Особенности организации медико-педагогической реабилитации детей с детским церебральным параличом Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Вестник СамГУ — Естественнонаучная серия. 2006. №6/2 (46) 25

УДК 616.831-009.12-053.2-036.868

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ1

© 2006 Д.С. Муромов2, Е.Н. Муромова3

Авторами проанализирована эффективность реабилитационных мероприятий у 157 детей в возрасте от 2-х месяцев до 7 лет с тяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС и детским церебральным параличом. Наблюдения проводились в условиях разработанной комплексной системы непрерывной реабилитации. Дана оценка результатов и определены важнейшие принципы реабилитационной системы.

“Природой предусмотрено все, чтобы ребенок рождался и рос здоровым. От взрослого требуется немного — не вредить, а при необходимости оказать разумную помощь”. Эти слова в большой степени относятся к детям с патологией центральной нервной системы, т.к. среди всех заболеваний детей периода новорожденности ведущее место занимает именно данная патология. К сожалению, из-за несовершенства реабилитационных подходов у трети детей могут быть выражены последствия перинатальной патологии ЦНС в виде задержки речевого развития, нарушения памяти, внимания, восприятия, задержки психического развития, что ведет к плохой обучаемости, нарушениям эмоционально-волевой сферы, социальной дезадаптации, общему недоразвитию речи, соматической патологии, сколиозам, неврологической патологии. Около 5% детей, имеющих неврологическую патологию, в раннем возрасте становятся инвалидами за счет развития детского церебрального паралича. Данную патологию можно не только корригировать, но и, как любую другую, ее проще предотвратить. Для этого необходимы четкие скоординированные действия многих специалистов, обладающих специальными знаниями и владеющих полной информацией по этой проблеме. Прежде чем говорить о реабилитационно-профилактической работе в данной патологии, необходимо понять, что это за заболевание и как оно формируется.

1 Представлена доктором медицинских наук, профессором Н.В. Русаковой.

2 Муромов Дмитрий Сергеевич, НОУ “Центр лечебной педагогики”, 443065, г. Самара, пр. Масленникова, 23, тел. (864) 334-44-71.

3 Муромова Елена Николаевна, кафедра факультетской педиатрии Самарского государственного медицинского университета. 443099, Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — это органическое поражение мозга, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов или в период новорожденности и сопровождается различными двигательными нарушениями: парезами, параличами, насильственными движениями, нарушениями координации. Кроме того, у 60-80% детей, страдающих ДЦП, наблюдается изменение психики и речи. Таким образом, ДЦП — это тяжелое инва-лидизирующее заболевание, поражающее самые важные для ребенка сферы деятельности: двигательную, речевую, психическую. Причина этого лежит в нарушении развития как отдельных нервных клеток, так и нервных центров, ответственных за выполнение определенных функций (движение, восприятие, речь и т.д.). Данное нарушение наступает в результате внутриутробного или родового поражения ростовой зоны мозга, расположенной в окружности внутренних желудочков мозга — “перивентрикулярной области” [1-3]. На ранних стадиях развития мозга эмбриона (в первые недели беременности) именно в этой области зарождаются, размножаются, развиваются нервные клетки, которые затем под контролем перивентрикулярной области направляются группами в определенные отделы мозга, где в дальнейшем должны сформироваться соответствующие нервные центры.

Перивентрикулярная область развивающегося плода очень чувствительна к влиянию различных повреждающих факторов, воздействие которых на плод не исключено во время беременности и родов (гипоксия, инфекции, родовые травмы). Особое внимание необходимо уделять недоношенным детям, головной мозг которых чрезвычайно чувствителен к гипоксии. Они относятся к группе риска по развитию ДЦП.

В результате действия повреждающих факторов в перивентрикулярной области происходят изменения, нарушающие ее способность контролировать правильное развитие нервных клеток и центров.

У ребенка, развивающегося с такими изменениями перивентрикулярной области, постепенно проявляются те или иные нарушения развития нервных функций [4]: двигательных, интеллектуальных, речевых, функций восприятия и коммуникаций.

Степень тяжести двигательных нарушений варьируется в большом диапазоне — от грубейших до минимальных, так что у ряда детей стирается грань между детскими церебральными параличами и другими заболеваниями, также связанными с поражениями головного мозга, но протекающими без параличей [5].

Психические и речевые расстройства, как и двигательные, также могут быть от минимальных до грубых. Могут наблюдаться различные сочетания двигательных, психических, речевых расстройств: например, при грубых двигательных нарушениях психические и речевые расстройства могут отсутствовать или быть минимальными, и наоборот, хотя чаще степени тяжести двигательных и психических расстройств коррелируют друг с другом. Кроме этого, у детей с ДЦП могут быть выражены судорожный, гипертензионный синдромы, нарушения слуха, зрения и т.д.

Частота детской неврологической инвалидности колеблется в различных регионах от 0,5 до 4-х случаев на 1000 человек населения. Тяжесть клинических проявлений детского церебрального паралича с грубым нарушением тех или иных функций создает иллюзию у родителей о фатальности заболевания

и безнадежности восстановления. С другой стороны, недостаточная информированность родителей о тяжести патологии приводит к тому, что они не понимают всей серьезности ситуации и считают, что устранить заболевание можно путем общепринятых методов медикаментозной терапии, игло-рефлексотерапии, массажа, тратя на это бесценные первые месяцы жизни, так необходимые для интенсивной восстановительной реабилитации. При этом чаще всего эффект от данного лечения минимален, полного восстановления всех функций не происходит.

Малая эффективность лечения детских неврологических заболеваний, приводящих к инвалидности, связана с повсеместно укоренившимся неверием в возможность их излечения; традиционной направленностью терапии лишь на адаптацию ребенка к уже сложившемуся дефекту; с социальной дезинтеграцией как больного ребенка, так и всей его семьи.

Детский церебральный паралич — это тяжелая патология, которая проявляется уже в первые месяцы жизни. Для того чтобы лучше понять, как развивается данная патология, необходимо представить модель формирования двигательных навыков.

Ребенок рождается с набором определенных безусловных рефлексов, которые являются базой для формирования правильного двигательного стереотипа. Сыграв свою важную роль, врожденные позотонические рефлексы постепенно затормаживаются и к 2-4 месяцам жизни ребенка полностью исчезают [6].

При воздействии патологических факторов на нервные клетки перивент-риликулярной области, задержке развития установочного рефлекса на голову активность позотонических рефлексов остается и даже может возрастать, при этом возникает цепь нарушений мышечного тонуса в тех или иных группах мышц, происходит сбой в развитии двигательного стереотипа, характерного для здорового новорожденного.

Ребенок может родиться с недостаточно выраженными или частично выпавшими безусловными рефлексами, при этом врачами часто ставится диагноз “перинатальное поражение центральной нервной системы”. На этом фоне отмечается задержка развития двигательных навыков, соответствующих данному возрасту ребенка (в диагнозе — “задержка формирования моторных функций”). Родители отмечают, что в 2 месяца ребенок не держит голову, не переворачивается к 4-5 месяцам, не ползает и не сидит после 6 месяцев.

При тяжелых поражениях нервной системы, обычно во 2-м полугодии жизни, на фоне возрастного отставания в развитии движений и возрастающей активности позотонических рефлексов происходит аномальное формирование как самих двигательных актов, так и сочетанных поз головы, рук и ног.

Именно состояние позотонических рефлексов (выпадение в периоде но-ворожденности и нарушение их редукции после 6 месяцев жизни) и отличает задержку двигательного развития от начальной стадии детского церебрального паралича.

При назначении общепринятых реабилитационных мероприятий ребенку с задержкой двигательного развития, но угасшими позотоническими рефлексами, как правило, добиваются хороших результатов, даже если реабилитация начата во 2 полугодии жизни.

При первых признаках формирования ДЦП, т.е. при нарушении редукции позотонических рефлексов и формировании искаженного двигательного стереотипа, общепринятые мероприятия чаще приводят лишь к адаптации пациента к условиям инвалидности.

Часто врачи, наблюдающие малыша, не дифференцируют задержку двигательного развития от формирующегося ДЦП, придерживаются выжидательной позиции. С диагнозами “перинатальная патология ЦНС”, “задержка моторного развития” ребенок наблюдается неврологом, получает медикаментозную терапию, проходит редкие курсы реабилитации. При этом родители, как правило, не предупреждены докторами о возможном исходе данного состояния ребенка. Отсутствие информации влечет за собой неадекватное восприятие тяжести состояния, пассивность действий со стороны родителей. Лишь когда ребенку ставится диагноз ДЦП и родителям предлагается оформить инвалидность (чаще это происходит в возрасте от 1-го до 2-х лет), действия становятся более активными. Ребенок начинает получать комплекс лечебнореабилитационных мероприятий в специализированных центрах. К сожалению, в этот период данные действия не приносят желаемого результата — реабилитация больше носит социальный характер, ребенок при этом остается инвалидом.

На протяжении трех лет на базе НОУ “Центр лечебной педагогики” г. Самары реализуется комплексная система непрерывной реабилитации детей с задержками психо-моторного и речевого развития. Большая часть таких пациентов центра — это дети с детским церебральным параличом (до 85%). Эта система представляет собой комплекс ранних последовательных мероприятий с участием психологов, педагогов, логопедов, неврологов, педиатров, врачей ЛФК.

В основе данной реабилитационной системы лежит несколько принципов:

1) раннее начало: активные реабилитационные мероприятия должны начинаться в первом полугодии жизни [7], когда еще не активизированы позо-тонические рефлексы и не начал вырабатываться патологический двигательный стереотип; у детей с отягощенным анамнезом (недоношенные, дети с асфиксией, родовой травмой, тяжелой гипоксией в родах) активная реабилитация должна начинаться сразу после купирования острого состояния и перевода из отделения интенсивной терапии;

2) активные методы реабилитации: специальная лечебная физкультура для коррекции двигательных функций. Общепринятые способы — медикаментозная терапия, иглорефлексотерапия, массаж, мануальная терапия, МРТ и т. д. являются пассивными, при этом пациент не активный участник процесса, а объект манипуляций. Эти методы могут создать только фон для проведения основной реабилитации;

3) приоритетность двигательной реабилитации: несмотря на то, что при ДЦП помимо двигательной сферы могут поражаться психическая и речевая, реабилитационные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на восстановление моторики. Развитие моторных функций само по себе стимулирует развитие других сфер деятельности. Именно двигательные навыки появляются первыми у новорожденного (держит голову, переворачивается и т.д.), уже на их фоне развиваются все остальные функции;

4) комплексность реабилитации: несмотря на акцент реабилитационной программы на двигательное развитие, воздействие на другие сферы деятельности ребенка является обязательным [5, 6, 8]. В начале коррекции занятия с психологами, педагогами, логопедами должны носить адаптационный характер для ребенка и обучающий для родителей. Родственников необходимо обучить тем реабилитационным приемам, которые они могут использовать дома самостоятельно. Постепенно реабилитационная программа может расширяться, интенсивность нарастать. Кроме врача-реабилитолога, в процессе коррекции ребенка в обязательном порядке должны участвовать психологи, педагоги, логопеды, дефектологи, педиатры, неврологи, врачи ЛФК. Эффективны при этом групповые, музыкальные занятия, методы арт-терапии. Необходимы также коррекция соматического статуса, санация хронических очагов инфекции, стимуляция иммунной системы;

5) последовательность реабилитации: в ходе работы необходима постановка четких задач, соответствующих этапу развития ребенка, а не его биологическому возрасту. Так, если ребенок в 2 года не может ползать, то не имеет смысла стимулировать ходьбу, т.к. он еще не готов к этому. Сначала нужно последовательно заполнить “пробелы” моторного развития в соответствии со схемой двигательного развития здорового ребенка.

Таким образом, независимо от возраста, когда начата реабилитация, пациент должен пройти все этапы развития, характерные для здорового ребенка. Схема и порядок формирования навыков не должны пропускаться и меняться. На каждом реабилитационном этапе ставятся определенные задачи. При достижении необходимого эффекта содержание занятий изменяется, усложняется для перехода ребенка на следующий уровень моторного развития;

6) индивидуальный подход: т. к. реабилитация основана на последовательном прохождении всех этапов развития здорового ребенка, невозможно составление общей программы, ориентируясь только на биологический возраст, форму ДЦП и состояние мышечного тонуса. Несколько детей одного возраста с аналогичной формой ДЦП могут находиться на разных этапах двигательного развития, соответственно и подход к их лечению должен быть индивидуальным;

7) обучение родителей: система предусматривает обучение родителей уходу за ребенком, что позволяет ввести реабилитацию в быт. При этом положение во время кормления, купания, сна, игры с ребенком направлено на развитие тех навыков, над которыми работают в данный момент времени специалисты. В ходе занятий члены семьи ребенка обучаются развивающим физическим упражнениям, логопедическим и педагогическим навыкам, необходимым на данном этапе развития их ребенка. Такой подход необходим для реализации следующего важного принципа реабилитационной программы центра;

8) непрерывность реабилитации: это обязательное условие успешного лечения. Все реабилитационные мероприятия должны быть постоянными, осуществляться не только в центре со специалистами, но и дома с участием ближайших родственников. Меняется лишь содержание занятий и рекомендаций в зависимости от уровня развития ребенка. При этом интенсивность реабилитации не должна снижаться. Кратность занятий со специалистами — не реже 2-х недель в месяц. Это может быть схема 2 недели через 2 или

1 неделя через 1 в зависимости от степени истощаемости ребенка на интенсивных занятиях. При этом 2 недели (1 неделю) пациент активно занимается со специалистами центра, а родители проходят обучение, получают рекомендации для самостоятельный занятий, домашнее задание и последующие 2 (или 1) недели самостоятельно работают с ребенком дома, закрепляя необходимые навыки. Следующие 2 (или 1) неделю — вновь курс в центре;

9) психо-коррекционная работа с семьей больного ребенка: важно изменить отношение родителей к болезни ребенка, дать ему возможность общаться со здоровыми сверстниками, не стыдиться, а гордиться им, его успехами; не потакать его капризам, не делать за него то, то он уже может сделать самостоятельно. Специалист должен объяснить родителям, что жалость к ребенку в данный момент может негативно отразиться на его возможных результатах, необходимо приучить родителей постоянно работать с ребенком дома по плану, составленному специалистами.

С 2002 года в Центре лечебной педагогики реабилитацию прошли 157 детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, в том числе с различными формами детского церебрального паралича, дети, имеющие признаки формирующегося ДЦП, дети из групп риска по развитию неврологической патологии в возрасте от 2 месяцев до 7 лет. В процессе работы нами быыли выыделеныы две группы детей. В 1 группе условия реабилитации выполнялись не в полном объеме, что связано с поздним началом реабилитации (в возрасте после 1 года), т. е. не выполнялся один из важных принципов — раннее начало коррекции. Во вторую группу вошли дети раннего возраста (до 1 года), имеющие тяжелые проявления перинатального поражения ЦНС или начальные клинические признаки ДЦП.

Анамнез детей в двух группах быыл схожим: недоношенность, тяжелая анте- или интранатальная гипоксия, асфиксия в родах, родовая травма, инфекционное поражение ЦНС, лечение в отделениях интенсивной терапии, патологии новорожденных, выхаживания недоношенных.

У детей 1 группы с легкими и средне-тяжелыми проявлениями ДЦП отмечались явные улучшения. В среднем, при соблюдении всех принципов реабилитации (кроме отсутствующего раннего начала), при хорошем контакте с родителями дети с подобными проявлениями могут прийти к относительной двигательной норме (начать самостоятельно ходить) через 1,5-2 года от начала коррекции. Дети с тяжелыми формами ДЦП при начале реабилитации в возрасте до 1-1,5 лет имеют шансы на полную коррекцию. Важным условием, определяющим эффективность и возможные результаты реабилитации, являются относительная сохранность интеллектуальной сферы и возможность ее восстановления в процессе работы.

При грубых нарушениях психических функций, начале реабилитации после 1,5-2-летнего возраста (у детей с тяжелыми формами ДЦП), тотальной лейкомаляции (гибели головного мозга), при прогрессирующей некорриги-руемой гидроцефалии, прогрессирующем судорожном синдроме речь может идти только о паллиативном вмешательстве (облегчении ухода за ребенком) или о социальной адаптации ребенка.

Для сравнения скажем: дети из 2-й группы с тяжелыми проявлениями перинатального поражения ЦНС при начале реабилитации в возрасте 1-3 месяцев, к 6-8-месячному возрасту перестают быть угрожаемыми по данной патоло-

гии. Дети с задержкой моторного развития, начавшие реабилитацию в первые четыре месяца жизни, к 1 году полностью догоняют своих здоровых сверстников.

Таким образом, придерживаясь данных принципов реабилитации, возможно значительно сократить количество детей—инвалидов, восстановить здоровье и предотвратить формирование патологии у детей из группы риска по развитию неврологической инвалидности.

Проведенный нами сравнительный анализ эффективности мероприятий в двух группах детей позволил выявить, что новый подход к комплексной реабилитации, основанный на принципах раннего вмешательства, индивидуального подхода, последовательности, непрерывности, тесного взаимодействия специалистов и семьи, позволяет добиться более высоких результатов и может быть использован в специализированных центрах. Данные наработки могут иметь практическое значение для врачей-неврологов, неонатологов, педиатров, психологов, логопедов, педагогов и других специалистов, работающих с детьми от рождения, а также для родителей.

Литература

[1] Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Барашнев. — М.: Триада X, 2005.

[2] Клиническая неврология / под ред. проф. А.Ю. Макарова. — СПб.: Золотой век, 2002.

[3] Скворцов, И.А. Детство нервной системы / И.А. Скворцов. — М.: МЕД-пресс-информ, 2004.

[4] Скворцов, И.А. Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И.А. Скворцов, И.А. Ермоленко. — М.: МЕДпресс, 2003.

[5] Бенилова, С.Ю. Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы / С.Ю. Бенилова. — М.: Прометей, 2003.

[6] Шамарин, Т.Г. Восстановительное лечение и возможности реабилитации ДЦП / Т.Г. Шамарин, Г.И. Белова. — Элиста: АПП Джангар, 1999.

[7] Качесов, В.А. Основы интенсивной реабилитации ДЦП / В.А. Качесов. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003.

[8] Бадалян, Л.О. Невропатология / Л.О. Бадалян. — М.: Академия, 2000.

Поступила в редакцию 1.09.2006; в окончательном варианте — 12.09.2006.

ASPECTS OF ORGANIZING MEDICAL AND PEDAGOGICAL REHABILITATION OF CHILDREN WITH INFANTILE CEREBRAL PARALYSIS4

© 2006 D.S. Muromov5, E.N. Muromova6

In the paper efficiency of the rehabilitation of 157 children with manifestations seriouses pathology perinatal and infantile cerebral paralysis aged from 2 months to 7 years is analysed. Observations are carried out under conditions of complex system of persistent rehabilitation. Results of rehabilitation process are evaluated and the most important principles of rehabilitation system are found.

Paper received 1.09.2006. Paper accepted 12.09.2006.

4 Communicated by Dr. Sci. (Med.) Prof. N.V. Rusakova.

5 Muromov Dmitriy Sergeevich, Center of Medical Pedagogy, Samara, 443065, Russia.

6 Muromova Elena Nickolaevna, Dept. of Pediatrics, Samara State Medical University, Samara, 443099, Russia.