CC BY
43
39. Mathelier-Fusade P. Drug-induced chronic urticarias// Ann Dermatol Venerol. - May. - 2003. - Vol. 130, Spec. N.I. -P.31-34.
40. Moreira A., Rodrigues J., Delgado L., Fonseca J.,
Vaz M. Is Helicobacter pylori infection associated with chtonic idiopathic urticaria? // Alleruol Im-munopatol (Madr.) - 2003. - Vol.31, N.4. P.209-
214.
41. Peskar B.A. Allergic and pseudoallele reactions to non-narcotic analgesics // Med. Toxicol. - 1986. -
1 Suppl.l. -P. 10-13.
42. Sabra A., Bellanti J.A., Rais J.M., Castro H.J., de Ino-cencio J.M., Sabra S. IgE and non-IgE food allergy // Ann Alleruy Asthma Immunol. .Tin - 2003. - Vol.90 (6 Suppl.3). - P.71-76.
43. Schnyder B., Helbline A. Urticaria // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. -"2000. - Vol.89, N.5. - P. 190194.
© ВИННИК Ю.С.. Ч И КИШЕВ А И.В.. ДАВЫДОВ ВВ., ДУГАРОВ В.Д., ЧЕРДАНЦЕВ Д.В..
ПЕРВОВА О.В. -
ОСОБЕННОСТИ ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ И ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ
Ю.С. Винник, И. В. Чикишева, В.В. Давыдов, В.Д. Дугаров, Д.В. Чердстцев, О.В. Первова.
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. РАЕН и АН ВШ д.м.н., проф. В.И. Прохоренков. кафедра общей хирургии, зав. - д.м.н., проф. М.И. Гульман)
Резюме. Изучена частота встречаемости различных вариантов дисфункции сфинктера Одди у больных, перенесших холецистэктомию традиционным способом и с использованием малоинвазивных технологий. Оценена эффективность консервативного и оперативного лечения дис-
функции сфинктера Одди.
Ключевые слова: постхолецистоэктомический
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост числа больных желчекаменной болезнью. В России этим заболеванием страдает от 4 до 12% населения [3]. Темны роста заболеваемости заставляют искать новые методы и подходы в лечении больных калькулезным холециститом. Ли-толитическая терапия и литотринсия не оправдали возлагавшихся надели вследствие ограниченности показаний и. главное, нерадикальности. Даже полная ликвидация конкрементов в желчевыводящей системе не приводит к излечению больного. так как сохраняется комплекс патогенетических механизмов камнеобразования. По данным разных авторов у 50% больных после оперативного лечения наблюдается рецидив заболевания в течение 5 лет [4].
Желчнокаменная болезнь остается хирургической проблемой, а холецистэктомия является единственным эффективным методом ее лечения. Ежегодно в Российской Федерации выполняется до 110 тысяч холецистэктомий [5]. Современная тенденция в лечении желчнокаменной болезни -это применение малоинвазивных технологий. Методики, получившие наибольшее распространение - видеоланаросконическая холецистэктомия и холецистэктомия из мини-доступа.
Несмотря на применение малоинвазивных способов выполнения операции у части больных развивается ностхолецистэктомический синдром (ПХЭС). Постхолецистэктомический синдром -понятие собирательное, оно включает целый ряд патологических состояний, возникших вследствие оперативного вмешательства (холецистэктомии)
синдром, холецистэктомия, пути коррекции.
или прогрессирующих в результате операции. Частота развития ностхолецистэктомического синдрома но данным Э.П. Яковенко (2003 г.) составляет 28%, но данным B.C. Савельева (2001 г.) -34.5%.
В физиологических условиях в ответ на пищевую стимуляцию происходит выделение холеци-стокинина, который вызывает сокращение желчного пузыря, расслабление сфинктера Одди и, как следствие, поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. После холецистэктомии происходит снижение порога чувствительности рецепторов сфинктера Одди к холецистокинину, что вызывает спазм сфинктера Одди, нарушение депонирования и концентрации желчи в межнищеварительный период, дискоординацию моторики, билиарную гипертензию и боль. Кроме функциональных нарушений имеют место и структурные изменения желчевыводящих путей. У больных желчекаменной болезнью происходит травматизация слизистой оболочки и сфинктерного аппарата микролитами, мелкими конкрементами, что приводит к воспалению, отеку, развитию стеноза и повышению давления в желчевыводящих путях [1,2].
Как результат этих процессов нарушается переваривание и всасывание жиров, возникает дисбактериоз, энтеральная недостаточность [6]. Дисбактериоз также способствует развитию дуоденита, дискинсзия 12-нерстной кишки приводит к нарушению оттока из общего панкреатического протока. развивается реактивный панкреатит или прогрессирует вторичный панкреатит, который уже был у больного желчнокаменной болезнью.
В результате развития ПХЭС оказываются обманутыми надежды больного на выздоровление после операции, снижается качество жизни. На сегодняшний день лишь единичные исследования посвящены изучению влияния способа выполнения холецистэктомии на частоту развития постхо-лецистэктомическогосиндрома.
Материалы и методы
Нами были исследована частота развития ПХЭС у больных после холецистэктомии открытым способом (1 группа), а также операций, выполненных с применением мини-доступа (2 группа) и видеолапароскопии (3 группа). Всего обследовано 76 больных, которые находились на стационарном лечении в первом хирургическом отделении ГКБ №7 г. Красноярска. Группы были сравнимы по возрасту, полу, характеру основного заболевания и сопутствующей патологии. Сроки обследования больных после операции колебались от 3 месяцев до 4 лет.
Для диагностики ПХЭС применяли скрининговые тесты - активность аспартат, аланинами-нотрасферазы. щелочной фосфатазы. амилазы на высоте болевого приступа, ультрасонография желчевыводящих путей, эзофагогастродуодено-скопия и уточняющие - ультрасонография с оценкой функции сфинктера Одди, ретроградная хо-лангиопанкреатография с манометрией.
При оценке результатов учитывали транзитор-ное повышение в 2 раза и более уровня печеночных или панкреатических ферментов не менее чем при двух последовательных приступах болей. При проведении ультразвукового исследования диагностически значимым считали расширение холе-доха свыше 8 мм. В 3-4% случаев у больных без признаков ПХЭС имелось расширение холедоха после холецистэктомии. В этих случаях применяли динамическое ультразвуковое исследование диаметра общего желчного протока после жирного завтрака. После приема жирной пищи производили измерение диаметра холедоха через каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение диаметра на 2 мм и более - признак неполной обтурации холедоха либо вследствие дисфункции сфинктера Одди, либо в результате наличия органической патологии. Расширение вирсунгова протока более чем на 5 мм является признаком панкреатической гипертензии.
В зависимости от характера дисфункции сфинктера Одди (ДСО) больные были разделены на 3 группы по классификации Огееп-Но§ап.
Тип 1. ДСО со структурными нарушениями билиарной системы. Приступ болей билиарного типа в сочетании с тремя следующими признаками: задержка эвакуации из общего желчного протока более 45 минут; расширенный общий желчный проток более 12 мм; подъем ЛсТ и/или ЩФ (более двух норм при двух приступах подряд).
Тип 2. ДСО как с наличием, так и с отсутствием структурных нарушений билиарной системы. Приступ болей билиарного типа в сочетании с одним или двумя следующими признаками: задержка эвакуации из общего желчного протока более 45 минут; расширенный общий желчный проток более 12 мм; подъем ЛсТ и/или ЩФ (более двух норм при двух приступах подряд).
Тип 3. ДСО без структурных нарушений. Приступ болей билиарного типа.
Результаты и обсуждение
Частота встречаемости дисфункции сфинктера Одди (ДСО) у больных, перенесших холецистэктомию, колебалась в зависимости от способа выполнения операции от 33,3% (3 группа) до 36% (1 группа) (Р>0,05).
Но структура дисфункции сфинктера Одди у больных 1, 2, 3 групп была различной. После холецистэктомии, выполненной традиционным открытым способом, чаще развивалась дисфункция сфинктера Одди 1 и 2 типов. У больных, которые были прооперированы из мини-доступа и с использованием видеолапароскопии, существенно реже встречался 2 тип ДСО. Однако среди больных 2 и 3 групп были больные с 3 типом ДСО. Третий тип ДСО не сопровождался структурными нарушениями в желчевыводящей системе и поддавался медикаментозной коррекции.
У больных с ДСО 1 типа была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) -10 больным. При ДСО 2 типа у 11 больных применялось консервативное лечение, и у 2 - была произведена ЭПСТ. При наличии ДСО 3 типа использовали только консервативную терапию -4 больным. В общей сложности у 12 была произведена ЭПСТ, и у 15 - применялась консервативная терапия.
Таблица 1.
Частота развития ПХЭС в зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства
Группы Частота встречаемости ДСО в группах
1 группа (п=25) 2 группа (п=27) 3 группа (п=24)
п % п % п %
Общее число больных с ДСО 9 36 10 37 8 33,3
ДСО 1 типа 3 12 4 14,8 3 12,5
ДСО 2 типа 6 24 4* 14,8 3* 12,5
ДСО 3 типа 2* 7,4 2* 8,3
Примечание: * - достоверность различий в сравнении с аналогичными показателями больных 1 фуппы при Р<0,05
Таблица 2.
Динамика клинических симптомов у больных ПХЭС на фоне консервативной терапии
Симптомы Частота наблюдений признаков
Кол-во больных % больных, ответивших на лечение через 7 дней % больных, ответивших на лечение через 14 дней
п % п %
Билиарные боли 9 5 55,5 8 88,9
Панкреатические боли 6 3 50,0 5 83,3
Метеоризм 12 5 41,7 10 83,3
Диарея 4 2 50,0 3 75,0
Запоры 5 3 60,0 4 80,0
Всем больным рекомендовалась диета с ограничением употребления острых, жирных, кислых продуктов. Для спазмолитической терапии применялся мебеверин (Дюспаталин) по 200 миллиграммов 2 раза в сутки на протяжении двух недель; для селективной деконтаминации кишечника использовали ципрофлоксацин по 250 миллиграммов 4 раза в сутки на протяжении недели; для ферментозаместительной терапии применяли Креон по 10000 единиц после каждого приема пищи в течение 2 недель, также в течение недели больные получали антацидные препараты - фос-фалюгель по 1 пакетику 3 раза в сутки.
Через 7 дней боли в животе исчезли или существенно уменьшились у половины больных. Через 2 недели оставался болевой синдром только у
2 больных. У 5 (41,7%) больных через неделю от начала лечения исчезло вздутие живота, а к моменту выписки - до 83,3%. Через 14 дней у боль-
шинства оольных наблюдалась отчетливая тенденция к нормализации частоты и консистенции стула.
Через 2 недели положительная клиническая динамика отмечена у 13 из 15 больных, что составило 86.6%.
Анализ данных лабораторных и инструментальных методов обследования показал, что применение указанной схемы консервативной терапии позволило более чем у половины больных снизить активность ЛлТ, амилазы. По данным ультрасонографии у 6 больных уменьшилась ширина общего желчного протока, у 3 - панкреатического протока, через две недели от начала лечения у всех больных установлена нормализация биохимических показателей, диаметра панкреатического протока. Только у 2 из 9 больных оставался расширенным общий желчный проток, что потребовало выполнения ЭПСТ.
Таблица 3.
Динамика лабораторных показателей и данных ультрасонографии у больных ПХЭС
на фоне консервативной терапии
Параметры Частота встречаемости признаков
Кол-во больных % больных, ответивших на лечение через 7 дней % больных, ответивших на лечение через 14 дней
п % п %
Повышенный уровень ЛлТ 12 8 66,7 12 100,0
Высокая активность амилазы 10 6 60,0 10 100,0
Расширенный общий желчный проток 9 6 66,7 7 77,8
Расширенный вирсунгов проток 6 3 50,0 6 100,0
Таким образом, применение малоинвазивных технологий не влияет на частоту развития постхо-лецистэктомического синдрома, но особенности функциональных нарушений в желчевыводящей системе напрямую зависят от способа операции. При использовании мини-доступа и лапароскопии развиваются более легкие формы ПХЭС. Для эффективного лечения постхолецистэктомического синдрома, связанного с дисфункцией сфинктера Одди, необходима точная топическая диагностика
для выяснения причины билиарной либо панкреатической гипертензии. При наличии структурных изменений в сфинктерном аппарате большого дуоденального сосочка предпочтительно применение эндоскопической папиллосфинктеротомии. Если причиной гипертензии являются функциональные нарушения необходимо назначение адекватной консервативной терапии, включающей спазмолитики, антибиотики, ферментные и антацидные препараты.
THE FEATURES OF POSTCHOLECYSTECTOMIC SYNDROME IN DIFFERENT VERSIONS OF CHOLECYSTECTOMY AND POSSIBLE WAYS OF CORRECTION
Y.S. Vinnik, I.V. Chikisheva, V.V. Davydov, V.D. Dugarov, D.V. Cherdantzev, O.V.Pervova
(Krasnoyarsk State Medical Academy)
The frequency of spreading different versions of sphincter Oddi dysfunction is investigated in patients who have had cholecystectomy by traditional way and with the use of less invasive technologies. The effectiveness of conservative and surgical treatment of sphincter Oddi's dysfunction has been evaluated.
Литература
1. Ильченко А.А. Эффективность мебевернна шдро-хлорида при билиарной иатологаи // Рус. мед. журнал. - 2003. - №4. - С,206-210.
2. Климов А.Е. Дюсиаталин в терапии функциональных заболеваний кишечника и желчевыводящих путей // Рус. мед. журнал. - 2003. - №5. - С.28-31.
3. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. - М.: ВЕДИ, 2003. -128 е.: ил.
4. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром в хирургаи // Бюл. эксиер. биол. - 1999. -№6. - С 604-611.
5. Чернов В.Н., Химичев В.Г., Темчурин Ш.А. По-стхолецистэктомический синдром и его профилактика // Хирургия. - 1996. - №6. - С,57-60.
6. Fukushima К., Shindp К., Yamazaki R. et al. Jejnal bacterial flora and deconuuation ofbile acids // Int. J. Food Microbiol. - 1998. -N.l-2. -P.39-44.
О СОНГОЛОВГ.И., Г АЛЕЕВА О.П., СТЕПАНОВ П.Л., КУЗНЕЦОВ А.В. -
НОВЫЕ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПТИМИЗАЦИИ ОПЕРАТИВНЫХ ДОСТУПОВ К ПЕЧЕНИ
г. и.
Сошолов, О. П. Галеева, П.Л. Степанов, А. В. Кузнецов.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ д.м.н., проф. А.А. Майборода. кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии, зав. - доц. Г.И. Сон-голов).
Резюме. Проведён сравнительный анализ параметров правостороннего торакофренолапаро-томного доступа к кавальным воротам печени с учётом уровня выполнения торакотомии (VI,
VII и VIII межреберья). Разработан новый интегративный показатель качества хирургического доступа. Выявлены достоверные отличия параметров операционной раны у лиц с различной формой положения печени.
Ключевые слова: доступ к печени, объективные критерии оценки оперативных доступов.
Для хирургических вмешательств на печени предложено более ста всевозможных разрезов [3, 6,7.9,11]. Сам факт существования множества способов обнажения данного органа свидетельствует об отсутствии адекватного доступа к его трудно визуализируемым зонам. А.Н. Волков (1961), систематизируя оперативные доступы к печени, взял за основу региональный принцип и объединил их в пять групп: трансабдоминальные; торакофреноабдоминальные; абдоминоторакаль-ные; абдоминомедиастинальные; экстраиеритоне-ально-экстраплевральные (транедиафрагмальные, трансмедиастинальные) [4]. B.C. Шапкин (1967), дополнив и детализировав данную классификацию, предложил следующее деление хирургических доступов: трансабдоминальные; торакоди-афрагмальные; торакофреноабдоминальные; ла-паротомия со стерномедиастинотомией (без рассечения перикарда, с рассечением диафрагмы и перикарда); лаиаротомия со стерномедиастинотомией и правосторонней торакотомией; внебрю-шинно-внеплевральные разрезы (чрездиафраг-мальные внеилевральные и иоддиафрагмальные внебрюшинные) [14]. Б.В. Петровский и Е.А. Почечуев (1969) рекомендовали классификацию оперативных доступов к печени, согласно которой выделяются косоиоиеречные разрезы но краю рёберной дуги, продольные разрезы, косо-нродоль-ные, поперечные разрезы, а также расширенные и комбинированные доступы [8]. Тем не менее, большинством исследователей более полной и удобной признаётся относительно простая классификация И.Л. Брегадзе [2], которая дифференцирует доступы следующим образом: трансабдоминальные, трансилевральные, комбинированные и внеиолостные. К группе комбинированных раз-
резов относятся торакофренолаиаротомия (с открытой или закрытой торакофренотомией) и стер-номедиастинолапаротомия (без рассечения или с рассечением диафрагмы).
В течение долгого времени одной из существенных проблем оперативной гематологии являлось то обстоятельство, что большинство из предложенных доступов обеспечивали подход к поверхностным вентральным отделам печени, имеющим довольно высокий мобилизационный потенциал. Однако в условиях развития так называемой большой печёночной хирургии возникла необходимость в разработке оперативных доступов, обеспечивающих адекватную экснлорацию и свободу манипуляций но всей поверхности печени и, главным образом, в области глиссоновых и кавальных ворот. К особо труднодоступным зонам, но нашему мнению, следует отнести область кавальных ворот печени (устья печёночных вен), ноддиафрагмальный отрезок нижней полой вены, а также дорсальные сегменты органа, вследствие глубокого нредиозвоночного расположения данных структур во внебрюшинном субдиафрагмаль-ном пространстве. По мнению многих отечественных авторов наиболее рациональным доступом при обширных операциях на печени (правосторонние гемигеиатэктомии) является правосторонний косой комбинированный, торакофренолана-ротомный разрез (но типу доступа Сошпа1^) [1,5, 10,13,15], однако при этом не приводится чётких критериев выбора уровня разреза (но межреберь-ям) с учётом индивидуальной тонографо-анато-мической вариабельности положения органа, а также диапазона его ротационной изменчивости. Это и явилось основанием для изучения нами данной проблемы. Цель исследования - поиск
