CC BY
125
УДК 614.2:618/.7-083.98
ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПЕРИОД БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
П. И. Кузенко
Департамент развития обязательного медицинского страхования Минздравсоцразвития России, г. Москва, Россия
PECULIARITIES OF ORGANIZING EMERGENCY MEDICAL CARE DURING PREGNANCY, LABOR AND THE POSTNATAL PERIOD
P. I. Kuzenko
Department of Obligatory Medical Insurance Development of Ministry of Health and Social Development, Moscow, Russia
В работе представлены особенности работы акушерско-гинекологической службы в г. Перми, в том числе и оказание неотложной помощи. При анализе данных за пять лет отмечается значительное увеличение числа родов с 11 953 в 2007 г. до 15 649 в 2010 г. Сравнительный анализ количества преждевременных родов показал наметившуюся тенденцию к снижению их частоты. По результатам анализа организационной структуры акушерско-гинекологической службы предлагается несколько направлений по совершенствованию работы.
Ключевые слова. Организация, акушерско-гинекологическая помощь, неотложная помощь.
The work presents peculiarities of work of obstetric-gynecologic service in Perm including rendering of emergency medical care. While analyzing five-year data, significant increase in the number of labors from 11 953 in 2007 to 15 649 in 2010 was noted. Comparative analysis of the amount of premature labor showed a tendency to decline in their frequency. According to the results of analysis of organization structure of obstetric-gynecologic service, some directions aimed at perfection of its work are suggested. Key words. Оrganization, obstetric-gynecologic care, emergency care.
© Кузенко П. И., 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (495) 982 53 90 доб. 2004 [Кузенко П. И. — заместитель начальника].
В Российской Федерации с начала 90-х годов ХХ столетия на фоне социально-экономического кризиса происходило и происходит ухудшение демографической ситуации, уменьшение численности за счет выраженного снижения показателей рождаемости и ухудшения здоровья населения. Одной из самых острых в настоящее время является проблема воспроизводства населения, что связывают со стабильно высоким уровнем материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности. В этой связи охрана здоровья матери и ребенка является одним из приоритетных медико-социальных направлений.
В соответствии с Федеральным законом РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 32) формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая — медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозы его жизни и здоровью.
Актуальность вопросов оказания медицинской помощи при неотложных ситуациях, возникающих во время беременности, родов и в послеродовом периоде, объясняется влиянием на уровень материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости и
смертности. При этом выделение экстренной и неотложной формы оказания медицинской помощи представляет значительные сложности, так как определение состояния как угрожающего жизни и здоровью пациента, а точнее двух пациентов — матери и плода, или не угрожающего во время беременности требует очень четкой градации состояний и организации службы неотложной медицинской помощи.
Положительным моментом деятельности акушерско-гинекологической службы в настоящее время можно считать достаточно полноценную нормативную базу, которая, однако, не всегда может быть реализована на местах.
Так, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 808Н от 02.10.2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» (далее — Приказ) регламентирован порядок оказания медицинской помощи женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период.
К основным состояниям, требующим проведения мероприятий по реанимации и интенсивной терапии женщин в указанный период, относятся: острые расстройства гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, гипо-волемический шок, септический шок, кар-диогенный шок, травматический шок); пре-и эклампсия; HELLP-синдром; острый жировой гепатоз беременных; ДВС-синдром; послеродовой сепсис; сепсис во время беременности любой этиологии; ятрогенные осложнения (осложнения анестезии, транс-фузионные осложнения и т. д.); пороки сердца с нарушением кровообращения I степени, легочной гипертензией или другими проявлениями декомпенсации; миокардио-дистрофия, кардиомиопатия с нарушениями ритма или недостаточностью кровообращения; сахарный диабет с труднокорригируе-
мым уровнем сахара в крови и склонностью к кетоацидозу; тяжелая анемия любого гене-за; тромбоцитопения любого происхождения; острые нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния в мозг; тяжелая форма эпилепсии; миастения; острые расстройства функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов), острые нарушения обменных процессов.
Также Приказом регламентировано оказание неотложной медицинской помощи, включая мероприятия по реанимации и интенсивной терапии, женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период. Данная помощь осуществляется в два этапа:
1) догоспитальный, осуществляемый выездной анестезиолого-реанимационной акушерской бригадой, функционирующей в составе акушерского дистанционного консультативного центра, которая состоит из врачей-анестезиологов-реаниматологов, владеющих методами ургентной диагностики, реанимации и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии; врачей-акушеров-гинекологов, владеющих навыками хирургических вмешательств, и медицинских сестер-анестезистов, освоивших навыки оказания неотложной помощи в неонатологии и акушерстве и гинекологии, или в случае отсутствия выездной анестезиолого-реани-мационной акушерской бригады — линейными бригадами скорой медицинской помощи;
2) стационарный, осуществляемый в отделениях анестезиологии и реаниматологии учреждений охраны материнства и детства или больничных учреждений. Для организации медицинской помощи, требующей интенсивного лечения и проведения реанимационных мероприятий, в родильных домах и перинатальных центрах создаются отделения анестезиологии и реанимации, а также акушерские дистанционные консультатив-
ные центры с выездными анестезиолого-реа-нимационными акушерскими бригадами.
Рассмотрим особенности работы аку-шерско-гинекологической службы в столице Пермского края, в том числе особенности неотложной помощи. В г. Перми в настоящее время акушерско-гинекологическая служба представлена амбулаторными и стационарными подразделениями. Амбулаторная служба до 2011 г. состояла из 12 женских консультаций, 3 из которых являлись структурными подразделениями поликлиник, остальные входили в состав крупных многопрофильных стационаров. В конце 2011 г. произошли значимые изменения в организационной структуре: все женские консультации присоединены к городским поликлиникам, 3 из которых имеют в составе по две женские консультации. Такая реорганизация обусловлена существующим принципом оказания медицинской помощи населению города — по прикрепленному населению и особенностями финансирования медицинских учреждений.
Служба неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях города представлена только пунктами помощи на дому, организация которых начата с 2000 г. В большинстве учреждений работает одна бригада (на период эпидемий гриппа организуются дополнительные бригады), которая состоит из врача-терапевта и среднего медицинского работника, также выполняющего функции регистратора. Единого территориального центра неотложной медицинской помощи в настоящее время не существует. В официальных статистических формах нет информации об оказании неотложной медицинской помощи беременным, а тем более структуры по заболеваниям, что затрудняет проведение анализа ситуации и не позволяет говорить о мерах по оптимизации работы на данном уровне.
Стационарную помощь родильницам и роженицам оказывают четыре лечебных учреждения, в состав которых входят родильные отделения, в том числе одно из них является Городским перинатальным центром.
В соответствии с Приказом, в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:
первая группа — учреждения здравоохранения, где количество родов не превышает 500 в год, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;
вторая группа — учреждения здравоохранения, количество родов в которых составляет от 500 до 1500 в год, имеющие в своей структуре отделения (палаты) реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (профилированные по видам патологии родильные дома, а также межрайонные перинатальные центры);
третья группа — государственные (областные, краевые, республиканские, федеральные) учреждения здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, отделение патологии новорожденных.
По результатам работы за 2011 г. в Перми было 15 122 родов, что на 527 родов меньше, чем в 2010 г. При анализе данных за 5 лет отмечается значительное увеличение числа родов: 2007 г. — 11 953, 2008 г. — 13188, 2009 г. — 14 177, 2010 г. — 15 649. Увеличение количества родов накладывает дополнительные требования к высокопрофессиональной четкой работе акушерско-гинекологической службы, полноценному обеспечению как
современным оборудованием, так и необходимыми медикаментами, особенно при неотложных состояниях.
Все родильные дома Перми по количеству родов превышают 2000 в год, что соответствует третьей группе учреждений, и в соответствии с объемом выполняемой помощи должны иметь в своем составе отделения реанимации для женщин. В настоящее время ни одно из родильных отделений не имеет в своей структуре собственного отделения анестезиологии и реанимации, что приводит к необходимости транспортировки пациенток не только внутри клиники, но и в другое учреждение. Подобные переводы увеличивают нагрузку на скорую медицинскую помощь, так как тяжесть состояния пациенток требует сопровождения врачом-анестезиологом-реаниматологом.
Однако создание отделений анестезиологии и реанимации, полностью обоснованное и регламентированное нормативными документами, должно быть подкреплено не только материально-техническим обеспечением на самом современном уровне, но и кадровым составом. Высокие требования, предъявляемые к врачам при работе с пациентками акушерского профиля в неотложных ситуациях (уровень подготовки, профессиональный опыт, необходимость постоянного совершенствования знаний), безусловно, несоизмерим с оплатой труда. Нельзя не отметить и нехватку среднего медицинского персонала, которая в ряде случаев превышает проблему недостатка врачебных кадров.
Вопросы организации деятельности акушерского дистанционного консультативного центра также являются актуальными, так как в соответствии с Приказом изменился порядок оказания помощи беременным с экстра-генитальной патологией. При экстрагени-тальной патологии беременная женщина должна госпитализироваться в профильное отделение учреждений здравоохранения вне
зависимости от срока беременности при условии совместного наблюдения и ведения врачом-специалистом по профилю заболевания и врачом-акушером-гинекологом. При наличии акушерской патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения охраны материнства и детства (Перинатальный центр, родильный дом/отделение). При сочетании осложнений беременности и экс-трагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.
Анализ данных официальной статистической формы № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» позволяет провести сравнительный анализ данных за 5 лет (2007—2011 гг.). Как уже отмечалось, увеличение количества родов в абсолютных показателях составило 3169 случаев. Роды в группе ВИЧ-инфицированных имеют высокую степень риска по кровотечениям, гнойно-септическим осложнениям. В 2011 г. наблюдали рост родов в данной группе (1,6%) по сравнению с 2007 г. (0,9%).
Наблюдение беременной в женской консультации, плановая госпитализация пациенток являются мерой профилактики неотложных состояний и осложнений во время беременности и родов. Несмотря на доступность помощи женщинам во время беременности, в настоящее время ряд пациенток не состоят
на диспансерном учете. В 2011 г. отмечен наиболее низкий процент не состоявших под наблюдением пациенток — 2,0% (2007 г. — 3,1%; 2008 г. — 2,6%; 2009 г. — 2,7%; 2010 г. — 2,6%). Постепенное снижение показателя свидетельствует о доступности и качестве помощи.
Еще одним состоянием, требующим оказания неотложной и экстренной помощи, являются преждевременные роды. Влияние данного показателя на уровень перинатальной, младенческой смертности не вызывает сомнений. Следует отметить, что в 2011 г. состоялся переход на новые критерии оценки преждевременных родов и живорожденно-сти. В этой связи нами проведен анализ сведений по данным женских консультаций, представленный в таблице 1.
Как видно из представленных данных, наименьшее количество преждевременных родов зарегистрировано в 2011 г., при этом положительным фактом является правильная маршрутизация пациенток, о чем свидетельствует тот факт, что 93% преждевременных родов произошли в Городском перинатальном центре.
Также нами были проанализированы статистические данные, характеризующие состояния, угрожающие здоровью, жизни матери и плода (табл. 2).
Представленные данные свидетельствуют о росте числа заболеваний, что связано с изменением статистической формы и учетом
Таблица 1
Сравнительный анализ количества преждевременных родов в Перми (2007—2011 гг.)
Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Всего закончили беременность 10 551 11445 12 822 13 756 13 587
28—37 недель 404 (3,8%) 457 (4,0%) 485 (3,8%) 573 (4,2%) 498 (3,7%)
22—27 недель 118 (1,1%) 97 (0,9%) 111 (0,8%) 98 (0,7%) 98 (0,7%)
22—37 недель 522 (5,0%) 554 (4,9%) 596 (4,6%) 671 (4,9%) 596 (4,4%)
Таблица 2
Сравнительный анализ данных по заболеваниям (2007—2011 гг.)
(данные родильных отделений)
Показатель 2007 г. 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.
Всего заболеваний 6236 6575 5969 9273 9980
Из них: отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства 599 (9,6%) 715 (10,9%) 891 (14,9%) 1080 (11,6%) 739 (7,4%)
из них преэкламп-сия, эклампсия 361 (60,3%) 451 (63,1%) 420 (47,1%) 420 (38,9%) 305 (41,3%)
кровотечение в связи с предлежанием плаценты 12 (0,2%) 9 (0,1%) 11 (0,2%) 11 (0,1%) 16 (0,2%)
кровотечение в связи с преждевременной отслойкой пла- 47 (0,8%) 73 (1,1%) 49 (0,8%) 46 (0,5%) 70 (0,7%)
центы
преждевременный разрыв плодных оболочек Нет данных Нет данных Нет данных 2637 (28,4%) 2236 (22,4%)
преждевременного разрыва плодных оболочек, с 2010 г. Уровень заболеваемости гестозами имеет тенденцию к снижению в 2011 г., при этом особенно важно уменьшение в последние три года процента тяжелых форм. Показатели кровотечений в связи с предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты не имеют положительной динамики к уменьшению, что, вероятно, связано с сохраняющимся высоким уровнем абортов в г. Перми.
После выхода приказа в 2011 г. Управлением здравоохранения администрации г. Перми подготовлен и введен в действие приказ «О госпитализации больных и пострадавших», в котором был определен порядок госпитализации беременных в отделения различного профиля (хирургическое, терапевтическое, инфекционное и т. д.) с учетом возможности совместного наблюдения пациентки двумя врачами (по профилю заболевания и акушером-гинекологом). Регламент маршрутизации беременных по лечебным
учреждениям является важным этапом и позволяет повысить качество оказания помощи. Однако новый порядок работы накладывает высокую ответственность на всех специалистов (терапевтов, кардиологов, урологов, хирургов и др.) и подразумевает высокий уровень профессиональной подготовки сотрудников, участвующих в оказании помощи беременным. Повышенные требования предъявляются к оснащению отделений, но не следует забывать и о необходимости создания комфортных бытовых условий для данного контингента пациенток.
По результатам анализа организационной структуры акушерско-гинекологиче-ской службы можно предложить несколько направлений по совершенствованию работы:
— организация отделений анестезиологии и реанимации в родильных домах;
— организация дистанционного консультативного центра на базе Городского перинатального центра;
— создание единой городской службы неотложной помощи;
— выделение дополнительных финансовых средств на обучение специалистов;
— создание региональной программы поддержки молодых специалистов.
Таким образом, совершенствование системы медицинской помощи беремен-
ным является актуальным, перспективным направлением развития неотложной помощи и оказывает влияние на столь важные показатели, как материнская, перинатальная заболеваемость и смертность.
Материал поступил в редакцию 01.03.2012
