CC BY
22УДК: 616.31 - 089.5.616-002.155.3
А. О. Малаховська Вшницький нацюнальний медичний ушверситет
ОСОБЛИВОСТ1 ПРОВ1ДНИКОВОГО
ЗНЕБОЛЕННЯ НИЖНЬО1 ТРЕТИНИ ОБЛИЧЧЯ ТА ВЕРХНЬО1 ТРЕТИНИ ШИ1
В po6omi onucaHi eidoMi методики i приведет дант про удосконалення Memodie прoвiдникoвoгo знеболен-ня в дшянщ обличчя та шиг. Описан техтки блокад, в тому числi з застосуванням стимулятора перифери-чних нeрвiв, oсoбливoсmi гх проведення та нeвирiшeнi проблеми. Показана висока ефективтсть методики. Ключовi слова: гнтно-запальний процес, прoвiдникoвe знеболення, стимулятор периферичних нeрвiв, нижня третина обличчя, верхня третина шиг.
А. А. Малаховская
Винницкий национальный медицинский университет
ОСОБЕННОСТИ ПРОВОДНИКОВОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ НИЖНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА И ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ШЕИ
В работе описаны известные методики и приведены данные об усовершенствовании методов проводникового обезболивания в области лица и шеи. Описаны техника блокад, в том числе с применением стимулятора периферических нервов, особенности их проведения и нерешенные проблемы. Показана высокая эффективность методики.
Ключевые слова: гнойно-воспалительный процесс, проводниковое обезболивание, стимулятор периферических нервов, нижняя треть лица, верхняя треть шеи.
A. A. Malakhovska
Vinnitsa National Medical University
PECULIARITY REGIONAL ANAESTHESIA OF THE LOWER THIRD OF FACE AND OF THE UPPER THIRD OF NECK
In work known techniques are described and data about improvement of methods regional anesthesia in the area of the face and neck. Are described technics of blockade, including with application of a stimulator of peripheral nerves. Features of their carrying out and unresolved problems. High efficiency of a technique is shown. Key words: pyo-inflammatory process, regional anesthesia, peripheral nerves stimulator, the lower third of the face, the upper third of neck.
Введения. Одна з важливих задач щелепно-лицево! xipyprii' - вибiр методу знеболення, який не приводив би до дестабшзаци життево важливих функцш ( кровооб^ i дихання) тд час xipy-рпчного втручання [5]. Виршення ще! задачi актуально в зв'язку з травматичшстю i шокогеншс-
тю хiрургiчних операцш в стоматологи, а також з необхщтстю забезпечення прохщносп верхшх дихальних шляхiв, що обумовлено як набряком язика, так i тканин дна порожнини рота, !х дис-локащею у пащенпв з гншно-запальними захво-рюваннями щелепно-лицево! д^нки.
Актуальтсть проблеми визначаеться також важюстю стану пащенпв, обумовленою штокси-кацiею, ургентшстю ситуаци, генералiзацiею i прогресуванням запального процесу, нестабшь-нiстю гемодинамiки, дихальною недостатнiстю.
В теперiшнiй час бшьшють операцiй з приводу запальних процесiв проводять пiд наркозом. Але ризик загального знеболення у цих хворих дуже високий, оскшьки найбшьше навантаження при розвитку гншного запалення в щелепно-лицевiй дiлянцi припадае на дихальну i серцево-судинну системи. Це зумовлено локалiзацiею запального процесу поблизу початкових вщдшв дихального i травного трактiв, а також розвитком лихоманки [6].
В багатьох випадках штубащя у данно! гру-пи хворих е складною, а при проведенш внутр> шньовенного наркозу без штубаци е великий ризик виникнення асфшси [3, 1]. В сучасних керiв-ництвах з анестезюлоги при гнiйних процесах в щелепно-лицевiй дiлянцi рекомендуеться також проведення штубаци через трахеостому [3, 5]. Але наявшсть гнiйно-некротичного процесу на ши! значно ускладнюе проведення трахеостоми i, крiм того, трахеостомiчний отвiр може сприяти подальшому розповсюдженню гною на шию i в середостшня (А.С.Сипачев, А.Н.Федоров, 2003). Тому розробка i удосконалення методiв провщ-никово! анестези залишаеться актуальною.
Беручи до уваги наказ Укра!ни № 430 вщ 03.07.2006 року «Про затвердження протоколiв надання допомоги за спещальшстю «Анестезю-логiя та штенсивна терашя» пiд час хiрургiчних втручань необхiдно обирати найбiльш безпечний метод знеболення. У ктшчному протоколi надання допомоги хворим з ризиком виникнення асфшсп та складно! штубаци вказано, що слщ розглянути можливють застосування провщни-ково! анестезп, мюцево! анестези чи трахеостоми пiд мюцевим знеболенням.
Мета нашого до^дження. Безболюне проведення операцiй з приводу гншно-запальних процесiв у нижнiй третинi обличчя i верхнiй тре-тинi ши! тд провiдниковим знеболенням зi збе-реженням самостiйного дихання.
Завдання полягае в розробленш методiв блокування анестетиком нижньощелепного, язи-коглоткового нервiв й анастомозiв шийного нер-вового сплетення з гшками лицевого i трiйчасто-го нервiв, щоб дозволило досягти повного знеболення хiрургiчного втручання.
©Малахолвська А. О., 2010
Матерiали та методи до^дження. Нами удосконалеш вiдомi та розроблеш новi способи знеболення, якi передбачають комбiнацiю трьох блокад:
1. Центральна анестезiя третьо! гiлки трш-частого нерву б^ овального отвору.
2. Ангулярний метод знеболення язикогло-ткового нерву.
3. Блокада гшок поверхневого шийного сплетення.
Вiдомi варiанти техшки проведення центрально! анестезп третьо! гшки трiйчастого нерву бiля овального отвору. 1снуе декiлька методик визначення точки вколу i проведення голки при центральнш анестезi! для блокади нижньощеле-пового нерва пiдвилицевим шляхом (Г.Браун, 1909; Ж. Берше, 1922; В.М.Уваров, 1929; С.Н.Вайсблат, 1956). Але !х проведення техшчно складне i не завжди ефективне. Найбiльш склад-ним етапом проведення блокади е визначення точки вколу i пошук основного ствола n.mandibularis у овального отвору [9, 6].
Нами модифшований пошук точки вколу, який значно полегшуе проведення блокади. При стиснутих зубах i скороченнi жувального м'яза тд вилицевою дугою в проекци incisurae mandibulae пальпуеться заднiй край поверхневого шару m.masseter, а далi нiби зiсковзуючи з нього назад, потрапляемо в ямку, дном яко! е глибокий шар цього м'яза. При визначенш дано! дшянки i легкому натискант на не! пальцем за-лишаеться незначне заглиблення. Це заглиблен-ня знаходиться тд вилицевим вiдростком скро-нево! кiстки, тому ми назвали його «шдскроне-вим». Точкою вколу е найбшьш глибока частина (дно) в центрi ямки. Голка встановлюеться перпендикулярно до поверхнi шюри i просуваеться на глибину 4-4,5см , пiсля введення 2-4 мл 4 % розчину ультрака!ну вщбуваеться повне знеболення вiдповiдно! половини нижньо! губи, щiч-но! дшянки, половини нижньо! губи через 5-7 хвилин.
Одшею з проблем, яка перешкоджае ефекти-вному проведенню блокади, е також недостатня довжина бшьшосп сучасних голок, що викорис-товуються для ш'екцш в амбулаторнiй стомато-логi!. Найбшьша довжина голки до карпульного шприца, яка доступна на ринку складае 27^*41 мм (фiрми №РЯО), а довжина голки одноразового шприца об'емом 5мл - 40мм, що та-кож не завжди достатньо для потрапляння до овального отвору. Вщсутшсть точного визначення точки вколу i достатньо! довжини голки зни-жуе вiдсоток вдалих анестезiй.
В зв'язку з цим доцшьно i зручно проводити пошук нижньощелепового нерва з використан-ням стимулятора периферичних нервiв - Stimu-
plex DIG RC фiрми B.Braun. Введення анестетика можливо голками Stimuplex A (G22), - 50мм, Stimuplex D (G23), що е достатшм для потрап-ляння до овального отвору.
Вщомо застосування нервстимулятора в за-гальнiй xipypri! для проведення блокад кшщвок (M. Lange, A. Gluz, R. Weese, 2004). Про викори-стання в щелепно-лицевiй xipypгi! ми виявили лише одне повщомлення (A. Pulcini, M.D. J.-P. Guerin, 2007). Рекомендацiй по застосуванню да-ного пристою в щелепно-лицевiй xipypгi! не розроблено.
Численнi параметри проведення пошуку по-требують вивчення i доробки. В тепершнш час не встановлений дiапазон сили струму для нерв-стимулятора в щелепно-лицевш дiлянцi, не опи-санi клiнiко-анатомiчнi ознаки правильного пошуку нерву.
Нервстимулятор мае два електроди: анод i катод. Анод це шюрний електрод. Катод приед-нуеться до голки Stimuplex. Працюемо при силi струму 1-1,5 мА. Вколюемо голку i просуваемося у напрямку до n.mandibularis. При наближенш до нерву, ми вважаемо, що основними ознаками знаходження голки бiля нерву е част скорочення тканин нижньо! губи i пiдбоpiддя, якi не зника-ють при силi струму 0,3-0,5мА. При вiдсyтностi запально! контрактури жувальних м^в, кpiм скорочення м'язiв нижньо! губи, спостеpiгаеться pитмiчне коливання нижньо! щелепи в вертикальному напрямку. Пюля цього проводимо асш-pацiйнy пробу i вводимо 2,0-2,5мл анестетика. Скорочення м'язiв зникають тсля введення анестетика. Повне неболення вiдмiчаеться через 5-10 хвилин. В тепершнш час цi даннi нами опрацьовуються з метою удосконалення методики використання нервстимулятору «Stimuplex DIG RC» в щелепно-лицевш дшянщ.
Повне знеболення тканин верхньо! третини ши! i дна порожнини рота може вщбутися при блокадi анастомозiв поверхневого шийного сплетення з гшками лицевого i тpiйчастого нер-вiв [4]. Блокади язикоглоткового нерву, особливо позаpотовi методики, досить рщко застосову-ються i малоpозpобленi. G лише одне повщом-лення про блокаду нерву екстраорально [2]. При цш методищ точка вколу знаходиться мiж сосце-видним вiдpостком та кутом нижньо! щелепи i голка вводиться перпедникулярно до шюри на гибину 2-4 см i на 0,5см дозаду вщ шиловидного вщростку. При цьому методi можлива блокада блукаючого нерву, пошкодження внyтpiшньо! сонно! артерп чи внyтpiшньо! яремно! вени. Вну-тpiшньоpотовий метод блокади при запальних процесах щелепно-лицево! дiлянки виконати не можливо [8].
Для знеболення язикоглоткового нерву нами розроблено ангулярний метод, який мае наступш особливост (патент Укра1ни № 18247 вщ 15 листопада 2006р.). Нами запропоновано шший метод блокади язикоглоткового нерву. Точка вколу при цш анестезп знаходиться донизу вщ кута нижньо1 щелепи на претиш лiнiй, проведених: 1 -горизонтально вiд тд'язиково'1 кiстки до передньо-го краю грудинно-ключично-соскоподiбного м'язу; 2 - вертикальна по задньому краю гiлки нижньо1 щелепи до перетину з передшм краем грудинно-ключично-соскподiбним м'язом. Таким чином, точка вколу голки знаходиться на вщсташ 1-1,5 см донизу вщ кута нижньо1 щелепи. Голку спрямо-вуемо пiд кутом 45° до гшки нижньо1 щелепи в напрямку до кореня язика. На всьому шляху про-сування голки вводять 2,0 мл анестетика, внасль док ще1 iнфiльтрацГí вiдбуваеться блокада анас-томозiв шийно1 гiлки лицевого нерва i шийного сплетення, а на глибиш 4,0 - 4,5 см у дшянщ кореня язика вводимо 2,0 мл, внаслщок чого вщбу-ваеться блокада язикоглоткового нерву. Знеболення вщбуваеться через 5-7 хв. (рис. 1).
ГШ?
Рис. 1 В - напрямок проходження голки до язикоглоткового нерву; С - тд'язикова юстка; Д - щитовид-ний хрящ; О - зовшшнш край орбгги; М - грудинно-ключично-сосцевидний м'яз.
Суттевим доповненням ангулярного методу, який приводить до повного знеболення кореня язику, е блокада верхнього гортанного нерву бшя великого рогу тд'язиково'1 кютки (В.А. Шаак, Л. А. Анндреев, 1928).
1ншим компонентом комплекса блокад ниж-ньо1 третини обличчя е анестезiя гiлок поверхне-вого шийного сплетення. Вони описаш в рядi ке-рiвництв. 1дея i первинна розробка методу провь дниково! анестезil шийного сплетення належить Ы.Бгаии (1909) [4]. Вiн рекомендував для визна-чення точки вколу грудинно-ключично-сосцевидний м'яз дiлити на три рiвних частини.
Вкол голки проводити вздовж заднього краю протягом середньо1 третини.
M.F.Mulroy (1995) пропонуе шшу методику. Для 11 проведення необхщно визначити точку i нанести маркер «Х», який розташований на рiвнi поперекового вiдростку IV шийного хребця та задшм краем грудинно-ключично-сосцевидного м'язу. Спочатку по задньому краю данно1 точки необхщно створити пiдшкiрний валик з мюцево-го анестетика, а далi через валик виконати шфь льтрацiйну анестезiю по задньому краю грудинно-ключично-сосцевидного м'язу на 4 см вище i нижче рiвня точки встановлено1 маркером [8].
У шшому варiантi блокади по D.L. Braun (1999) вказано, що точка вколу знаходиться на середиш вщсташ мiж сосоцеподiбним вщрост-ком i ключицею по задньому краю грудинно-ключично-сосцевидного м'язу. 1нфшьтрацшна анестезiя також виконуеться вздовж заднього краю м'язу [7].
Враховуючи данш лiтератури i власний кль нiчний досвiд, на нашу думку, найбшьш доцшь-ною точкою вколу для ще1 анестезп е мюце перетину зовшшньо!' яремно1 вени з заднiм краем грудинно-ключично-сосцевидним м'язом. При цьому слщ мати на увазi, що n.transversus colli проходить пiд m. рlatysma, тому при виконаннi ш'екци необхщно в цьому мiсцi шкiру i фасцiю взяти у згортку. Спочатку в цьому мющ створю-емо валик з мюцевого анестетика, а далi голка довжиною 5 см вводиться через валик, виконуеться шфшьтрацшна анестезiя по задньому краю грудинно-ключично-сосцевидного м' язу на 34см вище i нижче вiд точки вколу. Для блокади усiх поверхневих чутливих волокон необхiдно 10мл розведеного анестетика. Нами рекоменду-еться розведення до 1,5 %-2 % розчину, що дося-гаеться шляхом розведення 1ампули ультра кашу у два рази. Таким чином, на наш погляд, найбшьш анатомiчною точкою вколу при поверхне-вш блокадi шийного сплетення - мiсце перетину зовшшньо!' яремно1 вени з задшм краем грудинно-ключично-сосцевидним м'язом. Анестетик необ-хщно вводити не лише тд шкiру, але й тд повер-хневу фасцiю. При блокад^ яка виконуеться за допомогою стимулятора периферичних нервiв, пiд час наближення до нерву спостерiгаеться ско-рочення m. platysma вiд нижньо1 щелепи до клю-чицi.
Результати та ix обговорення. Обстежено та прооперовано 28 хворих з гншно-запальними процесами щелепно-лицево1 дшянки пiд провщ-никовим знеболенням, що знаходились на стащ-онарному лжуванш в Вiнницькiй обласнш клшь чнiй лiкарнi iм. МТ.Пирогова. Вiк хворих знахо-дився в межах вщ 21 до 70 роюв. 1з них 53,57 % склали чоловiки i 46,43 % жшки. Гнiйно-
запальний процес захоплював один, два чи три aHaTOMÍ4HÍ простори в нижнш третиш обличчя.
В ycix хворих проводили визначення ступеня анестезiологiчного ризику. Визначення ступеню анестезюлопчного ризику е принципово про-гностичним фактором, що впливае на вибiр методу анестезп, можливiсть розвитку ускладнень i методiв !х попередження. Недооцiнка факторiв операцiйного ризику може призвести до тяжких штраоперацшних наслщюв.
Для оцiнки операцiйного ризику використо-вували класифiкацiю об'ективного статусу хворого, яку запропоновано Американською асоща-цiею анестезiологiв - ASA. Ефектившсть ще! класифшацп доведена ii багатол^шм застосу-ванням в клiнiчнiй практищ спещалютами всього свiтy. ASA мае 6 клашв: I - системш розлади вщ-сyтнi (умовно здоровий пащент); II - легкi системы розлади без фyнкцiональниx порушень, тобто захворювання в стадп компенсацп (напри-клад, гiпертонiчна хвороба, цукровий дiабет, xронiчний бронxiт); III - тяжке системне захворювання з функцюнальним порушенням (напри-клад, тяжка контролюема артерiальна гшертен-зiя, цукровий дiабет з ускладненнями, IXC, ш-фаркт мiокардy в анамнезi, захворювання диха-льно! системи з недостатшстю дихання); IV -важке системне захворювання з функцюнальни-ми порушеннями, якi представляють загрозу для життя (наприклад, нестабiльна форма IXC, важка серцева, дихальна, ниркова, печiнкова недостат-нiсть); V - вкрай важкий стан пацiента, при яко-му вш не виживе без операцп (наприклад, розрив судинно! аневризми, черепно-мозкова травма з дислокащею головного мозку); VI - смерть головного мозку, можливе донорство для трансплан-тацп. До класу об'ективного статусу додаюсь л> теру «Е», якщо xiрyргiчне втручання проводять за екстреними показниками. Тим не менш, в кла-сифшацп е недолiки, а саме: вона дозволяе ви-значити лише статус здоров'я пащента i не вра-ховуе багато iншиx факторiв ризику.
Прогностичнi критерп складно! штубацп (Rose D.K., Cohen M.M., 1994 з доповненнями): чоловiча стать, вш 40-59 рокiв, наявнiсть набря-юв, надлишкова вага (iндекс ваги тша бiльше 25кг/м2), маленька вiдстань мiж зубами при максимальному вщкритп роту (менше 4см), щитот-дборщкова вiдстань менше 6 см, гншш процеси в дiлянцi гортаноглотки (особливо флегмони ши!), погане розгинання ши! чи коротка шия. (Руководство по анестезиологии, Глумчер Ф.С.)
Важливу шформащя про ризик складно! ш-тубацп можна отримати використовуючи тест в> зyалiзацi! дiлянки рото глотки Маллампатг Автор методики запропонував першi 3 класи, San-soon та Young додали 4-й клас. Тест проводять в
положены хворого сидячи навпроти лшаря. Хворого просять максимально вщкрити рот та вису-нути язик. Об'ем видимих анатомiчниx структур е основою для прогнозування. (табл. 1.).
Таблиця 1
Класифiкацiя вiзуaлiзaщт ropTaHi чи тест Мaллaмпaтi
Ознака Кл1шчний прояв
Тест Маллампап 1 II III IV
Тому, при оглядi пацiента звертали увагу на вш цi клiнiчнi прояви i тести, результати, яких представлеш в табл. 2.
Таблиця 2
Визначення анестезюлопчного ризику у пащенпв з гншно-запальними процесами щелепно-лицевот дiлянки
Ознака Кл1шчний прояв Юльюсть пащент1в
ASA II III IV класи 28
теста Маллампап III IV класи 28
стать Чоловiча 15
Вш Бшьше 40-59 рокiв 14
Iндекс маси тша Бiльше 25 кг/м2 23
Обмежене вщ-кривання роту Менше 4 см 28
Сукупнiсть результат клiнiчних досл> джень i функщональних тестiв дозволяють гово-рити про високий стушнь анестезiологiчного ризику.
Тому у дано! групи пащенпв оперативне втручання, як альтернатива, проводили тд про-вiдниковим знеболенням. Це була комбшащя трьох блокад:
1. Центральна анестезiя третьо! гiлки трш-частого нерву бiля овального отвору;
2. Ангулярний метод знеболення язикогло-ткового нерву;
3. Блокада гшок поверхневого шийного сплетення.
Адекватнiсть провiдникового знеболення ощнювали (на етапах госпiталiзацi!, перед блокадами, тд час блокад, тд час розрiзу шкiри, пiд час розтину вогнища запалення та через 15 хви-лин пiсля втручання) по: АТ систолiчний (АТ-сист.), дiастолiчний (АТдiаст.); частота серцевих скорочень (ЧСС) та вiзуально-аналогова шкала (ВАШ). ВАШ мае 7 видiв штенсивност болю i 10 балiв: 0 - немае болю; 1 - бшь ледь помггний;
2-3 - слабкий; 4-5 - помiрний; 6-7 - сильний; 8-9 Отримаш дат обробляли за допомогою ста-
- дуже сильний; 10 - нестерпний бшь. Це вим> тистично! програми . Змши вважались достовiр-рювання пацiент проводив самостшно. Iншi по- ними при р<0,05. (табл. 3). казники вимiрювали за допомогою кардюмош-тору Philips IntellVue MP2.
Таблиця 3
Оцшка адекватностi провiдникового знеболення
Показник Етапи реестраци показниюв
в момент госштал1заци перед блокадами тд час блокад п1д час розр1зу шк1ри тд час розтину вогнища запалення через 15 хвилин п1сля операцй
АТсист. (мм.рт.ст.) 126,4±4,41 138,2±4,48 142,4±4,82 139,6±5,28 146,5±4,36 129,6±5,28
А^аст. (мм.рт.ст.) 74,2±3,74 82,3±4,12 91,4±4,36 82,7±4,28 93,3±3,58 72,7±4,28
ЧСС (уд./хв.) 78,2±1,6 93,2±4,6 95,3±4,9 82,4±2,8 94,3±4,3 83,4±2,6
Частота дихання (рух./хв.) 20,2±0,8 21,0±0,8 22,3±0,9 18,4±1,8 21,1±0,8 20,3±0,9
ВАШ (бали) 7,8±1,6 7,2±1,3 5,4±1,7 0,8±0,5 1,8±1,2 0,7±0,4
При проведенш оперативного втручання нами було виявлено, що деякi показники переви-щували норму. Зростання основних показниюв гемодинамiки на етапах оперативного втручання пов'язано з емоцшним дискомфортом пащенпв, що виявили при опитуваннi 1х в шсляоперацш-ному перiодi. Пащенти вiдмiчають, що операцiя проходила безболюно, лише був постiйно прису-тнш страх i очiкування болю.
Загалом оперативне втручання тривало вщ 20 хвилин до 30 хвилин, а ознаки знеболення були присутш протягом 3-4 годин. Це зменшуе потребу введення пацiентовi знеболюючих засобiв в пiсляоперацiйному перiодi.
Висновок. Метод дозволяе без болю тд про-вiдниковим знеболенням проводити операци з приводу гнiйно-запальних процесiв у нижнш третинi обличчя та верхнш третинi ши1, не засто-совуючи загальне знеболення, який в багатьох випадках е небезпечним.
Список лтератури
1. Бараненко З.И., Дробыш Д.В., Гакало Е.И., Центило В.Г. Опыт применения общего обезболивания у больных с воспалительными заболеваниями че-
люстно-лицевой области и их осложнениями // В кн.: Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии. Сборник статей.-Донецк, 2000.- С.18-24.
2. Биневич В. М. Пункции и катетеризации в практической медицине / СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003. -384 с.
3. Бунятян А. А. Анестезиология и реаниматология / А. А. Бунятян, Г. А. Рябов, А. З. Малевич. - М.: Медицина, 1977. - 432 с.
4. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / Войно-Ясенецкий В.Ф. - МЕДГИЗ, 1956. -632 с.
5. Грицук С.Ф. Анестезия в стоматологии / Грицук С.Ф. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1998. - 304 с.
6. Егоров П.М. Местное обезболивание в стоматологии. - М.:" Медицина", 1985, 160с.
7. Рафмелл Д. П. Регионарная анестезия: Самое необходимое в анестезиологии / Д. П. Рафмелл. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 272 с.
8. Mulroy M.F. Regional anesthesia. Philadelphia, 2003, p. 301
9. Вайсблат С.Н. Rose D.K., Cohen M.M., 1994
Надшшла 16.01.10.
