CC BY
75. Мальиева A.M.. Крючкова Г.С.. Бойков А.К. и др. // Сов. мед. — 1984. — № 4. — С. 51—55.
6. Милишникова В.В. // Всстн. АМН СССР. — 1981. — № 6. — С. 20—23.
7. Милишникова В.В. II Профессиональные заболевания органов дыхания. — М., , 1984. — С. 85—93.
8. Милишникова В.В., Горизонтова М.Н.. Овчинников А.Я. II Сов. мед. — 1979. — № 7. — С. 69— 73.
9. Хаймович МЛ.. Орнииан Э.Ю.. Бойиов В.И. и др. // Арх. патологии. — 1986. — JSTe 5. — С. 40—42.
10. Eckert Н. // Z. Erkrank. Almungsorgane. — 1987. — 169, N 1. — S. 66—68.
11. Loshciloo. Yu. // Europ. Respiratory Yournal. — 1998. — P. 77.
12. Lougheed M.D.. Roos J.O.. Waddell W.R.. Muni R.W. II Crest. — 1995. — 108, N 5. — P. 1196— 1200.
13. Masanes M.-J., Legendre C., Lioret N. et al. // ehest. — 1995. — 107, N 5. — P. 1365—1369.
Поступила 26.06.07
УДК 616.233-002:622.271.33
В.В. Косарев, B.C. Лотков, С.А. Бабанов
ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО БРОНХИТА ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИБРОГЕННЫХ И ХЛОРОРГАНИЧЕСКИХ АЭРОЗОЛЕЙ
ГОУ ВПО «Самарский государственный медииинский университет», г. Самара
Описываются клинические, бронхоскопические, бактериологические, функциональные особенности хронического бронхита (ХБ) от воздействия фиброгенных (известняково-доломитовая пыль) и хлорорганических соединений. Анализируемые особенности могут служить основой дифференциальной диагностики ХБ профессиональной и непрофессиональной этиологии.
Ключевые слова: хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии, бронхоскопия, хронической ринофарингит.
V.V. Kosarev, V.S. Lotkov, S-A. Babanov. Peculiarities of occupational bronchitis caused by fibrogenic and chlorine organic aerosols. I he article covers clinical, bronchoscopy, bacteriologic, functional peculiarities of chronic bronchitis caused by fibrogenic (limestone-dolomite dust) and chlorine organic compounds. The peculiarities could serve as a basis for differential diagnosis of chronic bronchitis of occupational and non-occupational etiology.
Key words: chronic dust bronchitis, chronic bronchitis of toxic chemical etiology, bronchoscopy, chronic rhinopharyngitis.
В настоящее время в условиях роста промышленного производства, подъема российской экономики наблюдается рост числа больных с различными формами профессиональной брон-холегочной патологии — хроническим бронхитом пылевой и токсико-химической этиологии. При этом известно, что ХБ профессиональной пылевой, токсико-химической этиологии имеет свои индивидуальные особенности, отличные от клинико-функциональной и бронхоскопической картины при бронхите воспалительной этиологии, не связанной с воздействием профессиональных вредностей [2].
Таким образом, целью исследования явилось изучение клинико-функциональных и бронхоскопических особенностей при ХБ профессиональной и воспалительной этиологии. Проведен
анализ клинико-функциональных показателей у 42 пациентов с хроническим пылевым бронхитом — ХПБ (работники ОАО «Сокское карье-роуправление» (карьер по производству нерудных строительных материалов — строительный щебень и т. д.), имевших по роду производственной деятельности контакт с известняково-доломитовой пылью в концентрациях от незначительно превышающих ПДК до превышающих ПДК в десятки раз, 37 пациентов с бронхитом токсико-химической этиологии (работники ОАО «Средневолжский завод химических удобрений», цех № 23, г. Чапаевск), имевших в процессе своей профессиональной деятельности контакт с полихлорированными углеводородами — гексахлорбензолом, гексахлораном и их производными в концентрациях на уровне и
выше Г1ДК. в 1,3—2,7 раза), у 79 пациентов с ХБ общесоматической воспалительной этиологии и 50 пациентов контрольной группы, не имевших в процессе своей профессиональной деятельности пульмогенных факторов риска. Все они не имели заболеваний легких, хронических заболеваний других органов и систем и по данным клинического обследования были признаны здоровыми.
При пылевом бронхите преобладали лица со стажем работы более 10 лет ( 39 человек — 92,86 %), остальные — менее 8 лет, при ХБ токсико-химической этиологии — 32 человека (86,48 %) проработали в условиях воздействия токсико-химических аэрозолей более 14 лет, остальные менее 8 лет. Обследованные всех групп находились в возрасте от 40 до 59 лет. Для изучения состояния легочного рисунка, его сосудистого и интерстициального компонентов, рабочим пылеопасных производств проводилась стандартная рентгенография органов грудной полости. Бронхоскопическое исследование проводили при помощи бронхоскопа РВ-ЗС «01итриз»(Япония) под местной анестезией (1 % раствор лидокаи-на). Изучение вентиляционной функции легких проводили на компьютерном пневмотахографе «С^о \Ль>(Германия).
Микрофлора бактериального содержимого исследовалась до начала антибактериальной терапии. Идентификация бактериальной флоры при хроническом бронхите осуществлялась с использованием микробиологических (бакте-риоскопическое, бактериологическое) исследований мокроты. Забор первичного материала осуществляли в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. [1, 5]. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж проводили по щадящей методике с учетом рекомендаций Европейского респираторного общества [1, 5].
Кл иническое обследование показало, что основными жалобами во всех группах были жалобы на кашель и одышку. Характер кашля (сухой или влажный) зависел от вида и степени выраженности патологического процесса. Так, сухой кашель беспокоил в 23,81 % случаев больных ХПБ, 48,64 % больных бронхитом токсико-химической этиологии и 63,3 % больных с ХБ воспалительной этиологии. Продуктивный кашель беспокоил 61,90 % больных с бронхитом пылевой этиологии, 40,54 % с бронхитом токсико-химической этиологии и 92,41 % с бронхитом воспалительной этиологии. Количество и характер выделяемой мокроты
зависели от выраженности воспалительного процесса в бронхах: при ХПБ — слизистая скудная (до 30 мл/сут), трудноотделяемая мокрота, при ХБ токсико-химической этиологии мокрота также носила слизистый (до 20 мл/сут), труд-ноотделяемый характер, при ХБ воспалительной этиологии выделялась обильная (свыше 50 мл/ сут) слизисто-гнойная мокрота.
Одышка В£1рьировала в широких пределах — от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках (от 78,57 % при пылевом бронхите, 75,68 % при ХБ токсико-химической этиологии до 68,35 % при ХБ воспалительной этиологии) до тяжелой дыхательной недостаточности (от 9,52 % при ПБ, 10,81 % при бронхите токсико-химической этиологии до 21,52 % при ХБ воспалительной этиологии), сопровождающейся одышкой в покое, служащей главной причиной ухудшения качества жизни больных. Хрипы при форсированном выдохе выслушивались у всех обследованных. Отеки на голени и стопах, а также увеличение печени определялись у одного человека при ХБ воспалительной этиологии, что было связано с развитием легочного сердца и его декомпенсацией.
Рентгенологически при ХПБ у 27 человек (64,29 %) выявлялись признаки эмфиземы легких, у 28 — признаки пневмосклероза (66,67 %), при этом только у 21 человека он носил диффузный характер. При ХБ токсико-химической этиологии при рентгенографии легких у 22 человек (59,46 %) выявлялись признаки эмфиземы легких, у 32 (86,47 %) — признаки пневмосклероза и у 31 человека он носил диффузный характер. При ХБ воспалительной этиологии явления пневмосклероза выявлялись у 77 (97,47 %) обследованных, при этом у 66 человек он носил диффузный характер.
Выявлено, что распространенность табакокурения среди больных профессиональными видами бронхита значительно ниже, чем при ХБ воспалительной этиологии, а также несколько ниже, чем в популяции. Гак, среди больных ПБ курят 15 человек (35,71 %), при ХБ токсико-химической этиологии — 12 (32,43 %), при бронхите воспалительной этиологии —
45 (56,96 %).
Обращает на себя внимание и факт высокой встречаемости при профессиональных формах бронхита хронического ринофарингита. При ХПБ поражение верхних дыхательных путей выявлено у 13 человек (30,95 %), при ХБ токсико-химической этиологии — у 18 (48,64 %), при ХБ преимущественно воспалительной этиологии — у 17 человек (21,52 %).
Выявлясмость клиничес ких признаков при хроническом бронхите
Группа Признак
Хронический ринофарингит. % Агрифия слизистой бронхов, % Пиевмосклероз, % Эмфизема легких, %
ХПБ, п = 42 30,95 95,23 66,67 64.29
ХТБ, п = 37 48.64 100 86,47 59,46
ХБ воспалительной этиологии, п = 79 21,52 47,44, п = 78 97,47 88,60
Высокая встречаемость при профессиональных формах бронхита патологии верхних дыхательных путей свидетельствует, прежде всего, о нисходящем характере процесса и подтверждает профессиональный характер патологии.
Фибробронхоскопия была выполнена 42 пациентам с ХБ, 37 пациентам с бронхитом токсико-химической этиологии и 78 пациентам с ХБ преимущественно воспалительной этиологии из 79 (одному не выполнена из-за сопутствующей сердечно-сосудистой патологии). При бронхоскопическом исследовании больных ПБ преобладали субатрофические и атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов. Субатрофические и атрофические процессы в слизистой оболочке проявлялись следующими признаками: ее истончением и бледно-розовым цветом, заостренностью карины бифуркации трахеи и шпор бронхов, подчеркнутостью устьев бронхиальных желез и хрящевого скелета. \ двух больных патологические изменения носили локальный характер, у остальных поражение бронхов было диффузным с субатрофическими (28 человек) и атрофнческими (12 человек) изменениями. У 9 человек выявлялось повышение складчатости слизистой оболочки бронхов, преимущественно в верхних долях, отмечалось диффузное усиление сосудистого рисунка и явления гиперсекреции. Секрет слизистый, вязкий, располагается пристеночно, иногда с обтурацией просвета бронхов. В 5 случаях отмечены участки слизистой, содержащей пылевые включения.
При фибробронхоскопии у 37 человек с бронхитом токсико-химической этиологии установлено наличие воспалительного процесса различной степени интенсивности и, как правило, двухсторонней локализации на фоне трахеобронхи-альной дискинезии. Во всех 100 % случаев при ХБ токсико-химической этиологии выявлялись явления атрофических изменений в слизистой оболочке бронхов.
При ХБ общесоматической этиологии среди 78 человек сопоставимой возрастной группы
40 — 59 лет при бронхоскопическом исследовании только у 3 человек (3,85 %) нет воспалительных изменении, у 75 (96,15 %) они присутствуют. Атрофические же изменения слизистой оболочки бронхов отсутствуют у 41 человека(52.56 %), у 37 пациентов (47,44 %) присутствуют атрофические изменения различной степени выраженности.
При Г1Б отмечается достоверное снижение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), абсолютной и относительной величины объема форсированного выдоха в течение первой секунды, величины максимального потока, потока при форсированном выдохе при остатке 25 % жизненной емкости легких и повышение вязкостного дыхательного сопротивления. При ХБ токсико-химической этиологии наблюдается снижение ФЖЕЛ, абсолютного объема форсированного выдоха в течение первой секунды, снижение индекса Тиффно. Снижена пиковая скорость выдоха, снижена скорость потока при остатке 25 % ФЖЕЛ, характеризующая проходимость мелких (дистальных) бронхов.
Таким образом, при анализе функции внешнего дыхания при ХБ токсико-химической этиологии выявлены достоверные изменения по сравнению с контрольной группой по всем основным показателям функции внешнего дыхания. При этом степень изменения этих показателей и достоверность их различия с контрольной группой были выше, чем среди больных ХПБ, что, по всей видимости, свидетельствует о том, что пылевые аэрозоли в большей степени обладают фиброгенным эффектом и приводят к рестриктивным нарушениям функции внешнего дыхания, в то время как вещества химической природы в большей степени вызывают явления бронхиальной обструкции как ответную реакцию на раздражающее действие данных производственных поллютантов.
Чаще всего при обострении ХБ из мокроты больных выделяли пневмококк (45,24 % при
ХПБ, в 36,84 % при ХБ токсико-химической этиологии и в 75,61 % при ХБ воспалительной этиологии) и негемолитические стрептококки (в 16,67 % при ХПБ, В 26,32 % при бронхите токсико-химической этиологии, и в 68,29 % при бронхите воспалительной этиологии), несколько реже встречалась гемофильная палочка (в 14,29 % при ХПБ. в 15,79 % при ХБ токсико-химической этиологии и в 56,10 % при бронхите воспалительной этиологии). При ХПБ и ХБ токсико-химической этиологии велик процент случаев когда из мокроты не были высеяны возбудители (28,57 % при ПБ и в 36,84% при ХБ токсико-химической этиологии). При ХБ воспалительной этиологии возбудители высевались в 100 % случаев. То есть в случаях, когда из мокроты не высеваются возбудители можно думать об неинфекционной природе обострения ХБ и различии механизмов развития и формирования ХБ.
Таким образом видно, что гемофильная палочка, негемолитические стрептококки и другие патогенные микроорганизмы определялись при бактериологическом исследовании мокроты в концентрации 10' мк/мл и выше чаше у больных при ХБ воспалительной этиологии, что в определенной мере может объяснить более высокую активность воспаления у пациентов с ХБ воспалительной этиологии.
Кроме того, обращает на себя внимание, что при профессиональных формах бронхита чаще высевается моноинфекция, а не микробные ассоциации. Вследствие обструктивных изменений и нарушения дренажной функции бронхиального дерева при ХБ воспалительной этиологии часто встречались St. aureus — 26,82 %, St. epidermii — и в 31, 07 % , В-гемолитический стрептококк — в 53,66 %, коринебактерии — в 51,22 %, энтерококки — в 24,39 % и другие патогенные микроорганизмы, причем их концентрация достигала диагностического уровня, что возможно свидетельствует о возникновении у отдельных больных вторично-инфекционного процесса, обусловленного этими микробами. Роль других микроорганизмов (моракселла, нейссерии, энтерококки) в развитии инфекционного обострения ХБ воспалительной этиологии была не столь значительной и не превышала
25 %.
Согласно полученным данным, наиболее значительной при ХБ воспалительной этиологии является доля ассоциаций, включающих различные виды стрептококков, несколько реже встречаются стафилококки со стрептококками, сочетания стрептококков с нейссериями и мо-
ракселами. В отличие от профессиональных форм бронхита при ХБ воспалительной этиологии часто встречались ассоциации Streptococcus pheumoniae и Haemophilus influenzae.
При микроскопическом исследовании бронхиальных смывов у больных ХПБ и ХБ токсико-химической этиологии количество альвеолярных макрофагов было достоверно снижено по сравнению с контролем. У пациентов с хроническим обструктивным бронхитом уровень альвеолярных макрофагов в жидкости бронхо-альвеолярного лаважа был еще более понижен
(до 58,29 %).
Содержание нейтрофилов достоверно превышало контрольные показатели у больных ХПБ и ХБ токсико-химической этиологии (р < 0,05). При ХБ воспалительной этиологии повышение количества нейтрофилов было еще более значимо (р < 0,01), что, по-видимому, можно было расценить как «тлеющий» воспалительный процесс при ХБ, несмотря на клинические признаки его стихания (Гринштейн Ю.И., Шестовиц-кий В.А., Кулигина-Максимова A.B., 2004). Степень увеличения нейтрофилов, при оценке бронхоальвеолярного лаважа, на наш взгляд, может служить критерием оценки выраженности воспалительных изменений при ХБ. Наличие нейтрофилов без множества микроорганизмов у некоторых больных ХПБ и ХБ токсико-химической этиологии позволяет предположить небактериальный генез воспалительных изменений. Максимальное количество эозинофилов было выявлено в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при ХБ токсико-химической этиологии, что можно, по всей видимости, связать с ролью аллергических реакций в развитии обструктивных нарушений при ХБ токсико-химической этиологии.
При профессиональных видах бронхита при проведении анализа клеточного состава жидкости бронхоальвеолярного лаважа нейтрофилез и снижение количества альвеолярных макрофагов менее выражены. Таким образом, своеобразие клинической картины, показателей клинико-инструментальных, функциональных методов исследования, бронхоскопической картины и бронхиального содержимого свидетельствует о различии в механизмах возникновения, развития и прогрессирования ХБ.
Выводы. 1. Хронический бронхит профессиональной этиологии характеризуется менее выраженными клиническими проявлениями (меньшая интенсивность и продуктивность кашля),менее выраженные нарушения функиии внешнего дыхания. 2. Профес-
