Особенности пневмоний у пациентов с ХОБЛ при наличии сердечно-сосудистой коморбидности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Особенности пневмоний у пациентов с ХОБЛ при наличии сердечно-сосудистой коморбидности

Т.А. Душеба, А.В. Модык, И.И. Дубровская

Peculiarities of pneumonia in patients with COPD in the presence of cardiovascular comorbidity

T.A. Dusheba, A.V. Modyk, I.I. Dubrovskaya

Омский Государственный медицинский Университет, г. Омск; Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2», г. Омск

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, сердечно-сосудистая патология

Резюме

Особенности пневмоний у пациентов с ХОБЛ при наличии сердечнососудистой коморбидности

Т.А. Душеба, А.В. Модык, И.И. Дубровская

Цель: Выявить особенности пневмонии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от наличия заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Материал и методы: В ретроспективное сравнительное исследование, проведенное на базе БУЗОО БСМП № 2 г. Омска, включено 45 пациентов: 1 группа - внебольничная пневмония у пациентов с заболеваниями ССС и ХОБЛ (n=29), 2 группа - внебольничная пневмония и ХОБЛ (n=16). Результаты. В группе пациентов с заболеваниями ССС преобладала ИБС (96,5%), ХСН (86,2%), АГ (79,3%). Расширение легочной артерии описано у 27,6%, снижение фракции выброса у 66,67%. В обеих исследуемых группах преобладали мужчины (p>0,05), Ме стажа курения около 30 лет, средний возраст по Ме 73 года и 48,5 лет, соответственно (p<0,01). ХОБЛ чаще соответствовала GOLD 2 категория В (р>0,05). Пневмония у всех пациентов средней степени тяжести, с ДН1, по данным КТ ОГК во 2 группе чаще носила двухсторонний (58,62%) характер, в 1 группе односторонний (62,5%) (р>0,05). В обеих исследуемых группах преобладало полисегментарное поражение легких, нижняя, средняя и верхнедолевая пневмонии встречались значительно реже (р>0,05). При анализе характеристик инфильтрата среди пациентов 1 группы чаще выявлялся интерстициальный (58,62%), во 2 группе альвеолярный (75%) (p<0,05). Жидкость в плевральных полостях по данным УЗИ была обнаружена у 31,03% пациентов 1 группы, с чаще встречаемым двухсторонним выпотом (66,6%). У пациентов с кардиоваскулярной патологией основными возбудителем стал COVID-19 (24,14%). Выводы. Пневмония у пациентов с ХОБЛ и кардиоваскулярной патологией, чаще возникающая в пожилом возрасте, носит двухсторонний полисегментарный характер с интерстициальной инфильтрацией легких, наличием двухстороннего выпота, на фоне расширения легочной артерии и снижении фракции выброса. Пациенты с поражением сердечно-сосудистой системы оказались более подвержены инфицированию вирусом SARS-CoV-2.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, пневмония, сердечно-сосудистая патология.

Душеба Татьяна Анатольевна — студентка 6 курса лечебного факультета Омский Государственный медицинский Университет, адрес: Ленина 12 г. Омск, почта: [email protected]

Модык Анна Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и инфекционных болезней Омского государственного медицинского университета, адрес: Ленина 12 г. Омск, почта: [email protected]

Дубровская Ирина Игоревна - заведующая пульмонологическим отделением Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2», адрес: ул. Лизы Чайкиной, 7

Abstract

Peculiarities of pneumonia in patients with COPD in the presence of cardiovascular comorbidity

T.A. Dusheba,A.V. Modyk, I.I. Dubrovskaya

Objective: To identify the features of pneumonia in patients with COPD, depending on the presence of diseases of the cardiovascular system. Materials and methods: A retrospective comparative study conducted on the basis of the BUZOO BSMP № 2 in Omsk included 45 patients: group 1 - CAP in patients with CVD and COPD (n=29), group 2 - CAP and COPD (n=16). Results. In the group of patients with CVD diseases, coronary heart disease (96.5%), CHF (86.2%), hypertension (79.3%) prevailed. Pulmonary artery dilation was described in 27.6%, and a decrease in the ejection fraction in 66.67%. In both study groups, men prevailed (p>0.05), Me smoking experience near 30 years, the average age was 73 years and 48.5 years (p<0.01). COPD more often corresponded to GOLD 2 group B (p>0.05). Pneumonia in all patients of moderate severity, with RF 1, according to chest CT scan was more often bilateral (58.62%) in group 2, unilateral (62.5%) in group 1 (p>0.05). polysegmental lung damage prevailed in both study groups, lower, middle and upper lobe pneumonia were much less common (p>0.05). When analyzing the characteristics of infiltration, interstitial (58.62%) was more often detected among patients of group 1, alveolar (75%) in group 2 (p<0.05). Fluid in the pleural cavities according to ultrasound was detected in 31.03% of patients in group 1, with a more common bilateral effusion (66.6%). In patients with cardiovascular pathology, COVID-19 became the main causative agent (24.14%). Conclusions Pneumonia in patients with COPD and cardiovascular pathology, which occurs more often in old age, has a bilateral polysegmental character with interstitial lung infiltration, the presence of bilateral effusion, against the background of pulmonary artery dilation and a decrease in the ejection fraction. Patients with damage to the cardiovascular system were more susceptible to infection with the SARS-CoV-2 virus. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pneumonia, cardiovascular pathology.

Введение

Термин Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) появился в медицинской среде только в 1990-ых годах, однако само заболевание известно на протяжении многих столетий [1]. На сегодняшний день проблема ХОБЛ стала настолько значимой, что была включена в повестку дня Организации объединённых наций в области устойчивого развития на период до 2030 г. [2]. Всемирная организация здравоохранения разработала Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), лечения и профилактики ХОБЛ, в которой подчеркивается зависимость тяжести течения ХОБЛ от сопутствующих заболеваний [3, 10].

Взаимоотношение легочной и кровеносной систем тесно связано, а патогенетическое и анатомическое благополучие одной зависит от состояния другой, формируя симптом взаимного отягощения [4]. В основе патогенеза ХОБЛ лежит системное воспаление: макрофаги, иммунные клетки, цитокины, интерлейкины, С-реактивный белок, фактор некроза опухоли-а, приводят к последовательному повреждению эндотелия, микрососудистым нарушениям, гипоксии органов и тканей [4]. ХОБЛ и кардиоваскулярная патология имеют общие факторы риска: мужской пол, пожилой возраст, генетическая предрасположенность, курение, гиподинамия, избыточная масса тела, применение бетта-2-агонистов [3, 5]. А фиброзное перерождения легочной ткани при ХОБЛ влечет за собой развитее легочного сердца [14]. Таком образом развитие патологии сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с ХОБЛ вопрос времени.

Пневмония является тяжело протекающим про-

цессом как у пациентов с поражениями ССС, так и у пациентов с ХОБЛ, а наличие декомпенсированной застойной сердечной недостаточности провоцирует инфицирование [6, 7].

Цель работы

Выявить особенности пневмонии у пациентов с ХОБЛ в зависимости от наличия заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Материал и методы

В ретроспективное сравнительное исследование, проведенное на базе пульмонологического отделения больницы скорой медицинской помощи (БУЗОО БСМП) № 2 города Омска, включено 45 пациентов, пролеченных в 2023 году: 1 группа - внебольнич-ная пневмония (ВП) у пациентов с заболеваниями ССС и ХОБЛ (п=29), 2 группа - ВП и ХОБЛ (п=16). Обследование, наблюдение и лечение больных осуществлялось в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [9, 10, 11, 12, 13].

В обеих исследуемых группах преобладали мужчины (72,4%, 93,5%), женщины встречались значительно реже (27,6%, 6,25%) ^=0.127, р>0,05). Средний возраст пациентов с поражениями ССС по Медиане (Ме) 73 года ^1=69, Q3=78), 48,5 лет ^1=43,75 и Q3=50) ^=0,906, и-критерий=24, р<0,01).

Критерии включения: наличие ХОБЛ, внеболь-ничная пневмония, установленная с помощью рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) и/или компьютерный томографии органов грудной клет-

Табл. 1

Спирометрическая классификация бронхиальной обструкции при ХОБЛ по GOLD 2023 в исследуемъх группах.

Градация по GOLD ОФВ1, % от должного Группа 1 (ХОБЛ+ВП+ заболевание ССС), % Группа 2 (ХОБЛ+ВП), % Х2 Р

GOLD 1 > 80% 6,9 6,25 3.843 0.279

GOLD 2 50-79 62,07 87,5

GOLD 3 30-49 27,59 6,25

GOLD 4 <30 3,4 0

ки (КТ ОГК). Критериями исключения являлись: отсутствие ХОБЛ, отсутствие внебольничной пневмонии. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия или отсутствия поражение ССС, установленное ранее или выявленное впервые при данной госпитализации клинически и/или инструментально при помощи электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ).

Анализируемыми критериями стали: возраст, стаж курения, стадия (1, 2, 3) по GOLD, основанная на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и категория (А, В, E) ХОБЛ, установленная на основании частоты обострений за последний год и симптомов, оцениваемых по тесту CAT и шкале mMRC. Степень тяжести пневмонии и дыхательной недостаточности (ДН), установлено клинически, а распространённость пневмонии, характеристика инфильтрата и наличие жидкости в плевральных полостях - инструментально, с использованием КТ ОГК, а также ультразвукового исследования (УЗИ) плевральных полостей. Для характеристик сердечно-сосудистой патологии первой группы, были проанализированы: артериальная гипертензия (АГ) с учетом контролируемости, и классификации в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов сердечно-сосудистого риска, поражения органов мишеней и наличия сопутствующих заболеваний (ESH/ESC 2018); хроническая сердечная недостаточность (ХСН), учитывая степень тяжести и функциональный класс (ФК); ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Статистическая обработка данных проведена с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Нормальность распределения количественных показателей измерялись с использованием критерии Шапиро-Уилка. Совокупности числовых показателей, которые отличались от нормального, описывались с помощью показателей медианы (Me), нижних и верхних квартилей (Q1-Q3). Номинальные данные описывались с указанием абсолютных результатов и процентных долей. Для сравнения показателей с нормальным распределения данных, использован U-критерии Манна-Уитни (U). Сравнении двух групп при помощи четырехпольных таблиц проводилось при помощи критерия x2 Пирсона, в случае анализа при ожидаемом явлении, меньше 10, был рассчитан критерии х2 с поправкой Йейтса, а при ожидае-

мом результате меньше 5, использовался критерий Фишера. Критический уровень значимости составил р=0,05.

Биоэтика. Исследование проведено в рамках тематический план научно-исследовательских работ ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России на 2024 год, протокол 2 от 15 февраля 2024 г., темы «Проблема коморбидности при туберкулезе и инфекционной патологии» и протокола N142 от 27 октября 2021 года.

Результаты и их обсуждение

В группе пациентов с заболеваниями ССС преобладала ИБС (96,5%), среди которой встречалась атеросклеротическая болезнь сердца (85,71%), постинфарктный кардиосклероз (25%), фибрилляция предсердий (17,9%) и стенокардия (7,14%). ХСН встречалась в 86,2%, и протекала чаще как 2а степень тяжести (64%) с функциональным классом 2 (72%). АГ установлена у 79,3% пациентов, контролируемая (82,6%) с чаще встречающейся 3 стадией (69%), 1 степенью (78,26%) и очень высоким риском (риск 4) (82,6%).

Расширение легочной артерии по данным КТ было описано у 8 исследуемых (27,6%), снижение фракции выброса у 66,67%, что косвенно свидетельствует о наличие легочной гипертензии. Ме стажа курения у пациентов 1 группы 35 лет (Q1=0, Q3=40, W=0.8075), а во 2 группе Ме 30 лет (W=0,913, Q1=20, Q3=35), р>0,05. ХОБЛ чаще соответствовала тяжести GOLD 2 (62,07% и 87,5%, соответственно, р>0,05), категория В (62,07% и 81,25%, соответственно, р>0,05). Характеристика ХОБЛ в сравниваемых группах представлена в таблице 1 и рис. 1.

Клинически у всех пациентов пневмония протекала со средней степенью тяжести, ДН 1 степени (51,72% и 50%, х2=0,191, p>0,05). По данным исследования КТ ОГК, пневмония у пациентов с заболеваниями ССС чаще была двухсторонний (58,62%), а у пациентов, не имевших данной патологии чаще выявлялось одностороннее поражение легких (62,5%), при встречаемости двухстороннего поражения в 37,5% случаев (х 2 Йетса=0,004, р>0,05). В обеих исследуемых группах преобладало полисегментарное поражение легких (67% и 50%, соответственно), нижняя (24,14 и 37,5%), средняя (3,45% и 6,25%), и верхнедолевая (3,45% и 6,25%) пневмонии встречались значительно реже (х2=1,598, р>0,05). При

Е

(высокий риск обострения)

1 группа 31,03%

2 группа 6,25%

А

(низкий риск обострений, скудная симптоматика) 1 группа 6,9% 2 группа 12,5%

В

(низкий риск обострений, выраженная симптоматика)

1 группа 62,07%

2 группа 81,25%

приятные условия для их размножения.

2 . П ациенты с п оражени ем сердечно-сосудистой системы оказались более подвержены инфицированию вирусом SARS-CoV-2, а учитывая отсутствия установл ен но го возбудителя у бол ьш инства пациентов при использовании различных методов, можно предположить вирусную этиологию заболевания.

3. ХОБЛ является не только сопутствующей пат о л о г и й, но и причинным фактором как в развитии поражения сердечно-сосудистой системы, так и пневмонии. В обеих исследуемых группах чаще встречалось ХОБЛ GOLD2, группа В, что свидетельствует о том, что пациенты с выраженной симптоматикой и начальным ограничением воздушного потока, чаще страдают пневмонией, чем пациенты с более худшими показателями спирометрии.

Рис.1. Процентное соотношение по категориям среди исследуемых групп согласно GOLD 2023 г.

анализе характеристик инфильтрата в 1 группы у 17 пациентов выявлен интерстициальный инфильтрат (58,62%), альвеолярный у 12 (41,38%), во 2 группе интерстициальное поражение легких у 4 пациентов (25%), альвеолярное у 12 (75%) (х2=4,683, p<0,05). Жидкость в плевральных полостях по данным УЗИ была обнаружена у 31,03% пациентов 1 группы и у 12,5% второй (F=0,279, p>0,05). При этом у пациентов с заболеваниями ССС чаще встречался двухсторонний выпот (66,6%), Ме жидкости в 1 группе 56 мл (Q1=36,5 мл, Q3=106,75 мл, W=0,763). Для установления возбудителя всем пациентам было проведено микроскопическое исследование мокроты и промывных вод, микробиологическое исследование мокроты, а также ПЦР на РНК SARS-CoV-2 и ИХА на антитела к SARS-CoV-2. У пациентов с кардиоваскуряной патологией в 37,9% случае были выделены возбудители, среди которых COVID-19 (24,14%), Candida albicans (3,45%), Acinetobacter baumannii (3,45%), грамм положительная (3,45%) и смешанная флора (3,45%). У пациентов без сердечно-сосудистой патологии возбудитель установлен в 43,75%, выделена смешанная флора (18,75%), грамм положительные коки (6,25%), Candida albicans (6,25%), Pneumocystis jirovecii (6,25%), COVID-19 (6,25%) (х2=0,145, р>0,05).

Выводы

1. Учитывая, что пневмония у пациентов с ХОБЛ и заболеваниями ССС чаще возникает в пожилом возрасте, носит двухсторонний полисегментарный характер с интерстициальной инфильтрацией легких, и двухсторонним выпотом, а также наличие расширения легочной артерии и снижения фракции выброса, можно предположить наличие легочной гипертензии и застоя по малому кругу кровообращения, что влечет за собой снижение резистентности легочной ткани к возбудителям, создавая благо-

Литература

1. Бакина, А. А. Аспекты изучения хронической обструктивной болезни легки / А. А. Бакина, Ю. ~Ю. Щегорцова // Амурский медицинский журнал. - 2019. - 1(25). - С. 55-58.

2. Listings of WHO's chronic obstructive pulmonary disease - Text: electronic // World Health Organisation: website. - URL: https://www.who.int/ ru/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pufmonary-disease (access date: 08.07.2024).

3. Овчаренко, С. И. Сердечно-сосудистая патология у больных хронической обструктивной болезнью легких: как мы лечим?/ С. И. Овчаренко // РМЖ. - 2018. - 10(1). - С. 36-39.

4. Кушникова, И. П. Сердечно-сосудистая патологияу больных хронической обструктивной болезнью легких: клинико-патогенетические особенности и диагностика / И. П. Кушникова, В. Е. Граудина // Вестник СурГУ. Медицина. - 2019-1(39). - С. 8-13.

5. Шпагин, И. С. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с эссенциальной артериальной гипертензией: клинико-функциональ-ные и молекулярно-генетические особенности / И. С. Шпагин, О. С. Котова, Т. И. Поспелова [и др.] // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - 9(4). - С. 56-65.

6. Юдин, АА Острая интерстициальная пневмония на фоне деком-пенсированной застойной сердечной недостаточности: принципы лечения на примере клинического случая / А. А. Юдин, А. Л. Юдин, В. К. Татаринова [и др.] // Лечебное дело. - 2017. - №2. - С. 88-95.

7. Lee, J.H. Risk of Pneumonia Associated with Inhaled Corticosteroid in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Korean Population-Based Study / JH Lee, YH Park, DR Kang [et all.] // Chron Obstruct Pulmon Dis. - 2020. - 29(15) - Р. 3397 -3406.

8. Listingsof Global Initiative for Chronic Obstructive LungDisease 2024

DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF COPD: 2024 Report -Text: electronic // Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: website. - URL: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/ (access date: 08.07.2024)

9. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких. 2020.

10. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых.

11. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых.

12. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020.

13. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2022.

14. Полякова, О. В. Арабидзе Григорий Гурамович Хроническое легочное сердце: классификация, клиника, диагностика, лечение. / О. В. Полякова, Г. Г. Арабидзе // CardioСоматика. - 2011. - 2(1). - 81-86.