CC BY
95
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
указывали на прием алкоголя (72,5% против 50,2%, р<0,05), чаще всего употребляли алкоголь в компании сверстников или взрослых. Указывался ранний возраст первого приема алкоголя (10-12 лет, 68,%, р<0,001), в общей выборке -14-16 лет (76%, р<0,05). На единичное употребление наркотиков без зависимости указали 23,5% подростков данной группы (р<0,05), что значительно выше средних показателей (12,5%, р<0,04).
Одобрительное отношение к самоубийству как способу выхода из неразрешимой ситуации отметили 28,6% респондентов с симптомами истерического расстройства личности, что более чем в 2 раза выше, чем в общей выборке (13,5%, р<0,05).
Выводы
При проведении данного исследования было выявлено, что параноидное и шизоидное расстройства личности чаще выявляются среди подростков, обучающихся в школе с углубленным изучением отдельных предметов физико-математического профиля, в то время как истерическое расстройство личности чаще возникает среди школьников обычной общеобразовательной школы.
Шизоидному и параноидному расстройствам личности в подростковом возрасте сопутствуют трудности в установлении взаимоотношений как в пределах семьи, так и среди сверстников, поэтому они чаще предпочитают онлайн-общение в социальных сетях и общество взрослых и подростков более старшего возраста. Выявляется коморбидность данных состояний и тревожных, эксплозивных и фобических расстройств.
Для истерического расстройства личности также характерны трудности в общении в пределах семьи при достаточно успешном общении со сверстниками. Кроме того, этому расстройству сопутствует развитие анорексии и бу-лемии, а также увеличение частоты употребления алкоголя и наркотиков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Health Care Cost Institute. Children's health care spending report: 2007-2010. Washington D.C.: Health Care Cost Institute. 2012.
2. Merikangas K.R., He J.P., Brody D. et al. Prevalence and treatment of mental disorders among U.S. children in the 2001-2004 NHANES. Pediatrics. 2010. № 125. Р. 75-81.
3. National Research Council and Institute of Medicine. Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: progress and possibilities. Washington. D.C.: The National Academic Press. 2009.
4. Распространенность психических расстройств в населении Российской Федерации в 2011 году: аналитический обзор. М.: ФГБУ ФМИЦПН Минздрава России, 2014. 43 с.
Rasprostranennost psixicheskix rasstrojstv v naselenii Rossijskoj Federacii v 2011 godu: аnaliticheskij obzor. М.: FGBU FMICPN Minzdrava Rossii, 2014.43s.
5. Психиатрия : национальное руководство / под. ред. Т.Б. Дмитриевой и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1000 с.
Psixiatriya: nacionalnoe rukovodstvo / pod. red. T.B. Dmitrievoj i dr. M.: GEOTAR -Media, 2009. 1000 s.
6. Тиганов А.С., Снежневский А.В., Орловская Д.Д. и др. Руководство по психиатрии. В 2-х т. Т. 2 / под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999. 784 с.
Tiganov A.S., Snezhnevskij A.V., Orlovskaya D.D. i dr. Rukovodstvo po psixiatrii. V 2-x t. Т. 2/рodred. A.S. Tiganova. M.: Medicina, 1999. 784s.
УДК 616.891.2-009-053.2-008:616
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО И МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С РАННИМ ДЕТСКИМ АУТИЗМОМ НА ФОНЕ ОТЯГОШЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ
Ж.В. Альбицкая, В.В. Дворянинова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Альбицкая Жанна Вадимовна - e-mail: [email protected]
В статье рассматриваются особенности нарушений нервно-психического и моторного развития у детей с ранним детским аутизмом (РДА) с рождения и до трех лет. Проведен сравнительный анализ нарушений в двух выделенных группах детей - с шизоидными чертами и чертами невропатии. Анализу также подвергались отягощенная наследственность по нервно-психическим заболеваниям среди родителей детей, страдающих аутизмом, отягощенный акушерский анамнез у матерей, неблагоприятное течение беременности и родов.
Ключевые слова: ранний детский аутизм, нервно-психическое развитие, моторное развитие, шизоидные черты, гипервозбудимость, невропатия, наследственность, биологические и социальные факторы.
In article features of violations of psychological and motor development in children with early children's autism since the birth to 3kh are considered years. The comparative analysis of violations in 2kh the allocated groups of children - with shizoidny lines and lines of a neuropathy is carried out. Also were exposed to the analysis the burdened heredity on psychological diseases among parents of the children suffering from autism, the burdened obstetric anamnesis at mothers, the adverse course of pregnancy and childbirth.
Key words: early children's autism, psychological development, motor development, shizoidny lines, hyper excitability, neuropathy, heredity, biological and social factors.
Введение
Ранний детский аутизм (РДА) является актуальной проблемой современной детской психиатрии, что связано с высокой распространенностью и отсроченной диагностикой и подтверждается данными многочисленных исследований [1-4]. Несмотря на постоянное развитие детской психиатрии, совершенствование диагностики, фармакотерапии, методов психолого-педагогической коррекции, аутизм продолжает оставаться расстройством, часто приводящим к инвалидизации и социальной дезадаптации больных [1, 2, 5, 6]. Тем не менее имеются данные о том, что при своевременной диагностике и медико-психологической коррекции благоприятный исход может наблюдаться в 54% случаев [7] и, что особенно важно, при раннем установлении данного диагноза [8-12]. Нарушения при РДА проявляются во всех сферах психической деятельности [13-18]. Нарушения психомоторного развития (ПМР) у детей представляют собой одну из актуальных и спорных проблем детского возраста. Являясь отягощенным фоном многих заболеваний, данная проблема привлекает к себе внимание детских специалистов, особенно педиатров, неврологов и психиатров [7, 8, 13, 19, 20]. В настоящее время вопрос о том, считать ли отставание в развитии психомоторных навыков у детей вариантом нормы или патологией, большинством исследователей решен в пользу того, что задержка нервно-психического и моторного развития является довольно распространенным отклонением у детей раннего возраста и встречается при различных заболеваниях. В клинической картине у детей с ранним детским аутизмом встречаются симптомы дизонтогенеза, специфические поведенческие, эмоциональные и речевые особенности, а также двигательные нарушения [9, 14, 21-23]. Вместе с тем до настоящего времени не предпринималось попыток комплексной и поэтапной оценки задержек нервно-психического и моторного развития детей грудного и раннего возраста с ранним детским аутизмом и не исследовалось влияние данной патологии на дальнейшее развитие детей, а также могут ли особенности нервно-психического и моторного развития таких детей являться одним из ранних диагностических критериев раннего детского аутизма.
Целью данного исследования являлось изучение особенностей нервно-психического и моторного развития детей с ранним детским аутизмом первых трех лет жизни и предрасполагающих к этому биологических и социальных факторов.
Материал и методы
Проведено сплошное клинико-катамнестическое исследование 181 истории развития детей с ранним детским аутизмом в возрасте от рождения до трех лет, которым впоследствии был выставлен диагноз «ранний детский аутизм». Дети обследовались катамнестически в динамике развития на каждом возрастном этапе. За 44 детьми данной группы велось личное клиническое наблюдение. Из исследования были исключены дети с сопутствующими тяжелыми хроническими соматическими заболеваниями, грубыми органическими поражениями ЦНС и хромосомной патологией. При анализе факторов риска возникновения нарушений нервно-психического и моторного развития у детей с РДА особое внимание уделялось изучению наследственного и акушерско-гинекологического анамнеза с акцентом на выявление нервно-психических нарушений у близких родственников.
Результаты и их обсуждение
Акушерско-гинекологический анамнез детей с РДА показал высокий процент отягощенности по перинатальной патологии центральной нервной системы (89,2%).
В нервно-психическом и моторном развитии у 92% всех исследованных детей с РДА в раннем возрасте были выявлены специфические особенности и нарушения. В зависимости от их типа нами были выделены две группы детей. В 1-ю группу вошли 77 (42,5%) детей с шизоидными чертами; 2-ю группу составили дети с чертами невропатии («конституциональная нервность» по Е. КгаереУп) - 104 ребенка (57,5%). Дети с шизоидными чертами с младенчества характеризовались вялостью, сонливостью и пониженной активностью. В грудном возрасте отмечалось слабое или прерывистое сосание, беспокойное поведение у груди матери, ранний немотивированный отказ от естественного вскармливания. Аффективная сфера проявлялась признаками дефицитар-ности, отсутствием или амбивалентностью эмоциональных реакций, бедностью и невыразительностью мимики. У большинства детей отмечалось отставание в развитии «комплекса оживления» или полное его отсутствие, позднее возникновение улыбки, смеха, дети не поворачивались на голос матери или близких до 1 года и не отзывались на имя после 12 месяцев, были зрительно избирательны или застывали на определенных предметах. Отмечалась низкая дифференциация близких и чужих людей. Кризис 1 года характеризовался выраженными проявлением истероформными, негативными,
□ Шизотипическое
расстройство Г" Истерическое расстройство С! Психастеническое
расстройство и Невротическое расстройство ■ Шизофрения
п БАР
г" Самоубийство
РИС. 1.
Структура психической патологии.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
агрессивными и аутоагрессивными реакциями. Игровая деятельность была однообразной, с применением неигровых предметов: веревочек, бумаги, кусочков ткани, различных мелких деталей от игрушек. Отклонения в моторном развитии протекали на фоне особенностей общего развития и поведения детей с первых дней жизни. В грудном возрасте у 71% детей имела место слабая выраженность безусловных рефлексов: удерживать голову дети начинали после трех месяцев, переворачиваться после четырех месяцев, сидеть с поддержкой с восьми месяцев, а самостоятельно не ранее 10-11 месяцев. 34,8% детей в возрасте 10-12 месяцев не могли самостоятельно садиться, вставать, ползать, перейти из горизонтального положения в вертикальное, хотя хорошо удерживали приданное им положение. Самостоятельные шаги дети совершали в 15-18 месяцев, но при овладении ходьбой после 15 месяцев практически во всех случаях оставалась моторная неловкость - дети не могли стоять на одной ноге, подниматься самостоятельно по ступенькам, прыгать, плохо удерживали равновесие. Речевое развитие в 84% наблюдений было запоздалым. В 63,7% отсутствовала стадия гуления, лепет был монотонный, однообразный, замедленный и возникал позднее возрастной нормы на 2-3 месяца. После 3-месячного возраста характерным для этих детей была слабость ответной реакции на речь взрослого и отсутствие звукоподражания. В 97,2% случаев к 1 году отмечалось четкое произношение слогов или нескольких (3-4) простых слов («мама», «баба», «дай»). Через 2-3 месяца ребенок переставал что-то произносить, а вновь появление «лепет-ной речи» отмечалось в 72% к 2 годам, а в 49,6% звуки вновь появлялись к 4-5 годам. Только у 10% детей отмечалось раннее формирование первых слов и фразовой речи (к 2 годам), но почти у половины таких детей в словаре преобладали эхолалии и слова, необычные для данного возраста и непонятные для окружающих. В 100% случаев у всех детей к 3 годам появления фразовой речи, соответствующей возрастной норме, не отмечалось. Дети с чертами невропатии («конституциональная нервность» по Е. КгаереУп) отличались выраженной двигательной активностью и повышенным эмоциональным фоном. Частой формой реагирования детей первого года жизни был беспричинный немотивированный крик, который не прекращался при взятии ребенка на руки или укачивании и усиливался при проведении гигиенических процедур - купании, мытье головы, стрижке ногтей. Общим
признаком для всех детей данной группы являлась повышенная чувствительность к шуму, яркому свету, громкому голосу, что вызывало негативную реакцию в виде крика и двигательного возбуждения. Игровая деятельность после 1 года была малопродуктивной, часто однообразной и стереотипной. Дети отличались повышенной отвлекаемостью, с трудом удерживали внимание на предлагаемом предмете, постоянно находились в хаотичном бесцельном движении. У 43% детей в поведении отмечались элементы агрессии и аутоа-грессии. Нарушения ночного сна, инверсии сна встречались практически в 100% случаев у детей данной группы. В моторном развитии детей с чертами гипервозбудимости в 44,7% отмечались парциальные задержки становления моторных функций на фоне гипоксически-ишемического поражения головного мозга в пределах одного-двух возрастных сроков, которые компенсировались к 12-14 месяцам. У 37% детей этой группы развитие моторных функции характеризовалось перестановкой или выпадением отдельных этапов становления моторики (ползания, передвижения у опоры) при своевременном становлении ходьбы или ее отставанием на 1-1,5 месяца. При отставании в развитии двигательных функций, наблюдавшемся в первые 3-6 месяцев, к возрасту 9-12 месяцев двигательные навыки соответствовали нормальным возрастным параметрам (68,9%), в 11,3% случаев задержка развития преимущественно касалась мелкой моторики; задержка сроков становления моторных навыков чаще возникала на фоне мышечной дистонии, имевшей регреди-ентный характер. Речевое развитие также запаздывало, но в отличие от детей 1-й группы недифференцированные звуки отмечались уже после 1 года, а 32% детей начинали повторять и произносить простые слова в возрасте 2,5 лет.
Выводы
1. Факторы, связанные с патологией беременности и родов у матери, и отягащенная наследственность по нервно-психическим заболеваниям у родственников играют важную роль в возникновении нарушений нервно-психического и моторного развития и оказывают существенное влияния на возникновение и прогноз психических нарушений.
2. Нарушения нервно-психического и моторного развития у детей с РДА были выявлены в обеих группах (у детей с шизоидными чертами и чертами невропатии) в 83,4% наблюдений, но имели специфические особенности в каждой группе. У всех детей с РДА значимыми являлись выраженная
Заболевания эндокринной системы Инфекционные заболевания Сердечнососудистая патология Психические заболевания
РИС. 3.
Экстрагенитальная патология.
Стремительные, затяжные роды I Асфиксия Первичная слабость родовой деятельности I Длительный
безводный период I Родовые травмы
РИС. 4.
Осложнения родовой деятельности.
Al
SSM
диссоциация в развитии разных сфер нервно-психической деятельности, перестановка, отставание или выпадение отдельных этапов становления моторных функций и микроочаговая симптоматика. Также наблюдалось выраженное отставание в развитии речи, эмоциональной сферы, игровой деятельности и социальном взаимодействии.
3. Выявленные у детей с ранним детским аутизмом нарушения в нервно-психическом и моторном развитии в сочетании с высокой перинатальной и наследственной психической отягощенностью позволяют отнести их к группе высокого риска по психическому дизонтогенезу и дают возможность своевременно подойти к организации специфических лечебно-профилактических и коррекционных мероприятий.
4. На основании катамнестического изучения историй развития детей с РДА нами было выявлено, что диагностика в данной группе детей вызывала сложности как для врачей общей практики (педиатров), детских неврологов, так и для детских психиатров. Так, в возрасте 4-5 лет всем детям был выставлен диагноз задержки психического развития, а в дальнейшем (на основании данных катамнестического исследования), после 6 лет, у 46,7% детей ошибочно диагностировалась умственная отсталость, у 39,8% - резиду-ально-органическое поражение нервной системы, а в 13,5% сохранялся диагноз задержки психического развития.
5. Для своевременной диагностики раннего детского аутизма необходимо междисциплинарное взаимодействие всех специалистов, одновременное наблюдение данного контингента детей педиатрами, неврологами и детскими психиатрами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Журба Л.Т., Mастюкова E.M. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. M.: Mедицина, 1981. 270 с.
Zhurba L.T., Mastyukova E.M. Narushenie psihomotornogo razvitiya detey pervogo goda zhizni. M.: Meditsina, 1981. 270 s.
2. Тиганов A.C., Башина ВМ ^временные подходы к пониманию аутизма в детстве. Журн. невропатол. и психиатр. им. C.C. Корсакова. 200S. Т. 10S. № 8. C. 4-13.
Tiganov A.S., Bashina V.M. Sovremennyie podhodyi k ponimaniyu autizma v detstve. Zhurn. nevropatol. ipsihiatr. im. S.S. Korsakova. 2005. T. 105. № 8. S. 4-13.
3. Циркин СЮ., йкобло Г.В. Влияние послеродовых материнских депрессий на психическое здоровье детей раннего возраста и методические подходы к исследованию // Mат-лы конф. «Роль биологического и психосоциального факторов в возникновения психических заболеваний». Пермь, 1993. C. 40-43.
Tsirkin S.Yu., Skoblo G.V. Vliyanie poslerodovyih materinskih depressiy na psihicheskoe zdorove detey rannego vozrasta i metodicheskie podhodyi k issledovaniyu//Mat-lyikonf. «Rolbiologicheskogo ipsihosotsialnogo faktorov v vozniknoveniya psihicheskih zabolevaniy». Perm, 1993. S. 40-43.
4. Levi-Montalchini R. Developmental neurobiology and the natural history of nerve growth factor. Annu. Rev. Neurosci. 1982 . V. S. P. 341-262.
5. Козловская Г.В. Психические нарушения у детей раннего возраста (клиника, эпидемиология, вопросы абилитации): Дис. ... д. мед. н. Mосква, 199S.
Kozlovskaya G.V. Psihicheskie narusheniya u detey rannego vozrasta (klinika, epidemiologiya, voprosyi abilitatsii): Dis.... d. med. n. Moskva, 1995.
6. Психиатрия детского и подросткового возраста/под.ред.К. Гиллберга и Л. Хелленгрена; рус.изд. под ред. акад. РAMН П.И. Оидорова. M.: ГЭOТAР-MЕД, 2004. S44 с.
Psihiatriya detskogo i podrostkovogo vozrasta / pod. red. K. Gillberga i L. Hellengrena; rus. izd. pod red. akad. RAMN P.I. Sidorova. M.: GEOTAR-MED, 2004.544s.
7. Горячева Т.Г. Cенсомоторная коррекция с детьми, страдающими расстройствами аутистического спектра // Mатериалы съезда психиатров России, 9-12 ноября 2010 г. Mосква, 2010. C. 141.
Goryacheva T.G. Sensomotornaya korrektsiya s detmi, stradayuschimi rasstroystvami autisticheskogo spektra //Materialyis'ezda psihiatrov Rossii, 9-12 noyabrya 2010 g. Moskva, 2010. S. 141.
8. Манелис Н.Г. Ранний аутизм. Психологические и нейропсихологические механизмы. Школа здоровья. 1999. № 2. C. 6-22 .
Manelis N.G. Ranniy autizm. Psihologicheskie i neyropsihologicheskie mehanizmyi. Shkola zdorovya. 1999. № 2. C. 6-22.
9. Симашкова Н.В. Современные подходы к проблеме аутистических растройств в детстве (клинические, коррекционные и профилактические аспекты)//Современные технологии здравоохранения в охране нервно-психического здоровья детей: мат-лы научно-практ. конф. Тула, 2009. С. 76-78
Simashkova N.V. Sovremennyie podhodyi k probleme autisticheskih rastroystv v detstve (klinicheskie, korrektsionnyie i profilakticheskie aspektyi) // Sovremennyie tehnologii zdravoohraneniya v ohrane nervno-psihicheskogo zdorovya detey: Mat-lyi nauchno-prakt. konf. Tula, 2009. S. 76-78
10. Barde Y.A. The nerve growth factor family. Prog. Growth Factor Res. 1990. V. 35. Р. 61-66.
11. Rutter M. Genetic influences and autism. In F. Volkmar et al.// Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders - 2005. Hoboken N.J.: John Wiley & Sons. Р. 425-452.
12. Yuwiler A. et al. Hiperserotoninemia and antiserotonin antibodies in autism and other disorders. J. Autism Dev. Disord. 1999. V. 22. P. 33-45.
13. Копыл O.A., Баженова О.В., Баз Л.Л., Выделение факторов и условий психологического риска для будущего развития ребенка. Синапс. 1994. № 5. С. 35-42.
Kopyil OA., Bazhenova O.V., Baz L.L., Vyidelenie faktorov i usloviy psihologicheskogo riska dlya buduschego razvitiya rebenka. Sinaps. 1994. № 5. S. 35-42.
14. Микиртумов Е.Б., Кощавцев А.Г., Гречаный С.В. Клиническая психиатрия раннего детского возраста. СПб.: «Питер», 2001. С. 24-26.
Mikirtumov E.B., Koschavtsev A.G., Grechanyiy S.V. Klinicheskaya psihiatriya rannego detskogo vozrasta. SPb: «Piter», 2001. S. 24-26.
15. Howlin P. Prognosis in autism - do spesialist treatment affect long-term outcome European Child and Adolchtnt Psychiatry. 2007. V. 4. P. 55-79.
16. Rosenberg R.E., Law J.K., Yenokyan G. et al. Characteristics and concordance of autism spectrum disorders among 277 twin pairs. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2009. № 163 (10). Р. 907-914.
17. An Epidemiological Study of Mental Disorders During Early Childhood // Improving Children's Lives. Global Perspectives on Prevention. New Delhi. 2002. P. 49-57.
18. Барашнев Ю.И. Гипоксическая энцефалопатия: гипотезы патогенеза церебральных расстройств и поиск методов лекарственной терапии. Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 2002. № 1. С. 6-3.
Barashnev Yu.I. Gipoksicheskaya entsefalopatiya: gipotezyi patogeneza tserebralnyih rasstroystv i poisk metodov lekarstvennoy terapii. Ros. Vestnik perinatologii i pediatrii. 2002. № 1. S. 6-3.
19. Козловская Г.В., Калинина М.А., Горюнова A.B. и др. Прогностические и диагностические предикторы шизофрении в раннем детском возрасте: доклад на IV Съезде психиатров России. 15-18 ноября 2005 г. С. 203-204.
Kozlovskaya G.V., Kalinina M.A., Goryunova A.B. i dr. Prognosticheskie i diagnosticheskie prediktoryi shizofrenii v rannem detskom vozraste: doklad na IV S'ezde psihiatrov Rossii. 15-18 noyabrya 2005 g. S. 203-204.
20. Piper M.C., Autony G.R. Resolution of neurological symptoms of high-risk infants during the first two years of the life. Dev. Med. Child. Neurol. 1988. Feb.
21. Мухамедрахимов Р.Ж, Пальмов О.И., Микшина Е.П., Зигле Л.А. Программа ранней помощи для младенцев группы риска в дошкольных учреждениях системы образования. Проблемы младенчества: нейропсихологопедагогиче-ская коррекция отклонений. М. 1999. С. 89-91.
Muhamedrahimov R.Zh, Palmov O.I., Mikshina E.P., Zigle L.A. Programma ranney pomoschi dlya mladentsev gruppyi riska v doshkolnyih uchrezhdeniyah sistemyi obrazovaniya. Problemyi mladenchestva: neyropsihologopedagogicheskaya korrektsiya otkloneniy. M. 1999. S. 89-91.
22. Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины, лечение. М.: Медицина, 2003. 120 с.
Remshmidt H. Autizm. Klinicheskie proyavleniya, prichinyi, lechenie. M.: Meditsina, 2003. 120 s.
23. Spence S.J. The genetics of autism. Seminars in Pediatric Neurology. 2009. V. 11. Р. 196-204.
