CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №3, с. 59-66
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303159
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 3, pp. 59-66 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303159
Особенности нутритивной поддержки при стрессовой гипергликемии и сахарном диабете в отделении реанимации и интенсивной терапии
© И.Н. ПАСЕЧНИК1, А.Е. СИРОТА1, П.А. ТАЛЫЗИН1, 2, Т.В. НОВИКОВА3
'ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;
2ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. М.Е. Жадкевича Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия;
3ООО «Нутриция», Истра, Россия
РЕЗЮМЕ
Пациенты пожилого и старческого возраста (ПСВ) являются самой быстрорастущей группой среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). По мере роста популяции ПСВ в ОРИТ возрастает значение полиморбидно-сти. К наиболее частым сочетаниям заболеваний можно отнести ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертен-зию и сахарный диабет. В последнее десятилетие наблюдается существенный рост числа лиц, заболевших диабетом. Диабет является ведущей причиной заболеваемости и смертности. Дисгликемия считается обычным явлением для пациентов в критическом состоянии, и ее развитие связано с худшими исходами. Стресс-гипергликемия (СГГ) возникает на фоне критического состояния, приводящего к инсулинорезистентности и снижению секреции инсулина. Все это способствует повышению уровня глюкозы в крови, с которым можно справиться с помощью подбора режима инсулинотерапии. Целевой уровень глюкозы в крови должен быть индивидуальным для каждого пациента. Согласно рекомендациям по нутритивной поддержке, выбор подходящих питательных смесей и тщательный контроль гликемии способствуют улучшению результатов у пациентов в критическом состоянии. Энтеральные смеси, ориентированные на гипергликемию, позволяют стабилизировать уровень глюкозы в крови и снизить потребление инсулина.
Ключевые слова: критическое состояние, пациенты пожилого и старческого возраста, сахарный диабет, стресс-гипергликемия (СГГ), инсулинорезистентность, нутритивная поддержка.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Пасечник И.Н. — https://orcid.org/0000-0002-8121-4160 Сирота А.Е. — https://orcid.org/0000-0003-3727-8842 Талызин П.А. — e-mail: [email protected] Новикова Т.В. — https://orcid.org/0000-0003-2732-3873
Автор, ответственный за переписку: Пасечник И.Н. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Пасечник И.Н., Сирота А.Е., Талызин П.А., Новикова Т.В. Особенности нутритивной поддержки при стрессовой гипергликемии и сахарном диабете в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2023;3:59-66. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303159
Features of nutritional support in stress hyperglycemia and diabetes mellitus in the intensive care unit
© I.N. PASECHNIK1, A.E. SIROTA1, P.A. TALYZIN1, 2, T.V. NOVIKOVA3
'Central State Medical Academy, RF President Affairs Department, Moscow, Russia; 2Zhadkevich Municipal Clinical Hospital of the Moscow Department of Health, Moscow, Russia; 3Medical Department of the Department of Specialised Nutrition of Danone CIS, Istra, Russia
ABSTRACT
Elderly and senile patients are the fastest expanding subgroup of all intensive care unit (ICU) patients. As the ICU patients' populations are ageing rapidly, multimorbidity is becoming a major concern in ICU. The most common combination of diseases includes coronary heart disease, hypertension and diabetes mellitus. In the last decade, there has been a significant increase in the number of diabetes cases. Diabetes is a leading cause of morbidity and mortality. Disglycemia is commonplace in the critically ill patient and is associated with worse outcomes. Stress-induced hyperglycemia (SIH) occurs due to a critical illness that leads to insulin resistance and decreased insulin secretion. Such a mechanism causes elevated blood glucose and produces a complex state to manage with external insulin. The target blood glucose level should be individual for each patient. The nutritional support guidelines indicate that the selection of appropriate nutrients and meticulous glycemic control contribute to improved outcomes among critically ill patients. The use of enteral feeds focused on hyperglycemia allows to stabilize blood glucose levels and reduce insulin consumption.
Key words: critical illness, very old patients (VOPs), diabetes mellitus, stress-induced hyperglycemia (SIH), insulin resistance, nutritional support.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Pasechnik I.N. — https://orcid.org/0000-0002-8121-4160 Sirota A.E. — https://orcid.org/0000-0003-3727-8842 Talyzin P.A. — e-mail: [email protected] Novikova T.V. — https://orcid.org/0000-0003-2732-3873 Corresponding author: Pasechnik I.N. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Pasechnik IN, Sirota AE, Talyzin PA, Novikova TV. Features of nutritional support in stress hyperglycemia and diabetes mellitus in the intensive care unit. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;3:59-66. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202303159
Введение
Согласно данным доклада Организации Объединенных Наций (ООН) World Population Prospects 2022, ожидаемая продолжительность жизни в 2019 г. во всем мире достигла 72,8 года, что почти на 9 лет больше, чем в 1990 г. Рост ожидаемой продолжительности жизни связан с увеличением численности пожилых людей как в количественном отношении, так и в виде доли в общей численности населения. По прогнозам ООН, доля мирового населения в возрасте 65 лет и старше увеличится с 10% в 2022 г. до 16% к 2050 г. [1]. В большинстве стран средний возраст пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) уже превышает 65 лет, а ежегодный прирост числа пациентов пожилого и старческого возраста (ПСВ) в среднем составляет 5,5% [2]. Возраст учитывается во многих шкалах, применяемых для оценки тяжести состояния, и это отражает тот факт, что смертность в ОРИТ и в раннем послеоперационном периоде увеличивается с возрастом.
Ряд исследований показывает, что летальность в ОРИТ и в течение 1 года после выписки у лиц ПСВ составляет от 40% до 70% [2, 3]. Примерно у 30% пациентов, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, до госпитализации имеется синдром старческой астении (frailty syndrome). Данное состояние характеризуется снижением физиологического и когнитивного резервов организма и предрасполагает к повышенной уязвимости для воздействия патологических факторов, к высокому риску развития неблагоприятных исходов, потери автономии и смерти [4, 5].
Помимо старческой астении, причиной высокой летальности и более частых осложнений у пациентов ПСВ является наличие хронических заболеваний. По данным метаанализа, выполненного H. Nguyen и соавт., количество хронических заболеваний увеличивается с возрастом, а у значительной доли (примерно у 50%) лиц старше 65 лет выявляется полиморбидность [6]. Под полиморбидностью понимается состояние, обусловленное наличием у одного пациента нескольких заболеваний, связанных патогенетически или независимых [7]. Как правило, полиморбидность формируется заболеваниями, которые являются ведущими причинами смерти среди населения.
Эпидемиология сахарного диабета. Согласно данным эпидемиологического исследования, у взрослого населения Российской Федерации наиболее часто встречалось сочетание ишемической болезни сердца с артериальной гипертонией, сахарным диабетом (СД) 2-го типа и заболеваниями печени [7, 8]. В целом в Российской Федерации отмечается рост распространенности СД. В соответствии с Федеральным регистром СД на 01.01.22 на диспансерном учете
состояли 3,34% населения (4 871 863 человека) [9]. Однако эти данные учитывают только выявленные случаи заболевания и могут недооценивать истинное число заболевших. По некоторым данным, реальная численность пациентов с СД в России составляет не менее 10 млн [9]. СД является ведущей причиной заболеваемости и смерти в Соединенных Штатах Америки (США) [10]. По последним оценкам, распространенность СД среди населения США составляет 11,3%, у 38% населения выявлен предиабет, а 23% (8,5 млн) являются недиагностированными диабетиками [11]. Все это подтверждает прогноз Международной диабетической федерации о том, что количество впервые выявленных случаев СД будет неуклонно расти и к 2045 г. достигнет 784 млн [9].
Обмен веществ при гипергликемии. В организме человека протекает множество биохимических процессов, преобразующих энергию питательных веществ и тем самым активизирующих различные физиологические процессы, например поддержание потенциала действия мембран. При пищеварении углеводы преобразуются до глюкозы, фруктозы и галактозы, а затем всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), при этом большая часть фруктозы и практически вся галактоза преобразуются в глюкозу печенью. Путем гликолиза глюкоза крови расщепляется с дальнейшим образованием энергии [12].
Большая часть глюкозы образуется в печени путем гли-когенолиза либо глюконеогенеза, при этом в процессе могут участвовать почки и мышечная ткань. Содержание глюкозы в крови человека относительно постоянно и поддерживается на уровне 3,5—6,1 ммоль/л. Контроль уровня глюкозы в крови является сложным процессом, включающим взаимодействие между гипофизом, печенью, поджелудочной железой и надпочечниками. Как печень, так и островковые клетки поджелудочной железы могут реагировать на концентрацию глюкозы в крови, обеспечивая определенную степень ауторегуляции. Гликемия регулируется такими гормонами, как инсулин, глюкагон, адреналин и глюкокорти-коиды. Инсулин снижает уровень глюкозы в крови, усиливая ее утилизацию, стимулируя синтез гликогена и подавляя глюконеогенез, в то время как контррегуляторные гормоны глюкагон, катехоламины, гормон роста и кортизол повышают концентрацию глюкозы в крови за счет усиления гликогенолиза и глюконеогенеза. Секреция этих гормонов может быть результатом активации симпатической нервной системы или прямой стимуляции провоспалительны-ми медиаторами для обеспечения повышенных метаболических потребностей организма в ответ на стрессовую реакцию, например инфекции или травму [13].
Врожденные ферментативные дефекты, гормональные нарушения и дисфункция со стороны органных систем
могут дестабилизировать уровень глюкозы в крови и приводить к дисгликемии. Дисгликемия — собирательный термин, объединяющий различные отклонения параметров гликемии от нормальных величин: гипер- и гипогликемию, а также чрезмерную вариабельность уровня глюкозы крови в течение суток.
СД представляет собой группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [9]. СД характеризуется высоким уровнем смертности из-за осложнений, вызванных хронической гипергликемией, включая микро- и макрососудистые осложнения. Хроническая гипергликемия инициирует неферментативное гли-козилирование белков, что, в свою очередь, способствует изменениям в структуре коллагена и эластина, а значит, вследствие обилия сосудистого и соединительнотканного компонентов в легочной ткани оказывает негативное влияние на функции легких. Таким образом, пациенты с СД особенно уязвимы для бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и пневмонии [14, 15]. Вместе с тем пациенты с СД склонны к инфекционным заболеваниям на фоне снижения кровотока, вызванного микрососудистыми осложнениями [16]. Так, СД 1-го и 2-го типов является фактором риска развития инфекционных осложнений и сепсиса. У пациентов с сепсисом СД ассоциируется с увеличением летальности, а развитие сепсиса ведет к декомпенсации СД. В то же время эффективность антибактериальной терапии у больных СД ниже, чем у пациентов без нарушения углеводного обмена [17].
Дисгликемия. Дисгликемия часто выявляется у пациентов ОРИТ и статистически значимо связана с большей смертностью больных, находящихся в критическом состоянии (КС) [18, 19].
По результатам эпидемиологического исследования в США, среднесуточный уровень глюкозы в день поступления в ОРИТ был повышен у 28,6% больных с выявленным СД и у 9,3% больных без ранее выявленного СД [20]. Частота развития гипергликемии у пациентов в КС составляет от 40% до 60% и достигает 60—80% у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство [12, 21].
При диагностике гипергликемии для понимания дальнейшей тактики важно определить клиническую группу, к которой принадлежит пациент в КС: пациент с ранее выявленным СД; пациент с недиагностированным СД; пациент с впервые возникшей гипергликемией или стресс-гипергликемией (СГГ) [22].
Диагноз СД может быть установлен при наличии любого из следующих критериев [9]:
— уровень глюкозы в плазме крови натощак >6,1 ммоль/л;
— уровень глюкозы в плазме крови после приема пищи >11,1 ммоль/л через 2 ч после перорального теста на толерантность к глюкозе с 75 г глюкозы;
— уровень гликированного гемоглобина (НЬА1с) >6,5%. Уровень НЬА1с положительно коррелирует с уровнем
глюкозы в крови и отражает среднее содержание глюкозы в организме за 4—12 нед до начала заболевания. У пациентов ОРИТ, перенесших экстренную операцию, уровень НЬА1с в день операции в значительной степени соответствует предоперационному уровню и, таким образом, может быть использован в качестве прогностического критерия [12].
Каждому пациенту с уровнем гликемии >140 мг/дл (~7,8 ммоль/л) рекомендовано проводить анализ на определение уровня НЬА1 для проведения дифференциальной
диагностики между впервые выявленным СД и СГГ [23]. Вероятность сердечно-сосудистых катастроф и смертность от всех причин увеличиваются на 20—30% при каждом повышении уровня HbA1c на 1% [12]. У пациентов без ранее выявленного СД показатель HbA1c >6,5%, по данным исследований, связан с повышенной смертностью. Таким образом, предшествующая гипергликемия у больных с недиагностированным СД — фактор риска неблагоприятного исхода [24].
Стресс-гипергликемия. Транзиторная гипергликемия, или СГГ, характеризуется повышением уровня глюкозы в сыворотке крови (>7,0—10,0 ммоль/л), возникающим во время острого заболевания и, как ожидается, самопроизвольно проходящим после разрешения стресса или заболевания [25]. СГГ вызывает инсулинорезистентность (состояние, сопровождающееся снижением утилизации глюкозы тканями в ответ на действие инсулина) и повышение уровня глюкозы в крови с помощью нескольких механизмов. Высвобождение контррегуляторных гормонов в ответ на стресс, а также введение катехоламинов, стероидов и применение агрессивной нутритивной поддержки в сочетании с инсулинорезистентностью приводят к развитию гипергликемии. Кроме того, повышение уровня провоспа-лительных цитокинов еще больше ухудшает гомеостаз глюкозы. Таким образом, печеночный глюконеогенез выходит из-под контроля. В дополнение к глюкотоксичности, вызванной нерегулируемым гликогенолизом и глюконеоге-незом, усиленный липолиз и высвобождение свободных жирных кислот ввиду инсулинорезистентности создают условия для липотоксичности [23, 26].
Согласно данным D. Brealey и M. Singer, степень инсулинорезистентности коррелирует как с тяжестью заболевания, так и с летальностью [13]. Аналогично многочисленные исследования также связывают СГГ во время КС с повышенным риском заболеваемости и летальности [27]. Неблагоприятные исходы при СГГ ассоциированы непосредственно с гипергликемией, повреждением, вызванным действием свободных радикалов, и связанными с этим неблагоприятными коронарными и внутричерепными явлениями [22].
По данным ретроспективного когортного исследования, выполненного M. Plummer и соавт., в котором оценивалась взаимосвязь СГГ у больных в ОРИТ и развития СД 2-го типа после выписки из стационара, заболеваемость СД 2-го типа после КС составила 4,8%, а риск развития СД 2-го типа у пациентов с СГГ был в 2 раза выше, чем у пациентов с нормогликемией [28]. В ряде исследований также сравнивались клинические исходы у пациентов в КС с диагностированным СД и пациентов в КС с СГГ. Согласно мнению C. Tayek и J. Tayek, у пациентов с впервые выявленной гипергликемией, нуждающихся в реанимационных мероприятиях, в отличие от пациентов с СД и гипергликемией, отмечалось увеличение летальности в ОРИТ и госпитальной летальности в 2,7 раза [29]. Этот результат может быть связан с тем, что у пациентов с СД организм, в том числе иммунная система, лучше адаптирован к более высоким концентрациям глюкозы в крови.
J. Kerby и соавт. обследовали 5117 больных с травмой, разделенных на две большие группы: пациентов с СД и СГГ. По итогам выяснилось, что стойкая гипергликемия у тяжелобольных пациентов с травмами оказывает пагубное влияние на клинические исходы. У пациентов с СГГ наблюдалось двукратное увеличение риска летального исхода. Это означает, что гипергликемия в большей степени повышает
вероятность летального исхода у пациентов без СД при развитии СГГ в КС [30]. В исследовании B. Graham и соавт. обнаружено, что гипергликемия была более пагубной для пациентов с транзиторной гипергликемией и даже оказывала потенциально защитный эффект на пациентов с СД. Повышенный риск летальности наблюдался у пациентов с СД только в случае, если уровень гликемии был в диапазоне нормогликемической/гипогликемизирующей концентрации, что указывает на относительную непереносимость относительной и абсолютной гипогликемии у пациентов данной подгруппы [22, 31].
Методы контроля гликемии. Для контроля гликемии крови и терапии СГГ в КС широко используется инсули-нотерапия. Хорошо известно, что оптимальный контроль уровня глюкозы в крови имеет решающее значение для улучшения клинических исходов у пациентов в КС. По данным M. Kosiborod и соавт., каждое повышение уровня глюкозы в крови на 10 мг/дл выше 120 мг/дл связано с экспоненциальным ростом летальности [26, 32]. Простейшим показателем колебаний уровня глюкозы в крови является гликемическая вариабельность, представляющая собой разницу между максимальным и минимальным значениями уровня глюкозы в крови, измеренными за определенный интервал времени. На клеточном уровне гликемиче-скую вариабельность связывают с окислительным стрессом, эндотелиальной дисфункцией и апоптозом, а клинически — с увеличением летальности в ОРИТ и внутриболь-ничной летальности [33].
Многочисленные исследования показывают, что чем выше коэффициент гликемической вариабельности в крови, тем выше летальность пациентов в КС, независимо от развития гипогликемии, тяжести состояния и сопутствующих заболеваний [12]. Например, по данным W. Chao и соавт., пациенты с сепсисом и выявленной гликемической разницей >65 мг/дл в день поступления подвергались повышенному риску 30-дневной летальности [34]. Пациенты с низкой вариабельностью и даже слегка повышенным уровнем глюкозы в крови могут иметь лучшие прогностические результаты, чем пациенты со строгим контролем гликемии, но с высокой вариабельностью уровня глюкозы в крови [12]. Неудивительно, что при стремлении достичь нормогликемии у пациентов в КС наблюдался более высокий риск развития гипогликемии.
Несмотря на яркие клинические признаки гипогликемии, ее симптомы при КС могут быть менее специфичными, особенно у пациентов с нарушением сознания (например, при черепно-мозговой травме (ЧМТ), делирии и др.) или находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Даже при отсутствии специфических признаков следует заподозрить развитие гипогликемии как можно раньше в случае возникновения адреналиноподобных реакций и/или симптомов недостаточности центральной нервной системы, например при учащенном сердцебиении, снижении уровня артериального давления, учащении пульса, возникновении потливости, когда они не могут быть объяснены другими причинами. В данном случае следует провести измерение уровня глюкозы в крови и подтвердить или опровергнуть развитие гипогликемии [12].
Важно, что печеночная недостаточность и почечная недостаточность, обусловливающие более высокую тяжесть заболевания, повышают предрасположенность к развитию гипогликемии. Подтверждено, что гипогликемия связана с более высоким риском летального исхода у пациентов в КС [27].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла показатели уровня глюкозы в венозной крови в качестве диагностических критериев СД. Однако частый забор венозной крови не всегда допустим у пациентов в КС, так как образцы крови могут быть набраны из венозного катетера, это, в свою очередь, с учетом периодической потребности во внутривенном введении раствора глюкозы может привести к тому, что точность анализа станет ниже, чем точность определения уровня глюкозы в капиллярной крови. Поэтому некоторые исследователи рекомендуют следующую приоритетность в отборе проб для определения гликемии: артериальная > венозная > капиллярная проба [12, 35].
Оптимальная частота мониторинга уровня глюкозы остается спорной и является предметом дальнейших исследований. Однако в большинстве рекомендаций предложены интервалы <1 ч для вновь поступивших пациентов в КС и пациентов в КС, получающих непрерывную инфузион-ную терапию инсулином, а также увеличение интервалов до 2—4 ч, когда уровень глюкозы и частота инъекций инсулина стабилизируются.
Пациенты высокого риска развития гипогликемии, получающие внутривенную инфузию инсулина, должны находиться под постоянным наблюдением каждые 1—2 ч. По некоторым данным, гипогликемия может прогрессировать до тяжелой гипогликемии в течение 12 мин после манифестирования, ввиду чего рекомендуют повторно проверять уровень глюкозы в крови в течение 15 мин после ин-фузии глюкозы пациентам с гипогликемией и повторять тестирование до тех пор, пока уровень гликемии не стабилизируется в пределах целевого диапазона [12, 35].
При выборе целевых показателей гликемии следует поддерживать гликемическую вариабельность <4 ммоль/л и избегать установления нижнего предела уровня глюкозы в крови <4,4 ммоль/л. Уровень глюкозы для больных без СД, с ЧМТ и риском хирургической инфекции составляет от 4,5 до 7,7 ммоль/л. Для больных хирургического профиля и пациентов с СД предпочтителен уровень глюкозы 7,8—10 ммоль/л [33]. При этом следует учитывать, что значение целевых показателей также остается вопросом исследований, а развитие технических решений по контролю уровня глюкозы и его коррекции позволит пересмотреть рекомендуемые показатели.
Роль нутритивной поддержки в поддержании нормогликемии. В дополнение к определению оптимальной дозы инсулина крайне важно учитывать потребности в нутритивной поддержке. Больные в КС, находящиеся в ОРИТ, подвержены высокому риску недоедания, что ассоциировано с ухудшением прогноза [36, 37]. Кормление снижает риск тяжелой гипогликемии, в то время как длительное голодание может усугубить резистентность к инсулину [26]. Для предотвращения гипергликемии необходимо правильно регулировать потребление питательных веществ во избежание чрезмерного потребления белков и перекармливания.
Для пациентов с гипергликемией в тяжелом состоянии при нормальной работе ЖКТ в качестве 1-й линии рекомендовано энтеральное питание (ЭП) [12, 38]. Если же ЭП невозможно или неэффективно, то не ранее 4-х суток начинают парентеральное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами. Используется тактика постепенного увеличения доставки белка и энергии, чтобы на 4-е сутки достигнуть целевых показателей: 25 ккал/кг/сут энергии и 1,3 г/кг/сут белка [39].
Инициация зондового ЭП для пациентов с гипергликемией или с риском гипергликемии может вызывать
затруднение, поскольку ранее сообщалось, что стандартное зондовое ЭП с высоким гликемическим индексом является независимым фактором риска развития гипергликемии, что увеличивает риск летального исхода [40].
С этой целью назначение диабет-специфических смесей для ЭП с низким гликемическим индексом и парентерального (снижение концентрации декстрозы) питания позволяет снизить дозу инсулина и гликемическую вариабельность [40, 41]. В схемах инсулинотерапии неоходи-мо учитывать уровень гликемии и вид нутритивной поддержки [42].
В исследование O. Hamdy и соавт. включены 125 000 больных СД, госпитализированных по экстренным показаниям. Пациенты разделены на две группы в зависимости от типа питания: питание, ориентированное на гипергликемию (энтеральные смеси или пероральное питание), или стандартная диета. Назначение специализированного питания больным СД сопровождалось снижением длительности госпитализации, а также ее стоимости по сравнению со стандартной диетой (при использовании энтеральных смесей экономия составила $2586/чел., при пероральном питании — $1356/чел.) [43].
В другом исследовании 794 пациента в ОРИТ с СД 2-го типа получали стандартное ЭП, а 158 пациентов с СД 2-го типа получали смеси, ориентированные на гипергликемию. Назначение ЭП сопровождалось снижением летальности на 5,1% и 12,3% соответственно (р=0,0118), потребности в назначении инсулина, стоимости лечения на $6700 и $9200 соответственно (р<0,0001) [44].
По данным проспективного открытого слепого рандомизированного многоцентрового исследования, обследованы 157 больных на ИВЛ с уровнем глюкозы в крови при поступлении >7 ммоль/л или >11 ммоль/л в течение 48 ч пребывания в ОРИТ, ЭП пациенты получали более 5 дней. Критериями включения в исследование были оценка по шкале APACHE >10 баллов, отсутствие СД в анамнезе, индекс массы тела <40 кг/м2. Пациенты разделены на три группы: больные 1-й группы (n=53) получали стандартные смеси для ЭП, 2-й группы (n=52) — смеси, ориентированные на гипергликемию, 3-й группы (n=52) — новые смеси, ориентированные на гипергликемию (+ м-3 жирные кислоты). Целевыми значениями глюкозы приняты 6,1—8,3 ммоль/л. Использование смесей, ориентированных на гипергликемию, приводило к снижению потребности в инсулине, улучшению контроля гликемии, а также к уменьшению количества инфекционных осложнений [45].
Энтеральные смеси, ориентированные на снижение гипергликемии у пациентов в ОРИТ, обладают рядом особенностей. Для них характерно:
— низкое содержание углеводов / низкий гликемический индекс, что достигнуто путем замены мальтодекстрина с высоким гликемическим индексом углеводами с низким гликемическим индексом, такими как изомальту-лоза (медленно расщепляется и всасывается) и маль-тодекстрин (не вызывает выраженного подъема уровня глюкозы в крови);
— наличие жиров, которые являются основным источником энергии (м-6/м-3=4:1), обогащенных ненасыщенными жирными кислотами, особенно мононенасыщенными жирными кислотами;
— наличие растворимых и нерастворимых пищевых волокон для улучшения функции кишечника, а также содержание Cr, способствующее снижению инсули-норезистентности.
К таким энтеральным смесям можно отнести, например, «Нутризон Диазон HEHP» (энергетическая ценность 1,5 ккал/мл; 7,7 г белка в 100 мл; 11,7 г углеводов в 100 мл, обеспечивает 31% от общей энергии; 60% жира за счет мононенасыщенных жирных кислот; соотношение азот/небелковые калории 1:97; 1,5 г клетчатки в 100 мл (80% растворимых и 20% нерастворимых волокон)). Кроме того, «Нутризон Диазон HEHP» содержит рыбий жир, эйкозапен-таеновую кислоту и докозагексаеновую кислоту на уровне 500 мг/1000 мл и имеет низкий гликемический индекс — 36.
В исследовании M. Lansink и соавт. изучалось использование энтеральных смесей, ориентированных на гипергликемию, у пациентов в ОРИТ. У 47 больных СД 2-го типа изучали влияние различных видов питания на уровень гликемии в сравнении со стандартным ЭП. Пациентам 1-й группы (n=23) в течение 4 ч через зонд вводили Diason Energy HP, а пациентам 2-й группы (n=24) — Nutrison Energy и затем в течение 8 ч от начала нутритивной поддержки оценивали уровень глюкозы. Уровень глюкозы в интервале 45 мин от начала кормления до 270 мин непрерывного введения ЭП был ниже у пациентов группы Diason Energy HP. Эти данные свидетельствуют о том, что назначение специальных смесей, адаптированных для пациентов с СД, может способствовать стабилизации уровня глюкозы и снизить расход инсулина [46].
Особого внимания заслуживает стартовая энтеральная поддержка пациентов в критических состояниях с синдромом гиперметаболизма — гиперкатаболизма и СГГ на ранних этапах пребывания в ОРИТ. Продукт ЭП нового поколения — «Нутризон Протеин Интенс» (энергетическая ценность 126 ккал/100 мл; 10 г белка в 100 мл; 10,4 г углеводов в 100 мл; 4,9 г жиров в 100 мл, соотношение азот/небелковые калории 1:54, гликемический индекс 35) разработан для удовлетворения потребностей в питании пациентов в КС без перекармливания. Это первый продукт зондового питания с высоким (10 г в 100 мл) содержанием цельного белка и умеренной калорийностью, который полностью соответствует международным рекомендациям по снижению летальности в остром периоде КС [47—51]. Сочетание в «Нутризон Протеин Интенс» четырех различных источников белка и низкой осмолярности (275 мОсм/л) способствует снижению риска осложнений, таких как рефлюкс и аспи-рационная пневмония, за счет улучшенной переносимости питания и быстрой эвакуации смеси [52—54]. Экспериментально подтверждено, что высокие химические показатели содержания заменимых и незаменимых аминокислот продукта обеспечивают более сбалансированную постпранди-альную доступность аминокислот по сравнению с отдельными источниками белка [55, 56], а низкий гликемический индекс продукта является предиктором концепции снижения уровня постпрандиальной гликемии, что особенно важно для пациента со стрессорной гипергликемией в остром периоде.
Заключение
В связи с ростом числа пациентов ПСВ в ОРИТ наблюдается увеличение числа пациентов с полиморбидно-стью. К наиболее частым сочетаниям заболеваний можно отнести ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и СД. В последнее десятилетие имеет место значительный рост числа лиц, заболевших СД. Дисгликемия статистически значимо ухудшает прогноз у пациентов,
находящихся в КС. Повышение уровня катехоламинов, гормона роста, экзогенных и эндогенных глюкокортико-идов и глюкагона, наряду с увеличением циркулирующих цитокинов и периферической резистентности к инсулину, может играть важную роль в генезе СГГ. Развитие СГГ у больных, находящихся в ОРИТ, ассоциировано с последующим развитием СД 2-го типа. Инсулинотерапию следует проводить в условиях контроля глюкозы каждые 1—4 ч. Целевой уровень глюкозы в крови должен быть индивидуальным для каждого пациента. Использование энтераль-ных смесей, ориентированных на гипергликемию, позволяет стабилизировать уровень глюкозы в крови и снизить расход инсулина.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Population Division. World Population Prospects 2022: Summary of Results. UN DESA/P0P/2022/TR/N0. 3. United Nations. New York; 2022. Accessed April 27, 2023.
https://www.un.org/development/desa/pd/sites/www.un.org.development. desa.pd/files/wpp2022_summary_of_results.pdf
2. Flaatten H, de Lange DW, Artigas A, Bin D, Moreno R, Christensen S, Joynt GM, Bagshaw SM, Sprung CL, Benoit D, Soares M, Guidet B.
The status of intensive care medicine research and a future agenda for very old patients in the ICU. Intensive Care Medicine. 2017;43(9):1319-1328. https://doi.org/10.1007/s00134-017-4718-z
3. Boumendil A, Aegerter P, Guidet B; CUB-Rea Network. Treatment intensity and outcome of patients aged 80 and older in intensive care units: a multicenter matched-cohort study. Journal oof the American Geriatrics Society.
2005;53(1):88-93.
https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53016.x
4. Paul JA, Whittington RA, Baldwin MR. Critical Illness and the Frailty Syndrome: Mechanisms and Potential Therapeutic Targets. Anesthesia and Analgesia. 2020;130(6):1545-1555. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000004792
5. Bagshaw SM, Stelfox HT, Johnson JA, McDermid RC, Rolfson DB, Tsuyu-ki RT, Ibrahim Q, Majumdar SR. Long-term association between frailty and health-related quality of life among survivors of critical illness: a prospective multicenter cohort study. Critical Care Medicine. 2015;43(5):973-982. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000000860
6. Nguyen H, Manolova G, Daskalopoulou C, Vitoratou S, Prince M, Pri-na AM. Prevalence of multimorbidity in community settings: A systematic review and meta-analysis of observational studies. Journal of Comorbidity. 2019;9:2235042X19870934. https://doi.org/10.1177/2235042X19870934
7. Оганов Р.Г., Драпкина О.М. Полиморбидность: закономерности формирования и принципы сочетания нескольких заболеваний у одного пациента. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016;15(4):4-9. Oganov RG, Drapkina OM. Polymorbidity: specifics of co-development and concomitance of several diseases in one patient Polymorbidity: specifics of co-development and concomitance of several diseases in one patient. Kardio-vaskulyarnaya terapiya iprofilaktika. 2016;15(4):4-9. (In Russ.). https://doi.org/10.15829/1728-8800-2016-4-4-9
8. Заболотских И.Б., Потиевская В.И., Баутин А.Е., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Субботин В.В. Периоперационное ведение пациентов с ишемической болезнью сердца. Анестезиология и реаниматология. 2020;3:5-18. Zabolotskikh IB, Potievskaya VI, Bautin AE, Grigoryev EV, Grigoryev SV, Gritsan AI, Kirov MYu, Lebedinskii KM, Subbotin VV. Perioperative management of patients with coronary artery disease. Anesteziologiya i Reanima-tologiya. 2020;3:5-18. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200315
9. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. 10-й выпуск (дополненный). Сахарный диабет. 2021;24:1-148. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu. 10th Edition (revised). Diabetes Mellitus. 2021;24:1-148. (In Russ.).
https://doi.org/10.14341/DM12802
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Пасечник И.Н. Сбор и обработка материала — Пасечник И.Н., Сирота А.Е., Талызин П.А., Новикова Т.В.
Написание текста — Пасечник И.Н., Сирота А.Е., Талызин П.А., Новикова Т.В. Редактирование — Пасечник И.Н.
Статья подготовлена при поддержке ООО «Нутриция», Россия.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
10. Rubens M, Ramamoorthy V, Saxena A, McGranaghan P, McCor-mack-Granja E. Recent Trends in Diabetes-Associated Hospitalizations in
the United States. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(22):6636. https://doi.org/10.3390/jcm11226636
11. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes .Statistics Report. Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States. Accessed April 27, 2023.
https://www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html
12. Wu Z, Liu J, Zhang D, Kang K, Zuo X, Xu Q, Pan A, Fang W, Liu F, Shang Y, Yin H, Hu J, Liu J, Fu J, Zhang W, Zong Y, Shao M, Zhao F, Meng M, Mao Y, Li Y, Chen D. Expert consensus on the glyce-mic management of critically ill patients. Journal of Intensive Medicine. 2022;2(3):131-145.
https://doi.org/10.1016/j.jointm.2022.06.001
13. Brealey D, Singer M. Hyperglycemia in critical illness: a review. Journal of Diabetes Science and Technology. 2009;3(6):1250-1260. https://doi.org/10.1177/193229680900300604
14. Rajasurya V, Gunasekaran K, Surani S. Interstitial lung disease and diabetes. World Journal of Diabetes. 2020;11(8):351-357. https://doi.org/10.4239/wjd.v11.i8.351
15. Kim SH, Kim JY, Kim ES, Park IR, Ha EY, Chung SM, Moon JS, Yoon JS, Won KC, Lee HW. Early glycaemic variability increases 28-day mortality and prolongs intensive care unit stay in critically ill patients with pneumonia. Annals of Medicine. 2022;54(1):2736-2743. https://doi.org/10.1080/07853890.2022.2128399
16. Kim EJ, Ha KH, Kim DJ, Choi YH. Diabetes and the Risk of Infection: A National Cohort Study. Diabetes and Metabolism Journal. 2019;43(6):804-814. https://doi.org/10.4093/dmj.2019.0071
17. Пасечник И.Н., Рябов А.Л., Вершинина М.Г. Сепсис и сахарный диабет: состояние проблемы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;1:80-84.
Pasechnik IN, Ryabov AL, Vershinina MG. Sepsis and diabetes mellitus: state of the issue. Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2016;1:80-84. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/hirurgia2016180-84
18. Ma H, Yu G, Wang Z, Zhou P, Lv W. Association between dysglycemia and mortality by diabetes status and risk factors of dysglycemia in critically ill patients: a retrospective study. Acta Diabetologica. 2022;59(4):461-470. https://doi.org/10.1007/s00592-021-01818-3
19. Krinsley JS, Maurer P, Holewinski S, Hayes R, McComsey D, Umpier-rez GE, Nasraway SA. Glucose Control, Diabetes Status, and Mortality in Critically Ill Patients: The Continuum From Intensive Care Unit Admission to Hospital Discharge. Mayo Clinic Proceedings. 2017;92(7):1019-1029. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2017.04.015
20. Baker L, Maley JH, Arevalo A, DeMichele F 3rd, Mateo-Collado R, Finkel-stein S, Celi LA. Real-world characterization of blood glucose control and insulin use in the intensive care unit. Scientific Reports. 2020;10(1):10718. https://doi.org/10.1038/s41598-020-67864-z
21. Galindo RJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Perioperative Management of Hyperglycemia and Diabetes in Cardiac Surgery Patients. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 2018;47(1):203-222. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2017.10.005
22. Sreedharan R. Hyperglycemia. In: Vincent JL, Abraham E, Kochanek P, Fink M, eds. Textbook of Critical Care. 7th ed. 2017:69-72.
23. Sreedharan R, Martini A, Das G, Aftab N, Khanna S, Ruetzler K. Clinical challenges of glycemic control in the intensive care unit: A narrative review. World Journal of Clinical Cases. 2022;10(31):11260-11272. https://doi.org/10.12998/wjcc.v10.i31.11260
24. Kompoti M, Michalia M, Salma V, Diogou E, Lakoumenta A, Clou-va-Molyvdas PM. Glycated hemoglobin at admission in the intensive care unit: clinical implications and prognostic relevance. Journal of Critical Care. 2015;30(1):150-155.
https://doi.org/10.1016/jjcrc.2014.08.014
25. Bellaver P, Schaeffer AF, Dullius DP, Viana MV, Leitao CB, Rech TH. Association of multiple glycemic parameters at intensive care unit admission with mortality and clinical outcomes in critically ill patients. Scientific Reports. 2019;9(1):18498. https://doi.org/10.1038/s41598-019-55080-3
26. Vedantam D, Poman DS, Motwani L, Asif N, Patel A, Anne KK. Stress-Induced Hyperglycemia: Consequences and Management. Cureus. 2022;14(7):e26714.
https://doi.org/10.7759/cureus.26714
27. Vanhorebeek I, Gunst J, Van den Berghe G. Critical Care Management of Stress-Induced Hyperglycemia. Current Diabetes Reports. 2018;18(4):17. https://doi.org/10.1007/s11892-018-0988-2
28. Plummer MP, Finnis ME, Phillips LK, Kar P, Bihari S, Biradar V, Moo-die S, Horowitz M, Shaw JE, Deane AM. Stress Induced Hyperglycemia and the Subsequent Risk of Type 2 Diabetes in Survivors of Critical Illness. PLoS One. 2016;11(11):e0165923. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0165923
29. Tayek CJ, Tayek JA. Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World Journal of Diabetes. 2012;3(2):29-34. https://doi.org/10.4239/wjd.v3.i2.29
30. Kerby JD, Griffin RL, MacLennan P, Rue LW 3rd. Stress-induced hyper-glycemia, not diabetic hyperglycemia, is associated with higher mortality in trauma. Annals of Surgery. 2012;256(3):446-452. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182654549
31.
32
Graham BB, Keniston A, Gajic O, Trillo Alvarez CA, Medvedev S, Douglas IS. Diabetes mellitus does not adversely affect outcomes from a critical illness. Critical Care Medicine. 2010;38(1):16-24. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181b9eaa5
Kosiborod M, Inzucchi SE, Krumholz HM, Xiao L, Jones PG, Fiske S, Ma-soudi FA, Marso SP, Spertus JA. Glucometrics in patients hospitalized with acute myocardial infarction: defining the optimal outcomes-based measure of risk. Circulation. 2008;117(8):1018-1027. https://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA.107.740498
33. See KC. Glycemic targets in critically ill adults: A mini-review. World Journal of Diabetes. 2021;12(10):1719-1730. https://doi.org/10.4239/wjd.v12.i10.1719
34. Chao WC, Tseng CH, Wu CL, Shih SJ, Yi CY, Chan MC. Higher glyce-mic variability within the first day of ICU admission is associated with increased 30-day mortality in ICU patients with sepsis. Annals of Intensive Care. 2020;10(1):17.
https://doi.org/10.1186/s13613-020-0635-3
35. Raurell-Torreda M, Del Llano-Serrano C, Almirall-Solsona D, Nicolas-Arfelis JM. Arterial catheter setup for glucose control in critically ill patients: a randomized controlled trial. American Journal of Critical Care. 2014;23(2):150-159.
https://doi.org/10.4037/ajcc2014536
36. Пасечник И.Н., Щучко А.А., Скобелев Е.И. Клинические риски в отделении реанимации и интенсивной терапии: как обстоят дела с энте-ральным питанием? Анестезиология и реаниматология. 2022;2:80-86. Pasechnik IN, Shchuchko AA, Skobelev EI. Clinical risks in intensive care unit: how are things with enteral nutrition? Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;2:80-86. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202202180
37. Рахимов Р.Т., Лейдерман И.Н., Белкин А.А. Особенности белково-энергетического обмена и нутритивного статуса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с респираторной нейропа-тией. Анестезиология и реаниматология. 2019;6:20-24.
Rakhimov RT, Leyderman IN, Belkin AA. Key markers of visceral and somatic protein pool, energy needs at rest and during rehabilitation procedures in intensive care unit patients with respiratory neuropathy. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;6:20-24. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906120
38. Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Крылов К.Ю., Мазурок В.А., Ярошецкий А.И. Метаболический мониторинг и нутритивная поддержка при проведении длительной искусственной вентиляции легких. Анестезиология и реаниматология. 2022;5:6-17.
Leyderman IN, Gritsan AI, Zabolotskikh IB, Lebedinskii KM, Krylov KYu, Mazurok VA, Yaroshetskiy AI. Metabolic monitoring and nutritional support following long-term mechanical ventilation. Anesteziologiya i Reanima-tologiya. 2022;5:6-17. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20220516
39. Пасечник И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях (обзор). Общая реаниматология. 2020;16(4):40-59. Pasechnik IN. Nutritional Support for Critically Ill Patients (Review). Ob-shchaya reanimatologiya. 2020;16(4):40-59. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2020-4-40-59
40. Ojo O, Ojo OO, Adebowale F, Wang XH. The effect of dietary glycaemic index on glycaemia in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrients. 2018;10(3):373. https://doi.org/10.3390/nu10030373
41. Doola R, Todd AS, Forbes JM, Deane AM, Presneill JJ, Sturgess DJ. Diabetes-Specific Formulae Versus Standard Formulae as Enteral Nutrition to Treat Hyperglycemia in Critically Ill Patients: Protocol for a Randomized Controlled Feasibility Trial. JMIR Research Protocols. 2018;7(4):e90. https://doi.org/10.2196/resprot.9374
42. Drincic AT, Knezevich JT, Akkireddy P. Nutrition and Hyperglycemia Management in the Inpatient Setting (Meals on Demand, Parenteral, or Enteral Nutrition). Current Diabetes Reports. 2017;17(8):59. https://doi.org/10.1007/s11892-017-0882-3
43. Hamdy O, Ernst FR, Baumer D, Mustad V, Partridge J, Hegazi R. Differences in resource utilization between patients with diabetes receiving gly-cemia-targeted specialized nutrition vs standard nutrition formulas in U.S. hospitals. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2014;38(2 Suppl): 86-891.
https://doi.org/10.1177/0148607114550315
44. Han YY, Lai SR, Partridge JS, Wang MY, Sulo S, Tsao FW, Hegazi RA. The clinical and economic impact of the use of diabetes-specific enteral formula on ICU patients with type 2 diabetes. Clinical Nutrition. 2017;36(6):1567-1572. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.027
45. Mesejo A, Montejo-Gonzalez JC, Vaquerizo-Alonso C, Lobo-Tamer G, Zabarte-Martinez M, Herrero-Meseguer JI, Acosta-Escribano J, Blesa-Mal-pica A, Martinez-Lozano F. Diabetes-specific enteral nutrition formula in hyperglycemic, mechanically ventilated, critically ill patients: a prospective, open-label, blind-randomized, multicenter study. Critical Care. 2015;19:390. https://doi.org/10.1186/s13054-015-1108-1
46. Lansink M, Hofman Z, Genovese S, Rouws CHFC, Ceriello A. Improved Glucose Profile in Patients With Type 2 Diabetes With a New, High-Protein, Diabetes-Specific Tube Feed During 4 Hours of Continuous Feeding. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2017;41(6):968-975. https://doi.org/10.1177/0148607115625635
47. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, McCarthy MS, Davanos E, Rice TW, Cresci GA, Gervasio JM, Sacks GS, Roberts PR, Compher C; Society of Critical Care Medicine; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40:159-211. https://doi.org/10.1177/0148607115621863
48. Sioson MS, Martindale R, Abayadeera A, Abouchaleh N, Aditianingsih D, Bhurayanontachai R, Chiou WC, Higashibeppu N, Mat Nor MB, Osland E, Palo JE, Ramakrishnan N, Shalabi M, Tam LN, Ern Tan JJ. Nutrition therapy for critically ill patients across the Asia-Pacific and Middle East regions: A consensus statement. Clinical Nutrition ESPEN. 2018;24:156-164. https://doi.org/10.1016/j.clnesp.2017.11.008
49. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zant-en ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2019;38(1):48-79. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
50. van Zanten ARH, Petit L, De Waele J, Kieft H, de Wilde J, van Horssen P, Klebach M, Hofman Z. Very high intact-protein formula successfully provides protein intake according to nutritional recommendations in overweight critically ill patients: a double-blind randomized trial. Critical Care. 2018;22(1):156-167.
https://doi.org/10.1186/s13054-018-2070-5
51. Chapple LS, Summers MJ, Bellomo R, Chapman MJ, Davies AR, Ferrie S, Finnis ME, Hurford S, Lange K, Little L, O'Connor SN, Peake SL, Ridley EJ, Young PJ, Williams PJ, Deane AM; TARGET Investigator Collaborative and the ANZICS Clinical Trials Group. Use of a High-Protein Enteral Nutrition Formula to Increase Protein Delivery to Critically Ill Patients: A Randomized, Blinded, Parallel-Group, Feasibility Trial. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2021;45(4):699-709. https://doi.org/10.1002/jpen.2059
52. Kuyumcu S, Menne D, Curcic J, Goetze O, Klebach M, Abrahamse E, Hofman Z, Fried M, Schwizer W, Steingoetter A. Noncoagulating enteral formula can empty faster from the stomach: A double-blind, randomized crossover trial using magnetic resonance imaging. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2015;39:544-551. https://doi.org/10.1177/0148607114528981
53. van den Braak CC, Klebach M, Abrahamse E, Minor M, Hofman Z, Knol J, Ludwig T. A novel protein mixture containing vegetable proteins renders enteral nutrition products non-coagulating after in vitro gastric digestion. Clinical Nutrition. 2013;32(5):765-771. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2012.11.016
54. Klebach M, Hofman Z, Bluemel S, et al. Effect of protein type in enteral nutrition formulas on coagulation in the stomach in vivo: Post hoc analyses of a randomized controlled trial with MRI. Abstract presented at Clinical Nutrition Week, January 16-19; Austin, Tx. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2016;40:134(21).
55. Liu J, Klebach M, Visser M, Hofman Z. Amino acid availability of a dairy and vegetable protein blend compared to single casein, whey, soy, and pea proteins: a double-blind, cross-over trial. Nutrients. 2019;11(11):2613. https://doi.org/10.3390/nu11112613
56. Hurt RT, McClave SA, Martindale RG, Ochoa Gautier JB, Coss-Bu JA, Dickerson RN, Heyland DK, Hoffer LJ, Moore FA, Morris CR, Pad-don-Jones D, Patel JJ, Phillips SM, Rugeles SJ, Sarav Md M, Weijs PJ, Wer-nerman J, Hamilton-Reeves J, McClain CJ, Taylor B. Summary Points and Consensus Recommendations From the International Protein Summit. Nutrition in Clinical Practice. 2017;32:142S-151S. https://doi.org/10.1177/0884533617693610
Поступила 17.03.2023 Received 17.03.2023 Принята к печати 10.04.2023 Accepted 10.04.2023
