CC BY
44
УДК 616.441
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АУТОИММУННЫМ ТИРЕОИДИТОМ В СЕМЬЯХ С АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ
Тарлюн А.А.,
аспирант СурГУ, врач эндокринолог БУ «Нижневартовская городская поликлиника»,
Болотская Л.А.,
д.м.н., профессор, БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»
Проведен анализ 74 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04) больных с впервые выявленным аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) в течение последних 3-х лет. Ценность данной работы состоит в том, что выносятся новые практические рекомендации для проведения дополнительного обследования в рамках стандартов специализированной медицинской помощи при АИТ, особенно в случаях с семейным анамнезом.
Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, щитовидная железа, сахарный диабет
Аутоиммунные заболевания (АИЗ) щитовидной железы (ЩЖ) являются наиболее распространенными аутоиммунными заболеваниями человека, одним из форм которых является АИТ [8, 11]. При этом они могут быть ассоциированными с несколькими аутоиммунными заболеваниями, что свидетельствует о существовании общих генов аутоиммунной предрасположенности [3, 15]. Из всех вариантов сочетаний аутоиммунных заболеваний в семьях наиболее четко кластеризация выражена для сахарного диабета 1 типа (СД 1) [12, 16, 18].
В Федеральную целевую программу «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)» включена подпрограмма «Сахарный диабет», в рамках мероприятий которой проводятся исследования по изучению причин возникновения, механизмов развития сахарного диабета и его осложнений, совершенствованию методов его профилактики, диагностики и лечения [5].
Учитывая все существующие в настоящее время сложности функционирования здравоохранения, необходим продуманный подход к формированию диагностических мероприятий пациентам с АИТ в семьях, ассоциированных с СД 1 типа на этапах реализации Государственной программы развития здравоохранения, осуществление мероприятий по этапам, использование и оптимизация уже имеющихся возможностей и опыта в этой сфере деятельности. Сегодня эти услуги осуществляются традиционно существующей системой медицинской помощи населению, в том числе и на уровне первичного звена [6, 11].
Важнейшим объединяющим признаком этих заболеваний являются дефекты иммунорегуля-ции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител (АутоАТ) к компонентам собственных тканей или внутриклеточным ферментам и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [2, 7, 10, 13, 14, 17, 20, 21]. Так, при развитии СД 1 типа крови выявляются АТ к ß-клеткам поджелудочной железы (ICA), инсулину (IAA); при аутоиммунных заболеваниях ЩЖ определяются АТ к тиреопероксидазе (ТПО), тиреоглобу-лину (ТГ), и рецептору тиреотропного гормона (рТТГ). Роль этих АТ в развитии эндокринной патологии изучена не до конца, однако они являются наиболее ранними и важными диагностическими маркерами заболеваний, появление которых предшествует их клинической манифестации [1, 9, 10]. Нередко прогрессирующее поражение жизненно важных органов и систем определяет жизненный и социальный прогноз больных с данной патологией [4, 22]. В этой связи большое практическое значение приобретает проблема «контроля над болезнью».
Согласно Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению АИТ у взрослых, данное заболевание диагностируют при обнаружении трех «больших» признаков: первичный гипотиреоз (манифестный или субклинический), наличие в крови АутоАТ к ткани ЩЖ и УЗ-признаки аутоиммунной патологии. При этом указывается, что исследование динамики уровня циркулирующих АТ к ЩЖ с целью оценки развития и прогрессирования АИТ не имеет диагностического и прогностического значения [11].
С другой стороны, примерно 2,3% детей с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ обнаруживают АТ к |3-клеткам, отсутствующих у здоровых детей [19].
В настоящее время используется практически весь арсенал гематологических, биохимических, иммунологических, иммуногенетических методов диагностики аутоиммунной патологии, но уточнение «тонких» механизмов аутоиммунного разрушения клеток и тканей в случаях в семьях с генетически сочетанной патологией требует продолжения исследования в этом направлении и оформления дальнейших рекомендаций для диагностических и лечебных мероприятий [7, 11].
В Ханты-Мансийском округе-Югре ежегодно увеличивается число случаев впервые в жизни выявленного АИТ. Показатель распространенности в 2014 году составил 5 случаев на 100 тыс. населения и 81 на 100 тыс. населения в целом по России. Однако, статистических данных о распространении АИТ в семьях с СД 1 типа нами не найдено.
Высокий уровень заболеваемости АИТ, утяжеление течения болезни у лиц в семьях с СД 1 типа, выраженность и распространенность симптомов требуют не только мероприятий в области профилактики и лечения, но и организации в области поликлинической службы как специализированной, так и на уровне первичного звена.
Цель работы: изучение объемов и места оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи больным АИТ в семьях с СД 1 типа.
Материалы и методы
Проведен анализ 74 амбулаторных карт (Форма № 025/у-04) больных с впервые выявленным АИТ в течение последних 3-х лет. Медицинскую помощь больные получали преимущественно в территориальных поликлиниках по месту жительства, а также в стационарных медицинских учреждениях бюджетной системы здравоохранения. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья пациентов осуществлялось участковыми врачами-терапевтами с привлечением консультантов — узких специалистов поликлиник, окружной клинической больницы.
Данные пациенты составили исследуемую группу больных с диагнозом АИТ, который устанавливался на основании «больших симптомов» заболевания согласно «Клиническим рекомендациям Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита взрослых» (2002 г.)
с соотношением женщин и мужчин 7:1. Лица трудоспособного возраста составили 56 % от числа всех вошедших в исследование.
Критерии исключения: гипертиреоз, диагностированный узловой зоб, послеоперационный гипотиреоз, развившийся вследствие оперативного лечения узлового зоба, рака ЩЖ, подострый, послеродовый тиреоидит, субклинический гипотиреоз или тиреотоксикоз неустановленной этиологии, прием лекарственных препаратов, которые могут нарушать функцию ЩЖ (амиодарон, рентгенконтрастные соединения, интерфероны, препараты лития).
В зависимости от семейных клинико-анам-нестических данных по аутоиммунным заболеваниям исследуемая группа была разделена на 2 подгруппы: 1-я — 60 (81%) пациентов с АИТ в семьях без сопутствующих аутоиммунных заболеваний у лиц первой степени родства (родитель-потомок) и 2-я — 14 (19%) пациентов, в семейной истории которых наблюдаются лица с другими аутоиммунными заболеваниями (крови — 1 семья, нервной системы — 1 семья, соединительной ткани — 4 семьи, эндокринной системы — 8 семей).
Контрольная группа состояла из 30 человек, сопоставимых по полу и возрасту, отобранных во время исследования доноров.
Гормональное исследование сыворотки крови у пациентов проводилось натощак на анализаторе Sample Report Access 2 Immunoassay System S/N 506414.
Биохимическое исследование крови по показателям липидного и углеводного обменов проводилось натощак на анализаторе Olympus 640.
Определение Ауто-АТ к тиреоглобулину (ТГ), к тиреопероксидазе (ТПО), рецептору инсулина, к рецептору ТТГ (рТТГ), к париетальным клеткам желудка, к кардиолипину (КЛ) проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на стандартных плашках по методике «БиоХимМак». Оптическую плотность определяли на спектрофотометре «Reader Pasteur LP-400», длина волны 450 нм, по результатам которой строили калибровочную кривую.
УЗИ ЩЖ проводили на ультразвуковом сканере ACUSON X300.
Статистический анализ полученных цифровых данных проводился при помощи пакетов статистических программ (MICROSOFT ACCESS, EXCEL for Windows; STATISTICA 6). Для удобства восприятия количественные дан-
ные представлены в виде М±т (среднее±стан-дартная ошибка среднего). Достоверность различий между двумя независимыми количественными переменными оценивали, используя двусторонний вариант критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
При первичном обследовании пациентов с АИТ исследуемой группой, выявили 58 человек (78%), находящихся в гипотиреоидном состоянии, относительное количество которых было несколько выше во 2 подгруппе (результаты размещены в таблице).
Повышенный уровень ТТГ (> 5 МЕ/мл) регистрировался у пациентов в гипотиреоидном состоянии (р<0,001) в сравнении с донорами вне зависимости от наличия семейного анамнеза по аутоиммунным заболеваниям.
Лица с гипо- и эутиреоидным АИТ были схожи по показателям липидного обмена (ли-попротеинов низкой и высокой плотности), однако содержание триглицеридов у лиц как в гипо- так и в эутиреоидном состоянии было достоверно (р<0,001) повышено в сравнении с донорами, также вне зависимости от аутоиммунных заболеваний в семье.
Однако исходное определение содержания общего холестерина выявило его достоверное повышение (р<0,001) в сравнении с донорами у пациентов, находящихся в гипо- и эутиреоид-ном состоянии в подгруппе АИТ с сопутствующими аутоиммунными заболеваними в семье.
Анализ углеводного обмена в сыворотке крови у этих пациентов исходно указывал на явные проявления гликемии. Исходно регистрировалась повышенная базальная (р<0,001)
и постпрандиальная (р<0,005) гликемия. При этом НЬА1с оставался допустимым в сравнении с донорами.
Вне зависимости от функции ЩЖ регистрировалось наличие АутоАТ к ЩЖ, к париетальным клеткам желудка у всех пациентов, однако достоверно высокие титры АутоАТ наблюдались в подгруппе с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями в семьях (р<0,001), в которых также наблюдается достоверно (р<0,001) высокое носительство АутоАТ к инсулину в сравнении с контрольной группой и в зависимости от функционального состояния ЩЖ (р<0,001).
Таким образом, преобладание среди случаев АИТ лиц с гипотиреозом в сравнении с эутире-оидным состоянием подчеркивает важность выявления нарушенной функции ЩЖ у лиц с данной патологией, поскольку они могут отражать риск развития аутоиммунной патологии других органов и систем, особенно при наличии семейных аутоиммунных заболеваний, в частности, СД 1 типа. Гиперсинтез АутоАТ к париетальным клеткам желудка, к инсулину усугубляет течение аутоиммунного воспаления ЩЖ, особенно у лиц, находящихся в гипотиреоидном состоянии.
Показатели углеводного обмена больных АИТ с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями в семье демонстрируют явные проявления гликемии вне связи с гормональным состоянием ЩЖ. Изучение семейной предрасположенности АИТ и СД 1 типа и функциональных последствий этих вариантов позволят глубже понять общие клинико-лабораторные проявления, обуславливающие связь между этими заболеваниями.
Показатель Контрольная группа (п=30) 1-я подгруппа (n=60) 2 подгруппа (n= 14)
гипотиреоз (n=46), 76% эутиреоз (n=14), 24% гипотиреоз (n=12), 85% эутиреоз (n=2), 15%
свТ3, пмоль/л 2,1±0,1 2,6±0,1 2,1±0,1 2,7±0,2 2,3±0,1
св Т4, пмоль/л 1,02±0,2 1,5±0,1 1,3±0,1 1,5±0,2 1,2±0,2
ТТГ, МЕ/мл 3,2±0,1 6,5±0,3 р^0,001 3,7±0,1 7,2±0,2 pt<0,001 3,8±0,2
ТГ, ммоль/л 1,3±0,3 2,3±0,1 р^0,001 2,1±0,1 р,<0,001 2,5±0,2 р,<0,001 2,6±0,1 р,<0,001
ХС-ЛПНП, ммоль/л 2,7±0,2 2,7±0,1 21,3±0,1 2,9±0,2 2,6±0,2
ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,35±0,1 1,2±0,1 1,3±0,1 1,3±0,1 1,3±0,1
ОХ, ммоль/л 4,4±0,1 6,3±0,2 4,9±0,1 7,2±0,1 р,<0,001 р.<0,001 5,8±0,1 р,<0,001 р1<0,001
Показатели липидного, углеводного обмена и АутоАТ в крови больных АИТ
Показатель Контрольная группа (n=30) 1-я подгруппа (n=60) 2 подгруппа (n= 14)
гипотиреоз (n=46), 76% эутиреоз (n=14), 24% гипотиреоз (n=12), 85% эутиреоз (n=2), 15%
Гликемия базальная, ммоль/л 4,5±0,6 5,2±0,2 4,9±0,3 5,7±0,2 р,<0,001 5,4±0,1 р1<0,001
Гликемия постпранди-альная, ммоль/л 7,8±0,1 8,0±0,1 7,9±0,1 8,5±0,1 р1<0,005 8,1±0,2
НЬА1с, % 6,1±0,1 6,2±0,1 6,0±0,1 6,3±0,1 6,3±0,1
Ауто-АТ к ТГ, МЕ/мл 0 1,5±0,2 р,<0,001 1,3±0,2 р1<0,001 1,8±0,2 р,<0,001 1,7±0,1 р1<0,001
Ауто-АТ к ТПО, МЕ/мл 0 734,7±40,2 р1<0,001 534±23,5 р1<0,001 865,2±53,2 р,<0,001 р2<0,001 767 ±50,2 р1<0,001 р^0,001
Ауто-АТ к инсулину, МЕ/мл 0 3,5±0,2 р1<0,001 2,7±0,1 р1<0,001 4,1±0,1 р1<0,001 р^0,001 3,9±0.1 р1<0,001 р^0,001
АутоАТ к рТТГ, МЕ/мл 0 0 0 0 0
Ауто-АТ к париетальным клеткам желудка, МЕ/мл 0 0,1±0,1 р1<0,001 0,1±0,1 р1<0,001 0,2±0,1 р1<0,001 0,2±0,1 р1<0,01
Ауто-АТ к КЛ, МЕ/мл 0 0 0 0,6±0,1 р1<0,001 р„<0,001 0,5±0,2 р1<0,002 р^0,005
Примечание: р1 — достоверность различий от контроля; р2 — разница показателей 1 и 2 подгрупп в гипоти-
реоидном состоянии;р3 — разница показателей 1 и 2 подгрупп в эутиреоидном состоянии
Выводы
1. Несмотря на отсутствие в стандартах специализированной медицинской помощи при АИТ, целесообразно при первичном обследовании лиц в гипотиреоидном состоянии проводить определение спектра АутоАТ не только к тканям и ферментам ЩЖ, но и к другим маркерам аутоиммунного воспаления (АутоАТ к париетальным клеткам желудка, к инсулину).
2. Повышение в крови Ауто АТ париетальных клеток желудка к инсулину могут быть чувствительными маркерами аутоиммунного воспаления, особенно при наличии семейного анамнеза по аутоиммунным заболеваниям у лиц первой степени родства (родитель-потомок).
3. При наличии семейного анамнеза по СД 1 типа пациентам АИТ целесообразно проводить исследование показателей углеводного обмена, что позволит разработать методы профилактики и ранней терапии данных заболеваний.
Список литературы
1. Дедов, И.И., Трошина, Е.А., Антонова, С.С., Александрова, Г.Ф., Зилов, А.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние
проблемы. // Проблемы эндокринологии. — 2002. - Т.48. - №2. - С. 6-13.
2. Козлов, В.А. Механизмы потери иммунологической толерантности к собственным антигенам щитовидной железы при хроническом аутоиммунном тиреоидите: роль регуляторных Т-кле-ток. // Иммунология. - 2010. - №5. - С. 255-259.
3. Ларина, А.А., Трошина, Е.А. Аутоиммунные заболевания, ассоциированные с сахарным диабетом 1 типа: возможное взаимовлияние. // Проблемы эндокринологии. - 2013. - №1. - С. 35-42.
4. Никонова, Т.В. Сахарный диабет 1-го типа и латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA): клинические, иммуногенетические и гормонально-метаболические аспекты: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2011.
5. Постановление Правительства РФ от 10 мая 2007 г. № 280 «О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)».
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология».
7. Репина, Е.А. Общие генетические маркеры сахарного диабета 1-го типа и аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Сахарный диабет. - 2011. - №2. - С. 23-31.
8. Рымар, О.Д., Микитинская, А.К., Максимов,
B.Н., Мустафина, С.В. Роль генетических факторов в этилогии аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. // Сиб. мед. журнал. — 2011. - Т. 26. - №4. - С. 35-40.
9. Смирнова, О.М., Кононенко, И.В., Прокофьев,
C.А. Функциональное состояние ^-клеток , иммунологические и клинико-биохимические характеристики у больных с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом у взрослых. // Пробл. эндокринол. - 2004. - № 1. - С.18-22.
10.Титович, Е.В., Кураева, Т.Л., Прокофьев, С.А., Петеркова, В.А., Дедов, И.И. HLA-гаплотипы, аутоантитела к в-клеткам: роль в прогнозировании сахарного диабета 1-го типа (результаты 11-летнего наблюдения). // Сахарный диабет. -2010. - №4. - С.12-17.
11.Эндокринология. Национальное руководство. / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М: Геотар-Медиа, 2008. - С.741-750.
12.Anaya, J.M., Castiblanco, J.,Tobon, G.J., Garcia, J., Abad, V., Cuervo, H., Velasquez, A., Angel, I.D., Vega, P., Arango, A. Familial clastering of autoimmune diseases in patients with type 1 diabetes melli-tus. //J. Autoimmun. 2006. №26. P. 208-214.
13.Barker, J.M. Clinical review: Type 1 diabetes associated autoimmunity: natural history, genetic associations and screening. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 2006. №91. Р.1210-1217.
14.Brozzetti, A., Marzotti, S., Tortoioli, C., Bini, V, Giordano, R., Dotta, F., Betterle, C., De Bellis, A., Arnaldi, G., Toscano, V., Arvat, E., Bellastella, A., Mantero, F., Falorni, A. Cytotoxic T lymphocyte antigen-4 Ala 17 polymorphism is a genetic marker
of autoimmune adrenal insufficiency: Italian associ-acion study and meta-analysis of European studies. //Eur. J.Endocrinol. 2010. №162: 2. Р. 361-369.
15. De Block C. de Leeuw I., van Gaal L. Autoimmune gastritis in type 1 diabetes:a clinically oriented reviews // J. Clin.Endocrinol. Metab. 2008. №93. Р.363-371.
16.Driessche, A., Eenkhoorn, V., Gaal, L., Bloch, C. Type 1diabetes andautoimmunepolyglandularsyn-drome: a clinical review. //Nether-lands J Med. 2009. № 67:11. Р.376-387.
17.Golden, B. K., Levin, L., Ban, Y., Conception, E., Greenberg, D.A., Tomer, Y. Genetic analysis of families with autoimmune diabetes and thyroiditis: evidence for common and unique genes. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. №90: 8. Р.4904-4911.
18.Huber, A., Menconi, F., Corathers, S., Jacobson, E.M., Tomer, Y. Joint genetic susceptibility to type 1 diabetes and autoimmune thyroiditis: from epidemiology to mechanisms. //Endocr. Rev. 2008. №29. P.697-725.
19.Kordonouri, O., Klinghammer, A., Lang, E.B., Gruters-Kieslich, A., Grabert, M., Holl, R.W Thyroid autoimmunity in children and adolescents with type 1 diabetes: amulticenter survey. //Diabet Care. 2002. №25. Р.1346-1350.
20.Reismann, P., Somogyi, A. Diabetes and thyroid disorders. //Orv. Hetil. 2001. №152: 13. Р.516-519.
21.Villano, M.J., Huber, A.K., Greenberg, D.A., Golden, B.K., Conception, E., Tomer, Y. Autoimmune thyroiditis and diabetes: dissecting the joint genetic susceptibility in a large cohort of multiplex families. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. №94: 4. Р.1458-1466.
22.Wu, P. Thyroid. Disease and Diabetes. Practical pointers. // Clin. Diabet. 2000: 18. Р.1-6.
© Тарлюн А.А., Болотская Л.А., 2016
УДК 616-091
АМИЛОИДОЗ
Кузьмичев Д.Е.,
заведующий отделом аппарата управления — врач — судебно-медицинский эксперт КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Скребов Р.В.,
заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Чирков С.В.,
начальник, врач - судебно-медицинский эксперт КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»,
Вильцев И.М.,
заведующий филиалом — врач — судебно-медицинский эксперт «Отделение в городе Мегионе» КУ ХМАО-Югры «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье приведены практические случаи амилоидоза в практике морфолога. Классификация, этиопатогенез, патологическая анатомия амилоидоза. Химический состав, морфогенез аномального белка - амилоида.
Ключевые слова: амилоидоз, генерализованая форма, почечный амилоидоз
