CC BY
37
Л Журнал фундаментальной медицины и биологии УДК: 616.16:616.12-008.331.1: 616.24-007.271-036
ОБЗОРЫ
Л.А. Хаишева, Т.Ю. Быковская, И.В. Разумовский, С.В. Шлык
ОСОБЕННОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Ростовский государственный медицинский университет, Кафедра внутренних болезней № 4 факультета повышения квалификации
В обзоре литературы представлены данные о пациентах с коморбидной патологией артериальной ги-пертензии (АГ) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Для раннего выявления поражения органов-мишеней, а также для снижения сердечно-сосудистого риска у данной когорты больных в связи с наличием структурно-функциональных нарушений сосудистого русла важным является изучение микроциркуляторного русла.
С помощью лазерной допплеровской флоуметрии возможна оценка не только перфузии, но и эндо-телиального, нейрогенного, миогенного звеньев модуляции микрокровотока и резервных возможностей мирокциркуляторного русла.
Ключевые слова: артериальная гипертония, микроциркуляторное русло, ХОБЛ.
L.A. Khaisheva, T.U. Bykovskaya, I.V. Razumovskiy, S.V. Shlyk
FEATURES OF THE MKROCIRCULAR COURSE OF PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND A CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE
(LITERARY REVIEW)
Rostov State Medical University Department of Internal Disease № 4
In the literary review data on patients with komorbidity pathology of AH (arterial hypertension) and COLD (chronic obstructive lung disease) are submitted. For early identification of target organs defeat and as for decrease in cardiovascular risk at this cohort of patients in connection with existence of structurally functional violations of the vascular course studying of the micro-circular course is important.
Probably assessment of perfusion as well as of endotelial, neurogenic, myogenetic links of modulation of a micro blood-groove and reserve possibilities of the micro-circular course is possible with the help of laser Doppler flowmetry
Keywords: arterial hypertension, microcircular course, COLD (chronic obstructive lung disease).
Артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации, несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем [1].
По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации,
распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%) [1]. По оценкам ВОЗ, в преждевременной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в России артериальная гипертензия занимает первое место, что послужило ключевым аргументом для отнесения ее к социально-значимым заболеваниям [2].
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
Артериальная гипертензия и хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ) являются нередким коморбидным состоянием в практике врача (28%), ХОБЛ и сахарный диабет (14%), ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца (10%) [3, 4]. В настоящее время, по данным ВОЗ, около 250 миллионов человек в мире страдают ХОБЛ [5]. Это второе по распространенности неинфекционное заболевание в общемировой статистике. Заболеваемость ХОБЛ прогрессивно растет, и хроническая обструктив-ная болезнь легких является единственной причиной смерти с увеличением количества регистрируемых случаев [3, 6]. По прогнозам ВОЗ ХОБЛ станет третьей наиболее распространенной причиной смерти после инсульта и инфаркта миокарда к 2030 году [6].
Согласно современной концепции, в основе развития АГ у больных ХОБЛ лежит раннее формирование эндотелиальной дисфункции, изменение коллаген-эластинового обмена в стенках сосудов, повышение симпатической активности с дисбалансом синтеза катехоламинов, нарушение роли легких в метаболизме вазоактивных веществ, связанные, прежде всего, с гипоксемией, воздействием полю-тантов сигаретного дыма, оксидативным стрессом, системным воспалением [7-10].
Сосуды — один из главных органов-мишеней, который поражается при различных заболеваниях. Изменения сосудистой стенки отмечаются при артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической почечной недостаточности, атеросклерозе, старении [11].
В патогенезе поражения органов-мишеней при АГ принимают участие многие механизмы (как клеточные, так и гуморальные), а также расстройства функционирования сосудистой системы на разных ее уровнях. АГ является важным фактором развития структурно-функциональных нарушений во всех отделах сосудистого русла, особенно микроцирку-ляторного отдела, именно это может представлять важную патофизиологическую проблему и являться потенциальной терапевтической мишенью [12]. Доказана важная роль эндотелиальной дисфункции в развитии органных осложнений АГ [13-16].
Важным параметром, характеризующим функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, является микроциркуляция (МЦ) [17-21]. Нормальное функционирование органов и организма в целом определяется состоянием отдельных звеньев микроциркуляторного русла (МЦР) и его регуля-торных систем [22, 23].
Согласно современным представлениям, микроциркуляция — фундаментальный процесс, благодаря которому осуществляется адекватный обмен в органах и тканях организма. Микроциркуляция патогенетически зависит, прежде всего, от медиа-торно-сосудистого звена. Уже при ранних стадиях АГ обнаруживаются нарушения микроциркуляции и реологических свойств крови: вазоконстрикция микрососудов, сброс крови по анастомозам, появление внутрисосудистой агрегации в различных отделах микроциркуляторного русла, повышение гематокрита, общей вязкости крови, что играет важную роль в патогенезе заболевания [24, 25].
Основная задача микроциркуляции заключается в оптимальной доставке питательных веществ и кислорода к тканям в зависимости от их потребностей и удалении продуктов обмена. Другая задача состоит в том, чтобы избежать слишком сильного повышения гидростатического давления в капиллярах, что может обусловить развитие отеков. Наконец, именно состояние микроциркуляции в наибольшей степени определяет величину периферического сосудистого сопротивления [26].
При АГ происходит также закономерное изменение микроциркуляторного русла, к которому относят мелкие артериолы, венулы, капилляры, а также систему анастомозов между ними. Непосредственно же повышение ригидности стенки сосуда возникает в результате быстрой пролиферации клеток гладкой мускулатуры сосудов и эластических волокон, а также накопления межклеточного ма-трикса. Это приводит к увеличению толщины слоя интима-медия и уменьшению просвета сосуда — происходит так называемое сосудистое ремоде-лирование. Кроме того, может наблюдаться проникновение воспалительных клеток (макрофагов, нейтрофилов) в среднюю оболочку сосуда, дополнительно вызывая ее утолщение [27]. Ремоде-лирование сердечно-сосудистой системы является неизменным атрибутом артериальной гипертензии, являясь, с одной стороны, осложнением, с другой — фактором ее прогрессирования. Ремоделирование сосудов — это важный механизм, ответственный за процессы увеличения сосудистого резерва, ау-торегуляции церебрального кровотока и развития атеросклероза[28].
Принято выделять три звена в системе микроциркуляции (МКЦ).
• Первое звено, или микрогемоциркуляция, включает артериолы (первого и второго порядка), прекапилляры, прекапиллярные сфинктеры, капилляры, посткапилляры, венулы, то есть сосудистую сеть от артериол до венул.
• Второе звено, или микролимфоциркуляция, включает капилляры лимфатической системы, осуществляющие дренаж лимфы.
• Третье звено представлено внесосудистыми путями транспорта жидкости (периваскулярным, межклеточным пространством).
Исследования микроциркуляции достаточно сложны для повседневной практики. Для исследования применяются новые неинвазивные диагностические методики, которые позволяют объективно и в комплексе оценивать гемодинамические процессы не только на уровне непосредственно капилляров, но и на уровне артериол и венул.
К первому методу относится компьютерная капилляроскопия. Данный метод позволяет неинва-зивно оценивать ангиоархитектонику капиллярного русла (форму капилляров, плотность капиллярной сети и площадь кислородообменной поверхности) на уровне ногтевого ложа (при малых увеличениях), а также размеры единичных капилляров (диаметр артериального, переходного и венозного отделов) и гемодинамические характеристики кровотока (линейная и объемная скорости) изолированно в артериальном и венозном отделах.
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
Ко второму методу относится лазерная доппле-ровская флоуметрия, которая позволяет определить не только уровень перфузии 1 мм3 кожи, но и оценить степень вклада как активных (эндоте-лиальный, нейрогенный, миогенный), так и пассивных (кардиальный и венулярный) звеньев модуляции микрокровотока. Для оценки резервных возможностей сосудов МЦР выполняется комплекс констрикторных (дыхательная, постуральная, с венозной окклюзией), дилататорных (тепловая, элек-тростимуляционная, с артериальной окклюзией) и фармакологических (ионофорез ацетилхолина и нитратов) функциональных проб.
Комплексный подход к обменному и резистив-ному звеньям МЦР позволяет проводить оценку состояния микрокровотока в коже как исходно, так и в процессе терапии различными группами фармакологических препаратов.
Принято выделять четыре типа нарушений микроциркуляции:
• внутрисосудистые (гемодинамические);
• сосудистые (первичные повреждения стенок сосудов);
• внесосудистые (изменения соединительной ткани, тучных клеток и др.);
• комбинированные (различные сочетания разных типов).
Нарушения микроциркуляции обусловлены [29]:
1. Парциальной обтурацией микрососудов вследствие оседания на их внутренней оболочке эритроцитарных агрегатов, обладающих массой, большей по сравнению с массой отдельных эритроцитов. Снижение скорости кровотока, увеличение размеров агрегатов, прилипание эритроцитов к стенке сосудов, повышение вязкости крови — факторы, ускоряющие процесс оседания агрегатных комплексов на внутренней оболочке микрососудов.
2. Полной обтурацией микрососудов агрегатами тромбоцитов и эритроцитов. При этом крупные агрегаты, состоящие из нескольких десятков и сотен эритроцитов, могут полностью перекрывать просвет артериол и венул. Агрегаты меньших размеров достигают более мелких сосудов, вплоть до капиллярных, вызывая их эмболию.
3. Резким замедлением кровотока, сепарацией (отделение) плазмы от эритроцитов, маятникоо-бразным движением плазмы со взвешенными в ней агрегатами, стазом. В связи с закупоркой терминальных артериол большим количеством эритроци-тарных агрегатов капиллярные сосуды пропускают только плазму. При этом повреждается стенка микрососудов (набухание и десквамация эндотелия). Усугубляют данный процесс кислая реакция среды, местные метаболиты, биологически активные вещества (серотонин, гистамин, гепарин), поступающие в кровь в связи с массовой дегрануляцией тканевых базофилов окружающей соединительной ткани.
Важная роль нарушений микроциркуляции и ге-мореологии в патогенезе и АГ доказана результатами многочисленных исследований, проведенных к настоящему времени [30].
При АГ происходит закономерное изменение микроциркуляторного русла, к которому относят
мелкие артериолы, венулы, капилляры, а также систему анастомозов между ними. Основная задача микроциркуляции заключается в оптимальной доставке питательных веществ и кислорода к тканям в зависимости от их потребностей и удалении продуктов обмена. Другая задача состоит в том, чтобы избежать слишком сильного повышения гидростатического давления в капиллярах, что может обусловить развитие отеков. Наконец, именно состояние микроциркуляции в наибольшей степени определяет величину периферического сосудистого сопротивления [26].
При АГ происходит ряд изменений микроциркуляции, которые могут быть сведены к следующим: — нарушается вазомоторный тонус артериол в виде усиления вазоконстрикции и/или ослабления вазодилатации; — развиваются изменения структуры прекапиллярных артериол с увеличением соотношения толщина стенки/просвет сосуда; — появляется феномен так называемой «рарефикации» (или «разрежения»), что выражается в уменьшении плотности капилляров и сокращении суммарной поверхности обменных сосудов [12].
В 2011 году Молчанова А.А. в своей диссертационной работе «Микроциркуляция у больных артериальной гипертензией в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста и влияние на нее физических нагрузок» приходит к следующим выводам [31]. У больных АГ в сочетании с ИБС пожилого и старческого возраста выявлены выраженные нарушения периваскулярных, сосудистых и внутрисосудистых звеньев микроциркуляции. Выраженность этих изменений больше у больных старше 80 лет и прямо пропорционально зависит от тяжести функционального класса хронической сердечной недостаточности.
Мнение большинства ученых сходится на том, что основным механизмом развития системной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ является гипоксия [32, 33, 34, 35, 36]. Снижение напряжения кислорода в крови и тканях в свою очередь стимулирует хеморецепторы сосудов, вызывая усиление афферентных возбуждающих влияний на центральные вегетативные нейроны, и далее усиливает эфферентную симпатическую вазокон-стрикторную активность на периферии [37, 38, 39].
Некоторые ученые утверждают, что причиной повышения АД у пациентов, страдающих ХОБЛ, могут служить резкие колебания интраторакаль-ного давления, возникающие во время приступов обострения, которые приводят к значительной активации симпатической нервной системы и развитию вазоконстрикции. Колебания интраторакаль-ного давления влияют не только на симпатическую нервную систему, но и на синтез гормонов, ответственных за регуляцию объёма циркулирующей крови (простагландины, предсердный натрийуре-тический пептид) [40].
В своей работе Шпагин И.С., Шабалин А.В., Шпагина Л.А. и др. [41] оценивали скоростные ^тах) параметры кровотока, определяли пуль-саторный (Р1) и резистивный ^1) индексы, характеризующие гемодинамические нарушения, у больных артериальной гипертонией и хронической
ОБЗОРЫ
Журнал фундаментальной медицины и биологии
обструктивной болезнью легких. Ультразвуковую доплерографию (УЗДГ) периферических артерий (внутренних сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых) проводили на аппарате «LOGIC 400» (США) методом двухмерного сканирования с помощью линейного датчика 7,5 МГц в режиме реального времени. Были получены следующие данные. У пациентов страдающих АГ и ХОБЛ в сравнении с контрольной
группой (пациенты без АГ и ХОБЛ) в сосудах верхних конечностей (лучевые артерии) Vmax/Vmin в 1,56 раза, RI — выше в 1,36 раза, а Р1 — выше в 1,36 раза (р < 0,05). Аналогичные изменения выявлены в сосудах нижних конечностей. В задне-берцовых артериях индекс Р1 — в 1,24 раза выше, RI — в 1,21 раза выше контрольных значений (р < 0,05).
Probe 20
Vas = C.«1 Vam=0.i21 V3= 0 Qas= 0.2029 Qam=C.2029 РКП RI=C
Vas = C,«-1 Vsm^O.CM Vd= 0 Qas= Q.202& CarnMLOOOE Pl= Q Rl=-Q,2
Probe 20
Vas = D.775 Vam=C.0M Vd= 0
Qaä=».3ö53 аапп=О.ОЮ1 Pl= 0 Rl=0.11
Probe 20
|ok3
Vaj=-1,37S Vam=0,1S£ Vd= (f
VaE = 2.G67 Vam=0.72J Vi' 1.723 Qaiä= 0.9741 Q a m=C!. 34<J S PN2.62 RN0.92
Qa5=0.s^9i Qam=C.077£ Pl= -=.71 RNC.E6
Единицы измерения:
V - линейная скорость, см/с. Q объемная скорость, мл/мин. PL RI - безразмерные индексы.
Система: Кисти рук
Заключение
Ш
Рисунок 1. Исследование микроциркуляции прибором «Минимак-Доплер-К».
Задионченко В.С. [42] выявлено преобладание у больных с АГ и ХОБЛ явлений застоя в вену-лярном отделе, у пациентов эссенциальной артериальной гипертонии — спастического гемодинамиче-ского типа микроциркуляции. Для эссенциальной артериальной гипертонии характерно снижение миогенной активности микрососудов, что обусловлено прогрессирующим ухудшением микроциркуляции. В качестве компенсаторной реакции наблюдается возрастание нейрогенного компонента в регуляции микрососудов и повышение их тонуса. Для артериальной гипертонии на фоне хронической обструктивной болезни легких характерны
патофизиологические изменения в системе микроциркуляции с преобладанием застойных явлений в венулярном звене, к которым присоединяются реологические расстройства, связанные с внутрисо-судистой агрегацией эритроцитов, нарушением их функции и локальным стазом в микрососудах. Подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции, которая направлена прежде всего на разгрузку венулярно-го звена микроциркуляторной системы. Подобные нарушения приводят к метаболическому ацидозу и формированию эндотелиальной дисфункции [42].
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации, 4 редакция. // Системные гипертензии. -2010.- № 3. - С. 5-26.
2. Рылов, А. Чтобы не остановились «штормящие сердца».// Медицинский вестник газета российского врача - № 21 (526). -23 июля 2010 г. - С. 14-15.
3. WHO Key Facts COPD: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs315/en/index.html (дата обращения 4.11.2012)
4. Crisafulli E., Costi S., Luppi F. et al. //Role of comorbidities in a cohort of patients with COPD undergoing pulmonary rehabilitation // Thorax. - 2008. - №6. - Р. 487-492.
5. Hurd S. S., Lenfant C. COPD: good lung health is the key. Comment // Lancet. 2005; 366 - Р. 1832-1834.
6. Hurd S. S., Lenfant C. COPD: good lung health is the key. Comment // Lancet. - 2005. - №366. - P. 1832-1834.
7. Бобров, В.А., Фуштей И.М., Боброва В.И. Системная артериальная гипертензия при хронической бронхиальной обструкции: современные взгляды и новые понимания / В.А. Бобров, И.М. Фуштей, В.И. Боброва // Тер. архив. -1995. - №3. - С. 24-28.
8. Кочкина, М.С. Измерение жесткости артерий и ее клиническое значение / М.С. Кочкина, Д.А. Затейщикова, Б.А. Сидоренко // Кардиология. - 2005. -№1. - С. 63-71
Журнал фундаментальной медицины и биологии
ОБЗОРЫ
9. Мухарлямов, Н.М. Системная артериальная гипертензия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких / Н.М. Мухарлямов, Ж.С. Саттбеков, В.В. Сучков // Кардиология. - 1974. - Т.34, №12. - С. 5-61.
10. Fira-Mladinescu O., Tudorache V., Mihaicuta S. et al. New pathophysiological concepts in pulmonary hypertension in COPD // Pneumologia. - 2003. -Vol. 52, №3-4. - P. 188-192.
11. Новые возможности оценки артериальной ригидности -раннего маркера развития сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы симпозиума. - М.: Издательский дом «Русский врач», 2007. - С. 6.
12. Struijker-Boudier H.A., Le Noble J.L., Messing M.W. et al. The microcirculation and hypertension// J Hypertens 1992;10: Suppl 7: - Р. 147—156.
13. Сидоренко Б.А., Затейщиков Д.А. Дисфункция эндотелия в патогенезе атеросклероза и его осложнений //Кремлев. Медицина. - 1999. - №2. - С.51-54.
14. Новикова Н.А. Дисфункция эндотелия новая мишень медикаментозного воздействия при сердечно-сосудистых заболеваниях// Врач - 2005. - №8. - С. 51-53.
15. Landmesser U., Hornig В., Drexler H. Endothelial function: critical determinant in atherosclerosis? //Circulation 2004; 109: Р. 27-33.
16. Yang Z., Ming X.-F. Recent advances in understanding endothelial dysfunction in atherosclerosis //Clinical medicine and research 2006; 4 (1) - Р. 53-65.
17. Абрамович, С.Г. Особенности микроциркуляции и сосудистой реактивности у пожилых больных с гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца / С.Г. Абрамович // Клиническая медицина. - 2000. - № 3. - С. 2325.
18. Сторожаков, Г.И., Червякова, Ю.Б., Верещагина, Г.С., Малышева, Н.В. Эластические свойства артериальной стенки у больных артериальной гипертонией пожилого возраста // Клинич. геронтология. - 2006. - №10. - С. 33-37.
19. Gates, P.E. Human endothelian function and microvascular ageing / P.E. Gates, W.D. Strain, A.C. Shore // Experimental. Physiology. - 2009. - N 3. -P. 311-316.
20. Levy B.I., Ambrosio G., Pries A.R., Struijker-Boudier H.A.J. Microcirculation in hypertension-a new target for treatment? // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 735-740.
21. Staessen J. et al. Reference values for ambulatory blood pressure: a meta-analyses / // J. Hypertens. - 1990. - N 8. - P. S67-S69.
22. Кательницкая, Л.И. Особенности течения артериальной ги-пертензии в пожилом возрасте и пути ее коррекции / Л.И. Кательницкая, Л.А. Хаишева, С.А. Плескачев // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. - 2006. - №6. - С. 17-22.
23. Российские национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). - М., 2007. - 76 с.
24. Царев О. А. Возможности неинвазивного контроля показателей, характеризующих реологические свойства крови / О. А. Царев, Ф. Т. Прокин, А. И. Набегеев // Микроциркуляция в клинической практике : Всерос. научн. конф., г. Москва, 27-28 октября 2004 г.: тезисы докл. — М., 2004. — С. 132-136.
25. Швыдкая Е. П. Состояние микроциркуляции у молодых больных с артериальной гипертонией / Е. П. Швыдкая, И. В. Тентелова, О. А. Назарова // Микроциркуляция в клинической практике : Всерос. научн. конф., г. Москва, 27-28 октября 2004 г. : тезисы докл. — М., 2004.— С. 119-126.
26. Vicaut E. Hypertension and the microcirculation: a brief overview of experimental studies. //J Hypertens 1992;10:Suppl: -Р. 59—68.
27. Schwartz S.M., Heimark R.L., Majesky M.W. Developmental mechanisms underlying pathology of arteries. //Physiol Rev 1990;70: - Р. 1177—1209.
28. Levy B.I., Safar M.E. Remodelling of the vascular system in response to hypertension and drug therapy// Clin Exp Pharmacol Physiol Suppl. 1992;19: Р. 33—37
29. Зайко, Н.Н., Быць, Ю.В., Атаман, А.В. и др. Патологическая физиология [Учебник для студентов мед. вузов]. -К.:»Логос», 1996. - С. 124 - 133
30. Ajmani R.S. (1997) Hypertension and hemorheology. //Clin. Hemorheol. Microcirc., 17(6) - Р. 397-420.
31. http://www. dissercat.com/content/mikrotsirkulyatsiya-u-bolnykh-arterialnoi-gipertenziei-v-sochetanii-s-ibs-pozhilogo-i-starch (дата обращения 04.11.2012)
32. Бобров, В.А., Поливода, С.Н., Фуштейн, И.М. Системная артериальная гипертензия при хронических обструктив-ных заболеваниях легких и некоторые вопросы ее патогенеза //«Актуальные вопросы патологии сердечно-сосудистой системы и органов дыхания». Тезисы доклада XII республиканской научной конференции. - Киев, 1981. - т.2 - С.13
33. Волков, В.Г. Бронхиальная астма и артериальная гипертензия. //Тер. архив. - 1985.- т.57, №3. - С. 53-54
34. Егоршин, В.Ф., Троцюк, В.В. Состояние микроциркулятор-ного русла у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. // Тер. архив. - 1978.- т.65, №4. -С. 102-105
35. Кубышкин, В.Ф., Солдатченко, С.С., Беленький, А.И. Гуморальные механизмы пульмонологической гипертензии. // Труды Крымского медицинского института. -1985. -т.108. -С. 50-52
36. Серебрякова, В.И. Клинико-патологические особенности нейроэндокринной регуляции при сочетании артериальной гипертензии с лабильной и стабильной обструкции бронхов в возрастном и половом аспекте, коррекция выявленных нарушений. //Авт. дисс. д-ра. мед. наук. -СПб, -1998. -55 с.
37. Михайлов, А.М., Серебрякова, В.И., Литвинов, А.С. Бета-адренергическая блокада как системный повреждающий фактор у больных бронхиальной астмой. // Сб.-резюме международ. конгресса «Интерастма-98». -М., 1998, №122. -С. 37
38. Серебрякова, В.И., Литвинов, А.С., Михайлов, А.М. Состояние центральной и периферической адренергической активности при сочетании бронхиальной астмы и артериальной гипертензии. //Сб.-резюме VIII Национального конгресса по болезням органов дыхания. -М., 1998, №156. -С. 94
39. Серебрякова, В.И., Федотов, А.И. Исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией. //Сб. научных трудов СПбГСГМИ «Достижения медицины - практическому здравоохранению». - Л., 1990. - С. 50-51
40. Калинкин А.Л. Синдром обструктивного апноэ сна - фактор риска артериальной гипертонии. Артериал. гипертония. 2003; 9 (2): С. 37-42
41. Шпагин, И.С., Шабалин, А.В., Шпагина, Л.А. и др.//Бюлле-тень Сибирской медицины №6, 2010. - С. 80 - 87
42. Задионченко В.С., Адашева Т.В., Е.В. Шилова, Погонченкова И.В., Заседателева Л.В., Ли В.В. Клинико-функциональные особенности артериальной гипертонии у больных ХОБЛ // Русский медицинский журнал. - 2003. - т. II, №9. - С. 535539.
