CC BY
169
Р. Р. Саитгареев,
главный врач ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 Департамента здравоохранения Москвы»
особенности оплаты первичной медико-санитарной помощи
по подушевому нормативу
финансирования
УДК 614:338.26
Саитгареев Р. Р. Особенности оплаты первичной медико-санитарной помощи по подушевому нормативу финансирования (ГБУЗ «Городская поликлиника № 219 Департамента здравоохранения Москвы», г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье исследуются условия и проблемы перевода амбулаторных медицинских организаций на подушевой принцип финансирования. Материал основан на исследовании опыта субъектов Российской Федерации, долгое время практикующих деятельность в условиях подушевого финансирования. Даны рекомендации по минимизации финансовых рисков медицинских организаций.
Ключевые слова: подушевое финансирование, амбулаторная помощь, обязательное медицинское страхование, способы оплаты медицинской помощи.
До недавнего времени амбулаторная медицинская помощь оплачивалась страховыми компаниями по валовым показателям - за посещения, за отдельные медицинские услуги. Для поликлиник такой подход был более чем выгоден - ведь чем больше пациентов, посещений и процедур, тем больше средств получит поликлиника. Разумеется, в ответ на такое стимулирование поликлиники увеличивали объемы услуг, стремясь повысить свои до-I, уделяя меньше внимания профилактике, качеству и конечному ьтату лечения. Такая система финансирования вела к бескон-ьному росту расходов без повышения качества обслуживания пациентов.
Преимущество способа оплаты по подушевому нормативу заключается в возможности прогнозирования общего объема финансирования медицинской помощи, рациональном использовании и контроле за целевым расходованием ресурсов, в т.ч. ограничение общих расходов на медицинскую помощь, контроль за общими расходами вне системы первичной медико-санитарной помощи.
При переходе на подушевой принцип оплаты первичного звена, характеризуемый ограниченностью предельного годового размера финансового обеспечения медицинской организации, возникают трудности, связанные с необходимостью приспособиться к новым условиям, прежде всего вязанным с ощутимым уменьшением объема финансирования. На первый план выходит необходимость снижения издержек на оказание медицинской помощи, повышения
© Р. Р. Саитгареев, 2016 г.
енеджер № 9
здравоохранения 2016
эффективности использования имеющихся ресурсов и вместе с тем не допущения снижения заработной платы медицинского персонала поликлиники.
В новых экономических условиях у врачей появились стимулы больше времени уделять профилактике с тем, чтобы снизить количество обращений прикрепленного населения. Ведь при реальном подушевом финансировании сумма оплаты не зависит от количества посещений1, зато позволяет больше ресурсов расходовать на собственные нужды учреждения: повышение заработной платы, закупку расходных материалов и т.д. Нет причин для назначения избыточных консультаций и процедур, а также проведения дополнительных тестов без серьезной необходимости.
Риски медицинской организации при подушевом финансировании увеличиваются по мере расширения объема медицинской помощи, оказываемой прикрепленному контингенту. В ряде регионов в подушевой норматив включены расходы только на первичную медико-санитарную помощь. Если в качестве контроля деятельности такой медицинской организации не установлены объемные показатели, в том числе ограничения на объем медицинской помощи, оказываемой иными медицинскими организациями, то возможно необоснованное снижение объема собственной деятельности врачей первичного звена по лечению прикрепленных пациентов, расширения необоснованных направлений и к узким специалистам, и в стационар. Для компенсации данного риска рекомендуются следующие действия:
• более четкая регламентация направлений к врачам, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, на диагностические исследования, в учреждения, оказывающие специализированную помощь и т.д;
1 Обухова О. В. Экономические механизмы усиления профилактической деятельности медицинских организаций // «Социальные аспекты здоровья населения.» № 4, 2015. № . URL: http:// http://vestnik.mednet.ru/ content/view/701/30/lang, ru
• ужесточение проведения экспертизы обоснованности направлений на госпитализацию и к узким специалистам;
• использование подушевого норматива на собственную деятельность первичного звена, дополненный обязательством по выполнению согласованных объемов соответствующих внешних услуг, за выполнение которых могут быть предусмотрены стимулирующие выплаты, а за невыполнение - штрафы, т.е. внедрение условного фондодержание.
В большинстве субъектов подушевой норматив покрывает расходы не только на первичную медико-санитарную помощь, оказываемую врачами-терапевтами участковыми, врачами терапевтами, но и расходы на первичную специализированную медицинскую помощь, оказываемую узкими специалистами. Такая ситуация обратна вышеописанной и подталкивает поликлинику на искусственное удерживание пациента от направлений к узким специалистам из других медицинских организаций, обеспечивая необходимую медицинскую помощь своими силами. Понятно, что такой подход со стороны поликлиники объясним желанием сохранить свой подушевой фонд. Однако при недостатке в штате поликлиники подготовленных врачей общей практики, узких специалистов востребованных профилей вероятность запущенного случая лечения ввиду отсрочки или несвоевременного оказания пациенту медицинской помощи весьма высока. В таком случае учреждение понесет серьезную ответственность, в том числе и финансовую, многократно превышающую возникшую «экономию».
Другим риском для поликлиники при ограниченном объеме средств может стать соблазн получить экономию за счет сокращения кадров. Однако в таком случае медицинской организации не удастся выполнить требования к обеспечению доступности медицинской помощи. Соблюдение баланса между численностью персонала учреждения и его способностью обеспечить доступность
медицинской помощи для прикрепленного населения является довольно сложной задачей для управленческого звена.
Финансовое состояние поликлиники в условиях подушевого финансирования определяется количеством и половозрастным составом прикрепленных граждан. Поэтому актуальная и оперативная информация о состоянии прикрепленного контингента - основа финансовой стабильности медицинской организации. Исследование показывает, что в ряде субъектов отсутствует единая система учета прикрепленного населения. Основным документом, подтверждающим прикрепление пациента на медицинское обслуживание, является заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения медицинской помощи. Первоначально, при формировании реестра прикрепленного населения, применялся принцип территориального прикрепления по месту регистрации застрахованного лица. Как показывает практика регионов, информация о прикрепленных лицах зачастую содержит устаревшую информацию, своевременно не обновляется.
Кроме того, появление возможности выбирать медицинскую организацию по желанию гражданина привело к существенной миграции прикрепленных граждан. Появилось много жалоб пациентов на неправомерное прикрепление в связи с желанием прикрепиться к другому учреждению. Эти жалобы рассматриваются страховыми компаниями, причем независимо от того, как пациент оказался в реестре прикрепленного населения, учреждение должно предъявить его заявление. При отсутствии соответствующего заявления на учреждение налагаются штрафные санкции за неправомерное прикрепление в размере подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС на год. Поэтому система контроля прикрепления пациентов требует тщательной регламентации на территориальном уровне.
Часто эксперты страховых компаний требуют представления заявлений без учета
реальных условий деятельности учреждения, наличия филиалов, территориально удаленных, а также того факта, что все заявления пациентов архивируются. Поиск необходимых документов для представления эксперту страховой компании занимает продолжительное время, является очень трудоемким и требует отвлечения сотрудников от основной работы. Очевидно эта проблема характерна для большинства медицинских организаций, оказывающих амбулаторную помощь и получающих подушевое финансирование.
В соответствии с Письмом Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», в части способа оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц рекомендовано не включать:
- расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению всех видов диспансеризации и профилактических осмотров отдельных категорий граждан, порядки проведения которых установлены нормативно-правовыми актами;
- расходы на оплату диализа в амбулаторных условиях;
- расходы на медицинскую помощь, оказываемую в неотложной форме.
Также в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц рекомендовано не включать расходы на финансовое обеспечение медицинской помощи при социально значимых заболеваниях (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения) в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
При этом в субъекте Российской Федерации в подушевой норматив могут не включаться отдельные виды расходов (на стоматологическую
Юнеджер № 9
здравоохранения 2016
медицинскую помощь, медицинскую помощь по профилю «акушерство и гинекология» и т.п.).
Целесообразно ли включать в подушевой норматив дополнительные виды медицинской помощи? Многолетний опыт субъектов Российской Федерации, практикующих фондо-держание, показал, что подушевой принцип оплаты имеет смысл только в отношении тех видов помощи, на объемы которой первично звено может реально влиять. Включение в подушевой норматив медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, направлено на снижение потребности населения, а, соответственно, сокращение издержек на затратную стационарную помощь. Поэтому решение о включении в подушевой норматив деятельности дневных стационаров должно быть основано на оценке реальных возможностей первичного звена выполнять объем профилактической работы, способный снизить потребность прикрепленного населения в стационарной помощи. Следует учесть и необходимость расширения функций поликлиники, позволяющих переместить часть стационарной помощи на амбулаторный этап. Речь идет о развертывании дневных стационаров, увеличении объема деятельности участковой службы, создании общих врачебных практик, расширении собственной диагностической базы, повышении квалификации узких специалистов и другие мероприятия.
По мнению специалистов ТФОМС Самарской области, при внедрении подушевого принципа финансирования выражена экономическая мотивация поликлиник в улучшении качества своей работы, ибо осложнения, обострения, плохая профилактика невыгодны, так как ведут к экономическим потерям.
При применении расширенного подушевого норматива, в который включены расходы на стационарную помощь, возникает много вопросов об ответственности поликлиник за необходимость лечения больных в условиях стационара. Почему поликлиника должна материально отвечать за травматизм, причиной которого нередко является плохое состояние
крыш, дорог и тротуаров? Пищевые отравления, кишечные инфекции - не только результат плохой санитарно-просветительной работы поликлиники.
Влияние поликлиники на рост заболеваемости некоторыми новообразованиями, тяжелыми гематологическими заболеваниями минимально. И даже инфаркты, инсульты далеко не всегда являются следствием неудовлетворительной работы первичного звена. Речь идет о больших деньгах: инфекционные болезни, болезни крови, новообразования, беременность и роды, травматизм в объемах стационарной помощи составляют 36%, а их доля в затратах на стационарную помощь еще выше - 42%. Почти за половину оплаченных услуг поликлиника ответственности в полной мере нести не может, но должна нести при подушевом финансировании.
Актуальным является вопрос и о целесообразности включения экстренной стационарной помощи в подушевой норматив. Ведь поликлиника практически не имеет возможности регулировать объемы экстренной помощи по следующим причинам:
• сложившийся уровень заболеваемости населения (его снижение требует длительного периода);
• отсутствие оказания неотложной помощи на базе самой поликлиники (организация такой помощи требует времени, управленческих решений и, возможно, дополнительных финансовых затрат).
• отказы в оплате экстренной помощи со стороны поликлиники невозможны, доказывать необоснованность госпитализации поликлиника не имеет полномочий.
Для обеспечения динамического контроля за финансовым состоянием каждой медицинской организации, работающей на подушевом принципе, должна действовать система экономического мониторинга, основанная на результатах финансово-экономической деятельности медицинских организаций.
К примеру, на территории Томской области были разработаны финансовые критерии,
по которым территориальный фонд ОМС ежемесячно оценивал все медицинские организации, работающие по подушевому принципу. По уровню финансовой стабильности медицинские организации попадали в одну из следующих четырех групп:
1. Тревожная группа: фактические расходы превышают сумму принятых счетов (заработанных средств), остаток средств на начало года и текущие поступления не компенсирует перерасход. Кредиторская задолженность не погашается авансовым платежом за будущий период, имеется просроченная кредиторская задолженность. Учреждение «живет» в долг.
2. Нестабильная группа: фактические расходы превышают сумму принятых счетов (заработанных средств), остаток средств на начало года не компенсирует перерасход, но авансовый платеж будущего периода покрывает кредиторскую задолженность; просроченной кредиторской задолженности нет.
3. Требует текущей коррекции: фактические расходы соответствуют доходам либо превышают сумму принятых счетов (заработанных средств), но остаток средств на начало года и текущие поступления компенсирует перерасход; условия для развития - минимальные.
4. Требует продолжения мониторинга: сумма принятых счетов превышает фактические расходы учреждения. Имеется стабильная возможность для развития учреждения.
Такой подход позволяет оперативно принимать управленческие решения для минимизации финансовых рисков медицинской организации, работающей по подушевому принципу.
Чтобы уменьшить риски медицинской организации, работающей в условиях подушевого финансирования, необходимо:
Предусмотреть обязательные направления по уровням оказания медицинской помощи, например, от участкового врача к узкому специалисту, на исследования и плановую госпитализацию. Исключения из этого общего правила должны быть четко регламентированы.
Ускорить внедрение модели врача общей практики. Такой подход позволит расширить возможности поликлиники на подушевом финансировании оказывать услуги своими силами, особенно в условиях небольших медицинских учреждений, недостаточно укомплектованных врачами-специалистами. Для этого необходимо создание более гибкой системы аттестации деятельности врачей общей практики.
Предусмотреть участие поликлиники-фондодержателя в планировании объемов медицинской помощи, оказываемых его населению в других медицинских организациях, а по мере накопления опыта такого планирования - участие в контроле за обоснованностью и качеством оказанных услуг (в пределах своей компетенции).
Осуществлять рутинный мониторинг финансового состояния медицинских организаций, работающих в условиях подушевого финансирования.
1. Письмо Минздрава России № 11-9/10/2-7938, ФФОМС № 8089/21-и от 24.12.2015 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
2. Кадыров Ф. Н., Обухова О. В. Эффективные способы оплаты медицинской помощи в свете программы государственных гарантий. // «Менеджер здравоохранения», № 11, 2013. стр. 6-13.
енеджер
№ 9
201Б
3. Обухова О. В. Экономические механизмы усиления профилактической деятельности медицинских организаций. // «Социальные аспекты здоровья населения.» № 4, 2015. № . URL: http:// http://vestnik.mednet.ru/content/view/701/30/lang, ru.
4. Обухова О. В., Базарова И. Н, Носова Е. А. Результаты исследования эффективности оказания амбулаторной помощи населению. // Журнал «Медицинские технологии. Оценка и выбор». № 1, 2012. С. 47-54.
UDC 614:338.26
Saidgareev R. R. Рayment of primary health care on per capita financing (City polyclinic № 219 of the Department of health of Moscow, Moscow, Russia) Abstract. Examines conditions and problems of translation of health care organizations on a per capita principle of financing. The material is based on the experience of the constituent entities of the Russian Federation, a long-time practicing activities in terms of per capita funding. Recommendations for minimization of financial risks of healthcare organizations.
Keywords: capitation, outpatient care, compulsory health insurance, methods of payment for medical care.
Актуальный документ
ПРАВИЛА ПЕРЕДАЧИ НЕВОСТРЕБОВАННОГО ТЕЛА, ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ УМЕРШЕГО ЧЕЛОВЕКА ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ, НАУЧНЫХ И УЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ: ПЛАНИРУЕМЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Проект Постановления Правительства Российской Федерации «О внесении изменения в Правила передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 июля 2012 г. № 750» (подготовлен Минздравом России 28.09.2016)
Действующее законодательство позволяет юрлицам проставлять на документах печать при ее наличии. Обязанность иметь ее отменена.
Соответствующие изменения планируется внести в правила передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, а также использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях.
Источник: ГАРАНТ
