CC BY
60
С. Ю. Иванов, д. м. н., профессор, зав. кафедрой факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Ю. Е. Широков, к. м. н., доцент кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ С. А. Балабанников, ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ В. Г Солодкий, ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ Московский государственный медико-стоматологический университет Москва
Особенности получения оттисков и изготовления моделей при ортопедическом лечении с применением имплантатов системы «ЛИКО»
В связи с тем, что протезирование с применением имплантатов несколько отличается от традиционных способов ортопедического лечения, мы хотим поделиться своим опытом в этом направлении.
Оттиск - это способ передачи информации из стоматологической клиники в зуботехническую лабораторию, поэтому важно правильно выбрать оттиск-ной материал, который максимально точно поможет воспроизвести на модели клинические условия в полости рта.
Главная задача - получение максимально точного отображения на рабочей модели положения лабораторного аналога имплантата, соответствующего положению имплантата в челюсти, и отображения состояния рельефа слизистой оболочки в области установленных имплантатов.
Остеоинтеграция имплантатов, анкилотическое сращивание с костной тканью не дают имплантату, в отличие от естественного зуба, совершать микроэкскурсии, позволяющие компенсировать напряжения, возникающие при незначительных неточностях изготавливаемых ортопедических конструкций. В силу указанных обстоятельств протезирование на имплан-татах требует создания новых стандартов точности.
Супраструктуры или абатменты, которые устанавливают на винтовых имплантатах, имеют небольшую толщину стенок и малый диаметр на уровне слизистой, что значительно усложняет, а иногда делает почти невозможным изготовление модели.
Недопустимо изготовление комбинированной (разборной) модели. Обязательным является использование оригинальных лабораторных компонентов системы с заданными размерами, точно соответствующими размерам клинических компонентов. Лабораторные аналоги должны быть разборными для облегчения работы зубного техника.
Получение оттисков можно производить двумя способами:
1) с использованием стандартной оттискной ложки, базисным и корригирующим слоями силиконовых материалов;
2) с использованием индивидуальной ложки, полиэфирным оттискным материалом Impregum F фирмы 3М ESPE; ложки изготавливаются из самополимери-зующейся пластмассы с применением метода термо-
вакуумной формовки и фотополимеризующегося материала.
На этапе изготовления ортопедической конструкции мы применяли два метода получения оттисков - прямой и непрямой.
Прямой метод получения оттисков
и изготовления моделей
Данный метод позволяет передать на модели положение супраструктуры, установленной в окончательное положение в полости рта. При этом выбранная супраструктура устанавливается в окончательное положение после формирования десневого края и остается в полости рта до момента фиксации ортопедической конструкции. На модели воспроизводится форма супрагингивальной части супра-структуры; формой и размером трансгингивальной части при работе по данному методу можно пренебречь.
Для получения оттиска по прямому методу используются специальные оттискные компоненты «ЛИКО»:
- оттискные колпачки;
- лабораторные аналоги имплантата для прямого метода;
- лабораторные аналоги супраструктур для прямого метода.
Соответственно, для каждой разновидности суп-рагингивальной части супраструктуры предусмотрен свой оттискной колпачок. Наружная поверхность колпачка разработана таким образом, чтобы обеспечивать надежную фиксацию его в оттискном материале, препятствовать выскальзыванию и не допускать проворачивания колпачка при получении оттиска.
Работая с имплантатами, мы отказались от разрезных моделей. Для удобства работы предусмотрены разборные лабораторные аналоги имплантата и суп-раструктуры.
Все лабораторные аналоги супраструктур имеют супрагингивальную часть, форма которой полностью аналогична форме супрагингивальной части оригинальной супраструктуры, включая элементы резьбового соединения для изготовления условно-съемных мостовидных конструкций. Количество их разновидностей соответствует количеству разновидностей кли-
нических супраструктур. Длина трансгингивальной части не имеет значения при таком методе изготовления моделей и на аналогах не воспроизводится. Соединение лабораторных аналогов должно обеспечивать надежную фиксацию, препятствовать прокручиванию аналога супраструктуры, а также не допускать его загрязнения, так как это может привести к проблемам с повторной установкой аналога в изначальное положение. Фиксация аналога супраструктуры с аналогом имплантата осуществляется при помощи специального узла сопряжения. Центральный винт плотно соединяет аналоги, а специально снятая фаска препятствует проворачиванию аналогов. Лабораторный аналог имплантата имеет узел сопряжения, конгруэнтный таковому у аналога супраструктуры, а его наружная поверхность обеспечивает его плотную и надежную фиксацию в гипсе модели.
Технология получения оттиска и изготовления модели при прямом методе достаточно проста.
Подборка и установка клинической супраструк-туры производятся на предварительном этапе в соответствии с клинической ситуацией. После установки супраструктур информация со всеми исходными данными должна быть записана в протокол.
Получение оттиска с использованием
стандартной ложки
Эта манипуляция выполняется с применением стандартных металлических ложек, оттискного силиконового материала и ортопедических компонентов имплан-тационной системы «ЛИКО» для прямого метода.
Для получения оттиска в соответствии с формой установленных супраструктур, зафиксированных в протоколе, из набора ортопедических компонентов подбираются оттискные колпачки, которые плотно одеваются на установленные супраструктуры, так, чтобы избежать самопроизвольного их соскальзывания при получении оттиска. Подбирается нужная стандартная ложка, обеспечивающая полное перекрытие зубного ряда и оттискных колпачков. Оттиск получаем при помощи так называемой сэндвич-техники. В стандартную ложку помещается предварительно перемешанный базисный слой оттискного материала, а на суп-раструктуру с колпачком при помощи шприца со всех сторон наносится корригирующий слой того же материала, затем ложка с базисным материалом вводится в полость рта и устанавливается в нужном положении. До полного затвердевания оттискного материала необходимо предотвратить движения ложки, так как это может привести к деформации оттиска, появлению оттяжек и неплотной фиксации колпачка в оттиске. После окончания вулканизации материала ложка выводится из полости рта. Колпачки должны остаться плотно фиксированными в оттискном материале. Далее оттиск дезинфицируется и передается в зубо-техническую лабораторию для изготовления модели.
Занимаясь протезированием на имплантатах системы «ЛИКО», мы пришли к выводу, что получение оттиска с использованием материалов, применяющихся для послойного нанесения, а также сэндвич-техника не обеспечивают необходимого уровня точности
оттиска и создают ряд проблем, препятствующих высококачественному изготовлению ортопедической конструкции на имплантатах. Поэтому для получения оттисков мы предлагаем использовать полиэфирный материал, который, имея некоторые недостатки (не очень приятный запах и вкус, активное поглощение влаги), обеспечивает оптимальный результат. Этот материал, как и А-силиконы, устойчив к деформации и обладает низкой усадкой (99,6 % восстановление объема после выведения). В своей работе мы пользовались полиэфирным оттискным материалом 3M™ ESPE™ Impregum™ F (рис. 1).
Рис. 1. Полиэфирный оттискной материал ЗМ™ ESPE™ Impregum™ F
Получение оттиска с использованием
индивидуальной ложки
Для этого применяется изготовленная в клинике или лаборатории индивидуальная ложка, оттискные колпачки из набора ортопедических компонентов имплантационной системы и полиэфирный оттиск-ной материал Impregum™ F.
После фиксации супраструктур стоматолог-ортопед снимает предварительный альгинатный оттиск для изготовления модели под индивидуальную ложку и указывает в протоколе, какие супраструк-туры были установлены данному пациенту.
В соответствии с протоколом установки супра-структур подбираются соответствующие колпачки. Врач плотно надевает соответствующий оттискной колпачок на супраструктуру и проверяет надежность его фиксации.
Производится припасовка индивидуальной ложки. Ложка должна легко, но плотно одеваться на зубной ряд, а ее граница - перекрывать прилегающую часть альвеолярного отростка. В области имплантатов в ложке делают перфорации.
Согласно рекомендациям фирмы-производителя, интенсивное перемешивание оттискного материала осуществляется до достижения однородного сиреневого цвета. Часть полученной массы используется для заполнения аппликационного шприца, а часть вносится в подготовленную ложку. Из шприца материал Impregum™ F наносится на колпачок, так, чтобы полностью закрыть его со всех сторон, ос-
54
проблемы стоматалогим 2 о о 5 № i
таток материала распределяется по зубному ряду. Ложка вводится в полость рта и устанавливается в окончательном положении. До полной вулканизации материала необходимо избегать смещения ложки. После того как материал полностью отвердел, оттиск выводится из полости рта. Колпачки должны быть плотно зафиксированы в оттиске.
Полученный оттиск дезинфицируется и с протоколом установки супраструктур передается в зубо-техническую лабораторию.
В настоящее время оттискной материал Impregum™ F производства компании 3М ESPE сложно встретить на прилавках стоматологических магазинов, так как ему на смену пришел Impregum™ Penta Soft (рис. 2), упакованный в картриджи для автоматического смешивания в аппарате Pentamix™ 2 (рис. 3).
надежность указанной системы, простота ее использования, гигиеничность, а также соответствие современным стандартам ортопедической стоматологии объясняют тот факт, что большинство стоматологов в мире пользуются аппаратом Pentamix™ 2.
Нужно отметить, что себестоимость оттисков, полученных из полиэфирного материала Impregum™ Penta Soft, ниже себестоимости оттисков, полученных из высокопрецизионных полиэфирных материалов ручного смешивания. Это связано с тем, что оттиски, получаемые при помощи смесителя Pentamix 2, всегда имеют высочайшее качество и поэтому почти не выбраковываются.
Хорошая новость для сторонников традиционного ручного смешивания: компания 3М ESPE выпустила новый оттискной материал для ручного смешивания семейства Impregum - Impregum™ Soft. Материал Impregum™ Soft (рис. 4) предназначен для получения монофазных оттисков и выпускается в трех
Рис. 2. Полиэфирный оттискной материал ЗМ™ ESPE™ Impregum™ Penta Soft
Рис. 3. Система для автоматического смешивания оттискных материалов Реп1ат1х™ 2
Основными преимуществами системы для автоматического смешивания оттискных материалов Pentamix™ 2 являются: высокая скорость замешивания; отсутствие иногда образующихся в оттискной массе воздушных пузырьков; точность дозирования замешенной массы; удобство заполнения массой от-тискной ложки и шприца для внутриротового внесения эластомерных оттискных материалов. Высокая
Рис. 4. Оттискной материал для ручного смешивания Impregum™ Soft
вариантах жесткости по Шору: высокой вязкости, средней вязкости, низкой вязкости. Все три варианта могут применяться как отдельно, так и в комбинации друг с другом.
Изготовление модели прямым методом
Техник в соответствии с протоколом подбирает лабораторные аналоги супраструктур и производит сборку аналогов супраструктур и имплантатов. Собранные аналоги, не нарушая порядка, он плотно устанавливает в колпачки, находящиеся в полученном оттиске.
Модель изготавливается из супергипса по правилам с использованием специального материала GI-MASK для изготовления «десневой маски».
Непрямой метод получения оттисков
и изготовления моделей
Наиболее точным методом получения оттисков и изготовления моделей, дающим возможность работать с любыми супраструктурами и изготавливать самые различные ортопедические конструкции, является так называемый непрямой метод. Этот метод позволяет воспроизвести на модели положение имп-лантата.
Для получения оттиска непрямым методом в системе имплантатов «ЛИКО» разработаны необходимые ортопедические компоненты:
- оттискной модуль;
- лабораторный аналог имплантата для непрямого метода.
Оттискной модуль имеет по аналогии с супраструк-турой три основных элемента:
- узел сопряжения;
- трансгингивальную часть;
- супрагингивальную часть.
Узел сопряжения модуля имеет в своей основе шестигранник. В отличие от супраструктуры, шестигранник модуля не несет значительной механической нагрузки и необходим только для правильной ориентировки модуля в узле сопряжения имплантата. Шестигранник модуля значительно короче, чем на суп-раструктуре. Благодаря уменьшенному его размеру удалось значительно упростить его установку в им-плантате и решить проблему получения оттиска при непараллельно установленных имплантатах.
Трансгингивальная часть модуля абсолютно идентична таковой у клинической супраструктуры. Соответственно в системе предусмотрено несколько разновидностей модулей. Форма трансгингивальной части имеет огромное значение, так как позволяет точно воспроизвести на модели десневой желобок вокруг имплантата.
Супрагингивальная часть модуля имеет форму, обеспечивающую надежную и плотную его фиксацию в оттискном материале, препятствующую выскальзыванию модуля, проворачиванию в оттиске. Если же модуль все-таки выскользнул из оттиска, форма супрагингивальной части позволяет вернуть его в оттиск в единственно правильное положение. Фиксирующий винт модуля имеет значительную длину, требующую получения оттиска методом открытой ложки.
Перед установкой модулей производится припасовка индивидуальной ложки. Правильно изготовленная ложка должна легко устанавливаться в нужное положение, полностью перекрывать зубы и не балансировать на них, не менее чем на 3 мм заходить на слизистую оболочку альвеолярного отростка. В случае, если оттиск снимается в клинической ситуации, когда отсутствуют зубы жевательной группы, «крылья» ложки должны перекрывать слизистую альвеолярного отростка до ретромолярного треугольника, чем обеспечивается четкое ее позиционирование. В ложке в области установленных имплан-татов должен быть предусмотрен объем, достаточный для размещения в нем модуля и оттискного материала; в области проекции фиксирующих винтов делаются отверстия, через которые винты должны выступать над поверхностью ложки. При одиночных им-плантатах или при «редкой» их установке удобнее делать одиночные отверстия, в случае установки рядом нескольких имплантатов обычно делается линейное отверстие, через которое выступают фиксирующие винты нескольких модулей. Ложка с оттискным ма-
териалом вводится в полость рта и позиционируется так, чтобы фиксирующие винты модулей выступали над поверхностью ложки. Для упрощения дальнейшей работы избыток материала удаляется. Ложка удерживается в данном положении до полной полимеризации материала, что составляет около 7 минут. Далее с помощью ключа откручиваются винты модулей до характерного щелчка. После откручивания фиксирующих винтов всех модулей ложка аккуратно удаляется из полости рта.
Далее проводится антисептическая обработка узла сопряжения имплантата, и формирователи десны, согласно протоколу, устанавливаются в исходное положение. Полученный оттиск подвергается дезинфекции и передается в зуботехническую лабораторию для изготовления модели.
Изготовление модели по оттиску,
полученному непрямым методом
Для изготовления модели зубной техник использует лабораторные аналоги имплантата для непрямого метода, материал для зубодесневой маски и супергипс. После поступления оттиска в лабораторию техник контролирует прочность фиксации модуля в оттиск-ном материале. Если модуль легко проворачивается или подвижен, оттиск необходимо переснять. При отсутствии сомнений в качестве оттиска техник подбирает необходимое количество лабораторных аналогов имплантата. Через отверстие в ложке он слегка вытягивает и выкручивает фиксирующий винт модуля так, чтобы резьбовая часть винта не мешала плотной посадке узла сопряжения аналога имплантата на узел сопряжения модуля. После полного совмещения узлов сопряжения техник без усилия вкручивает фиксирующий винт модуля для обеспечения соединения аналога и модуля и поочередно, переходя от модуля к модулю, фиксирует все лабораторные аналоги. Модели изготавливают по технике применения «зубодес-невой маски». После полной вулканизации материала «маски» бортики удаляются, и модель целиком отливается из супергипса.
После затвердевания гипса через отверстие в ложке откручиваются фиксирующие винты модулей до характерного щелчка, и оттиск снимается сготовой модели. При осмотре на модели четко видны узел сопряжения аналога имплантата, находящийся под поверхностью слизистой, уровень и положение слизистой вокруг имплантата и канал, соединяющий имплантат и полость рта. В зависимости от типа используемых формирователей десны и модулей канал может иметь цилиндрическую или коническую форму. Когда модель полностью готова, производятся необходимые действия для юстировки артикулятора.
Опыт успешной работы в клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии подтверждает, что применяемые нами методы получения оттисков значительно повышают точность изготовления ортопедических конструкций, тем самым обеспечивая их длительный срок функционирования на имплантатах системы «ЛИКО».
56
проблемы стоматологии 2 0 0 5 № 1
