных заболеваний женских половых органов сохраняет в настоящее время свою актуальность и выходит за рамки акушерства и гинекологии, имея не только медицинское, но и социальное значение в связи с инвалидизацией больных. По данным литературы, больные с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов состав-
1 Представлена доктором биологических наук, профессором О.Н. Макуриной.
2 Жестков Александр Викторович ([email protected]), доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии и клинической иммунологии Самарского государственного медицинского университета.
3 Каганова Мария Александровна ([email protected]), аспирант кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета.
4 Шатунова Елена Петровна, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Самарского государственного медицинского университета, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.
ляют 60-65% всех гинекологических заболеваний [1, 2]. За последние годы в нашей стране и за рубежом отмечен значительный рост воспалительных заболеваний органов малого таза [3]. Из всех больных с сальпингитом 70% — женщины моложе 25 лет, 75% — не рожавшие, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 20% [4]. Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим течением, с последующим развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, бесплодия, а также формированием гнойных образований по типу пиосальпингса, пиовара, тубовариальных абсцессов и др. [5]. Часто встречается несоответствие между выраженностью жалоб, данными гинекологического осмотра, инструментальных методов исследования, морфологическими изменениями в придатках матки и степенью деструктивных изменений тканей. Несмотря на многочисленные исследования в данной области, до сих пор нет четких критериев, позволяющих нам прогнозировать развитие хронического сальпингоофорита и его осложнений в том или ином случае.
В основе хронизации воспалительного процесса придатков матки лежит сложный иммунопатологический процесс, на течение которого влияет исходная функциональная активность иммунокомпетентных клеток, продукция ими тех или иных иммуноглобулинов, цитокинов, патогенных иммунных комплексов и адгезивных молекул [6]. В последнее время появилось много работ о генетически детерминированных особенностях иммунного ответа на патогенные агенты [7]. Согласно современным представлениям, система НЬЛ осуществляет такие важнейшие функции, как взаимодействие всех иммуноком-петентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе измененных собственных клеток, запуск и реализацию иммунного ответа по тому или иному типу, что в свою очередь определяет адекватность иммунной реакции и детерминирует исход воспаления. Это происходит за счет активации натуральных киллеров, усиления выработки цитокинов, запуска системы комплемента, возможно, наоборот, подавления иммунной реакции в результате работы генов иммунной супрессии [8].
В связи с этим целью нашего исследования явились изучение распределения генов гистосовместимости НЬЛ I типа у больных хроническим сальпин-гоофоритом и выявление особенностей спектра цитокинов в зависимости от характера воспалительного процесса.
1. Материал и методы исследования
Нами проведено исследование распределения генов гистосовместимости у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Основную группу составили пациентки с обострением хронического серозного сальпингоофорита — 31 человек, в группу сравнения вошли 15 пациенток с гнойным воспалением придатков матки (тубовариальный абсцесс, гнойный сальпингит). В качестве контроля для исследования НЬЛ-антигенов была использована группа здоровых доноров (женщины, не имеющие в анамнезе заболеваний мочеполовой сферы) — 125 человек. Контрольную группу для проведения иммунологических исследований составили 10 здоровых женщин, обратившихся в отделение
гинекологии с целью проведения хирургической стерилизации. Средний возраст больных с обострениями серозного хронического сальпингоофорита составил 26,8+0,78 лет (от 17 до 39 лет), в группе сравнения — 31,0+1,16 лет.
Исследование проводилось на базе Самарской областной станции переливания крови с использованием микролимфотоксического теста, подсчет лимфоцитов выполнялся в камерах Терасаки под микроскопом. В зависимости от степени взаимодействия с определенными антисыворотками производилось определение соответствующих им антигенов гистосовместимости. В дальнейшем был проведен сравнительный анализ частоты встречаемости определенных антигенов НЬЛ 1 класса локусов А и В у больных с хроническим саль-пингоофоритом и в группе контроля. Количественная оценка ассоциаций между НЬЛ и болезнями оценивалась с помощью показателя относительного риска развития заболевания по формуле [9]:
RR=fn(1-fk)/fk(1-fn), (1)
где & — фракция носителей конкретного антигена среди реципиентов; & — фракция носителей того же антигена в конкретной здоровой группе, которые выражаются в десятичных дробях.
RR больше 2 считается значимым, чем больше величина RR, тем более значима зависимость данного заболевания от наличия в фенотипе указанного гена. Если RR меньше 1, это значит, что позитивной ассоциации не существует и данный антиген рассматривается как протекторный.
Для больных с хроническим сальпингоофоритом характерны выраженные нарушения местных факторов защиты и неспецифической антибактериальной резистентности. Одним из патогенетических механизмов нарушений иммунного ответа у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза является недостаточность межклеточного кооперативного взаимодействия иммунокомпетентных клеток, связанная с недостатком либо избытком продукции тех или иных цитокинов. В связи с этим проводилось исследование концентрации провоспалительных (ИЛ-1а, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4) в сыворотке крови и перитонеальной жидкости при обострении хронического серозного и гнойного сальпингоофорита. Определение концентрации цитокинов проводилось на базе иммунологического отдела ЦНИЛ ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава с помощью иммуноферментной тест-системы для определения широкого спектра цитокинов производства фирмы ТОО “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург). Забор перитонеальной жидкости у больных производился во время диагностической пункции или инт-раоперационно в день поступления на стационарное лечение. В группе контроля перитонеальная жидкость была получена во время лапароскопии по поводу хирургической стерилизации.
2. Результаты исследования и их обсуждение
В результате проведенного исследования распределения генов гистосовместимости комплекса HLA I класса было выявлено, что при хроническом саль-пингоофорите с высокой долей вероятности чаще встречаются следующие антигены ^А локуса А: А3 (21,74±4,30%), А23 (3,26+1,85%), А28
(13,04+3,51%), А36 (3,26+1,85%); и антигены ^А локуса В: В15 (6,52+2,57%), В41 (4,35+2,13%).
При наличии в фенотипе антигенов HLA А3, А23, А28, А36, В15, В41 показатель относительного риска развития заболевания, рассчитанный по формуле 1, был больше 2, то есть наличие вышеуказанных антигенов в фенотипе является фактором риска развития хронических воспалительных процессов в придатках матки. В некоторых случаях для HLA-антигенов локуса В показатель относительного риска развития заболевания был больше двух: В38 (2,64), В40 (2,04), В48 (2,68), В49 (2,64), В54 (2,68), В62 (2,64), В73 (2,68), но различия в группах были статистически не достоверны (табл. 1).
Таблица 1
Частота встречаемости НЬЛ-антигенов локуса А и В у больных хроническим сальпингоофоритом (М±т), %
Наименование антигена Больные хроническим сальпингоофоритом (п=46) Здоровые доноры (п=125) RR Примечание
А3 21,74±4,30 10±1,90 2,5 t =4,71, р<0,01
А23 3,26±1,85 0,4±0,39 8,39 t =1,91, р<0,05
А24 2,17±1,52 8±1,71 0,25 t =3,24, р<0,01
А28 13,04±3,51 4,4±1,3 3,26 t =3,94, р<0,01
А36 3,26±1,85 0,4±0,39 8,39 1=1,91, р<0,05
В15 6,52±2,57 2,8±1,04 2,12 Т=1,96, р<0,05
В35 10,87±3,24 18,8±2,47 0,41 Т=3,32, р<0,01
В37 0 2±0,88 0 Т=2,12, р<0,05
В38 2,17±1,52 0,8±0,56 2,64 Т=0,95
В40 4,35±2,13 2±0,88 2,04 Т=1,35
В41 4,35±2,13 0,8±0,56 5,16 Т=2,16, р<0,05
В48 1,09±1,08 0,4±0,39 2,68 Т=0,56
В49 2,17±1,52 0,8±0,56 2,64 Т=0,95
В54 1,09±1,08 0,4±0,39 2,68 Т=0,56
В62 2,17±1,52 0,8±0,56 2,64 Т=0,95
В73 1,09±1,08 0,4±0,39 2,68 Т=0,56
В ряде случаев нами было отмечено низкое содержание или полное отсутствие определенных антигенов у пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки по сравнению со здоровыми донорами, что позволяет нам считать их протекторными. Так, антиген А24 встречался у пациенток основной группы в 4 раза реже, чем в группе контроля, у пациенток с гнойными процессами не был выявлен ни в одном случае. Антигены В35, В37 также можно отнести к протекторным. Мы считаем, что реализация в фенотипе тех или иных НЬЛ-антигенов определяет силу и глубину иммунного ответа, а не локализацию поражения. То есть первоначально происходит инфицирование урогенитального тракта патогенным микроорганизмом, а дальше в зависимости от генотипического профиля НЬЛ-системы происходит запуск всей иммунной системы по тому или иному пути: 1) острое воспаление, ведущее к выздоровлению; 2) нагноение с дальнейшим формированием абсцесса либо прогрессирующим распространением гнойного процесса; 3) хро-низация воспалительного процесса с преобладанием пролиферации, замеще-
нием нормальной ткани труб и яичника соединительной тканью, формированием спаечного процесса. В последнем случае мы считаем, что велика вероятность присоединения аутоиммунного или аллергического компонента. Это происходит за счет усиления выработки цитокинов, запуска системы комплемента, либо, наоборот, подавления иммунной реакции в результате влияния генов иммунной супрессии.
При исследовании спектра цитокинов у больных с хроническим сальпин-гоофоритом были выявлены следующие изменения. Содержание ИЛ-1а в сыворотке крови здоровых женщин составило 69,32+2,43 пг/мл и не превышало уровня 82,20 пг/мл. В основной группе уровень ИЛ-1а превышал показатели контрольной группы в 6,32 раза и составил 438,3+23,25 пг/мл, а в группе сравнения был снижен до 27,76+0,73 пг/мл, что по сравнению с группой контроля и основной группой соотносилось как 1:2,5:15,8 (табл. 2).
Таблица 2
Показатели цитокинового статуса в сыворотке крови у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
Показатель, пг/мл Основная группа, М+т Группа сравнения, М+т Контрольная группа, М+т Примечание
ИЛ-1а 438,3+23,25 27,76+0,73 69,32+2,43 Й-3=15,61, 12-3=6,16, И -2=17,65, р<0,001
ИЛ-4 44,74+3,16 28,12+1,74 53,6+1,36 11-3=2,59, р1-3<0,05, 12-3=4,60, 11-2=12,15, р<0,001
ИЛ-8 38,71+2,81 22,64+0,63 120,8+5,66 Й-3=12,91, 12-3=17,23, 11-2=5,41, р<0,01
В перитонеальной жидкости уровень ИЛ-1а был равен соответственно: в контрольной группе — 99,63+3,37 пг/мл, в основной — 111,11+26,0 пг/мл, а в группе сравнения — 871,68+152,8 пг/мл (табл. 3). Причем разница средних значений в основной группе и группе контроля была недостоверна, что связано с двояким распределением концентрации цитокина в перитонеальной жидкости в основной группе. У 42,86% пациенток (6 человек) концентрация ИЛ-1а в 2 раза превышала норму, а у 57,14% пациенток (8 человек), наоборот, была снижена до 24,6 пг/мл. По всей видимости, этот показатель свидетельствует о выраженности остроты процесса на местном уровне.
В наиболее тяжелых клинических случаях, сопровождавшихся различными септическими осложнениями, концентрация ИЛ-1а в перитонеальной жидкости была максимальной и составила 2000 пг/мл, а содержание в сыворотке крови ИЛ-1а было снижено до 24,2 пг/мл. У таких пациенток, несмотря на проводимую терапию, не наступало стабилизации состояния, появлялись при-
знаки пельвио- и перитонита, нарастали гипертермия и лейкоцитоз, который составил 27 1 09/л с палочкоядерным сдвигом до 47%. Возможно, существует фаза напряжения метаболических процессов, когда уровень ИЛ-1а возрастает, а в фазу истощения содержание его резко падает. В случае гнойного воспаления происходит максимальное напряжение всей многокомпонентной системы иммунитета. Снижение концентрации ИЛ-1а в сыворотке крови и значительное ее возрастание в перитонеальной жидкости свидетельствуют о перераспределении этого цитокина с максимальным привлечением клеток-продуцентов (макрофагов, лейкоцитов, лимфоцитов) в очаг воспаления. При серозном воспалении снижение ИЛ-1а в сыворотке крови также свидетельствует о снижении функциональной (ИЛ-1а-продуцирующей) способности моноцитов на всем протяжении хронического процесса.
Таблица 3
Показатели цитокинового статуса в перитонеальной жидкости у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки
Показатель, пг/мл Основная группа, М+т Группа сравнения, М+т Контроль, М+т Примечание
ИЛ-1а 111,11+26,01 871,68+152,8 99,63+3,37 11-3=0,43, 12-3=5,05, Й-2=4,9, р1-3>0,05, р1-2<0,05, р2-3<0,01
ИЛ-4 49,47+5,83 18,98+0,96 59,78+1,24 11-3=2,56, р<0,05 12-3=29,12, 11-2=5,16, р<0,001
ИЛ-8 133,91+27,04 1226,29+96,13 26,24+2,46 Й-3=16,83, 12-3=13,64, Й-2=14,27, р<0,001
Изменения ИЛ-8 носили однонаправленный характер как при серозном, так и при гнойном воспалении. В сыворотке крови в группе контроля этот показатель составил 120,8+5,66 пг/мл (минимум — 82,2 пг/мл), в основной группе концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови была снижена до 38,71+2,81 пг/мл, в группе сравнения — до 22,64+0,63 пг/мл. Различия во всех трех группах были статистически достоверны. В перитонеальной жидкости уровень ИЛ-8 составил соответственно в тех же группах 26,24+2,46, 133,91+27,04, 1226,29+96,13 пг/мл. Наибольшие значения уровня ИЛ-8 в перитонеальной жидкости наблюдались при гнойных деструктивных процессах. По всей видимости, это связано с необходимостью постоянного массивного привлечения иммунокомпетентных клеток в очаг воспаления. Снижение данного показателя в сыворотке крови, видимо, имеет компенсаторный характер, и его высокие содержания не играют значимой роли на системном уровне, так как ИЛ-8 оказывает свои хемоаттрактантные эффекты только на локальном уровне.
Уровень ИЛ-4 с высокой степенью достоверности различался во всех трех группах. Содержание ИЛ-4 в сыворотке крови здоровых доноров составило 53,6+1,36 пг/мл, в основной группе этот показатель был снижен до 44,74+3,16 пг/мл, а в группе сравнения определен на уровне 28,12+1,74 пг/мл. В перитонеальной жидкости снижение концентрации ИЛ-4 было также более выраженным в группе сравнения и составило 18,98+0,96 пг/мл, в основной группе и группе контроля эти величины были равны соответственно 49,47+5,83 и 59,78+1,24 пг/мл. Однако в некоторых клинических случаях нельзя исключить аутоиммунного и аллергического компонентов в патогенезе хронического сальпингоофорита. Так, в 15% случаев в основной группе у пациенток концентрация ИЛ-4 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости в среднем в 2 раза превышала этот показатель в группе контроля (максимальный уровень — 134 пг/мл в перитонеальной жидкости и 82 пг/мл — в сыворотке крови).
Низкие концентрации ИЛ-4 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости являются прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствуют об угнетении гуморального иммунитета. Вероятно, при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза происходит активация Т-кле-точного звена иммунитета, о чем свидетельствует снижение уровня ИЛ-4 и повышение ИЛ-1а. По нашему мнению, ИЛ-4 оказывает лимитирующее влияние на выработку провоспалительных цитокинов, что подтверждает его минимальное количество в случаях гиперпродукции ИЛ-1а. Концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1а, ИЛ-8) прямо пропорциональна глубине деструктивных изменений в очаге воспаления и может служить достоверным прогностическим критерием.
При анализе зависимости распределения генов гистосовместимости и особенностей клинической картины, а также концентрации цитокинов в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у пациенток с хроническим саль-пингоофоритом были выявлены следующие закономерности. HLA-антиген А3 чаще встречался у пациенток при гнойных процессах (26,67+8,07%), чем у больных с обострением серозного хронического сальпингоофорита (19,35+5,02%) (р<0,05), то же выявлено для А28: в основной группе -9,68+3,75%, а в группе сравнения — 16,67+6,80% (р<0,05). Антиген А36 нами не был встречен при гнойном воспалении ни разу, а в основной группе в 4,84+2,72% случаев (р<0,01). Антиген В15 чаще встречался в основной группе (8,06+3,46%), а В41 нами был выявлен в основном при гнойном воспалении (6,67+4,55%); в основной группе определен лишь в 3,22+2,24% случаев, однако различия были не достоверны.
Антиген HLA-В40, при котором относительный риск развития хронического сальпингоофорита достаточно высок, встречался только при гнойном воспалении (13,33+6,20%). Причем именно у пациентов, в фенотипе у которых определялся данный антиген, наблюдалось наиболее тяжелое течение заболевания, чаще развивались осложнения (перитонит, сепсис, формирование свищей), несмотря на интенсивную антибактериальную терапию. Лейкоцитоз у этих пациенток достигал в среднем 24,4 109/л, с палочкоядерным сдвигом до 21,5% (у одной пациентки — с появлением юных форм); также были характерны анэозинофилия, относительно низкое процентное содержание лимфоцитов (16,7%) и высокое содержание моноцитов (11,0%). Концентра-
ция ИЛ-1а в перитонеальной жидкости у них составила 1370+287,58 пг/мл, у остальных больных с гнойным воспалением значение его концентрации было 586,92+15,03 пг/мл.
Наиболее неблагоприятным при хронических воспалительных процессах придатков матки мы считаем сочетание HLA-антигенов А28В40, которое выявлено нами в 13,33% случаев всех гнойных поражений придатков матки и ни разу при серозном воспалении.
Заключение
Результаты проведенных исследований показали, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза генетически детерминированы. Тип иммунного ответа и исход воспалительного процесса формируются на начальных этапах его развития и во многом обусловлены индивидуальными особенностями макроорганизма. Для больных хроническим сальпингоофо-ритом характерны выраженные нарушения местных факторов защиты и неспецифической антибактериальной резистентности, особенно при гнойных формах. Клетки иммунной системы (нейтрофилы, лимфоциты и моноциты) у таких пациенток имеют сниженную функциональную активность, что проявляется в дисбалансе выработки цитокинов и других факторов, участвующих в реализации воспалительного процесса. Перитонеальная жидкость при воспалительных заболеваниях органов малого таза является специфической микросредой, в которой происходят значительно более выраженные изменения, чем в плазме крови.
Таким образом, концентрация цитокинов влияет на течение и исход воспалительной реакции. При этом происходят эрадикация возбудителя и восстановление местной иммунорезистентности, дисбаланс цитокинов поддерживает вялотекущий воспалительный процесс. Концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-8) прямо пропорциональна глубине деструктивных изменений в очаге воспаления и может служить критерием, позволяющим своевременно прогнозировать развитие осложнений и начать адекватную терапию еще до появления отрицательной динамики в клинической картине и результатах лабораторных исследований. Значительные изменения иммунного статуса пациенток при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза диктуют необходимость выработки новых терапевтических схем, направленных на нормализацию выработки цитокинов и других эффекторов воспаления.
Литература
[1] Краснопольский, В.И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина. — М.: МЕД-пресс, 1999. — 233 с.
[2] Стрижаков, А.Н. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова. — М.: Медицина, 1996. — 256 с.
[3] Силантьева, Е.С. Лечение хронического воспаления придатков матки (ге-модинамические аспекты КВЧ-терапия): автореф. ... канд. мед. наук / Е.С. Силантьева. — М., 2000. — 44 с.
[4] Манухин, И.Б. Репродуктивное здоровье у больных с воспалительными заболеваниями придатков матки / И.Б. Манухин, В.А. Аксененко. — Ставрополь, 2002. — 240 с.
[5] Занько, С.Н. Хронические воспалительные заболевания придатков матки / С.Н. Занько, А.Н. Косинец, Л.Я. Супрун. — Витебск, 1998. — 204 с.
[6] Системная энзимотерапия / В.И. Мазуров [и др.]. — СПб: Питер, 1999. -215 с.
[7] Хаитов, Р.М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин // Иммунология. — 2000. — № 1. -С. 61-64.
[8] Roitt, I. Immunology / I. Roitt, J. Brostoff, D. Male. — London: Mosby International Ltd, 1998. — 581 р.
[9] Зарецкая, Ю.М. Иммунология и иммуногенетика человека / Ю.М. Зарец-кая. — М.: Триада-фарм, 2002. — 38 с.
Поступила в редакцию 4.09.2006; в окончательном варианте — 14.09.2006.
DISTRIBUTION OF HLA 1 CLASSES HISTOCOMPATIBILITY GENS AND CYTOKINES STATE AT CHRONICAL PELVIC INFLAMMATORY DISEASE5
© 2006 A.V. Zhestkov6, M.A. Kaganova, E.P. Shatunova7
An analysis of distribution of HLA 1 classes gens and cytokine’s concentration in blood serum and peritoneal liquids at patients with chronical salpingo-oophori-tis is carried out. The correlation is enucleated upon of women’s illness frequency, severity process of inflammation with certain number of HLA-anti-gens. On account of determination of the concentration of proinflammatory (IL-1a, IL-8) and contrainflammatory (IL-4) cytokines, deep disturbance of immune state on local and common level at pelvic inflammatory disease are determined. This disturbances leading to additional immune modulated therapy and also prognosticate criterions of complication’s cultivation and chronic of inflammatory process are proposed.
Paper received 4.09.2006.
Paper accepted 14.09.2006.
5 Communicated by Dr. Sci. (Biology) Prof. O.N. Makurina.
6 Zhestkov Alexander Vicktorovich ([email protected]), Dept. of Microbiology and Clinic Immunology, Samara State Medical University.
7 Kaganova Mariya Alexandrovna ([email protected]), Shatunova Elena Petrovna, Dept. of Obstetrics and Gynaecology, Samara State Medical University, 443099, Samara, Russia.
