CC BY
23Особенности обмена кальция
при беременности в зависимости
от насыщенности организма витамином D
Е.С.Шелепован, И.Е.Зазерская, Е.Л.Хазова, Л.В.Кузнецова, Н.Ю.Яковлева, Е.Ю.Васильева
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава
России. 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Цель - оценка влияния насыщенности организма витамином D на обмен кальция при беременности.
Материалы и методы. Когортное ретроспективное и проспективное исследование. Обследованы 110 беременных (средний возраст 29,64±2,3 года), срок беременности - 30-38 нед. Время включения - с сентября 2013 по июнь 2014 г. Всем беременным произведен забор биообразцов крови с последующим определением уровня 25-гидроксикальциферола (25-ОН^), кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ). Все пациентки проживали в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, с 12-й недели беременности получали поливитаминный комплекс, содержащий 400 МЕ витамина D.
Результаты. Проанализированы данные обследования 110 беременных. Нормальный уровень 25-ОН^ в сыворотке крови выявлен у 49 (44,5%) из них, недостаточность - у 22 (20%), а дефицит - у 39 (35,5%). Содержание кальция в сыворотке крови у беременных при нормальном насыщении организма витамином D составило 2,32+0,06 ммоль/л, при недостаточном - 2,17±0,03 ммоль/л, при дефиците - 2,08+0,02 ммоль/л. Содержание ПТГ в сыворотке крови у беременных при нормальном насыщении организма витамином D составило 23,63±1,9 пг/мл, при недостаточном насыщении - 31,±2,3 пг/мл, при дефиците насыщения -46,17+2,5 пг/мл.
Выводы. При недостаточном насыщении организма беременной женщины витамином D имеет место повышение ПТГ в сыворотке крови. У беременных с дефицитом и недостаточностью витамина D наблюдается относительная гипокальциемия. Полученные данные подтверждают взаимосвязь между насыщенностью организма витамином D и обменом кальция при беременности.
Ключевые слова: беременность, витамин D, обмен кальция, минеральный обмен, 25-ОН^. ^агЬипсЫк@таП.ги
Для цитирования: Шелепова Е.С., Зазерская И.Е., Хазова ЕЛ. и др. Особенности обмена кальция при беременности в зависимости от насыщенности организма витамином D. Гинекология. 2016; 18 (2): 8-10.
Features of calcium metabolism during pregnancy depending on body saturation of vitamin D
E.S.ShelepovaH, I.E.Zazerskaya, E.L.Chazova, L.V.Kuznetsova, N.Yu.Yakovleva, E.Yu.Vasileva
V.A.Almazov North-West federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2
Objective. The objective of this research was to estimate influence of vitamin D saturation on calcium metabolism in pregnancy.
Materials and methods. Cohort retrospective and prospective study. 110 pregnant women (mean age 29,64±2,3 years) at 30-38 weeks of pregnancy were examined. Investigation time lasted from September 2013 to June 2014. All patients had blood sampling done with the following determination of the levels of 25-hydroxycalciferol, calcium, parathyroid hormone. All patients lived in Saint Petersburg and Leningrad region. From 12 gestational week all patients were using a multivitamin complex, which contained 400 IU of vitamin D.
Results. 110 pregnant were analyzed. Among all examined pregnant women the normal blood serum level of 25-OH-D was in 49 (44,5%) pregnant, 25-OH-D insufficiency -in 22 (20%) patients, 25-OH-D deficiency - in 39 (35,5%) pregnant. Calcium level in blood serum in pregnant with normal vitamin D saturation was 2,32+0,06 mmol/L, with insufficiency - 2,17±0,03 mmol/L, with vitamin D deficiency - 2,08+0,02 mmol/L Parathyroid hormone levels in blood serum in pregnant with normal vitamin D saturation was 23,63±1,9 pg/ml, with vitamin D deficiency - 31,±2,3 pg/ml.
Conclusion. The increase of parathyroid hormone in blood serum occurs during the insufficient saturation of vitamin D in pregnant women. In pregnant with vitamin D deficiency and insufficiency relative hypocalcemia occurs. Received data confirm correlation between body saturation of vitamin D and calcium metabolism during preg-
Key words: pregnancy, vitamin D, mineral metabolism, 25-OH-D. [email protected]
For citation: Shelepova E.S., Zazerskaya I.E., Chazova E.L. et al. Features of calcium metabolism during pregnancy depending on body saturation of vitamin D. Gynecology. 2016; 18 (2): 8-10.
Введение
Проблема дефицита и недостаточности витамина D является актуальной. Особую значимость приобретает витамин D для женщины во время беременности и в послеродовом периоде. Беременные находятся в группе риска по развитию дефицита витамина D, несмотря на прием добавок витамина D и кальция [1-3]. Дефицит витамина D во время беременности приводит к нарушению минерального обмена, остеопении в послеродовом периоде и увеличению риска переломов. Работ, посвященных изучению насыщенности организма беременных витамином D на территории России, нет.
Цель исследования - оценить влияние насыщенности организма витамином D на обмен кальция при беременности.
Материалы и методы
Когортное ретроспективное и проспективное исследование выполнено в Институте перинатологии и педиатрии, отделении патологии беременности и родильном отделении ФГБУ «СЗФМИЦ им. ВААлмазова» Минздрава России.
С сентября 2013 по июнь 2014 г. обследованы 110 беременных, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.
Критериями включения для пациенток обеих групп явилось следующее: возраст 20-36 лет, подписание информированного согласия, прием с 12-й недели беременности поливитаминного комплекса, содержащего 400 МЕ витамина D. Все женщины по поводу настоящей беременности регулярно посещали женскую консультацию.
Критериями исключения из исследования явились: хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность; заболевания желудочно-кишечного тракта; женщины, имеющие в анамнезе операции на органах желудочно-кишечного тракта; онкологические заболевания; ревматоидный артрит, пациентки, принимающие препараты, влияющие на усвоение витамина D (корти-костероиды, иммунодепрессанты, антиконвульсанты, анта-циды, содержащие алюминий, низкомолекулярные гепа-рины, нестероидные противовоспалительные препараты).
Пациенты были поделены на 3 подгруппы в зависимости от насыщенности организма витамином D. Первую под-
PATHOLOGY OF PREGNANCY
Таблица 1. Характеристика подгрупп беременных
Средний возраст, лет Беременность Артериальное давление, мм рт. ст. Гемоглобин, г/л Индекс массы тела
Первоберемен-ные (n, %) Первородящие повтор-нобеременные (n, %) Повторнородящие (n, %) Систолическое Диастолическое
1-я подгруппа(п=49) 29,8±2,4 22 (45%) 11 (22,4%) 16 (32,6%) 118±1,1 75,6±0,4 119,04±1,84 25,22±0,6
2-я подгруппа (п=22) 28,32±2,2 8 (36,4%) 5 (22,7%) 9 (40,9%) 136,5±1,8 87,5±0,6 117,7±1,71 30,14±0,8
Подгруппа III (п=39) 30,82±2,1 20 (51,3%) 8 (20,5%) 11 (28,2%) 154±1,5 100,3±1,2 116,5±1,52 30,96±0,6
Таблица 2. Средние значения 25-OH-D в сыворотке крови, нг/мл
Подгруппы
1-я (n=49)
44,66±0,5*
2-я (n=22)
26,41±0,3"
3-я (n=39)
13,04±0,4
•Достоверность различий между подгруппами контроля: **р<0,005.
Рис. 1. Содержание кальция, ПТГ в сыворотке крови в зависимости от насыщенности организма витамином Э (п=110).
* 2J
I
/
I витамина □ i - недостаточность витаиича D Э - иедмй D
■
S
so
го
ю L
\ bi
среднее
J_ Среднее ± стандартное отклонение
группу (n=49; 44,5%) составили беременные с нормальным уровнем витамина D, 2-ю (n=22; 20%) - с недостаточностью, 3-ю (n=39; 35,5%) - с дефицитом витамина D.
Все исследуемые пациентки, входящие в подгруппы, были сходны по возрасту - от 20 до 36 лет (средний возраст обследованных - 29,64±2,3 года) и сроку беременности - 30-38 нед.
Среди наблюдавшихся 50 женщин первобеременные, 24 -повторнобеременные первородящие и 36 - повторнородящие.
Из осложнений беременности встречались: угроза прерывания беременности в I триместре - у 5 женщин, угроза прерывания беременности во II триместре - у 6. У 9 пациенток в I триместре беременности отмечался токсикоз -рвота легкой степени. Явления преэклампсии умеренной степени выявлены у 43 беременных, у 13 пациенток развилась тяжелая преэклампсия.
Жалобы на судороги икроножных мышц преимущественно в ночное и утреннее время суток в 1-й подгруппе у 49 беременных зарегистрированы 1 раз в неделю, во 2-й подгруппе - 1 раз в неделю у 7 женщин, ежедневно - у 15 беременных, в 3-й подгруппе - ежедневно у 39 пациенток.
Всем беременным в сыворотке крови определены уровни 25-гидроксикальциферола (25-OH-D), кальция, па-ратиреоидного гормона (ПТГ).
Для определения уровня 25-OH-D был использован элек-трохемилюминесцентный метод с применением анализатора Architect 2000, оценка ПТГ в сыворотке крови проводилась методом иммуноферментного анализа на анализаторе Architect 2000, уровень кальция оценивался ионосе-лективным методом на анализаторе Architect 8000 на базе ЦКДЛ ФГБУ «СЗФМИЦ им. ВА.Алмазова» Минздрава России.
За критерии насыщенности организма витамином D принято: «дефицит витамина D» соответствует уровню 25-OH-D в сыворотке крови ниже 20 нг/мл, «недостаточность витамина D» устанавливается при концентрации в сыворотке крови 25-OH-D>21<32 нг/мл, «нормальной» концентрацией витамина D соответствуют показатели в сыворотке крови 25-OH-D>32 нг/мл [4-6].
Для обработки данных использовался статистический программный пакет Statistica 10 En (StatSoft, Inc.).
Результаты
Среди всех обследованных беременных нормальный уровень 25-OH-D в сыворотке крови выявлен у 49 (44,5%), недостаточность - у 22 (20%), а дефицит - у 39 (35,5%) женщин.
Средний уровень 25-OH-D в сыворотке крови: в 1-й подгруппе - 44,66±0,5 нг/мл, что соответствует значению нормы, во 2-й подгруппе недостаточность - 26,41±0,3 нг/мл, в 3-й подгруппе - 13,04±0,4 нг/мл. Таким образом, средние значения 25-OH-D в сыворотке крови в подгруппах отличаются в 2 раза (табл. 2).
Содержание кальция в сыворотке крови у беременных при нормальном насыщении организма витамином D составило 2,32±0,06 ммоль/л, при недостаточном - 2,17±0,03 ммоль/л, при дефиците - 2,08±0,02 ммоль/л (рис. 1).
При уровне витамина D в сыворотке крови менее 13,3 нг/мл наблюдается относительная гипокальциемия (содер-
Рис. 2. Диаграмма содержания кальция в сыворотке крови в зависимости от на-
жание кальция в сыворотке крови от 2,0 до 2,09 ммоль/л), при уровне витамина D 13,5-20,5 нг/мл уровень кальция находился на нижней границе нормы (2,1-2,19 ммоль/л), при уровне витамина D в сыворотке крови более 20 нг/мл уровень кальция находился в пределах нормальных референс-ных значений - от 2,2 до 2,55 ммоль/л. У 8 беременных уровень кальция в сыворотке крови был выше верхней границы нормы от 2,56 до 2,6 ммоль/л, при этом уровень витамина D соответствовал норме (55,2-80,8 нг/мл). Таким образом, наблюдается закономерная корреляция между насыщенностью организма витамином D и уровнем кальция. При недостаточном насыщении организма беременной витамином D имеет место относительная гипокальциемия (рис. 2).
Содержание ПТГ в сыворотке крови у беременных при нормальном насыщении организма витамином D составило 23,63±1,9 пг/мл, при недостаточном насыщении - 31,±2,3 пг/мл, при дефиците - 4б,17±2,5 пг/мл. Уровень ПТГ в сыворотке крови во всех подгруппах наблюдения не выходит за пределы референсных значений, однако при недостаточном насыщении организма витамином D увеличивается уровень ПТГ в сыворотке крови, что является закономерным и подтверждает механизм регуляции минерального обмена и качество лабораторной диагностики (см. рис. 1).
Выводы
При недостаточном насыщении организма беременной женщины витамином D имеет место повышение ПТГ в сыворотке крови. У беременных с дефицитом и недостаточностью витамина D наблюдается относительная гипокаль-циемия. Полученные данные подтверждают взаимосвязь между насыщенностью организма витамином D и обменом кальция при беременности.
GYNECOLOGY | Vol. 18 | No. 2 9
Обсуждения
Главную роль в регуляции минерального обмена играют ПТГ и активные метаболиты витамина D (кальцитриол). Витамин D поступает в организм с пищей, а также образуется в коже из 7-дегидрохолестерина под влиянием ультрафиолетового излучения. Витамин D является прогормо-ном, из которого в печени и почках образуются активные метаболиты. Под влиянием 25-гидроксилазы печени, активность которой возрастает при повышении уровня кальция в крови, образуется кальцидиол. 1а-Гидроксилаза почек превращает кальцидиол в кальцитриол - 1,25-(ОН) 2-витамина D [7]. Период полураспада кальцитриола несколько минут, более точная оценка состояния витамина D в сыворотке крови определяется с помощью измерений 25-ОН-О, который имеет период полураспада 2-3 нед [8].
Во время беременности происходит увеличение скорости клубочковой фильтрации, в результате повышается экскреция кальция с мочой, вследствие чего потеря кальция компенсируется усилением его канальциевой реабсорб-ции, а также на протяжении всей беременности происходит усиление абсорбции кальция в кишечнике за счет повышения активности 1,25-дигидроксихолекальциферола [1,25(ОН)2D3] [9, 10]. Под влиянием кальцитриола образуется белок кальбиндин, который осуществляет активный перенос кальция, в результате усиливается абсорбция кальция [11].
Еще в 1980-х годах проводились исследования положительного влияния дополнительного приема витамина D на минеральный обмен у беременных женщин и их детей [12-15]. Исследование 1139 беременных показало, что на 6-е сутки жизни уровни кальция и 25-ОН-О выше у детей, матери которых получали 400 МЕ витамина D с 12-й недели беременности [12].
Гомеостаз кальция в организме беременной женщины поддерживается потреблением кальция с пищей, его кишечной абсорбцией, костной резорбцией и регуляцией почечной экскреции. При недостаточности или дефиците витамина D происходит нарушение этих механизмов, что в результате приводит к гипокальциемии. Наше исследование показало, что при снижении уровня витамина D в сыворотке крови уровень кальция в сыворотке крови ниже средних значений. При нормальном насыщении организма витамином D содержание кальция в сыворотке крови составило 2,32±0,0б ммоль/л, при недостаточном -2,17±0,03 ммол/л, при дефиците - 2,08±0,02 ммоль/л. Таким образом, при недостаточном насыщении организма беременной витамином D имеет место относительная гипо-кальциемия.
У беременных известна связь между ПТГ и уровнем метаболитов витамина D [16, 17]. К увеличению синтеза ПТГ приводит гипокальциемия. Стабильный уровень кальция в сыворотке крови в течение длительного времени поддерживается за счет усиления резорбции костной ткани при высокой концентрации ПТГ [18]. Секреция паратгормона выключается, когда уровень витамина D в крови достигает приблизительно 30-40 нг/мл [19]. Основная функция ПТГ - поддержание гомеостаза кальция в крови. На основании нашего исследования был сделан вывод, что содержание ПТГ в сыворотке крови у беременных при нормальном насыщении организма витамином D составило 23,б3±1,9 пг/мл, при недостаточном насыщении - 31,±2,3 пг/мл, при дефиците насыщения - 4б,17±2,5 пг/мл. Уровень ПТГ в сыворотке крови не выходил за пределы референсных значений в подгруппах наблюдения. Таким образом, при недо-
статочном насыщении организма витамином D увеличивается уровень ПТГ в сыворотке крови.
Литература/References
1. Hollis BW, Wagner CL. Vitamin D requirements during lactation: highdose maternal supplementation as therapy to prevent hypovita-minosis D for both the mother and the nursing infant. Am J Clin Nutr 2004;80 (Suppl. 6):1752S-8S.
2. Lee JM, Smith JR, Philipp BL et al. Vitamin D deficiency in a healthy group of mothers and newborn infants. Clin Pediatr (Phila) 2007; 46 (1): 42-43. Bodnar LM, Simhan HN, Powers RW et al. High prevalence ofvitamin D
insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr 2007; 137 (2): 447-52.
4. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP et al. ¡OF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos ¡nt 2010; 21
(7): 1151-45. Bischoff-Ferrari HA, Burckhardt P, Quack-Loetscher K et al. Vitamin D deficiency: Evidence, safety, and recommendations for the Swiss population. Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition (FCN) 2012.
6. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa Henríquez M, Del Pino Montes J et al. Position document on the requirements and optimum levels ofvitamin D. Rev OsteoporosMetab Miner 2011; 3 (1): 53-64.
7. Singht HJ, MohammadNH, Nila A. Serum calcium and parathormone during normal pregnancy in Malay women. J Maternal-Fetal med 1999; 8 (Issue 3): 95-100.
8. Hollis BW, Wagner CL, Drezner MK, Binkley NC. Circulating vitamin D3 and 25-hydroxyvitamin D in humans: An important tool to define adequate nutritional vitamin D status. J Steroid Biochem Mol Biol 2007; 103 (3-5): 631-4.
9. Ritchi LD, King JC. Dietary calcium and pregnancy induced hypertension: is there a relation? AmJClinNutrit 2000; 71 (5): 1371-4.
10. O'BrienKO, NathansonMS,ManciniJ, WitterFR. Calcium absorption is significantly higher in adolescents during pregnancy than in early postpartum period. AmJ Clin Nutrit 2003; 78 (6): 1188-93.
11. Абрамченко ВВ. Профилактика и лечение нарушений обмена кальция в акушерстве, гинекологии и перинатологии. СПб.: ЭЛБИ, 2006. / Abramchenko VVProfilaktika i lechenie narushenii ob-mena kal'tsiia v akusherstve, ginekologii i perinatologii. SPb.: ELB¡, 2006. [in Russian]
12. Cockburn F et al. Maternal vitamin D intake and mineral metabolism in mothers and their newborn infants. Br Med J 1980; 281 (6232): 11-4.
13. Brooke OG et al. Vitamin D supplements in pregnant Asian women: effects on calcium status and fetal growth. Br Med J1980; 80: 751-4.
14. Datta S et al. Vitamin D deficiency in pregnant women from a non-European ethnic minority population - an interventional study. BJOG 2002; 109:905-8.
15. Delvin EE et al. Vitamin D supplementation during pregnancy: effect on neonatal calcium gomeostasis. J Pediatr 1986; 109 (2): 328-34.
16. Davis OK et al. Serum parathyroid hormone (PTH) in pregnant women determined by an immunoradiometric assay for intact PTH. J Clin Endocrinol Metab 1988; 67 (4): 850-2.
17. Seely EW et al. A prospective study of calciotropic hormones in pregnancy and post partum: reciprocal changes in serum intact parathyroid hormone and 1,25-dihydroxyvitamin D. Am J Obstet Gynecol 1997; 176 (1): 214-7.
18. Кеттайл ВМ., Арки РА Патофизиология эндокринной системы. Пер. с англ. М: БИНОМ, 2007./Kettail VM, Arki RA Patofiziologiia endokrinnoi sistemy. Per. s angl. M: BINOM, 2007. [in Russian]
19. Holick MF. Vitamin D, sunlight and cancer connection. Anticancer Agents Med Chem 2013; 13: 70-82.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Шелепова Екатерина Сергеевна - науч. сотр. НИЛ репродукции и здоровья женщины Института перинатологии и педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова. E-mail: [email protected]
Зазерская Ирина Евгеньевна - д-р мед. наук, зав. каф. акушерства и гинекологии ФГБУ СЗФМИЦ им.В.ААлмазова
Хазова Елена Леонидовна - науч. сотр. НИЛ репродукции и здоровья женщины Института перинатологии и педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.ААлмазова Кузнецова Любовь Владимировна - канд. мед. наук, зав. НИЛ репродукции и здоровья женщины Института перинатологии и педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.ААлмазова Яковлева Наталья Юрьевна - науч. сотр. НИЛ физиологии и патологии беременности и родов Института перинатологии и педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова Васильева Елена Юрьевна - зав. ЦКДЛ ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова, ассистент каф. клин. лабораторной диагностики
