Особенности периоперационного ведения больных сахарным диабетом 2 типа при хирургической коррекции абдоминального ожирения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

© М. А. Волох, Ю. Ш. Халимов, 2010 г. УДК 616-056.257-089:616.379-008.641-089.163

М. А. Волох, Ю. Ш. Халимов

ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРА-ЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ АБДОМИНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Больные сахарным диабетом (СД) представляют группу высокого риска развития хирургических осложнений. Частота возникновения осложнений у больных СД 2 типа после значительных по объему хирургических вмешательств может достигать 26 % (без СД2 - 14,1 %), а послеоперационная смертность превышать соответствующий показатель у больных без СД 2 типа в 4 раза [2]. Наибольшую опасность при хирургической коррекции абдоминального ожирения представляет развитие жировой эмболии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2, 10]. Кроме этого, резкие колебания уровня глюкозы плазмы, возникновение критических гипо- или гипергли-кемических состояний сами по себе являются угрозой для жизни оперированного больного и способствуют увеличению риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений [5]. В этой связи у больных СД 2 типа представляется очевидной необходимость строгого периоперационного контроля уровня глюкозы крови и разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития осложнений и улучшение результатов хирургической коррекции абдоминального ожирения.

Цель исследования: снизить риск возникновения осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа при выполнении хирургической коррекции абдоминального ожирения.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оперированы 102 пациентов абдоминальным ожирением и СД 2 типа (71 женщины и 31 мужчин), средний возраст которых составил 48,9±3,5 года, а средний индекс массы тела (ИМТ) - 35,9±1,9 кг/м2. В связи с СД 2 типа 28 пациентов получали инсулинотерапию, 74 больных - пероральные сахароснижающие препараты (ПСП).

При поступлении в клинику всем больным выполняли комплексное обследование, включавшее оценку клинических данных, лабораторные и инструментальные исследования,

с обязательным выполнении УЗДГ вен нижних конечностей. Для профилактики тромбоэмболических осложнений индивидуально подбирали компрессионные гольфы или чулки.

Исследование показателей гликемического контроля включало определение глюкозы плазмы натощак до операции, ежедневно 7 дней после операции и иммунореак-тивного инсулина в сыворотке крови натощак, одновременно с глюкозой крови, для расчета модели оценки гомеостаза HOMA (homeostasis model assesment) с вычислением коэффициентов инсулинорезистентности. Расчет выполняли по следующим формулам (D. R. Matthews et al., 1985):

HOMA-ИР = (ИРИ х ГПН)/22,5, где HOMA-ИР - индекс инсулинорезистентности; ГПН - глюкоза плазмы крови натощак (ммоль/л); ИРИ (мкЕд/мл) - иммунореативный инсулин сыворотки крови натощак.

За 12 часов до операции начинали введение низкомолекулярного гепарина (клексан, фраксипарин) и стимулятора периферических альфа-адренорецепторов симпатической нервной системы (гутрон).

Больные, получавшие инсулинотерапию, за 1-3 дня до операции переводились на режим многократных инъекций инсулина короткого действия (ИКД) с отменой инсулина пролонгированного действия. Состояние углеводного обмена считалось удовлетворительным при суточных колебаниях уровня глюкозы крови от 6 до 10 ммоль/л. В день операции за 30 мин до ее начала больному вводили 1/2 утренней дозы ИКД, а во время операции внутривенно капельно вводили 200 мл 5 %-го раствора глюкозы под контролем уровня гликемии каждый час. После операции осуществляли мониторинг уровня гликемии каждые 2 часа, при необходимости дополнительно вводили ИКД по «скользящей шкале» (рисунок). После того, как больной начинал есть, он переводился на обычный для него режим введения инсулина.

Всем пациентам, получавшим метформин, данный препарат отменялся не менее чем за 3 дня до операции. У больных на терапии ПСП с неудовлетворительными показателями гликемии (более 10 ммоль/л) компенсация достигалась переводом на режим многократных подкожных инъекций ИКД, после чего пациенты направлялись на оперативное вмешательство с ведением по схеме, описанной выше.

Определение уровня

гк

гк

<11 ммоль/л

гк

11 ммоль/л

ИКД не вводить

гК

13 ммоль/л

П/к ввести 2 ед. ИКД

П/к ввести 4 ед. ИКД

гК

15 ммоль/л

П/к ввести 6-8 ед. ИКД

Схема введения инсулина по «скользящей шкале»: ГК - глюкоза крови

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • №4 • 2010

У части пациентов, сохранявших удовлетворительные показатели гликемии на препаратах сульфонилмочевины, последние отменялись накануне операции. В день операции при уровне гликемии 7-10 ммоль/л перед ее началом сахароснижающие препараты не назначались, а во время (каждый час) и после операции (каждые 2 часа) проводилось определение гликемии с коррекцией при необходимости уровня глюкозы крови с помощью подкожных инъекций ИКД (по «скользящей шкале») или внутривенного введения 5 %-го раствора глюкозы при тенденции к гипогликемии. После того как больной начинал есть, он переводился на прием ПСП по обычной для себя схеме.

Для удаления избыточных жировых отложений передней стенки живота применяли классическую вакуумную липоаспирацию и/или абдоминопластику. Показанием к выполнению липоаспирации являлись ограниченные жировые отложения в области передней брюшной стенки и отсутствие выраженного кожно-жирового фартука. Распределение больных по характеру оперативного вмешательства показано в табл. 1.

Объем липоаспирации определяли в соответствии с количеством аспирата, полученного за один этап: до 5,0 литра - липоаспирация малого объема, 5,0-7,0 литра -большого объема, 7,0-10,0 литра - сверхбольшого объема. Если объем аспирата превышал 10 литров, то операцию определяли как мегалолипоаспирацию.

Показанием к абдоминопластике являлось наличие выраженного «кожно-жировой фартука» передней стенки живота.

Для достижения максимального косметического эффекта использовали горизонтальный доступ внизу живота по ТЬогек-Ьо1у или его модификацию. По ходу этой операции производили отслойку кожно-жирового лоскута над глубокой фасцией кверху до мечевидного отростка, латерально - до края реберной дуги и передней подмышечной линии. Учитывая, что все оперированные страдали СД 2 типа, для предупреждения некротических осложнений при проведении отслойки лоскута стремились сохранить перфорирующие сосуды, если они не препятствовали перемещению лоскута в каудаль-ном направлении.

В конце операции у всех больных использовали компрессионное белье.

Для сокращения длительности операций все хирургические вмешательства выполнялись двумя бригадами хирургов.

Таблица 1 Распределение больных по характеру оперативного вмешательства

Вид операции Характеристика ■----- Липоаспирация Абдомино-пластика

Количество больных 39 63

Количество операций: 60 63

из них, по объему липоаспирата:

до 5 л 6

5 7 л 21

7 10 л 17

10 16 л 16

Средняя длительность выполнения липоаспирации составила 68±2,4 мин, абдоминопластики - 96±4,6 мин.

Все операции проводили в условиях общего обезболивания по стандартным методикам, использовали тотальную внутривенную анестезию с ИВЛ и ингаляционную анестезию (изофлюран, севоран) с ИВЛ.

Инфузионно-трансфузионную терапию и медикаментозную коррекцию гомеостаза, в том числе управляемую нормоволемическую гемодилюцию, превентивное применение ингибиторов протеаз, активаторов сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (дицинон, этам-зилат натрия), кардиотропных и метаболической направленности препаратов (неотон, милдронат, панангин, актовегин, берлитион и др.), антигипоксантов и анти-оксидантов (фумарат, янтарная кислота) проводили в условиях аппаратного мониторирования основных жизненно важных показателей.

По ходу операции и анестезии на фоне постоянного кардиомониторинга контролировали содержание эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрита, время свертывания крови и длительность кровотечения, газовый состав крови и КОС.

Основными принципами послеоперационного ведения больных были:

1) контроль и коррекция уровня глюкозы плазмы каждые 2 часа до начала самостоятельного питания и перехода на палатный режим двигательной активности, а затем перед каждым приемом пищи в течение всего времени пребывания в стационаре;

2) восполнение интраоперационной кровопотери переливанием в среднем 2-х доз аутоплазмы и 2-х доз ауто-крови, а при необходимости - дополнительным использованием донорской крови;

3) улучшение реологических свойств крови и предупреждение нарушений микроциркуляции контролировали применением дозированной инфузионной терапии на фоне мониторинга биохимических показателей;

4) выполнение контроля свертывающей системы крови;

5) назначение антибактериальной терапии;

6) ношение компрессионного белья и противовари-козных чулок в течение месяца со дня операции;

7) активизация больного со 2-3 дня после операции;

8) соблюдение диетического плана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическое лечение абдоминального ожирения применяют при неэффективности консервативного лечения. Абдоминальное ожирение и связанные с ним нарушения углеводного и жирового видов обмена признают основными причинами развития СД 2 типа, что подтверждается высокой корреляцией распространенности ожирения и заболеваемости СД2 [1, 7]. Эндок-ринно-обменные и сосудистые нарушения у больных СД 2 типа повышают риск развития интра- и послеоперационных осложнений. Поэтому результат операции

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

определяет не только техническое оснащение, тщательное предоперационное обследование, опыт хирурга, а в большей степени он зависит от эффективности предупреждения и лечения операционных осложнений, среди которых выделяют критические состояния гипо-и гипергликемии, клинические проявления жировой и тромбоэмболии.

В нашем исследовании показателей гликемическо-го контроля средний уровень глюкозы плазмы натощак у оперированных больных начал значительно и достоверно (р<0,05) снижаться на 3-и сутки после операции, достигая своего минимума на 7 сутки (табл. 2). Концентрация иммунореактивного инсулина уже на 3-й день после операции продемонстрировала тенденцию к снижению, а начиная с 7-х суток оказалась выражено (в 1,5 раза) и достоверно (р<0,05) ниже исходных значений. Индекс инсулинорезистентности НОМА-ИР у изучаемой группы пациентов в первые сутки после операции несколько повысился, вероятно, за счет стрессовой реакции и наличия очага асептического воспаления, либо на фоне экзогенного введения препаратов инсулина, а затем на 3 сутки начал заметно снижаться и к 7-му дню был уже достоверно (р<0,05) ниже исходного примерно в 2 раза.

Таким образом, нормализация гликемических показателей являлась важным внутренним (базовым) фоном для предупреждения послеоперационных осложнений.

Возникновение инфекционно-гнойных осложнений после липоаспирации и абдоминопластики описано не более чем у 2 % пациентов [3, 8], а у пациентов СД 2 типа более чем в 2 раза возрастает уровень инфекционных осложнений [9]. В нашем исследовании у 1 больного после проведения мегалолипоаспирации развилась флегмона, у 2 имел место обширный некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки после выполнения абдоминопласти-ки, что составило 2,7 % от общего числа больных и меньше среднестатистического уровня (4 %) при выполнении данного вида операций.

Причиной обширных некротических осложнений могло быть недостаточное кровоснабжение в связи с необходимостью широкой мобилизации кожно-жирового лоскута передней стенке живота, а также наличие старого послеоперационного рубца.

Известно, что ТЭЛА после абдоминопластики и/или липоаспирации встречается с частотой до 2,9 %, жировая эмболия развивается в 0,1-5 % случаев [4, 11, 12, 15].

Основными причинами возникновения эмболических осложнений являются сопутствующая варикозная болезнь, удаление во время липоаспирации более 1500 мл аспирата или кожно-жирового лоскута весом более 2000 г (при абдоминопластике), длительность операции свыше 140 мин [13, 14]. Другим предрасполагающим фактором развития тромбоэмболии легочной артерии может быть одномоментное выполнение абдоминопла-стики и липоаспирации как за счет увеличения времени выполнения, так и за счет увеличения травматичности

Таблица 2

Изменение показателей гликемического контроля у больных до и после операции

Показатель До операции После операции

1-й день 3 дня 7 дней

ГПН, ммоль/л 12,06±0,01 14,8±0,02 8,32±0,01 * 7,24±0,02 *

Инсулин мМЕ/л 21,9±0,17 22,4±0,15 18,6±0,14 14,2±0,15 *

НОМА-ИР 10,5±0,06 13,2±0,07 6,1±0,04 4,2±0,05 *

достоверное (р<0,05) отличие от показателя до операции.

оперативного вмешательства [6]. На развитие эмболических осложнений, возникающих в момент выполнения липосакции большого объема, также могут повлиять гемодинамические изменения и нарушения терморегуляции [13].

Поэтому в нашем исследовании, наряду с рутинными общехирургическими профилактическими мероприятиями, мы применяли тактику уменьшения объема удаленных тканей за одну операцию, сокращение длительности операции и анестезии, своевременное восполнение кровопотери, введение низкомолекулярных декстранов для снижения адгезии тромбоцитов и клеточной агрегации, контроль ГПН и введение сахарос-нижающих препаратов по схеме. Все проведенные мероприятия оказались эффективными и случаев клинических проявлений жировой эмболии и ТЭЛА не наблюдали.

ВЫВОДЫ

1. Сокращение длительности операции, уменьшение объема удаленных тканей и соблюдение адекватной интра-операционной схемы ведения больных СД 2 типа снижает риск возникновения клинических проявлений жировой эмболии и ТЭЛА при хирургической коррекции абдоминального ожирения.

2. Тщательный контроль и нормализация гликемиче-ских показателей в послеоперационном периоде снижает риск возникновения инфекционных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Благосклонная, Я. В. Ожирение и его потенциальная роль в развитии метаболического синдрома. Лечение / Я. В. Благосклонная, Е. И. Красильникова, А. Ю. Бабенко // Врачебные ведомости. -1999. - № 1 (7). - С. 34-36.

2. Acott, A. A. Long-term glucose control and risk of perioperanive complications / A. A. Acott, S. A. Theus, L. T. Kim // Am. Surg. -2009. - Vol. 198 (5). - P. 596-599.

3. Araco, A. Postoperative seromas after abdominoplasty : a retrospective analysis of 494 patients and possible risk factors / A. Araco [et al] // Plast. Reconstr. Surg. - 2009. - Vol. 123 (4). -P. 158e-159e.

4. Cardenas-Camarena, L. Lipoaspiration and its complications -a safe operation / L. Cardenas-Camarena // Plast Reconstr. Surg. -2005. - Vol. 112 (5). - P. 1435-1441.

5. Fishlane, S. Anemia treatment in chronic kidney disease accompanied by diabetes mellitus or congestive heart failure / S. Fishlane, M. Miyawaki // Kidney Int. - 2010. - Vol. 77 (3). -P. 239-246.

6. Gravante, G. Pulmonary embolism after combined abdominoplasty and flank liposuction : a correlation with the

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XVII • NG4 • 2G1G

amount of fat removed / G. Gravante [et al] // Ann. Plast. Surg. -

2008. - Vol. 60. - P. 604-608.

7. Hlatky, M. A. The effects of obesity on quality of life in patients with diabetes and coronary artery disease / M. A. Hlatky [et al] // Am. Heart J. - 2010. - Vol. 159 (2). - P. 292-300.

8. Hovsepian, R. V. Infection risk from the use of continuous local anesthetic infusion pain pumps in aesthetic and reconstructive abdominal procedures / R. V. Hovsepian [et al] // Ann. Plast. Surg. -

2009. - Vol. 62 (3). - P. 237-239.

9. Lamboum, S. M. Relationship between postoperative infectious complications and glycemic control for diabetic patients in an orthopedic hospital in Kuwait / S. M. Lamboum [et al] // Med. Princ. Pract. - 2009. - Vol. 18 (6). - P. 447-452.

10. Lehnhardt, M. Major and Lethal Complications of Liposuction : a review of 72 cases in Germany between 1998 and 2002 / M. Lehnhardt [et al].

11. Iverson, R. E. The ASPS committee on patient safety. Practice advisory on liposuction / R. E. Iverson, D. J. Lynch // Plast. Reconstr. Surg. - 2003. - Vol. 113 (5). - P. 1478-1489.

12. Kenkel, J. Hemodynamics, electrolytes, and organ histology of large-volume liposuction in a porcine model / J. Kenkel [et al] // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. - Vol. 113 (5). - P. 1391-1399.

13. Kenkel, J. M. Hemodynamic physiology and termoregulation in liposuction / J. M. Kenkel [et al] // Plast. Reconstr. Surg. - 2004. -Vol 114 (2). - P. 503-513.

14. Rao, R. B. Deaths related to liposuction / R. B. Rao [et al] // N. Engl. J. Med. - 1999. - Vol. 340 (19). - P. 1471-1475.

15. Wang, M. Y. Fat storage in adipocytes requires inactivation of leptin's paracrine activity : implications for treatment of human obesity / M. Y. Wang, L. Orci, M. Ravazzola, R.H. Unger // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 2005. - Vol. 102. - № 50. -P. 18011-18016.

РЕЗЮМЕ

М. А. Волох, Ю. Ш. Халимов

Особенности периоперационного ведения больных сахарным диабетом 2 типа при хирургической коррекции абдоминального ожирения

Представлены результаты лечения 102 больных абдоминальным ожирением, осложненным сахарным диабетом 2 типа, которым проведено хирургическое лечение - абдоминопластика или липоаспирация передней стенки живота. В группе оперированных больных не было зарегистрировано ни одного случая клинического проявления тромбоэмболии легочной артерии и жировой эмболии, отмечен низкий процент инфекционных осложнений. Соблюдение схемы периопериционного ведения больных достоверно снизило риск возникновения осложнений.

Ключевые слова: липоаспирация, абдоминопластика, сахарный диабет 2 типа, осложнения.

SUMMARY

M. Volokh, Y. Khalimov

Peculiarities of perioperative management of patients with type 2 diabetes in surgical correction of abdominal obesity

102 patients with abdominal obesity and diabetes mellitus type 2 underwent abdominoplasty or anterior abdominal wall lipoaspiration. There were low rates of infectious complications and no cases of clinical manifestations of pulmonary embolism and fat embolism. Compliance with the protocol of perioperative management reduces the risk of complications.

Key words: lipoaspiration, abdominoplasty, type 2 diabetes mellitus, complications.

© О. Р. Мацкевич, Н. В. Шулешова, А. Ю. Смирнова, 2010 г. УДК 616.899-06:616-007.23

О. Р. Мацкевич, Н. В. Шулешова, А. Ю. Смирнова

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА АТРОФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ПОМОЩИ МЕТОДОВ НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИНЕЙНЫХ ИЗМЕРЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТОЙ И СМЕШАННОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ

Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имение академика И. П. Павлова

ВВЕДЕНИЕ

В последнее время проблема деменции выходит на одно из первых мест среди причин необратимой инва-лидизации и смертности больных. Наряду с ростом сердечно-

сосудистых заболеваний и инсультов, увеличивается и частота встречаемости сосудистой, в частности, постинсультной деменции. В наибольшей степени деменция затрагивает лиц пожилого и старческого возраста. Так, в популяции людей 65-79 лет ее распространенность составляет 10-15 %, а в возрасте 80 лет и старше достигает 20 %. Почти у двух третей больных, выживших после инсульта, наблюдается в той или иной степени выраженное снижение когнитивной функции. Общая распространенность деменции у больных с инсультом составляет от 20 до 25 %, при этом она увеличивается с возрастом и составляет около 14 % у больных моложе 75 лет и приблизительно 32 % у больных старше 75 лет. Вероятность развития деменции у больных с инсультом возрастает в 4-9 раз по сравнению с лицами без инсульта. Оценка атрофических процессов головного мозга у больных с деменцией по данным нейровизуализации (МРТ, КТ) с использованием линейных измерений наиболее часто применяется по отношению к височным долям (межкрючковое расстояние, высота гиппокампа по коронарным снимкам, ширина перигиппокампальных щелей, ширина височных рогов), а также лобным долям (ширина межполушарной щели, бифронтальный индекс (bifrontal index)). При болезни Альцгеймера чаще учитывают атрофические изменения базальных отделов височ-