CC BY
37
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616-006.441-089.12
Галстян Г.М., Спирин М.В., Терехова И.В., Костина И.Э., Дроков М.Ю., Гительзон Д.Г., Кравченко С.К.
ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА
У БОЛЬНЫХ ЛИМФОМАМИ
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, 125167, Москва
Введение. Показаниями к установке центральных венозных катетеров (ЦВК) у больных лимфомами являются химиотерапия, массивные инфузии, длительное лечение.
Цель работы. Анализ особенностей обеспечения центрального венозного доступа у больных лимфомами. Материал и методы. В проспективное исследование включено 1553 ЦВК, установленных у 405 больных лимфомами (19-92 года) под ультразвуковой навигацией. При подозрении на нарушение венозного кровотока выполняли ангиографию. Регистрировали частоту сдавления вен, тромбозы.
Результаты. У18% больных перед катетеризацией выявили сдавление подключичных, ярёмных, брахиоцефаль-ных вен, а при первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме (ПМВККЛ) и болезни Ходжкина оно было у каждого третьего больного. Синдром верхней полой вены (СВПВ) выявили у 13,1% больных лимфомами, в частности, у 60% больных с ПМВККЛ. Тромбозы крупных венозных сосудов бассейна верхней полой вены до катетеризации выявили у 11,6% больных лимфомами, у 33,8% больных - ПМВККЛ. Выполнено 1170 катете-ризаций внутренней ярёмных вен, 197 - аксиллярных/подключичных вен, в 172 случаях при СВПВ катетеризировали бедренные вены нетуннелируемыми катетерами (Цертофикс, BBraun). У 3 больных с опухолевыми конгломератами в шейно-подключичных областях установили периферически имплантируемые ЦВК через плечевую вену. У 11 больных с СВПВ катетеризировали нижнюю полую вену (НПВ) через общую бедренную вену туннелируемыми катетерами. Туннелируемые катетеры использовали дольше, чем нетуннелируемые (медианы 80 и 9 дней, р < 0,05). Катетерассоциированные тромбозы (КАТ) выявили в 5,2% (3,6 на 1000 катетеродней). Риск КАТ возрастал при исходном сдавлении вен, с увеличением диаметра ЦВК, с возрастом. Заключение. У больных лимфомами высока вероятность сдавления и тромбоза вен до катетеризации. При выявлении СВПВ целесообразна трансфеморальная катетеризация НПВ туннелируемыми катетерами.
Ключевые слова: лимфома; синдром сдавления верхней полой вены; туннелируемый центральный венозный катетер.
Для цитирования: Галстян Г.М., Спирин М.В., Терехова И.В., Костина И.Э., Дроков М.Ю., Гительзон Д.Г., Кравченко С.К. Особенности обеспечения центрального венозного доступа у больных лимфомами. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(2): 119-126. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-119-126
Для корреспонденции: Галстян Геннадий Мартинович, доктор мед. наук, зав. отд. реанимации и интенсивной терапии ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России. E-mail: [email protected]
Galstyan G.M., Spirin M.V., Terekhova I.V., Kostina I.E., Drokov M.Y., Gitel'son D.G., Kravchenko S.K. FEATURES OF PROVIDING CENTRAL VENOUS ACCESS IN PATIENTS WITH LYMPHOMAS
National research center for hematology, 125167, Moscow, Russian Federation
Background. Сhemotherapy and infusions were the Indications for central venous catheters implantation in lymphoma patients.
Purpose of the study: to analyze the features of venous access in lymphoma patients.
Material and Methods. 1553 catheterizations in 405 lymphoma patients were included in the study. In suspicion of the large vein compressions CT-angiography was performed.
Results. Compressions of the subclavian, jugular and brachiocephalic veins were detected in 18% lymphoma patients and in one-third patients with primary mediastinal B-large cell lymphoma (PM BLCL) or Hodgkin's disease. Syndrome of vena cava superior (SVCS) was detected in 60% of PMBLCL patients. Venous thromboses were revealed before catheterization in 11,6% of lymphoma patients and in 33,8% of PM BCLC patients. 1170 ofjugulars and 197 of axillar / subclavian veins were catheterized. 172 catheterizations of v. femoralis with not-tunneled catheter were performed in patients with SVCS. PICCs were implanted in 3 patients. In 11 patients with SVCS Hickman catheters were implanted in v. cava inferior. Hickman catheters were used longer than not-tunneled catheters (medians 80 vs. 9 days, p<0.05). Catheter-related thrombosis (CRT) occurred in 5.2% cases (3,6 per 1000 catheterization). Risk of CRT was associated with age of the patients, vein compression by tumor and catheter diameter.
Conclusion. The risk of SVCS is high in lymphoma pts. In pts with SVCS the method of the choice of vascular access is the implantation of tunneled catheters in v. cava inferior.
Keywords: lymphoma; syndrome of compression vena cava superior; tunneled central venous catheter.
For citation: Galstyan G.M., Spirin M.V., Terekhova I.V., Kostina I.E., Drokov M.Y., Gitel'son D.G., Kravchenko S.K. Features of providing central venous access in patients with lymphomas. Anesteziologiya IReanimatologiya (Russian Journal ofAnaesthesiology andReanimatology) 2018; 63(2): . (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-
For correspondence: Gennady M. Galstyan, Ph.D., Sc.D., head of ICU department National research center for hematology, Moscow, Russian Federation. E-mail:[email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 16 August 2017 Accepted 05 October 2017
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2) 119
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-119-126 Original article
Введение
Обеспечение сосудистого доступа является неотъемлемой частью лечения злокачественных заболеваний системы крови. Выделяют, как минимум, три специфические для гематологии особенности сосудистого доступа: необходимость только внутривенного введения многих лекарственных препаратов, массивность инфузионных программ и большая продолжительность лечения [1]. У больных лимфомами имеется еще одна важная особенность - сдавление крупных венозных сосудов увеличенными лимфатическими узлами и/или опухолевой массой [2], что значительно затрудняет задачу обеспечения у них сосудистого доступа.
Синдром сдавления крупных венозных сосудов в бассейне верхней полой вены (ВПВ) описан при различных заболеваниях. Впервые в 1757 г. William Hunter описал синдром сдавления верхней полой вены (СВПВ) у больного сифилитической аневризмой аорты [3]. В 1954 г. Schechter [4] описал уже 274 случая СВПВ, из которых 40% были вызваны сифилитическими аневризмами или туберкулёзным медиастинитом. Со временем этиология СВПВ претерпела существенные изменения, и сейчас среди наиболее частых причин этого осложнения называют злокачественные опухоли средостения, которые ответственны за него в 60-85% случаев, причем в 60% случаев именно СВПВ являлся первым проявлением опухоли [5]. Среди оставшихся 40% причин «неопухолевого» СВПВ основными являются вну-трисосудистые устройства (порт-системы, диализные катетеры, пейсмейкеры, катетеры Хикмана), реже - фиброз, гематома средостения, первичный тромбоз ВПВ [5]. Среди опухолей средостения наиболее часто к СВПВ приводят рак лёгкого (77%) и лимфомы (13%), реже (10%) - метастазы в средостение других опухолей [5]. По данным K. Hohloch и соавт. [6], проанализировавших этиологию СВПВ при злокачественных опухолях у 124 больных, в 53% его причиной явился рак лёгкого, в 25% - неходжкин-ские лимфомы, в 2,4% - лимфома Ходжкина, в 19,4% -метастазы других опухолей. Таким образом, лимфомы являются второй по частоте причиной СВПВ в онкологии и наиболее частой причиной в гематологии [7-9]. СВПВ может быть первым клиническим проявлением лимфомы [8, 10]. Описано развитие этого синдрома вследствие сдав-ления ВПВ опухолевой массой в средостении при остром миелоидном лейкозе [11], вследствие лучевого фиброза у больной неходжкинской лимфомой после облучения средостения [12], прорастания опухолевой массы в правое предсердие при рецидиве диффузной В-крупноклеточной лимфомы яичек [13], после установки порт-системы в центральную вену [14].
СВПВ - это ургентная ситуация [3, 6, 15]. Клинические признаки СВПВ - отёк лица (в 82% случаев), рук (46%), шеи (63%), расширение вен груди (53%), кашель (54%), охриплость голоса (17%), одышка (54%), стридор (4%) [16]. Быстро возникшая обструкция ВПВ в отсутствии коллатеральной циркуляции приводит к развитию угрожающего жизни отёка головного мозга, отёка гортани [16]. Однако помимо СВПВ при злокачественных новообразованиях встречается компрессия других крупных венозных сосудов (ярёмных, подключичных, брахиоцефальных, лёгочных). Описано развитие гемодинамического коллапса у 81-летнего больного вследствие сдавления метастазами плоскоклеточного рака лёгких четырёх лёгочных вен, который удалось разрешить эндоваскулярной дилатацией лёгочных вен, установкой в них стентов и проведением терапии дексаметазоном [17].
Одной из важных и сложных проблем в этих условиях является обеспечение сосудистого доступа, который по-
120
зволяет не только выполнить программу химиотерапии, но и проводить заместительную терапию компонентами крови, инфузионную, антибактериальную терапию, парентеральное питание, коррекцию электролитных и метаболических расстройств, заместительную почечную терапию.
Цель настоящей работы - анализ результатов катетеризации центральных вен у больных лимфомами с синдромом сдавления крупных венозных сосудов.
Материал и методы
В проспективном исследовании, выполненном с января 2015 г. по июнь 2017 г., проанализированы результаты катете-ризаций центральных вен у больных лимфомами, госпитализированных в ФГБУ НМИЦ гематологии Минздрава России для проведения высокодозной интенсивной химиотерапии. Установку центральных венозных катетеров (ЦВК) выполняли под ультразвуковой навигацией с помощью аппарата Toshiba Viamo SSA-640A (Toshiba Medical Systems Corporation, Япония), согласно принятым рекомендациям [18, 19]. Для визуализации сосуда использовали датчик частотой 10 МГц. Сосуды выводили на изображение по короткой оси. Дополнительно использовали цветовое допплеровское картирование для подтверждения наличия и направления потока крови. Перед катетеризацией определяли проходимость вены, наличие в ней кровотока, пристеночного тромба, отсутствие стеноза, сжимаемость вены. При выявлении расширенной вены, отсутствия в ней кровотока, сжимаемости вены, а также при клинических проявлениях СВПВ от катетеризации сосуда воздерживались, выполняли ангиографию либо компьютерную томографию (КТ) с внутривенным введением контрастного вещества (КТ-ангиография). Катетеризацию осуществляли по методу Сельдингера. Для катетеризации использовали одноканальные ЦВК Цертофикс® Моно с внутренним диаметром 14G и 16G (B. Braun), двухка-нальные ЦВК Цертофикс® ДУО с внешним диаметром 7 Fr и 12 Fr (B. Braun). Правильность установки определяли с помощью внутрисердечного электрода и ЭКГ-мониторинга [20]. Для этого до катетеризации подключали больного к монитору ЭКГ После пункции вены и проведения катетера по технике Сель-дингера соединяли проводник с ЭКГ-адаптером (Certodyn®, B. Braun), который был подключён к красному электроду, расположенному на правой верхней конечности. Таким образом проводник с катетером становился внутрисосудистым электродом [21]. Попадание кончика катетера в полость предсердия верифицировали по появлению заостренной формы зубца Р на ЭКГ и увеличению его амплитуды [22] (рис. 1).
При установке силиконовых туннелируемых ЦВК (Hickman® и Leonard®, Bard Access System) периферически имплантируемых ЦВК (ПИ-ЦВК) (Bard Access System), их положение проверяли с помощью рентгеноскопии.
При отсутствии противопоказаний преимущественно катетеризировали одну из внутренних ярёмных вен, как наиболее легко визуализируемую и доступную для катетеризации. При невозможности катетеризировать внутреннюю ярёмную вену (тромбирование сосуда, воспалительные изменения в области катетеризации, наличие на шее увеличенных лимфатических узлов, раны после биопсии шейных лимфатических узлов и т. д.) катетеризировали одну из подключичных/ аксиллярных вен. При противопоказаниях к катетеризации подключичных или ярёмных вен катетеризировали общую бедренную вену. Безопасным считали уровень тромбоцитов перед катетеризацией > 20 х 109/л [23]. При необходимости переливали концентраты тромбоцитов до достижения целевой концентрации тромбоцитов.
Анализировались только ЦВК, установленные для проведения высокодозной химиотерапии, плазмафереза или заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности. Регистрировали частоту развития синдрома сдавления крупных венозных сосудов, частоту его развития при различных гистологических типах лимфом, частоту тромботических осложнений до и после установки ЦВК, выбор венозного доступа, тромботические осложнения в зависимости от факторов, связанных с пациентом (пол, возраст), с опухолью (наличие или отсутствие компрессии сосудов), связанных с ЦВК (материал изготов-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
Рис. 1. ЭКГ-контроль положения ЦВК. 1 - зубец Р до проведения катетера; 2 - заострённый и увеличенный по амплитуде зубец Р после проведения катетера в правое предсердие.
Li_i ft t t ! 1 M i ■ • • ' < ••--:-• yr ; • - .... -.t
.............."j"4"".......j"*..................* ' • i
' • - ; I V ♦ i • i • !. • » i L_i • • i : ' : • i ' .ti ' ' i "
ления, диаметр), выбранного доступа, оценивали длительность использования, частоту смены ЦВК.
Статистический анализ. Статистический анализ проводился в среде SPSS ver. 23 (IBM, Chicago,II.,USA). Были использованы методы описательной статистики. Для анализа таблиц сопряжённости более чем 2 х 2 использовался критерий хи-квадрат Пирсона. Для анализа таблиц сопряженности 2 х 2 был использован точный тест Фишера.
Данные представлены в виде медианы (Ме), межквартиль-ного интервала (МКИ). Для прогнозирования риска наступления события и оценки влияния независимых факторов на эти риски была использована модель пропорциональных рисков Кокса. Результаты данной модели представлены в виде оценки отношения рисков (ОР) и 95% доверительного интервала (ДИ). КАТ рассчитывали на 1000 катетеродней. Уровень статистической значимости ниже 0,05 рассматривался как значимый.
Результаты
Всего показания к установке ЦВК (1553) были у 405 больных лимфомами (180 мужчин, 225 женщин) в возрасте от 19 до 92 лет (медиана 45 лет). У 73 (18,0%) из 405 больных перед катетеризацией выявили сдавление крупных вен (подключичных, аксиллярных плечеголовных, ярёмных) опухолевыми конгломератами или увеличенными лимфатическими узлами с одной или двух сторон (табл. 1). Одностороннее сдавление ярёмных вен выявили у 59 больных, двустороннее - у четырёх, односторонняя компрессия аксиллярных, подключичных, брахиоце-фальных вен была у 15, двусторонняя - у 11 больных. В среднем, при лимфомах сдавление крупных венозных
сосудов выявлялось у каждого пятого-шестого больного, за исключением больных с первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой (ПМВККЛ) и болезнью Ходжкина, при которых синдром сдавления выявлялся у каждого третьего больного (табл. 1).
Компрессия и инвазия опухолью крупных сосудов привели к тому, что до катетеризации вен у 11,6% больных в сосудах бассейна ВПВ выявляли тромбозы. Не было значимых различий в частоте тромбозов до катетеризации между больными с Т- и В-клеточными лимфомами, за исключением больных ПМВККЛ, среди которых у каждого третьего (33,8%) выявляли тромбозы, что было значительно чаще, чем при остальных лимфомах (см. табл. 1).
Всего у 405 больных выполнено 1553 катетеризации центральных вен. В большинстве случаев (1170 катетеризации) ЦВК устанавливали во внутренние ярёмные вены, реже - в аксиллярные или подключичные вены (табл. 2).
В трёх случаях, когда опухолевые конгломераты были локализованы в шейно-подключичной области, но вены были проходимы, устанавливали ПИ-ЦВК через плечевую вену (рис. 2, см. на 3-й стр. обложки).
В случаях окклюзии просвета верхней полой вены или обеих брахиоцефальных вен (рис. 3, а, б, см. на 3-й стр. обложки) катетеризировали общую бедренную вену. Всего установили 172 нетуннелируемых ЦВК в общие бедренные вены. Использование этих катетеров было затруднено сложностью ухода за ними (возможное инфицирование, риск тромботических осложнений), невозможностью измерить центральное венозное давление, а
121
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
Таблица
Частота сдавления сосудов и венозных тромбозов бассейна ВПВ у больных лимфомами
Синдром сдавления крупных вен Больные
Диагноз Больные, n подключичных, ярёмных, брахиоцефальных СВПВ с тромбозами до установки ЦВК
n % n % n %
В-клеточные лимфомы: 340 61 17,9 50 14,7 42 12,4
диффузная 126 17 3,6 3 0,6 10 2,1
В-крупноклеточная
первичная медиастинальная 65 19 29,2* 39 60,0** 22 33,8**
В-крупноклеточная
фолликулярная лимфома 54 4 7,4 - 1 1,9
лимфома Ходжкина 46 16 34,8 7 15,2 4 8,7
остальные В-лимфомы 49 5 10,2 1 2,0 5 10,2
Т-клеточные лимфомы: 65 12 18,5 3 4,6 5 7,6
Т-ОЛЛ/лимфома 2 - 2 100 -
ангиоиммунобластная лимфома 14 5 35,7 - 2 13,3
анапластическая лимфома 26 5 19,2 1 3,8 2 7,7
остальные Т-лимфомы 23 2 8,7 - 1 4,3
Всего... 405 73 18 53 13,1 47 11,6
Примечание. * -р < 0,01 по сравнению со всеми Т-клеточными лимфомами, ДВККЛ, фолликулярной лимфомой, остальными типами В-лимфом, Т-ОЛЛ - Т-острый лимфобластный лейкоз; ** - р < 0,001 по сравнению с остальными типами лимфом.
также необходимостью их удаления перед каждой выпиской больного между курсами химиотерапии и повторной установкой для дальнейшего лечения. В связи с этим у 11 больных выполнили катетеризацию общей бедренной вены силиконовыми катетерами (Hickman® и Leonard®), которые через подкожный туннель выводили на переднюю брюшную стенку (рис. 3, в). Первые 3 катетера устанавливали без рентгенологического контроля на глубину 20-30 см через общую бедренную вену, его дис-тальный конец определялся в нижней полой вене (НПВ),
Использование ЦВК при различных доступах
Сосудистый доступ Длительность стояния Число катетеров за время лечения лимфом Катетерассоцииро-ванный тромбоз
Ме МКИ Ме МКИ % на 1000 катетеро-дней
Внутренняя ярёмная вена (п = 1170) 10 6-16 1 1-2 4,4 3,27
Аксиллярные/подключичные вены (п = 197) 14 6-19 2 1 - 5 8,1 4,68
ПИ-ЦВК (п = 3) 57, 86 и 30 сут 1 -2
Нетуннелируемые ЦВК, бедренный доступ (п = 172) 9 4-13 3 1-6 6,4 7,18
Туннелируемые катетеры, бедренный доступ (п = 11) 80 48-120 1 1-1 9,1 1,14
1 под диафрагмой. Однако опыт дальнейшей эксплуатации показал, что со временем возможна миграция катетера в вены меньшего размера, что выявили у двух больных, у одного из них катетер мигрировал в наружную подвздошную вену с развитием тромбоза, а у другого - в поясничную восходящую вену. Поэтому все остальные катетеры устанавливали только в условиях рентгенологического контроля так, чтобы катетер через НПВ достигал правого предсердия (рис. 3, б). При такой установке не было ни одного случая тромботических осложнений, и если происходила миграция кончика катетера (у двух больных), то лишь на незначительное расстояние, и он оставался в нижней полой вене у входа в правое предсердие.
Из 11 установленных в НПВ туннели-руемых катетеров у двух больных, которым катетеры установили ниже диафрагмы без рентгенологического контроля, произошла их дислокация, и через 2 мес использования у одного больного и через 2,5 мес у другого катетеры были удалены. Наблюдение за тремя катетерами было прекращено в связи со смертью больных, спустя 1, 3 и 4 мес использования. У одного больного после выполнения трансплантации аутологичных ге-мопоэтических клеток через 1,5 мес после установки в НПВ силиконовый катетер был удалён за ненадобностью. У другого больного через месяц после начала химиотерапии произошла реканализация сосудов бассейна ВПВ, в связи с чем катетер из НПВ был удалён, и для продолжения лечения установлена порт-система через правую внутреннюю ярёмную вену. У четырёх больных до настоящего времени продолжается лечение через тунне-лируемый катетер в НПВ, срок наблюдения составляет от 1,5 до 6 мес.
Поскольку за время лечения требовались повторные катетеризации, количество установленных ЦВК значительно превосходило количество больных (табл. 3). Больным В-клеточными лимфомами было установлено больше ЦВК, чем больным Т-клеточными лимфомами, однако и больных В-клеточными лимфомами было значительно больше, чем Т-клеточными (см. табл. 2), в среднем на одного больного их количество не различалось.
Применение ПИ-ЦВК и туннелируемых силиконовых катетеров позволило выполнить всю программу лечения лимфом с помощью одного катетера. Туннелируемые катетеры использовали значительно дольше, чем нетуннелируемые (медианы, соответственно, 80 и 9 дней, р < 0,05) (табл. 3). Причинами смены ЦВК были повторные курсы химиотерапии (44,6%), плохое функционирование катетера (1,9%), подозрение на инфицирование или доказанное инфицирование катетера (20,2%), КАТ (5,1%), прочие причины (28,2%) (случайное удаление, прекращение лечения и т. д.). Максимально одному из больных за 8 мес лечения было установлено 25 катетеров.
Всего КАТ выявили в 80 (5,2%) из 1553 катетеризаций: в 16 (8,1%) из 197 случаев катетеризаций аксиллярных/подключичных вен, 52 (4,4%) из 1170 случаев ЦВК, установленных во внутренние ярёмные вены,
Таблица 2
122
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
в 11 (6,4%) из 172 случаев нетуннелируемых ЦВК, установленных в общие бедренные вены и в 1 (9,1%) из 11 случаев туннелируемых ЦВК, установленных в общие бедренные вены (см. табл. 2). Не было ни одного случая КАТ при использовании ПИ-ЦВК (см. табл. 2).
Несмотря на разную частоту синдрома сдавления вен до катетеризации, частота КАТ у больных разными формами лимфом значительно не различалась (табл. 3).
При анализе рисков развития КАТ установлено, что риск тромбозов был в 3 раза выше у больных с синдромом сдавления крупных сосудов до катетеризации (ОР 3,2, 95% ДИ 1,4-7,3; р = 0,005), а также зависел от диаметра ЦВК - при установке двухканального ЦВК диаметром 12 Fr риск тромбозов был в 10 раз выше, чем при установке двухканальных ЦВК диаметром 7 Fr или одноканальных ЦВК диаметром 16G или 14G (ОР 10,3, 95% ДИ 1,4-79,2; р = 0,025). С помощью модели Кокса показано, что ещё одним фактором риска КАТ являлся возраст больных: увеличение возраста на 10 лет при равных факторах увеличивал риск развития КАТ на 28%.
Обсуждение
В этом исследовании анализируются результаты катетеризации центральных вен у большой группы больных лимфомами. Наш анализ показал, что эта группа неоднородна, и при разных гистологических типах лимфом уже до катетеризации с разной частотой выявлялся синдром сдавления крупных венозных сосудов. В среднем, сдавле-ние крупных сосудов в бассейне ВПВ опухолевым конгломератом и/или увеличенными лимфатическими узлами при лимфомах встречалось у 22% больных, но при отдельных формах, как, например, ПМВККЛ или лимфоме Ходжкина, оно выявлялось у 33% больных, а более чем у половины больных ПМВККЛ был СВПВ. Эти данные согласуются с результатами исследования [24], в котором СВПВ был выявлен у 36 (4%) из 915 больных неходжкин-скими лимфомами. Как и в нашей работе, авторы [24] обратили внимание на разную частоту этого осложнения при разных гистологических типах лимфом: СВПВ наиболее часто встречался у больных лимфобластной лимфо-мой (21%) и ДВККЛ (7%). По другим данным [9], среди 55 больных с Т-клеточной медиастинальной лимфобласт-ной лимфомой/лейкозом у 36 (65%) больных был СВПВ, причём его наличие было плохим прогностическим признаком. Ассоциацию между гистологическим типом лим-фомы и СВПВ можно объяснить различной локализацией опухолевого конгломерата, разными степенями про-лиферативной активности и разными скоростями роста опухоли. Этим объясняется большая частота СВПВ при медиастинальных лимфобластных лимфомах - быстро растущих опухолях, локализованных преимущественно в переднем средостении.
Еще один патогенетический механизм развития СВПВ у больных лимфомами - это проводимая лучевая терапия. Радиация приводит к уменьшению количества vasa vasorum, обеспечивающих доставку кислорода к крупным венозным сосудам, что приводит к их потере, пролиферации интимы венозных сосудов и обструкции этих сосудов [12]. В нашем исследовании у части больных развитию СВПВ способствовала лучевая терапия в анамнезе.
В то же время СВПВ нельзя установить только на основании рентгенологического обследования. СВПВ - это, прежде всего, клинический диагноз. Его симптомами являются прогрессирующая дилатация вен туловища, рук, шеи и головы, отёк лица, верхней половины туловища, шеи, головные боли, судороги, цианоз, отёк трахеи, пищевода, респираторные нарушения, дисфагия [25]. Выраженность клинических проявлений СВПВ зависит не
Таблица 3
Катетеризация центральных вен и КАТ у больных лимфомами
Диагноз Число больных, n Число Катетерассоциированный тромбоз
заций n % на 1000 катетеродней
В-клеточные лимфомы: 340 1297 67 5,2 3,78
диффузная В-крупноклеточная 126 472 29 6,1 4,42
первичная медиастинальная В-крупноклеточная 65 325 20 6,2 4,92
фолликулярная лимфома 54 185 6 3,2 2,83
лимфома Ходжкина 46 158 3 1,9 0,93
остальные В-лимфомы 49 157 9 5,7 3,66
Т-клеточные лимфомы: 65 256 13 5,1 3,08
Т-ОЛЛ/лимфома 2 3 0 0,0 -
ангиоиммунобластная лимфома 14 35 1 2,9 1,29
анапластическая лимфома 26 139 10 7,2 5,22
остальные Т-лимфомы 23 79 2 2,5 1,37
Всего... 405 1553 80 5,2 3,64
только от степени сужения ВПВ, но и от скорости возникновения и уровня обструкции, скорости развития коллате-ралей [26]. Поэтому степень тяжести СВПВ определяется не по величине выявленного сужения ВПВ, а на основании выраженности клинических проявлений и подразделяется на асимптомную, лёгкую, умеренную, тяжёлую, угрожающую жизни и фатальную. При СВПВ обнаруживают коллатеральный кровоток в парной и непарной, межреберных, медиастинальных паравертебральных, то-ракоэпигастральных, внутренних маммарных венах, в то-ракоакромиоклавикулярном венозном сплетении, поверхностных венах грудной клетки, диафрагмальных, пери-кардиодиафрагмальных, поверхностных эпигастральных и других венах [26].
Это означает, что перед катетеризацией центральных вен у больных лимфомами, относящихся к группе высокого риска развития СВПВ (прежде всего, ПМВККЛ и лимфома Ходжкина), целесообразно исследовать проходимость сосудов, поскольку даже в случае успешной катетеризации дальнейшее использование катетера, установленного в зоне стеноза ВПВ или над ним, чревато осложнениями. В нашем исследовании все катетеризации выполнялись в условиях ультразвуковой навигации. Ультразвуковое исследование сосудов позволяет выявить тромбозы и стенозы сосудов. Однако если обструкция расположена дистально, то такие признаки тромбоза, как визуализация тромба, претромботическое расширение сосуда, отсутствие в нём кровотока, сжимаемости вены [18], могут отсутствовать. Ангиография позволяет выявить участок стеноза или тромбоза, однако более информативным является КТ с внутривенным контрастированием, которое позволяет не только выявить стеноз, компрессию или окклюзию сосуда, но и установить возможную их причину [26, 27]. Поэтому наличие СВПВ еще не означает
123
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
невозможность катетеризации вен бассейна ВПВ: она возможна, если сохраняется просвет вен, значительно превышающий диаметр устанавливаемого ЦВК.
Несмотря на большую частоту сдавления вен у обследованной нами группы больных, частота КАТ существенно не различалась при разных гистологических типах лимфом, составив в среднем 5,1%, что можно объяснить тактикой выбора сосудистого доступа, основанной на данных предварительного обследования. Эта частота КАТ даже несколько меньше, чем у других авторов, изучивших КАТ при использовании нетуннелируемых катетеров у он-когематологических больных (4-13,5%) [28-30]. По данным этих авторов, частота КАТ у онкогематологических больных была выше при катетеризации подключичных (8,2%), чем ярёмных вен (1%) (отношение шансов 2,05, р = 0,02). В нашей популяции больных в подавляющем большинстве случаев были катетеризированы внутренние ярёмные вены.
Лечение СВПВ во многом зависит от этиологии его возникновения [4, 25]. Это могут быть хирургическое удаление опухоли, сдавливающей сосуды; химиотерапия; чрескожная баллонная ангиопластика и стентирование сосудов; эндоваскулярное стентирование; шунтирование; тромболизис, в том числе с использованием эндоваску-лярной системы катетер-направленного низкодозового фибринолиза при содействии ультразвука; реканализация с помощь радиочастотного перфорационного генератора [4, 14, 31, 32]. Лимфомы относятся к высокохимио-чувствительным опухолям, поэтому противоопухолевая химиотерапия может быстро привести к их регрессу и восстановлению проходимости ВПВ [6]. У большинства наблюдавшихся нами больных после выполнения программы химиотерапевтического лечения, СВПВ регрессировал и проходимость сосудов восстанавливалась. Однако для выполнения этих программ лечения был необходим надёжный сосудистый доступ. В качестве такого альтернативного сосудистого доступа при СВПВ может рассматриваться катетеризация нижней полой вены. Риск КАТ в НПВ такой же, как и при катетеризации подключичных вен [33], но вследствие большей скорости кровотока в НПВ они чаще бывают асимптоматические и риск развития венозного стеноза НПВ значительно меньше [34]. Пункция НПВ должна выполняться каудальнее почечной вены [34].
В литературе немного работ, посвящённых длительной катетеризации сосудов НПВ. В одной из наиболее крупных работ, выполненных в Испании [34], сообщается о 50 катетерах (катетеры Хикмана 13,5 Fr), установленных транслюмбальным доступом непосредственно в НПВ за 4 года у 46 больных в возрасте от 10 до 87 лет. Показаниями к катетеризации явились химиотерапия, лейкоци-таферез, трансплантация костного мозга и гемодиализ. Но самое удивительное то, что у 34 из 50 случаев этот доступ был выбран из косметических (!) соображений, и лишь в менее половине случаев - из-за тромбозов в сосудах системы ВПВ. Авторы [34] отмечают безопасность метода: не было ранних осложнений, среднее время нахождения катетера в вене составило 3 мес (от 15 дней до 15 мес). Среди поздних осложнений были инфекционные (10), образование уретральной фистулы (1), образование фибри-нового чехла вокруг катетера (6) и ущемление кончика катетера (2).
Среди других способов катетеризации НПВ описываются транспечёночный и трансфеморальный доступы.
При транспечёночной катетеризации катетер устанавливается через супрагепатическую вену. Доступ через печёночную паренхиму исключает риск тромбозов печёночных вен, однако сохраняется риск случайного повреж-
124
дения желчных протоков или внутрипечёночных артериальных ветвей [35].
При трансфеморальном доступе катетер проходит через область постоянного движения, поэтому выше вероятность травмы, что может привести к поломке катетера. Более того, в этом регионе выше риск инфекции, которая может быть у 30% больных, а также риск илеофемораль-ного тромбоза (6%) [36, 37].
Применение мягких силиконовых катетеров, проксимальный конец которых через подкожный туннель выводится далеко от места пункции в илеофеморальной области, позволяет избежать этих осложнений. Большинство описаний использования этого метода в литературе касаются установки порт-систем, как правило, для проведения химиотерапии (хемопорт) при двухстороннем раке молочной железы [38-41]. В одном из наиболее крупных исследований [39] сообщается о 86 больных, у которых порт-системы были установлены в бедренную вену, а из осложнений отмечено в 2,3% гематомы паха и 1,2% инфекции. В двух других исследованиях, в которых анализировались результаты установки порт-систем у 8 больных [40] и 16 больных [42] частота инфекции, ассоциированной с портом, составила, соответственно, 0,5 и 0,69 на 1000 катете-родней, что несколько больше, чем для портов, у которых резервуар установлен на груди (0,15 на 1000 катетеродней) или предплечье 0,11 (1000 катетеродней) [39]. Но в любом случае, при синдроме ВПВ это позволяет рассматривать трансфеморальную длительную катетеризацию НПВ как альтернативный метод [40].
Однако для проведения интенсивной индукционной химиотерапии при лимфомах порт-система часто недостаточна, поскольку требуется высокопоточный катетер, позволяющий не только проводить инфузионную и химиотерапию, но и контролировать центральное венозное давление, осуществлять отбор крови для плазмафереза, лейкафереза и других процедур. Мы с этой целью у больных с СВПВ использовали катетеризацию НВП с помощью силиконовых катетеров Хикмана, Леонарда.
В литературе имеется сообщение [43] об установке катетера Бровиака у 9 детей с онкологическими заболеваниями и после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Общая длительность стояния катетеров составила 641 день, медиана 58 дней. Один катетер был удалён через 4 дня из-за инфекции туннеля. Два других были удалены из-за обструкции через 17 и 103 дня. Оставшиеся 6 катетеров функционировали без проблем и оставались до конца терапии (п = 3) или смерти больных (п = 2). В нашем исследовании были установлены 11 катетеров Хикмана в НПВ. Медиана стояния катетера составила 80 дней. Важным аспектом мы считаем позиционирование дистально-го конца катетера в НПВ. В литературе, как правило, это не обговаривается и указывается, что катетер был установлен ниже диафрагмы [44], но при этом описана его миграция в почечную и диафрагмальную вены [34]. Проведение катетера Хикмана в правое предсердие позволяло в наших наблюдениях не только избежать дислокации катетера, но и измерить центральное венозное давление при проведении инфузионной терапии, уменьшить риск тромботических осложнений.
Таким образом, особенностью обеспечения сосудистого доступа у больных лимфомами является высокая вероятность сдавления и тромбоза венозных сосудов бассейна ВПВ. Поэтому всем больным с ПМВККЛ и больным с лимфомой Ходжкина с поражением средостения перед катетеризацией центральных вен должна выполняться ангиография или КТ-ангиография. При опухолевом поражении в области шеи и подключичных областях, но сохранной проходимости брахиоцефальных вен и ВПВ аль-
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
тернативным сосудистым доступом является ПИ-ЦВК. При выявлении СВПВ методом выбора является трансфе-моральная катетеризация НПВ, при которой дистальный конец катетера проводится до входа в правое предсердие, а проксимальный конец по подкожному туннелю выводится на переднюю брюшную стенку. Риск КАТ повышен у больных, у которых было сдавление сосудов до катетеризации, с увеличением возраста больных, а также при большом диаметре ЦВК.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 3-17, 21-36, 38-44 см. REFERENCES)
1. Шулутко Е.М., Судейкина Н.Н., Городецкий В.М. Рекомендации по обеспечению венозного доступа. В кн.: Савченко В.Г., ред. Программное лечение заболеваний системы крови. Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови. ТомII. М.: Практика; 2012: 903-46.
2. Галстян Г.М., Кесельман С.А., Городецкий В.М., Харазашвили Д.В., Алексанян М.Ж., Моисеева Т.Н. и др. Лечение угрожающей жизни обструкции дыхательных путей у больных злокачественными лимфомами. Анестезиология и реаниматология. 2008; 53(4): 56-62.
18. Лахин Р.Е. Ультразвук в анестезиологии и реаниматологии. Чему учить? Анестезиология и реаниматология. 2016; 61(1): 263-5.
19. Пронина А.М., Куркумов И.А., Обухова О.А., Кашия Ш.Р. Катетеризация подмышечной вены под ультразвуковым контролем. Вестник интенсивной терапии. 2014; (4): 60-4.
20. Шулутко Е.М., Городецкий В.М., Готман Л.Н., Буланов А.Ю. Осложнения катетеризации центральных вен: пути снижения риска. Вестник интенсивной терапии. 1999; (2): 38-44.
37. Матвеева Е.Ю., Власенко А.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Инфекционные осложнения катетеризации центральных вен. Общая реаниматология. 2011; 7(5): 67.
REFERENCES
1. Shulutko E.M., Sudeykina N.N., Gorodetskiy V.M. Recommendations for providing venous access. In.: Savchenko V.G., ed. Treatment of blood system disease. Collection of diagnostic algorithms and protocols for the treatment of diseases of the blood system. Volume II [Programmnoe lechenie zabolevaniy sistemy krovi. Sbornik algoritmov diagnostiki i protokolov lech-eniya zabolevaniy sistemy krovi. Tom II]. Moscow: Praktika; 2012: 903-46. (in Russian)
2. Galstyan G.M., Kesel'man S.A., Gorodetskiy V.M., Kharazashvili D.V., Aleksanyan M.Zh., Moiseeva T.N., et al. Treatment of life-threatening airway obstruction in patients with malignant lymphomas. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2008; 53(4): 5662. (in Russian)
3. Cohen R., Mena D. Superior vena cava syndrome: A medical emergency? Int. J. Angiol. 2008; 17(1): 43-6.
4. Schechter M. The superior vena cava syndrome. Am. J. Med. Sci. 1954; 227: 46-56.
5. Rice T., Rodriguez R., Light R. The Superior Vena Cava Syndrome. Clinical Characteristics and Evolving Etiology. Medicine (Baltimore). 2006; 85(1): 37-42.
6. Hohloch K., Bertram N., Trumper L., Beissbarth T., Griesinger F. Superior vena cava syndrome caused by a malignant tumor: A retrospective single-center analysis of 124 cases. J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2014; 140(12): 2129-34.
7. Gonzales F., Abou Chahla W., Pagniez J., Nelken B. Thrombose de la veine cave superieure et lymphome B a grandes cellules du mediastin: 2 cas pediatriques. Arch. Pediatr. 2015; 22(1): 66-70. (in French)
8. Grant S., Meykler S., Beach D. Superior vena cava syndrome as an initial presentation of low-grade follicular lymphoma. J. Community Support. Oncol. 2014; 12(11): 415-7.
9. Tilak T.V., Raina V., Kumar L., Sharma A., Sharma M.C., Vish-nubhatla S., Bakhshi S. Superior vena cava syndrome and poor performance status at presentation affect survival in mediastinal
T-lymphoblastic lymphoma - A single institute experience from India. Ann. Hematol. 2013; 92(7): 917-23.
10. Pallangyo P., Nicholaus P., Lyimo F., Urio E., Kisenge P., Janabi M. Primary mediastinal large B cell lymphoma in a woman who is human immunodeficiency virus positive presenting with superior vena cava syndrome: a case report. J. Med. Case Rep. 2017; 11(1): 38.
11. Tsai M., Yang C., Chung H., Shih L. Acute myeloid leukemia in a young girl presenting with mediastinal granulocytic sarcoma invading pericardium and causing superior vena cava syndrome. J. Pediatr Hematol. Oncol. 2009; 31(12): 980-2.
12. Mehta S., Koo D. Radiation-induced SVC syndrome. BMJ Case Rep. 2014; 2014.
13. Yamamoto E., Tomita N., Ishigatsubo Y. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the testis relapsing in the right atrium. Br. J. Haematol. 2015; 168(4): 469.
14. Tonak J., Fetscher S., Barkhausen J., Goltz J. Endovascular recana-lization of a port catheter-associated superior vena cava syndrome. J. Vasc. Access. 2015; 16(5): 434-6.
15. Holme H., Nanduri V. Superior vena cava obstruction: Dangers of a missed diagnosis. J. Paediatr. Child Health. 2011; 47(3): 150-1.
16. Wilson L., Detterbeck F., Yahalom J. Superior Vena Cava Syndrome with Malignant Causes. N. Engl. J. Med. 2007; 356(18): 1862-9.
17. Yoshida K., Fujisawa F., Kojima H., Takeyasu N. Hemodynamic collapse due to the stenosis of four pulmonary veins in a patient with mediastinal tumor. Clin. Case Rep. 2017; 5(6): 1030-1.
18. Lakhin R.E. Ultrasound anesthesiology and resuscitation. Why teach? Anesteziologiya i reanimatologiya. 2016; 61(1): 263-5. (in Russian)
19. Pronina A.M., Kurkumov I.A., Obukhova O.A., Kashiya Sh.R. Catheterization of the axillary vein under ultrasound control. Vest-nik intensivnoy terapii. 2014; (4): 60-4. (in Russian)
20. Shulutko E.M., Gorodetskiy V.M., Gotman L.N., Bulanov A.Yu. Complications of central venous catheterization: ways to reduce risk. Vestnik intensivnoy terapii. 1999; (2): 38-44. (in Russian)
21. Joshi A., Bhosale G., Parikh G., Shah V. Optimal positioning of right-sided internal jugular venous catheters: Comparison of intra-atrial electrocardiography versus Peres formula. Indian J. Crit. Care Med. 2008; 12(1): 10-4.
22. Calabria M., Zamboli P., D'Amelo A., Granata A., Di Lullo L., Floccari F., et al. Use of ECG-EC in the positioning of central venous catheters. G. Ital. Nefrol. 2012; 29(1): 49-57. (in Italian)
23. Kaufman R., Djulbegovic B., Gernsheimer T., Kleinman S., Tin-mouth A., Capocell K., et al. Platelet transfusion: A clinical practice guideline from the AABB. Ann. Intern. Med. 2015; 162(3): 205-13.
24. Perez-Soler R., McLaughlin P., Velasquez W., Hagemeister F., Zor-noza J., Manning J., et al. Clinical features and results of management of superior vena cava syndrome secondary to lymphoma. J. Clin. Oncol. 1984; 2(4): 260-6.
25. Yu J., Wilson L., Detterbeck F. Superior Vena Cava Syndrome—A Proposed Classification System and Algorithm for Management. J. Thoracic. Oncol. 2008; 3(8): 811-4.
26. Eren S., Karaman A., Okur A. The superior vena cava syndrome caused by malignant disease Imaging with multi-detector row CT. Eur. J. Radiol. 2006; 59(1):93-103.
27. Yedlicka J.W., Schultz K., Moncada R., Flisak M. CT findings in Superior Vena Cava Obstruction. Semin. Roentgenol. 1989; 24(2): 84-90.
28. Dix C., Yeung D., Rule M., Ma D. Essential, but at what risk? A prospective study on central venous access in patients with haema-tological malignancies. Intern. Med. J. 2012; 42(8): 901-6
29. Van Rooden C., Schippers E., Barge R., Rosendaal F., Guiot H., van der Meer F., et al Infectious complications of central venous catheters increase the risk of catheter-related thrombosis in hema-tology patients: A prospective study. J. Clin. Oncol. 2005; 23(12): 2655-60.
30. Joks M., Czyz A., Poplawski D., Komarnicki M. Incidence and risk factors for central venous catheter-related thrombosis in hemato-logical patients. Med. Oncol. 2014; 31(1): 772.
31. Hamzik J., Chudej J., Dzian A., Sokol J., Kubisz P. Endovascular stenting in malignant obstruction of superior vena cava. Int. J. Surg. Case Rep. 2015; 13: 84-8.
32. Davis R., David E., Pugash R., Annamalai G. Radiofrequency guide wire recanalization of venous occlusions in patients with malignant superior vena cava syndrome. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2012; 35(3): 676-9.
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
125
33. Lund G., Trerotola S., Scheel P. Percutaneous translumbar inferior vena cava cannulation for hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 1995; 25(5): 732-7.
34. Elduayen B., Martínez-Cuesta A., Vivas I., Delgado C, Pueyo J., Bilbao J. Central venous catheter placement in the inferior vena cava via the direct translumbar approach. Eur. Radiol. 2000; 10(3): 450-4.
35. Kaufman J., Greenfield A., Fitzpatrick G. Transhepatic cannulation of the inferior vena cava. J. Vasc. Interv. Radiol. 1991; 2(3): 331-4.
36. Kaufman J., Kazanjian S., Rivitz S., Geller S., Waltman A. Long-term central venous catheterization in patients with limited access. AJR. Am. J. Roentgenol. 1996; 167(5): 1327-33.
37. Matveeva E.Yu., Vlasenko A.V., Yakovlev V.N., Alekseev V.G. Infectious complications of central venous catheterization. Obsh-chaya reanimatologiya. 2011; 7(5): 67. (in Russian)
38. Harish K., Madhu Y. Femoral Port Placement - Report of Two Cases. Indian J. Surg. Oncol. 2011; 2(1): 31-3.
39. Chen S.Y., Lin C.H., Chang H.M., Hsu H.M., Yu J.C. A safe and effective method to implant a totally implantable access port in patients with synchronous bilateral mastectomies: Modified femoral vein approach. J. Surg. Oncol. 2008; 98(3): 197-9.
40. Goltz J., Janssen H., Petritsch B., Kickuth R. Femoral placement of totally implantable venous power ports as an alternative implantation site for patients with central vein occlusions. Support. Care Cancer. 2014; 22(2): 383-7.
41. Almasi-Sperling V., Hieber S., Lermann J., Strahl O., Beckmann M., Lang W., et al. Femoral Placement of Totally Implantable Venous Access Ports in Patients with Bilateral Breast Cancer. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016; 76(1): 53-8.
42. Wolosker N., Yazbek G., Munia M., Zerati A., Langer M., Nishinar K. Totally implantable femoral vein catheters in cancer patients. Eur. J. Surg. Oncol. 2004; 30(7): 771-5.
43. Goltz J., Scholl A., Ritter C., Wittenberg G., Hahn D., Kickuth R. Peripherally placed totally implantable venous-access port systems of the forearm: clinical experience in 763 consecutive patients. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2010; 33(6): 1159-67.
44. Sovinz P., Urban C., Lackner H., Kerbl R., Schwinger W., Dornbusch H. Tunneled femoral central venous catheters in children with cancer. Pediatrics. 2001; 107(6): E104.
Поступила 16.08.2017 Принята к печати 05.10.2017
126
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
