CC BY
23
ю о о
OJ
СV
го
Особенности психотерапевтического консультирования в системе реабилитации юных женщин, перенесших
операцию искусственного прерывания беременности
В.Н. Трофимов, Е.Н. Трофимова, П.Н. Кротин
ГУ здравоохранения «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)», Санкт-Петербург
В настоящее время вопросы репродуктивного здоровья населения в целом и подрастающего поколения в частности приобрели стратегическое, общегосударственное значение. Фиксируемые демографами тенденции пока не вселяют оптимизма, тем важнее становится задача сохранения репродуктивного потенциала каждого российского юноши и девушки.
Подростковый возраст в этом отношении общепризнанно считается «трудным» и является уникальным, особо восприимчивым, драматичным и во многом определяющим этапом жизни, когда завершается процесс формирования организма и личности в целом, а также многих сознательных и бессознательных установок, которые в дальнейшем проявят себя в судьбе взрослого человека.
В постсоветский период, начало которому в конце 1980-х гг. было положено «перестройкой», произошла мощная ломка общественного сознания и жизненной ориентации. К числу факторов, отражающих особенности этого исторического этапа, можно отнести такие явления, как расслоение общества, безработица, экономическая и политическая непредсказуемость, локальные межэтнические конфликты с появлением массы беженцев, рост организованной преступности и коррупции, обнищание части населения и отсутствие консолидирующих общество идеалов. В целом, говоря языком психологии, эту ситуацию можно назвать «кризисом идентичности» целого государства, который не мог не отразиться на экзистенциальной составляющей каждого человека. А ведь конец 80-х - начало 90-х гг. как раз и вмещают в себя годы рождения нынешних подростков, тех, кому сейчас от 14 до 17, тех, кто только вступает в начало репродуктивного периода.
Кроме перечисленных выше исторических обстоятельств, на данную возрастную генерацию
продолжают оказывать влияние общебиологические факторы: акселерация, ухудшение экологических показателей среды обитания, собственно «пубертатный криз». Признаками последнего являются, например, такие особенности, как аффективная неустойчивость с частыми перепадами настроения по незначительным причинам, амбивалентность, резкая поляризация эмоций, максимализм с плохо обоснованными крайностями суждений. Универсальными и неизбежными с той или иной степенью выраженности остаются реакции «эмансипации» с гипертрофированным самоутверждением и ниспровержением установок предыдущего поколения, реакции «группирования» со слепым, некритичным следованием установкам референтной группы сверстников. Надо еще добавить к этому, что семья, как социальный институт, также переживает не лучшие времена, поскольку велик процент неполных семей, где, как правило, отсутствует отец.
Следует также упомянуть такие злободневные проблемы современности, как рост наркомании, широкое распространение заболеваний, передающихся половым путем, включая такие смертельно опасные, как ВИЧ и вирусные гепатиты.
Раннее начало половой жизни при отсутствии доступной, корректной и продуманной стратегии сексологического просвещения, направленной на осознанное регулирование сексуального поведения, довершает общую картину.
Таким образом, получается, что врач-консультант должен с максимальной эффективностью использовать отведенный ему сравнительно небольшой отрезок времени для решения целого ряда проблем, остро стоящих перед подростком, компенсировать те зияющие пробелы и пустоты, которые остаются в образовании и формировании юных пациентов, в их структуре ценностей и установок. Решить комплексно эти вопросы зачастую не под силу одному, даже специально подготовленному, специалисту-гинекологу. Поэтому при консультировании подростков по вопросам нежелательной беременности обязательно привлечение психотерапевта или медицинского психолога. Анонимное анкетирование, проведенное в апреле - августе 2002 г. в дневном стационаре ГКДЦ «Ювента», показало, что из 206 пациенток 96 % одобряют психотерапевтическую помощь как таковую, причем около 70 % заявили о нуждаемости в ней как раз в день проведения аборта.
Процесс консультирования в таких условиях не должен зависеть от случайностей, его необходимо структурировать и алгоритмизировать с тем, чтобы не было упущено нечто весьма значимое для подростка. Иногда умолчание или непродуманная фраза консультанта, касающаяся, скажем, способов контрацепции или этапа послеабортной реабилитации, может дезориентировать пациента, создать у него ложные ожидания и представления.
Начиная с апреля 2002 г. в условиях ГКДЦ «Ювента» нами проводится исследование, направленное на выработку подобного алгоритма. В настоящее время завершается второй этап работы, который связан с активным анкетированием и консультированием юных беременных не только после установления факта нежелательной беременности, но и в день проведения аборта и в случаях повторных беременностей у подростков. Можно с уверенностью сказать, что практика как минимум двукратного консультирования оправдала себя полностью.
Как правило, первая встреча психотерапевта с юной беременной происходит в условиях психотерапевтического кабинета вскоре, если не в день установления факта беременности. Пациентка на-
правляется из кабинета доврачебного осмотра или от гинеколога к психотерапевту в состоянии стресса той или иной степени тяжести, вызванного данным известием. И здесь перед консультантом стоит несколько задач, которые, на наш взгляд, не могут не войти в структуру и алгоритм консультирования подобной категории пациентов.
Во-первых, консультанту необходимо создать атмосферу, способствующую доверительному контакту. Для этого, помимо известных и обязательных техник присоединения, он должен хорошо осознавать и контролировать содержание собственного возможного контрпереноса на пациентку. Торопливость, поверхностность, осуждающее, враждебно-раздраженное, высокомерно-покровительственное или ироничное отношение не могут способствовать продуктивности консультации. Поскольку любая пациентка интуитивно улавливает степень эмпатичности консультанта, то становятся понятными некоторые отзывы обследованных нами пациенток. Были девушки, которые говорили, например, о том, что «врачи-гинекологи уделяли мало времени, торопились, не выслушивали и не обследовали». Часть респонденток отозвались следующим образом о консультанте: «Врач обругал, морально раздавил, просто что-то записал и все, говорил только об осложнениях, пугал последствиями...» При этом нарушаются принципы «доброжелательности» и «информированного согласия». Возникает законный вопрос, а нужна ли пациентке, находящейся и так в состоянии стресса, такая консультация, имеет ли она возможность альтернативного выбора, а если не имеет, то кто вправе лишить ее такой возможности? Ответ однозначный: таким пациенткам необходима комплексная помощь с обязательным использованием психотерапевтического или психологического консультирования. Тогда юная беременная сможет почувствовать, что все, что говорится и делается, делается заинтересованными, неравнодушными специалистами, во имя ее же блага, она сумеет, выйдя из состояния аффекта, воспринять полученную информацию осознанно, а значит, в дальнейшем и распорядиться ею адекватно.
Во-вторых, когда пациентка выйдет из состояния эмоционального стресса, ее решение о прерывании беременности, если таковое состоится, должно быть добровольным, взвешенным и ответственным. В том случае, когда пациентка говорит о постороннем давлении, собственной неуверенности или страхе, необходимо выяснить и проанализировать механизмы и источники этого давления, причины страха и неуверенности. Иногда, чтобы взвесить все за и против, целесообразно отложить принятие решения, если позволяют сроки. Возможно, при условии согласия пациентки, приглашение на переговоры или совместную психотерапию всех заинтересованных сторон. В таких случаях ни половой партнер, ни родители обоих молодых людей не должны выпасть из поля зрения консультантов.
Однако не стоит ни приуменьшать, ни преувеличивать степени ответственности самой пациентки за принятие решения, даже если оно дается с трудом. Несмотря на сравнительно юный возраст, она должна осознать всю степень собственной ответственности за возможные нежелательные последствия. Принципы «реальности» и «личной ответственности», с четким и всесторонним просчи-тыванием наиболее вероятных сценариев развития событий ставятся во главу угла работы консультанта на этом этапе.
В-третьих, если решение о прерывании уже принято, необходимо выяснить, как пациентка относится к предстоящему аборту, какими сведениями
о нем она располагает, каковы ее ожидания и опасения. Иногда удается рассеять мнимые страхи или откорректировать необоснованное легкомыслие. Нередко подростки, пройдя операцию прерывания беременности, не возвращаются ни на контрольный осмотр и вторичную обработку, ни в кабинет планирования семьи. В этих случаях у них преобладает защитная реакция вытеснения, можно сказать, что они убегают, прячутся от проблемы.
Если же консультант аргументированно расскажет о том, почему в течение по крайней мере первой недели после аборта пациентка должна посетить гинеколога, то, можно надеяться, что вероятность последующих осложнений будет снижена. В случае необходимости пациентка должна быть готова к достаточно длительному и трудоемкому процессу реабилитации, выполнению всех назначений врача. Она должна увязать свои собственные интересы с этой необходимостью и быть готовой к такому сценарию развития событий, дабы осложнения не застали ее врасплох и не вызвали бессмысленной паники. Тем более что одной из основных причин, вызывающих страх перед абортом, по словам респонденток, являются именно послеоперационные осложнения и последующее бесплодие. Но, как выясняется из беседы, пациентки ставят их появление в зависимость от внешних причин или слепой случайности, не понимая, каким образом они сами, своими активными действиями и поведением могут снизить риск развития подобных последствий. В 1996 г. рекомендации врачей по реабилитационным мероприятиям после аборта выполняли 32 % юных женщин, при комплексной подготовке к операции в 2002 г. эта цифра увеличилась до 63 %, а в 2005 г. количество юных пациенток ГКДЦ «Ювента», прошедших полный курс реабилитационной терапии, составило 78 % (рис. 1).
В-четвертых, консультант, хотя бы в общих чертах, должен поставить пациентку в известность о том, что и в какой последовательности будет происходить с ней в день прерывания беременности. Необходимо дать общие сведения о наркозе, поскольку именно он вызывает страх в не меньшей степени, чем упомянутые осложнения. Надо рассказать о примерной длительности и очередности этапов, избегая ненужных натуралистических деталей. Если выясняется, что пациентка дает неадекватную реакцию на предстоящий наркоз, следует тщательно проработать скрытые мотивы подобного реагирования. В любом случае, требуется дополнительная консультация врача-анестезиолога, который должен быть поставлен в известность о том, что с данной пациенткой могут возникнуть те или иные проблемы.
В-пятых, в том случае, если пациентка признается в нарастающем чувстве вины, связанном с предстоящим абортом, необходимо обсудить с ней составляющие этого чувства, причины возникновения, отношение к нему. Чаще всего встречаются два принципиально разных подхода к данной проблеме. В первом случае пациентка защищается от чувства вины, стараясь преуменьшить, девальвировать, вытеснить его, переложить ответственность на других людей, на случайные обстоятельства в надежде на то, что со временем все забудется и дезактуализируется. Во втором случае более зрелое отношение к вине может побудить ее, не уходя от личной ответственности, извлечь соответствующие уроки из случившегося, постараться как-то загладить, компенсировать негативный поступок последующими позитивными действиями. Необходимо трансформировать малопродуктивное, а то и аутодеструктивное чувство вины в чувство личной ответственности за свою
Рис. 1. Количество пациенток, прошедших полный курс реабилитации после прерывания беременности
ю о о
OJ
СV
го
Рис. 2. Динамика количества абортов у юных женщин Санкт-Петербурга, по данным ГКДЦ «Ювента»
2500
жизнь и здоровье, в активную, зрелую жизненную позицию, включающую элементы альтруизма.
В-шестых, нужно принимать во внимание и тот факт, что ситуация нежелательной беременности зачастую оказывается тем событием, на котором проверяется жизнеспособность данной пары молодых людей. Нередко девушка чувствует себя брошенной, одинокой, раздавленной тем грузом ответственности, который ей не с кем разделить. В случае адекватной проработки вопроса это будет способствовать большей осознанности и избирательности контактов, реалистичному восприятию как собственной позиции и потребностей, так и потребностей партнера, его роли в их союзе.
Как было сказано выше, особенности социально-психологического поля, связанные с «кризисом идентичности» целого государства, порой не способствуют, а мешают формированию гуманистических, конструктивных и зрелых личностных установок у подростка. На первом этапе задачей консультанта может быть, по крайней мере, постановка данных вопросов. Необходимо показать пациентке, что многое могло и может происходить по-другому, и это зависит исключительно от нее, от ее собственного выбора.
В-седьмых, уже на первой встрече с психотерапевтом, несмотря на показанную нашим исследованием крайне низкую эффективность консультирования в кабинете планирования семьи перед проведением операции аборта, важно обсудить, какие ошибки в отношении контрацепции привели к нежелательной беременности и как можно было бы их избежать. Необходимо довести до сознания девушки, что идеального, не требующего усилий способа контрацепции в реальной жизни не существует, но любой современный из них лучше, чем подвергать свою жизнь и здоровье опасности, ставить под угрозу будущее собственное семейное
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Контрацептивное, эстроген-прогестогенное. Угнетает выделение ФСГ и ЛГ, препятствует овуляции, повышает вязкость цервикальной слизи и тормозит имплантацию оплодотворенной яйцеклетки.
ПОКАЗАНИЯ
Пероральная контрацепция. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь (по возможности в одно и то же время суток), для предупреждения беременности - 1 таблетка в сутки начиная с 1-5 дня менстру-
1915
1049 Ю18 1092 1036 аде
2000
1500
1000
500
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
счастье. Целесообразно в общих словах проинформировать пациентку о различных классах контрацептивов и их особенностях с тем, чтобы к моменту визита в кабинет планирования семьи, уже в рамках послеоперационной реабилитации, она могла грамотно задать соответствующие вопросы, сделать активный, осознанный выбор.
Обязательно следует проинформировать пациентку о показаниях и методах срочной контрацепции, понимая, что реальность может обмануть наши благие намерения и ожидания. Необходимо снабдить девушку контактными телефонами на случай возникновения непредвиденных обстоятельств.
Возвращаясь к поставленной проблеме алгоритма консультирования, следует сказать, что он не может быть механически формализован и состоять из набора заученных фраз и приемов. Однако перечисленные выше позиции и их последовательность позволяют обозначить те «мишени» психотерапии, которые невозможно обойти при консультировании беременных подростков. Будучи недооцененной, а значит, пропущенной, та или иная тема может вновь всплыть в самом неблагоприятном ракурсе тогда, когда рядом с пациенткой уже не окажется специалиста, а отсутствие доверительного контакта, неприятное впечатление от предыдущей встречи помешает вновь обратиться за помощью и советом.
Особую категорию в этом отношении представляют повторнобеременные пациентки. В таких случаях зачастую, как на ладони, видны все изъяны предыдущего консультирования. Как бы там ни было, а консультант должен приложить максимум усилий для того, чтобы выяснить причины неэффективности проводившихся мероприятий по профилактике нежелательной беременности, указать на них коллегам и по возможности попытать-
НОВИНЕТ (Gedeon Richter, Венгрия) Таблетки п. п. о. Этинилэстрадиол 0,02 мг, дезогестрел 0,15 мг
ации в течение 21 дня, затем - перерыв 7 дней (менструальноподоб-ное кровотечение), затем - прием таблеток из следующей упаковки (даже если кровотечение не прекратилось); после родов - некормя-щим женщинам - через 21 день; после аборта - с первого дня после операции.
Разделы: Фармакокинетика, Противопоказания, Применение при беременности и кормлении грудью, Побочные действия, Взаимодействие, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
Рис. 3. Процент повторных абортов у юных женщин Санкт-Петербурга, по данным ГКДЦ «Ювента»
ся устранить. Можно назвать это «работой над ошибками», которая, если посмотреть на нее без предубеждения, только способствует профессиональному росту как консультанта, так и всего учреждения, а вовсе не дискредитирует их. Возможно, особо показательные и сложные случаи могут стать предметом коллегиального анализа или су-первизии или темой для Балинтовской группы.
Использование же наряду с психотерапевтическим консультированием в системе реабилитации юных женщин после искусственного прерывания беременности в Санкт-Петербургском ГуЗ «Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)» в течение одного месяца бесплатно выдаваемого препарата РЕГуЛОН с 1998 г. повысило использование КОК, в основном таких, как НОВИНЕТ и РЕ-ГуЛОН, с целью контрацепции у юных на 24,3 % и позволило уменьшить количество абортов у несовершеннолетних женщин Санкт-Петербурга почти в два раза (рис. 2).
По сравнению с 1996 г. более чем в три раза уменьшилось количество повторных абортов (рис. 3) у подростков.
Опыт консультирования подростков по вопросам планирования семьи показывает, что наиболее приемлемыми и соответственно популярными средствами контрацепции для юных являются презервативы и КОК. В последнее время, учитывая особенности сексуального поведения подростков, все чаще практикуется использование этих двух методов одновременно.
Из большого арсенала комбинированных оральных контрацептивов, несомненно, нужно отдать предпочтение низкодозированным препаратам венгерской фармацевтической компании «Гедеон Рихтер», полностью обеспечивающим все потребности врача и юной пациентки.
Препаратом выбора тогда становится микродо-зированный НОВИНЕТ, приобретший особую популярность у подростков, что необходимо учитывать при консультировании как фактор очень важного в подростковом возрасте влияния группы либо ее «продвинутого» лидера и как реакцию имитации, слепого подражания своему кумиру. «Модность» НОВИНЕТА в подростковой среде прежде всего обусловлена его положительными неконтрацептивными свойствами. Это в первую очередь, по опросам подростков, уменьшение массы тела, улучшение состояния кожи, исчезновение угрей и «лишних» волос, уменьшение или исчезновение болезненности месячных, уменьшение длительности менструальных выделений.
Наблюдение 4680 менструальных циклов на фоне приема НОВИНЕТА показало высокую эффек-
тивность препарата. Беременность не наступила ни в одном случае, даже при зафиксированных в нескольких менструальных циклах пропусках приема одной-двух таблеток.
Применение микродозированного комбинированного орального контрацептива НОВИНЕТ не
только позволяет высокоэффективно предупредить нежелательную беременность у юных женщин, но и при правильном индивидуальном подборе и наблюдении оказывает выраженное лечебное действие на соматическое и репродуктивное здоровье девушек-подростков.
Новые возможности обеспечения контрацепции ВИЧ-инфицированных
женщин
М.В. Пономарёва1, Т.О. Кострова1, О.Т. Шраер2, Н.Н. Кочеткова1
1МУЗ Кемеровский клинический диагностический центр 2МУ «Управление здравоохранения администрации г. Кемерово»
Актуальность проблемы
К июню 2006 г. в России зарегистрировано более 360 тыс. ВИЧ-инфицированных больных, в Кузбассе - более 8 тыс., в Кемерово - 240. В последние два года среди вновь выявленных половину составляют женщины, подавляющее большинство которых - детородного возраста.
Вопреки распространённому мнению, что наличие ВИЧ-инфекции автоматически подразумевает ограничение сексуальной жизни, постоянно увеличивается количество детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей. В Кемеровской области их более 700. Благодаря проведению беременным женщинам комплекса профилактических мероприятий уровень перинатальной трансмиссии ВИЧ снижен в регионе до 11 %.
Малая продолжительность жизни больных матерей (не превышает 11-13 лет от момента заражения ВИЧ-1), растущее «социальное сиротство» среди родившихся детей определяет актуальность контрацепции ВИЧ-инфицированных женщин.
Традиционные методы коррекции фертильнос-ти характеризуются низкой эффективностью. Кроме того, следует помнить тот факт, что иммунный статус менее 500 клеток/мл характеризуется очень короткими или очень длинными менструальными циклами; ВИЧ-положительные женщины с нормальным иммунным профилем также страдают выраженными нарушениями менструального цикла. Это должно обязательно учитываться при выборе контрацепции.
Из высокоэффективных средств защиты от не-планируемой беременности в нашей стране наиболее широко используются внутриматочные спирали (ВМС) и комбинированные эстроген-геста-генные гормональные таблетки. Однако приемлемость их для ВИЧ-инфицированных женщин снижена. Гормональные противозачаточные средства могут взаимодействовать с антиретровирус-
ными препаратами, применяемыми для лечения ВИЧ-инфекции. Это может снижать уровень эстрогена в крови, из-за чего повышается вероятность беременности, а также уменьшается концентрация противовирусного лекарства и повышается риск развития резистентности к терапии. Эс-троген-гестагенные препараты увеличивают риск различных сердечно-сосудистных заболеваний, особенно у женщин старше 35 лет и курящих, а также имеют много побочных эффектов.
Инертные и медь-содержащие ВМС значительно увеличивают менструальную кровопотерю, а также повышают риск воспалительных заболеваний и эктопической беременности. Это обусловливает поиск приоритетного метода профилактики беременности при ВИЧ-инфекции.
Материалы и методы исследования
Управлением здравоохранения администрации г. Кемерово с 1992 г. разрабатываются и внедряются в практическое здравоохранение программы, направленные на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку, которые предусматривают три этапа:
1) первичную профилактику ВИЧ-инфекции среди будущих родителей;
2) предупреждение беременности у ВИЧ-положительных женщин;
3) профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку с помощью антиретровирусных препаратов во время беременности, в родах и при грудном вскармливании.
С января 2006 г. на базе Кемеровского клинического консультативно-диагностического центра начато исследование контрацептивного и неконтрацептивного действия левоноргестрел-со-держащей внутриматочной системы «Мирена» («8Ьегт§, АС») на ВИЧ-положительных женщин. У здоровых женщин система эффективна в течение 5 лет и по надежности сравнима с хирургической стерилизацией. «Мирена» сочетает в себе положительные свойства гормональных контрацептивов и ВМС, нивелируя их отрицательные эффекты. На фоне её использования снижается вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза, маловероятны внематочная беременность и нарушения менструального цикла (гиперполименорея, дисменорея).
В соответствии с программой Управления здравоохранения г. Кемерово внутриматочная система «Мирена» введена 10 ВИЧ-инфицированным пациенткам бесплатно. Мы вводили ВМС согласно нормативным документам и рекомендациям МЗ РФ; с момента начала манипуляции проводился ультразвуковой контроль введения системы. УЗ-контроль позволял наблюдать правильность установки «Мирены» в режиме реального времени.
Диагноз ВИЧ-инфекции обратившимся пациенткам был установлен на основании обнаружения специфических антител к ВИЧ-1, -2 (методом ИФА) и его отдельных белков и гликопротеинов методом иммуноблота; срок инфицирования составлял от одного года до 5 лет. Все женщины принимали ан-тиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Восемь пациенток имели детей, ВИЧ-инфицирование было выявлено в период беременнос-
