CC BY
14
«
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
3.БойкоВ.В., КриворучкоИ.А., ГусакИ.В. Абдоминальный сепсис: диагностика и лечение // Международный медицинский журнал. — 2002. — № 1-2. — С. 102-111.
4. Гусак 1.В. Сучаст погляди на проблему сепсису // Шпитальна хiрургiя. — 2004. — № 4. — С. 59-62.
5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Intensive Care Medicine. — 2008. — Vol. 34, № 1. — P. 17-60.
6. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. М.А. Безсоновa, Т.Е. Кузнецова. — М.: Медицина, 1981. — 599 с.
Курсов С.В.
Харьковский национальный медицинский университет
КОРРЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
Резюме. У 244 пациентов с признаками абдоминального сепсиса проведено исследование показателей центральной гемодинамики до и в течение недели после операции. Учитывая тяжесть состояния и уровень смертности, сформировано 3 группы больных в соответствии с оценкой по шкале АРАСНЕ-П. Повышение центрального венозного давления (ЦВД) в пределах нормальных значений у пациентов малого риска сопровождалось улучшением показателей кардиодина-мики. У больных наблюдалось повышение ударного объема сердца, ударного индекса и прекращение тахикардии. Высокую производительность сердца наблюдали уже при уровне ЦВД 40 мм вод.ст. У пациентов среднего и высокого риска наиболее высокие показатели производительности сердца наблюдались при уровне ЦВД 81—100 мм вод.ст. Увеличение ЦВД до 101—120 мм вод.ст. не сопровождалось уменьшением производительности сердца, но нарастала тахикардия. Дальнейшее повышение ЦВД ассоциировалось со снижением производительности сердца, прогрессированием тахикардии и недостаточностью сосудистого тонуса. ЦВД, превышающее значение 160 мм вод.ст., было характерно для шока.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, производительность сердца, жидкостная ресусцитация, центральное венозное давление.
7. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: Пер с англ. Н.М. Верич. — М.: Медицина, 1976. — 463 с.
8. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner B.P., Zimmerman J.E. APACHE-II: a severity ofdisease classification system // Critacal Care Medicine. — 1985. — Vol. 13, M 10. — P. 818-829.
9. Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Мосенцев H.H. Оценка эффективности ранней целенаправленной терапии по заранее заданным параметрам у больных с сепсисом и септическим шоком // Украг'нський журнал екстремальног' медици-ни. — 2004. — № 3. — С. 28-31.
Отримано 25.04.11 □
Kursov S.V.
Kharkiv National Medical University
CORRECTION OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN THE PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS BASED ON TARGET VALUES OF CENTRAL VENOUS PRESSURE
Summary. The indices of central hemodynamics before and during the week after the operation have been studied in 244 patients with the signs of abdominal sepsis. Taking into accounts the severity and the mortality rate three groups have been formed according to the estimation by APACHE-II scale. The increase of central venous pressure (CVP) within the norm in low risk patients was accompanied by the cardiodynamics indices improvement. The patients showed the increase of systolic output, systolic index and tachycardia arrest. The high cardiac efficiency has been already noticed in CVP 40 mmAq. The patients of an average and high risk had the highest cardiac efficiency indices in CVP 81 — 100 mmAq. The CVP increase to 101—120 mmAq was not accompanied by cardiac efficiency reduction whereas tachycardia was raising. The further CVP increase was associated with the cardiac efficiency reduction, tachycardia progression and vascular tone insufficiency. CVP more than 160 mmAq was typical for the shock.
Key words: abdominal sepsis, cardiac efficiency, liquid resuscitation, central venous pressure.
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.716.8-002-089.5+616.89-008.441.3-06
МАЛАНЧУК В.А., БРОАЕЦКИЙ И.С., КОАЯАИНСКАЯ О.И. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ ПОДГОТОВКИ К ОБЩЕМУ ОБЕЗБОЛИВАНИЮ БОЛЬНЫХ ОСТЕОМИЕЛИТОМ ЧЕЛЮСТЕЙ НА ФОНЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Резюме. Цель работы — изучить особенности подготовки больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости к проведению общего обезболивания. Нами были обследованы 40 пациентов в возрасте от 20 до 40 лет с хроническим остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости. Проведенные исследования показали, что основными особенностями подготовки больного к проведению общего обезболивания являются сбор анамнеза пациента, наличие консультации и выводов специалистов смежных врачебных профессий, анализ данных лабораторных исследований; необходимость индивидуальной защиты персонала, участвующего в операции, возможность установки венфлона для трансфузии лекарственных средств и проведения интубации с помощью эндоскопа, восполнение возможной кровопотери в операционном и послеоперационном периоде, профилактика дислокационной асфиксии путем прошивания и фиксации языка. Ключевые слова: остеомиелит, наркомания, общее обезболивание.
Введение
В последние годы количество научных работ, посвященных диффузным остеомиелитам челюстей, крайне мало. Пик этого заболевания пришелся на послевоенное время — на период отсутствия антибиотиков в сети лечебных учреждений [2]. Однако с 2003 года существует тенденция к увеличению количества таких пациентов. В первую очередь это связано с увеличением числа наркозависимых больных, которые употребляют наркотик кустарного производства из группы амфетаминов — «винт», или первитин. Тяжесть зависимости от этого наркотика дополняется наличием у больных целого спектра сопутствующих заболеваний, ассоциированных с наркоманией, — ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, туберкулеза и т.п. [3].
Клиническая картина остеомиелитов челюстей у лиц на фоне наркотической зависимости характеризуется атипичным течением, длительной хронической интоксикацией, гипоэргическим типом воспалительной реакции, оголением альвеолярного отростка челюстей как в пределах одной лунки, так и на всем протяжении, атрофией слизистой оболочки, безболезненностью хронических инфильтратов, постоянным гноетечением из свищевых ходов, быстрым распространением процесса на ранее не поврежденные участки челюсти, постоянным рецидивированием процесса, возникновением новых очагов остеомиелита, даже после ранее проведенных радикальных операций по типу некрото-мий и резекций челюстей (рис. 1, 2).
Нередко это заболевание сопровождается целым рядом гнойно-септических осложнений — менингитом, сепсисом, абсцессами мозга, бактери-
альным эндокардитом. В результате это приводит к летальным эффектам или инвалидизации пациента [1] (рис. 3).
Учитывая рубцевания мягких тканей вследствие постоянных обострений хронического процесса, длительно персистирующих как экстраоральных, так и интраоральных свищевых ходов, деструкции костной ткани в области основных целевых пунктов, что затрудняет проведение проводниковой анестезии, а также особый психоневрологический статус этой категории пациентов, необходимо проводить общее обезболивание, которое позволяет осуществить полноценное оперативное вмешательство.
Цель работы — изучить особенности подготовки больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости к проведению общего обезболивания.
Материалы и методы
Под наблюдением находились 40 пациентов, которые проходили лечение на клинической базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А.А. Богомольца в период с 2006 по 2008 годы. Большинство пациентов были мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Средний стаж употребления наркотических средств составлял 3,650 ± 0,421 года, а длительность заболевания — в среднем 19,450 ± 2,285 месяца. Из анамнеза известно, что 75 % (30) больных имели гепатиты В и С, 12,5 % (5) — ВИЧ-инфекцию. У 10 (25 %) больных выявили наличие хронических соматических заболеваний (язва двенадцатиперстной кишки и желудка, хронические бронхиты, пневмонии).
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенные исследования показали, что качество проведения общего обезболивания (ОБ) зависело от подготовки больного к проведению данной манипуляции. Известны принципы, которым следует врач-анестезиолог. Они включают: сбор анамнеза пациента, наличие консультации и выводов специалистов смежных врачебных профессий, которые позволяют предотвратить возможные осложнения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, анализ данных лабораторных исследований.
Наша категория пациентов имеет свои особенности, которые надо учитывать как во время подготовки к ОБ, так и непосредственно во время проведения ОБ. Эти больные имеют целый спектр сопутствующих соматических заболеваний, среди которых имеют значение: ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, туберкулез, пневмония, бактериальный эндокардит, токсическая энцефалопатия, менингит, сепсис, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбофлебит глубоких вен нижних и верхних конечностей, подключичных вен.
Анализируя данные лабораторных исследований, необходимо особо изучать показатели общего анализа крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты), так как чаще всего эти больные анемичны. Эти показатели информируют нас о возможном кровотечении во время или после проведения операции. Соответственно, задачей хирурга и анестезиолога является коррекция уровня гемоглобина и эритроцитов в дооперационном периоде. С этой целью мы применяли как медикаментозные препараты (сор-бифер, глобирон, тотема по схеме, согласованной с терапевтом), так и трансфузию эритроцитарной массы в дооперационном периоде, если гемоглобин ниже 90 г/л, а также гемотрансфузию интра-операционно, так как, несмотря на нормальные показатели крови, кровоточивость тканей повышена и кровопотери бывают значительные (у 25 (62,5 %) больных — от 300 до 500 мл, у 12 (30 %) больных — от 500 до 800 мл, у 3 (7,5 %) больных — от 800 мл и выше).
Допустимые границы гемоглобина, в пределах которых мы рекомендуем операционное вмешательство, — выше 90 г/л (с учетом объема операции). Имеют значение и биохимические показате-
о.от оооооооо
Ех: 3485
АХТ2
Эе: 2/8
1т: 16/31
Ах: Р14.1 (СО!)
А-СОС, Кум
1984 Маг 16 М 00238 Асс: 2010 Лап 31 Acq Тт: 14:12:31.000
ЕТ: 13 Т1Ч: 6634.1 ТЕ: 105.0
б.ОШкЛ.Оэр
кШСМ / [.¡гШСМ / 1с(:Ю
№/:10077 1:4961
► » \
йРОУ: 24.0x24.0cm
Рисунок 1. Больной В., 32 года. Диффузный остеомиелит верхней челюсти (указано стрелками)
Рисунок2. Больной П., 33 года. Диффузный остеомиелит нижней челюсти. Многочисленные свищи лица и шеи (указано стрелками)
Рисунок 3. Больной Л., 28 лет. Абсцесс мозга в левой лобной доле (указан стрелкой)
Рисунок4. Больной С., 34 года. Верхняя конечность больного (правая рука). Видны следы от инъекций (указано стрелками)
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
Рисунок5. Больной С., 34 года. Рубцовые изменения кожи вследствие постоянных инъекций наркотических средств (указано стрелками)
ли печеночных проб, так как некоторым больным необходимо проводить гепатотропную подготовку.
Одной из важных консультаций в подготовке к общему обезболиванию является заключение невропатолога и нейрохирурга. Остеомиелит челюстей у пациентов на фоне наркотической зависимости нередко сопровождается целым рядом гнойно-септических осложнений — менингитом, абсцессом мозга, сепсисом. Заключение нейрохирурга на основании данных МРТ, а также подтверждение или исключение менингита невропатологом позволяют выбрать правильную тактику ведения наркоза, а также избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде и усугубления неврологической симптоматики.
Одной из проблем для анестезиолога является установка венфлона в вену больного. Данные многих источников литературы неоднократно указывают на склерозирование поверхностных вен у этой категории пациентов в связи с постоянными инъекциями наркотических препаратов. По нашему мнению, именно такие вещества, как йод, вызывают некроз и тромбофлебит сосудов в месте инъекции, что затрудняет катетеризацию вен. У этой категории пациентов даже при наличии контуриру-емых вен мы наблюдаем слабость и хрупкость этих сосудов, что нередко приводит к повторным попыткам установки венфлона. Альтернатива — кратковременная катетеризация подключичной вены, а также наружной и внутренних яремных вен, что является существенным риском для анестезиолога (рис. 4, 5).
Следующим нюансом подготовки больного является непосредственная возможность интубации у данного пациента. Учитывая наличие стойкой контрактуры нижней челюсти вследствие длительного прогрессирующего гнойно-воспалительного процесса, врач должен заранее выбрать метод проведения интубации, чаще — эндоскопический. Также необходимо отметить, что интубация эндоскопическим методом требует предварительной консультации ЛОР-специалиста для исключения искривле-
Рисунок 6. Средства индивидуальной защиты на оперирующих врачах («антиспидовские» наборы)
ния носовой перегородки или наличия препятствия в носовых ходах, которые могут привести к кровотечениям при интубации, аспирации крови, повредить дорогостоящую аппаратуру, сделать вообще невозможным проведение этой манипуляции.
После проведения ОБ также необходимо учесть объем проведенного оперативного вмешательства, чтобы восполнить потерю объема циркулирующей крови (кристаллоиды, коллоиды, крахмал, препараты крови).
Необходимо также учесть возможность западе-ния языка после резекции нижней челюсти в послеоперационном периоде. Для этого необходимо заранее прошить язык, фиксировать лигатуру на инструменте либо на заранее наложенной шине на верхней челюсти, если таковые есть в наличии. Кроме того, больные в раннем послеоперационном периоде не должны спать на спине, а только на возвышении.
Учитывая наличие таких соматических заболеваний, как ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, мы должны применить меры безопасности по отношению к специалистам, имеющим непосредственный контакт с пациентом и его биологическими жидкостями. Оба врача (хирург и анестезиолог) должны иметь «антиспидовские» индивидуальные наборы, которые включают: бахилы, фартук, халат, шапку, маску с экраном, нарукавники, два вида перчаток — «антиспидовские» (кольчужные) и противовирусные (pro feel) (рис. 6).
Выводы
1. Проведение оперативного вмешательства под общим обезболиванием больным с остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости представляет определенные трудности, что связано с отсутствием поверхностных вен нижних и верхних конечностей, возможностью инфицирования ВИЧ-инфекцией и гепатитами В и С, стойкой контрактурой височно-нижнечелюстного сустава и тризмом жевательных мышц, низким уровнем гемоглобина — 90 г/л и ниже.
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
2. Проведенные исследования показали, что основными особенностями подготовки больного к проведению общего обезболивания являются сбор анамнеза пациента, наличие консультации и выводов специалистов смежных врачебных профессий, анализ данных лабораторных исследований; необходимость индивидуальной защиты персонала, участвующего в операции («антиспидовские» наборы), возможность установки венфлона для трансфузии лекарственных средств и проведения интубации с помощью эндоскопа, восполнение возможной кровопотери в операционном и послеоперационном периоде, профилактика дислокационной асфиксии путем прошивания и фиксации языка.
Список литературы
1. Маланчук В.О. KniniHui oco6nueocmi ocmeoMienimy ще-леп у хворих з наркотичною залежтстю / В.О. Маланчук, А.В. Копчак, 1.С. Бродецький// Укратський медичний часо-пис. — 2007. — № 4. — С. 111-117.
2. Семенченко Г.И. Остеомиелит нижней челюсти в эксперименте и клинике: Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.22 «Стоматология». — Киев, 1958. — 30 с.
3. Трещинский И. С., Харченко Л.А., Усенко В.А. Некоторые вопросы наркомании и токсикомании на Украине // Провизор. — 1998. — № 4. — С. 15-17.
Получено 01.06.11 □
МаланчукВ.О., Бродецький 1.С., Колядинська О.!. Нацюнальний медичний ун!верситет 1м. О.О. Богомольця, м. Ки1в
ОСОБЛИВОСП ШДГОТОВКИ ДО ЗАГАЛЬНОГО ЗНЕБОЛЮВАННЯ ХВОРИХ НА ОСТЕОМ|€Л|Т ЩЕЛЕП НА ТЛ1 НАРКОТИЧНО1 ЗАЛЕЖНОСП
Резюме. Мета роботи — вивчити особливосп пщготовки хворих на остеомieлiт щелеп на тл наркотично! залежносп до проведення загального знеболювання. Нами було обстежено 40 пащентш вжом вщ 20 до 40 роыв iз хрошчним остеомiе-лтгом щелеп на тлi наркотично! залежностi. Проведенi дослi-дження показали, що основними особливостями шдготовки хворого до проведення загального знеболювання е збiр анамнезу пащента, наявнiсть консультацГ! й висновкiв фахiвцiв сум]жних лiкарських професiй, аналiз даних лабораторних досл!джень; необххп^сть 1ндив1пуального захисту персоналу, який бере участь в операцй, можливiсть установки венфлона для трансфузй лiкарських засоб1в i проведення штубацй за допомогою ендоскопа, заповнення можливо! крововтрати в операц1йному й тсляоперацшному перiодi, проф1лактика дислокац1йно1 асфжси шляхом прошивання й ф1ксацГ! язика.
Ключовi слова: остеомiелiт, наркоман1я, загальне зне-болювання.
Malanchuk V.A., Brodetsky I.S., Kolyadinskaya O.I. National Medical University named after A.A. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF PREPARING FOR GENERAL ANESTHESIA IN DRUG-ADDICTED PATIENTS WITH MANDIBULAR OSTEOMYELITIS
Summary. The work aimed to examine the features of preparing drug-addicted patient with mandibular osteomyelitis for the general anesthesia. We examined 40 drug-addicted patients aged from 20 to 40 years old with chronic mandibular osteomyelitis. The results of the studies have shown that the main features of preparing the patient for the general anesthesia are: the collection of patient's anamnesis, consultations and conclusions of specialists of allied medical professions, laboratory research data analysis; individual protection of personnel engaged in the operation, the ability to install cannula for medicines transfusion and intubation with an endoscope, filling up in a case of possible bleeding during the operation and in postoperative period, prevention of dislocation asphyxia by suturing and fixation of the tongue.
Key words: osteomyelitis, drug addiction, general anesthesia.
