CC BY
22
УДК: 616.348-006.6-07:615.837.3:614.2
ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ СЛУЖБ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ (НА ПРИМЕРЕ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ)
Е.А. Подольская Курский областной клинический онкологический диспансер
Целью исследования являлось выявление особенности работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании больных раком ободочной кишки на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры. В исследование включены 290 пациентов, поставленных на онкологический учёт в Курском областном клиническом онкологическом диспансере в 2010-2013 гг. с диагнозом рак ободочной кишки. Проанализированы протоколы УЗИ в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения. Выявлены недостатки организации ультразвуковой диагностики больных раком ободочной кишки, предложены пути их устранения.
Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, рак ободочной кишки, онкологическая помощь.
Введение
В Российской Федерации распространенность злокачественных новообразований ободочной кишки имеет тенденцию к неуклонному росту. Так, в 2003г. распространённость была 76,3 случаев на 100 000 населения, а 2013 г. - достигла 121,7 человек на 100 000 населения [1].
В настоящее время ультразвуковые исследования (УЗИ) используются на всех этапах диагностики и лечения онкологических больных. Это связано с высокой информативностью, экономичностью, неинвазивностью метода, возможностью повторного его проведения [2,3,4]. Одновременно, обследование больных раком ободочной кишки выходит за рамки рутинной работы специалиста ультразвуковой диагностики (УЗД) первичного звена.
Законодательно выделен специализированный этап ультразвукового обследования больных раком ободочной кишки [5]. Это обусловлено комплексным подходом к лечению, широким применением высокотехнологичной помощи, в том числе под ультразвуковой навигацией, требованиями узкоспециализированных знаний и навыков от врача ультразвуковой диагностики онкологического диспансера.
При изучении фактического состояния, обращает на себя внимание то, что в онкологический диспансер чаще всего направляются необследованные пациенты, больные с неполным или малоинформативным обследованием. Из-за такой ситуации врачи УЗД онкологических диспансеров загружаются рутинной диагностической работой: выполнением стандарта
первичной медико-санитарной помощи, дообследованием, пересмотрами (из-за недоверия онкологов данным УЗИ первичного звена) как на амбулаторном этапе, так и при поступлении в профильные отделения стационара.
Согласно современному законодательству [6], врач УЗД за 1 рабочую смену может обследовать двух пациентов с раком ободочной кишки (выполняя рекомендованные стандарты). Таким образом, врачи УЗД либо значительно перерабатывают, либо создаются очереди, затягивающие диагностический период. В этих условиях специалисты УЗД лишены возможности творческого подхода к работе, освоения новых технологий.
Цель исследования: выявить особенности работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании больных раком ободочной кишки на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 290 пациентов, находящихся на онкологическом учёте в Курском областном клиническом онкологическом диспансере (КОКОД) в 2010-2013 гг. с диагнозом рак ободочной кишки: 49,3% (143 человек) составили мужчины и 50,7% (147 человек) - женщины. Возраст больных варьировал от 28 до 97 (медиана - 65,5 лет). По месту жительства пациенты разделены следующим образом: г. Курск
- 49,7% (144 человек) и 50,3% (146 человек) -жители 28 районов Курской области.
Первая стадия была установлена у 7,2% (21 случай), вторая - у 24,8% (72 случая), третья - у 49,0% (142 случая), четвёртая - у 19% (55 случаев) больных. Анализируемая группа пациентов получила следующее лечение: хирургическое -23,4% (68), комплексное - 57,6% (166), симптоматическое - 9,7% (28), паллиативное - 9,0% (26).
Проанализированы протоколы УЗИ в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения. Зафиксировано количество и качество ультразвуковых исследований, проводили сопоставления данных УЗИ с данными других методов визуализации (компьютерная томография, магниторезонансная томография и др.), операционными данными и окончательным диагнозом. Произведена оценка протоколов исследований, соответствие объёмов ультразвукового обследования рекомендуемым стандартам. Отдельно оценено обращение пациентов в частные медицинские центры.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS «STATISTICS 20.0». Для определения связи между переменными составлены таблицы сопряженности. В качестве критерия значимости связи использовался кси-квадрат Пирсона, оценивалась его асимптоматическая двусторонняя значимость [8].
Результаты
При анализе учреждений проведения первого ультразвукового исследования 144 больных раком ободочной кишки г. Курска получены следующие результаты (табл. 1). По месту прикрепления УЗИ получили 26,4% (38) больных, в условиях ургентной службы - 34,7% (50), в коммерческих структурах - 2,8% (4), в онкологическом диспансере (амбулаторно) - 7,6% (11), в онкологическом диспансере (стационарно) - 5,6% (8), в Курской областной клинической больнице (КОКБ) - 21,5% (31), прочее -1,4% (2) случаев.
В группе пациентов районов области (146 человек) учреждения проведения первого ультразвукового исследования, расположились следующим образом (табл.1): по месту прикрепления
- 30,8% (45) случаев, в условиях ургентной службы - 15,8% (23), в коммерческих структурах - 4,1% (6), в онкологическом диспансере (амбулаторно) - 11,6% (17), в онкологическом
диспансере (стационарно) - 13,7% (20), в КОКБ
- 21,9% (32), в прочих - 2,1% (3) случаев.
Таким образом, у 34,7% (50 пациентов) больных, проживающих в областном центре и у 47,2% (69 человек) жителей районов области, первичное обследование проводилось в областных специализированных учреждениях, минуя поликлиники по месту жительства и центральные районные больницы (ЦРБ). Значительная доля первичного ультразвукового обследования выполнялась в условиях ургентных служб (34,7% - 50 пациентов г. Курска, 15,8% - 23 районных больных).
При анализе качества первичного УЗИ жителей г. Курска выявлено, что у 52,1% (75) пациентов объём обследования брюшной полости соответствовал рекомендуемому. При оценке протоколов УЗИ 10,4%(15) описания были неудовлетворительного качества (нечитаемые, малоинформативные). Из городских пациентов, больных раком ободочной кишки, включённых в исследование, 37,5 % (54) - пересматривались в стенах КОКОД: в 16,7% (9) случаев осмотр носил детализирующий, а в 83,3% (45)
- комплексный характер. При анализе информативности УЗИ в 13,0% (7) случаев выявлены расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера. При сопоставлении результатов УЗИ с клиническим диагнозом в 9,0% (13) случаев выявлены расхождения.
При анализе качества первичного УЗИ районных больных установлено, что у 58,2% (85) пациентов объём обследования брюшной полости соответствовал рекомендуемому. При оценке протоколов УЗИ в 8,2% (12) случаев описания были неудовлетворительного качества (нечитаемые, малоинформативные). Из районных пациентов, включённых в исследование, 35,6% (52) - пересматривалось в стенах КОКОД: в 19,2% (10) случаев осмотр носил детализирующий, а в 80,8% (42) - комплексный характер. При анализе информативности УЗИ в 19,2% (10) случаев выявлены расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера. При сопоставлении результатов УЗИ с клиническим диагнозом в 12,3% (18) случаев выявлены расхождения.
При проведении статистической обработки установлено, что среди пациентов с неполным обследованием достоверно (р<0,001) больше больных, получавших первичную помощь в условиях ургентных служб (61 из 130 - 47,0%), а полное обследование - в условиях КОКБ (45 -28,1%) и в КОКОД (49 - 30,6%). Данная зако-
номерность прослеживается как во всей исследуемой группе, так и при проведении расчётов отдельно в группе сельских и городских пациентов.
Статистически достоверных различий между районными и городскими исследованиями по информативности УЗИ не выявлено. Однако, интересным и статистически достоверным (р<0,01) оказался тот факт, что расхождения результатов первичного УЗИ среди городских пациентов чаще встречались при выполнении УЗИ в поликлиниках по месту жительства (61,5%, т.е. 8 из 13 пациентов).
Анализ места проведения УЗИ городским больным на этапах комплексного или паллиативного лечения (97 пациентов) показал следующее: в поликлинике по месту жительства обследовалось 30,9% (30) больных, в КОКОД в 66% (64); в коммерческих структурах - в 2,1% (2), в КОКБ-1,0% (1) наблюдений.
Районным больным на этапах комплексного или паллиативного лечения (95 пациентов) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства, в ЦРБ - 23,2% (22), в КОКОД в 72,6% (69); в коммерческих структурах - 1,0% (1), прочее - 3,2% (3) наблюдений.
После окончания специализированного лечения пациентам г. Курска III клинической группы (85 пациентов) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства - 82,4% (70), в КОКОД в 8,2% (7), в коммерческих структурах - 8,2% (7), прочее - 1,2% (1) наблюдений.
Пациентам районов области III клинической группы (88 пациентов) выполнялось УЗИ: в поликлинике по месту жительства, ЦРБ - 79,5%
(70), в КОКОД в 9,1% (8), в коммерческих структурах - 8% (7), прочее - 3,4% (3) наблюдений.
Определенный интерес представило исследование выявления так называемого симптома поражения полого органа (СППО) при трансабдоминальном ультразвуковом сканировании [2,3]. В протоколах первичных УЗИ СППО был описан в 28,6% (83) случаев. При проведении статистических расчётов СППО чаще (р<0,001) выявляется при выполнении УЗИ в областных специализированных лечебных учреждениях (КОКБ и в КОКОД). Так, в группе пациентов г. Курска СППО в первичных протоколах УЗИ достоверно (р<0,01) чаще описано при выполнении УЗИ в КОКБ (37,1% - 13 из 35 случаев) , а не выявлено при УЗИ в ургентных условиях (40,4% - 44 из 109 случаев). В группе сельских пациентов СППО в первичных протоколах УЗИ достоверно (р < 0,01) чаще описано при выполнении УЗИ в КОКОД (39,6% - 19 из 48 случаев), а не выявлено при УЗИ по месту жительства (40,0% - 38 из 95 случаев).
При пересмотрах УЗИ в КОКОД впервые симптом поражения полого органа регистрировался среди сельских пациентов в 40,4% (21 из 52 пересмотров), и в 50% (27 из 54) в группе жителей г. Курска. Достоверно чаще (р<0,05) выявлялся при пересмотрах в онкологическом диспансере после первичного УЗИ по месту жительства (56,2% - 27 из 48 пациентов). При статистической обработке не найдено достоверных различий (р>0,05) между выявлением СППО и стадией онкологического процесса и размером опухоли (критерий Т).
Таблица 1
Учреждения проведения первичного ультразвукового исследования больных раком ободочной кишки
Жители г. Курска Жители районов Курской области
Медицинские учреждения N (количество больных) % N (количество больных) %
Место прикрепления 38 26,4 45 30,8
Ургентная служба 50 34,7 23 15,8
Коммерческие структуры 4 2,8 6 4,1
КОКОД 19 13,2 37 25,3
КОКБ 31 21,5 32 21,9
Прочие 2 1,4 3 2,1
Итого 144 100 146 100
Отдельно изучалась обращаемость пациентов в коммерческие медицинские учреждения. Так, из 290 пациентов 13,8% (40) человек проходили УЗИ в частных фирмах: однократно - 23 человек, 2-3 обращения - 14 , более трёх - 3 больных. Обращает на себя внимание то, что в 55% (22) случаев за платной помощью обращались жители г. Курска, в 45% (18) - больные из районов области. Коммерческими услугами пользовались 25% (10) пациентов при выполнении первичного УЗИ, 7,5% (3) больных - при проведении хими-отерапевтического лечения, 67,5% (27) - после проведённого специализированного лечения (III клиническая группа). При проведении статистических расчётов, не выявлено достоверной разницы по обращению в коммерческие клиники между районными и курскими пациентами.
Наше исследование показало, что:
До начала лечения 36,6% (106) пациентов раком ободочной кишки выполнялось УЗИ в условиях онкологического диспансера.
Среди пациентов с неполным обследованием достоверно (p<0,001) больше больных, получавших первичную помощь в условиях ургентных служб (47% - 61 из 130), а полное обследование - в условиях областных специализированных учреждений (58,8% - 94).
Симптом поражения полого органа был описан в 28,6% (83) случаев, чаще (р < 0,001) выявлялся при выполнении УЗИ в областных специализированных лечебных учреждениях.
Из 290 пациентов 13,8% (40) человек проходили УЗИ в частных фирмах, независимо (p>0,05) от места жительства.
Таким образом, необходимо:
- проанализировать оснащение ультразвуковыми сканерами, укомплектованность врачами УЗД, образование и опыт работы врачей УЗД районных ЛПУ, поликлиник;
- разработать и внедрить программу тематического усовершенствования для специалистов ультразвуковой диагностики первичного звена по обследованию онкологических больных;
- разработать и внедрить программу тематического усовершенствования для районных онкологов по роли лучевых методов в оказании помощи онкологическим больным всех клинических групп;
- разработать алгоритмы обследования больных раком ободочной кишки на всех этапах диагностики и лечения.
Литература
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году /под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. - 235 с.
2. Митина, Л.А. Возможности ультразвукового исследования при опухолевом поражении желудочно-кишечного тракта. Российский онкологический журнал № 5, 2008 г., с 40-45.
3. Митина, Л.А., Казакевич В.И., Степанов С.О. Ультразвуковая диагностика опухолей пищеварительного тракта. М.: Изд-во Триумф, 2010. - 304 с.
4. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология.-М.: «ГЭОТАР-Медиа». - 2007. - 560 с.
5. Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки I-IV стадии (обследование в целях установления диагноза заболевания и подготовки к противоопухолевому лечению): Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 № 1196н. URL.:http:// www.rosminzdrav.ru/documents/8512-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-20-dekabrya-2012-g-1198n-ob-utverzhdenii-standarta-pervichnoy-mediko--sanitarnoy-pomoschi-pri-zlokachestvennyh-novoobrazovaniyah-obodochnoy-kishki-i-iv-stadii-obsledovanie-v-tselyah-ustanovleniya-diagnoza-zabolevaniya-i-podgotovki-k-protivoopuholevomu-lecheniyu (Дата обращения 23.10.2014).
6. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология": Приказ Минздрава России от 15.11.2012 Ш15н. URL.: http://www.gov.cap.ru/UserFiles/ orgs/Grvid_11/oncologiya.pdf (Дата обращения 23.10.2014).
7. О совершенствовании службы лучевой диагностики: приказ Минздрава РСФСР от 02.08.91 № 132. URL.:http:// www.rasudm. org/information/docs.htm (Дата обращения 23.10.2014).
8. Ахим Бююль, Питер Цефель. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. М.: ДиаСофт, 2005. - 608 с.
Е.А. Подольская Тел.: +7 (960) 690-57-45 E-mail: [email protected]
Е.А. Подольская Особенности работы служб ультразвуковой диагностики при обследовании больных раком ободочной кишки (на примере Курской области) // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. — 2016. — Том 8, № 1. — С. 108—112.
FEATURES OF THE WORK OF THE ULTRASOUND DIAGNOSTICS SERVICES IN EXAMINING OF COLON CANCER PATIENTS (AT EXAMPLE OF KURSK AREA)
E.A. Podolskaia Kursk Regional Clinical Oncology Center
The aim of the study is to identify features of the work of ultrasound services of Kursk and districts of the Kursk region in the survey of colon cancer patients at primary inspection, special treatment, dispensary observation, uptake of this population in commercial structures. The study includes 290 patients assigned to Cancer registration in the Kursk Regional Clinical Oncology Center in 2010-2013 with colon cancer. Ultrasound protocols in various institutions of the Kursk region at all stages of diagnosis, treatment and follow-up are analyzed. Revealed shortcomings in the organization of ultrasound diagnostics of colon cancer patients. The ways of their elimination is suggested. Keywords: ultrasound diagnostics, colon cancer, cancer care.
Authors
E.A. Podolskaia Tel.: +7 (960) 690-57-45 E-mail: [email protected]
Podolskaia E.A. Features of the work of the Ultrasound diagnostics services in examining of colon cancer patients (at example of Kursk area)// Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. — 2016. — Vol. 8, № 1 P. 108-112.
