CC BY
31
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ СИСТЕМНОЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ ОСТЕОАРТРОЗЕ
С.В. Королева, С.Е. Львов, С.Е. Мясоедова, Э.П. Рослова
ГОУ ВПО М3 РФ Ивановская государственная медицинская академия, ректор - з.д.н. РФ д.м.н. профессор Р.Р. Шиляев г. Иваново
Введение. Остеоартроз (ОА) - гетерогенное заболевание различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава -хряща, субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц [6]. Значительная роль в ускорении дегенеративных изменений в суставе принадлежит синовиту
[1, 3, 7].
Несмотря на значительные успехи в распознавании патогенетических механизмов ОА, не удается приостановить рост заболеваемости и ин-валидизации [8], что обусловливает актуальность поиска новых подходов к диагностике, лечению и методам динамического контроля эффективности проводимой терапии при ОА.
Отсутствие доступных неинвазивных методов исследования местной гемомикроциркуляции затрудняют нормализацию периферического кровообращения в лечении ОА. Именно изменения микроциркуляции многими авторами рассматриваются как показатели уровня, степени тяжести и прогнозирования течения заболевания [3-5, 9, 13]. Единой точки зрения на возможные системные нарушения микроциркуляции при ОА нет [3, 12, 15]. Одновременное комплексное исследование всех звеньев микроциркуляции, степени выраженности нарушений и уточнение ведущего механизма при ОА представляет несомненный интерес.
Материал и методы
Обследованы 105 больных ОА - 82 женщины (средний возраст 56,78+1,31 лет) и 23 мужчины (средний возраст 51,38+3,23 год). У 47 пациентов был установлен моно- и олигоартроз, у 58 -полиартроз. II рентгенологическая стадия по Ке1^геп-Ьа,№гете выявлена у 19 больных ОА, III стадия - у 71 пациента, IV стадия - у 15. Сопутствующий синовит диагностирован у 51 больного. Нарушения функции суставов, главным образом I степени, выявлены у 85 больных.
Среди сопутствующих заболеваний встречались артериальная гипертензия легкой степени с неосложненным течением (15%) и ожирение I степени алиментарно-конституционального генеза (31%). Из исследования исключались больные сахарным диабетом, воспалительными заболеваниями различной этиологии. Контрольную группу составили 26 практически здоровых пациентов (средний возраст 49,7+2,5 лет).
Влияние НПВП на системную гемомикроциркуляцию изучено у 26 больных ОА, получавших ибупрофен в дозе 1200 мг/сутки или диклофе-нак натрия 75-100 мг/сутки. Эти лица обследованы в динамике: до приема НПВП и 3 недели спустя. При сопутствующем синовите противовоспалительная терапия усиливалась локальным применением глюкокортикоидов (3 пациента).
Обследование всех больных ОА и лиц из контрольной группы включало общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы, а также специальный комплекс исследований. Проводилась биомикроскопия бульбарной конъюнктивы (КБМС) с расчетом конъюнктивальных индексов КИ-1, КИ-2, КИ-3, отражающих соответственно состояние архитектоники микрососудов, интравазальный кровоток и пери-васкулярные изменения. Определялась деформируемость, агрегация и цитоархитектоника эритроцитов. Микровязкость мембран эритроцитов оценивалась по соотношению содержания в них холестерина и фосфолипидов, определяемых методом тонкослойной хроматографии. Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) устанавливалась по концентрации малонового диальдегида (КМДА). Для экспресс-оценки состояния гемостаза выполнялась электрокоагулогра-фия (ЭлКГ). Полученные данные обработаны методами вариационного и корреляционного анализов с использованием ^критерия Стьюдента. Для определения диагностической и информативной значимости гемореологических показателей рассчитывали прогностические коэффициенты.
Результаты и обсуждение
КБМС у больных ОА позволила обнаружить изменения всех звеньев микроциркуляции: архитектоники микрососудов, интравазального кровотока и периваскулярного пространства. Наиболее значительно при этом заболевании изменялись архитектоника микрососудов и инт-равазальный кровоток в посткапиллярно-вену-лярном звене. Сдвиги носили как обратимый (периваскулярный отек, замедление кровотока в посткапиллярных венулах вследствие агрегации эритроцитов), так и необратимый характер (извитость венул, аневризматические расширения микрососудов, сладж эритроцитов). Степень изменений нарастала с увеличением продолжительности заболевания (рис.).
Установлена зависимость изменений микроциркуляции от клинической формы заболевания: при полиостеоартрозе наблюдались более выраженные нарушения архитектоники микрососудов, чем при моно- и олигоартрозе (КИ-1 10,83+1,88 баллов и 16,38+1,04 баллов соответственно, р<0,05). Анамнестически установлено, что генерализованный ОА имел место у матерей и у бабушек пациенток. Семейный характер наследования несовершенства соединительной ткани, формирующей, в том числе и стенки сосу-
Таблица 1
Гемореологический профиль больных ОА и лиц контрольной группы
Показатели гемореологического профиля Больные ОА (п= 105) Группа контроля (п=26) Р
Коэффициент деформируемости, усл.ед. (КД) 0,124±0,01 0,158±0,01 <0,05
Показатель агрегации, усл.ед.(ПА) 1,39±0,03 1, 15±0,02 <0,01
Процент неагрегированных эритроцитов,
% (ПНЭ) 69,23±1,56 80,84±3,48 <0,01
Средний размер агрегата (СРА) 5,53±0,01 4,76±0,16 <0,01
Количество дискоцитов,% 71,06±0,71 79,77±1,26 <0,01
Количество обратимо трансформированных
эритроцитов, (ОТЭ) % 15,91±0,68 11,12±0,98 <0,01
Количество необратимо трансформированных
эритроцитов, (НОТЭ) % 13,36±0,57 9,12±0,58 <0,01
Гематокрит, % 38,05±0,42 42,13±0,79 <0,01
Вязкость плазмы, усл.ед. 2,21±0,03 2,04±0,02 <0,05
Результаты представлены в виде Х+з^ где X - средняя арифметическая, - стандартная ошибка среднего.
25,94
32**—*""
♦2!£ г 14^^
10,7$
4,54 .5® л
Л □ £ ь 1.54 а 73
■ ж ■ " 1 44
до1 года 1-5 лет Б-Ш лет прадояжитальностъ заболевания свыше 10 лет
-•“КИ-1 -■—КИ-2 -*-ни-3 -*~МИ-&ВщиЙ
Рис. Показатели микроциркуляции (по данным КБМС) у больнык ОА в в зависимости от продолжительности заболевания.
дов, обусловлен дефектом гена, кодирующего синтез коллагена II типа [6, 7, 10].
У больных ОА при сравнении с контрольной группой установлено нарушение всех показателей реологических свойств эритроцитов (табл. 1): снижение деформируемости, усиление агрегаци-онной способности и уменьшение нормальных форм с увеличением трансформированных. Выявлены корреляционные связи между КИ-2
и показателями агрегации эритроцитов: показателем агрегации (ПА) (г = 0,5, р < 0,05), средним размером агрегата (СРА) (г = 0,5, p<0,05) и процентом неагрегированных эритроцитов (ПНЭ)(г = -0,5, p<0,05), что позволяет рассматривать КБМС как метод диагностического и динамического контроля изменений микроциркуляции при ОА, связанных с агрегационной способностью эритроцитов. Изменения реологических свойств крови наблюдались на фоне активации ПОЛ. К У больных ОА был выше, чем у лиц контрольной группы (1,5±0,09 мкмоль/л и 1,07±0,1 мкмоль/л соответственно, р<0,01), что связано с преимущественным увеличением концентрации МДА в оболочках эритроцитов: [МДА]эр. 9,59+0,71 мкмоль/л у больных против [МДА]эр. 7,49+0,92 мкмоль/л в контрольной группе (р<0,05). Микровязкость мембран эритроцитов снижалась при ОА (3,02+0,12 против 4,64+0,2 в контроле, р < 0,001) и являлась определяющей в образовании трансформированных форм эритроцитов (установлены значимые корреляции коэффициента микровязкости с показателями обратимо и необратимо трансформированных форм).
Скрининг системы гемостаза, по данным ЭлКГ, характеризовался некоторым замедлением I и II фаз свертывания крови у больных ОА (показатель Т1 366,79+ 18,16 с против 221,75+24,86 с в группе контроля, р<0,05) с относительно ускоренным образованием фибринового сгустка (Т2). Плотность образованного фибринового сгустка
у больных ОА оказалась достоверно ниже, чем в контроле (плотность образованного сгустка, А шт 0,26+0,05 ед. и 0,1+0,04 ед. соответственно, р<0,05), что в целом свидетельствовало о преимущественно гиперкоагуляционном характере сдвигов в сочетании с депрессией фибринолиза [5, 11]. Механизм гиперкоагуляции может быть связан с воспалением, застоем крови, гипоксией, метаболическими изменениями, под влиянием которых эндотелий меняет свой антитромботичес-кий потенциал на тромбогенный [2].
Проведенный сравнительный анализ подгруппы больных ОА с сопутствующей патологией не установил статистически значимых различий с пациентами без таковой.
Установлены информативно и диагностически значимые показатели микроциркуляции для ОА: коэффициент деформируемости < 0,15, ПА >1,15, количество дискоцитов < 79%.
На фоне клинической картины синовита при ОА наблюдались более глубокие нарушения микроциркуляции, чем в его отсутствие. Выявлено усиление спазмирования артериол при КБМС, умеренный отек периваскулярного пространства и увеличение показателя КИ-2 (6,19+0,39 против 4,77+0,43 в группе без сино-вита, р < 0,05) с часто наблюдаемым сладж-феноменом. Нарушения реологических показателей периферической крови при синовите также становились более выраженными (табл. 2). При этом деформируемость эритроцитов не ухудшалась, но значительно усиливалась их способ-
Таблица 2
Гемореологический профиль больных ОА в зависимости от наличия (ОА+РС) или отсутствия (ОА-РС) синовита
Показатели Больные ОА
ОА+РС (n=51) ОА-РС (n=54) P
КД, усл. ед. 0,117±0,01 0,118±0,01 >0,05
ПА, усл.ед. 1,56±0,07 1,32±0,05 <0,05
ПНЭ, % 60,62±3,11 72,59±3,04 >0,05
СРА, число эритроцитов 5,81±0,2 5,21±0,15 <0,05
Дискоциты, % 69,58±1,22 71,63 ±1,14 >0,05
ОТЭ, % 17,12±0,98 16,8±1,43 >0,05
НОТЭ, % 13,88±1,17 12,9±1,02 >0,05
Вязкость плазмы, усл.ед. 2,33±0,03 2,15±0,04 <0,05
Гематокрит, % 36,25±0,77 39,15±0,79 <0,05
ность к агрегации. Корреляционный анализ установил связи умеренной силы между снижением гематокрита и количеством дискоцитов (г = 0,43, p < 0,05), обратной направленности - между гематокритом и НОТЭ (необратимо трансформированными эритроцитами) (г = -0,43, p < 0,05) в подгруппе синовита. Показатели конъюнктивальной биомикроскопии (КИ-2) и гемореологи-ческих свойств эритроцитов (ПА, ПНЭ) коррелировали с величиной СОЭ (г = 0,46, р < 0,05). У становлены информативно и диагностически значимые для синовита при ОА показатели: ПА > 5,4, количество дискоцитов < 70%.
Активация процессов ПОЛ выражалась в преимущественном накоплении МДА в оболочках эритроцитов (10,04 + 1,51 мкмоль/л в подгруппе синовита против 8,66+1,28 мкмоль/ л в подгруппе без синовита) и ухудшении цитоархитектоники эритроцитов, но не влияла на их агрегацию.
ЭлКГ у больных ОА с синовитом характеризовалась укорочением времени образования фибринового сгустка (240,6+21,54 с против 349,62+15,13 с у больных ОА без синовита, р < 0,001) с нарушением конечных этапов его формирования (А min 0,51+0,09 ед. против 0,03+0,003 ед. в подгруппе без синовита, р < 0,001). Снижение пластичности эритроцитов усиливает ишемию тканей в условиях воспаления. Развивающаяся гипоксемия стимулирует ПОЛ в клеточных мембранах, приводит к их дополнительному повреждению, что замыкает «порочный круг» и может явиться механизмом поддержания воспаления и дегенерации хряща.
В группе динамического наблюдения у всех больных ОА после лечения отмечена положительная динамика клинических симптомов в виде уменьшения болевого синдрома, прекращения ночных болей с исчезновением утренней скованности в пораженных суставах и расширения объема движений. В результате терапии НПВП улучшались, главным образом, показатели агрегации эритроцитов: снизились ПА (с 1,35+0,06 до 1,20+0,04, р<0,05) и СРА (с 5,5+0,16 до 4,76+0,17), увеличился ПНЭ (с 71,51+3,4 % до 80,46+2,57%, р < 0,05). Увеличилось процентное содержание дискоцитов (с 71,74+1,63% до 75,45+1,06%, р < 0,05) и уменьшилось число обратимо трансформированных форм (15,91+0,98% до 10,95+1,04%, р < 0,05). По данным КБМС, в результате терапии достоверно снижался только показатель КИ-2 (с 6,64+0,38 баллов до 2,92+0,4 , р < 0,001), отражая улучшение лишь внутрисосудистого кровотока. По данным ЭлКГ, у всех пациентов нормализовались и приблизились к данным контрольной группы показатели плотности фибринового сгустка (A min), но сохранялось угнетение процессов ретракции и спонтанного фибринолиза (V5 приближался
к 0). Угнетение фибринолиза может являться одним из механизмов поддержания непрерывно-дегенеративного процесса в суставе при ОА. Ряд авторов даже рассматривает этот процесс как проявление хронического субклинического ДВС-синдрома [11, 12].
Выводы
Нами установлено, что ОА сопровождается нарушениями системной микроциркуляции, ассоциированными с клинической формой и продолжительностью заболевания. Изменения обусловлены усилением агрегационных свойств эритроцитов и дисбалансом в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции. Эти процессы сопряжены с активацией ПОЛ в мембранах эритроцитов и относительным снижением их микровязкости. Назначение НПВП с анальгетической и противовоспалительной целями улучшает ряд показателей микроциркуляции, но не приводит к полной нормализации гемореологических нарушений в целом. Эти сдвиги в системе микроциркуляции могут рассматриваться как один из возможных механизмов поддержания воспаления и прогрессирования дегенерации в хряще.
Литература
1. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза / Л.И. Алексеева // Русский медицинский журнал. — 2000. — Т. 8, № 9.
— С. 377-382.
2. Баркаган З.С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З.С. Баркаган, А.П. Момот. — М.: Нью-диамед-АО, 1999. — 224 с.
3. Зотов А.А. Микроциркуляторные и геморео-логические нарушения у больных первичным остеоартрозом и их коррекция / А.А. Зотов, Ю.А. Кузнецов, А.А. Цветков // Патоморфология и клиническая патология сердца и сосудов: Сборник научных трудов Ярославского мед. ин-та. — Ярославль, 1990.
— С. 71 — 79.
4. Котельников В.П. Периферическое кровообращение при деформирующем остеоартрозе / В.П. Котельников // Вестн. хирургии. — 1984. — № 8. — С. 20 — 23.
5. Мчедлишвили Г.Г. Микроциркуляция крови: общие закономерности регулирования и нарушений / Г.Г. Мчедлишвили. — М.: Наука, 1989. — 329 с.
6. Насонова В.А. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов и др. — М.: Литтерра, 2003. — 507 с. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т.3).
7. Руководство для врачей по ревматическим болезням / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. — М.: Медицина,1997. — 520 с.
8. Фоломеева О.М. Анализ структуры XIII класса болезней / О.М. Фоломеева, В. Н. Амирджанова, Е.О. Якушева и др. // Российская ревматология. — 1998. — № 1.
— С. 2—6.
9. Цветков А.А. Синдром локальной капилляротрофической недостаточности у больных первичным деформирующим остеоартрозом / А.А. Цветков, А.А. Кузнецов // Ревматология. — 1990. — № 3. — С. 19 — 22.
10. Цурко В.В. Остеоатроз / В.В. Цурко // Терапевтический архив. — 2000. — № 5. — С. 62 — 66.
11. Электрокоагулографическая диагностика латентной формы синдрома ДВС: Методические рекомендации / Сост.: Д.М. Пучиньян, М.С. Сисакян. — Саратов, 1992. — 8 с.
12. Cheras P.A. Hypercoagulability and hypofibrinolysis in primary osteoarthritis / P.A. Cheras, A.N. Whitacer, E.A. Blackwell et al. // Clin. Orthop. — 1997. — N 334
- P.57 — 67.
13. Imhof H. Degenerative joint disease: cartilage or vascular disease? / H. Imhof, M. Breitenseher, F. Kain-
berger, S. Trattnig // Skeletal Radiol. — 1997. — Vol. 26, N 7. - P. 398-403.
14. Sugamoto K. Hemodynamic measurement in the femoral head using laser Doppler/ K. Sugamoto, T. Ochi, Y. Ta-cahashi // Clin. Orthop. - 1998. - N 353. - P. 138147.
15. Wolfe F. The clinical and research significance of the erythrocyte sedimentation rate / F. Wolfe, K. Michaud // J. Rheumatol. - 1994. - Vol. 21, N 7. - P.1227-1237.
Редакция журнала принимает заявки на размещение рекламы. Справки по тел. (812) 556-06-84, (812) 556-06-95 факс (812) 556-06-84. Адрес редакции: 195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8. Редакция журнала “Травматология и ортопедия России ”
