Особенности микробного пейзажа и антимикробной химиотерапии у больных нелактационным маститом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Особенности микробного пейзажа и антимикробной химиотерапии у больных нелактационным маститом

*К. В. ЛИПАТОВ', Е. А. КОМАРОВА', М. А. МИРСКАЯ2, В. И. ХРУПКИН', М. А. КИРЮПИНА'

1 Первый московский медицинский университет им. И. М. Сеченова, Москва

2 Городская клиническая больница им. И. В. Давыдовского, Москва

Features of Microbial Landscape and Antimicrobial Chemotherapy in Patients with Non-Lactational Mastitis

*K. V. LIPATOV1, E. A. KOMAROVA1, M. A. MIRSKAYA2, V. I. KHRUPKIN1, M. A. KIRYUPINA1

1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

2 City Clinical Hospital №23 n.a. I.V. Davydovsky

Проанализированы результаты микробиологического обследования 336 пациенток с различными формами нелактационного мастита. Возбудитель идентифицирован у 321 (95,5%) больных. Чаще всего выделялась монокультура — 84,4% наблюдений, микробные ассоциации встречались в 15,6% случаев. Преобладал золотистый стафилококк — 69,7% пациенток. Видовой состав микрофлоры зависел от формы заболевания: при острой форме нелактационного мастита Staphylococcus aureus был выделен в 86,1% случаев, при подострой и хронической — 69,8 и 57,4%, соответственно, при этом возрастала роль грамотрицательных микроорганизмов и микробных ассоциаций. Частота выделения полиантибио-тикорезистентных штаммов микроорганизмов зависела от длительности заболевания, предшествующего приема антибактериальных препаратов и формы клинического течения. При острых формах нелактационного мастита метициллинорези-стентный золотистый стафилококк (MRSA) был выделен всего в 2% случаев среди всех S.aureus, при подостром же и хроническом течении заболевания частота его выделения резко возрастала до 11,7 и 23,4%, соответственно, среди всех стафилококков. Микробиологический мониторинг раневого отделяемого при лечении пациенток с нелактационным маститом в сочетании с рациональной антибактериальной терапией и адекватным хирургическим вмешательством являются залогом успешного лечения данной категории больных.

Ключевые слова: нелактационный мастит, возбудители, антибиотикорезистентность.

The article analyzes the results of a microbiological examination of 336 patients with various forms of non-lactating mastitis. The causative agent was identified in 321 (95.5%) patients. Monoculture was identified in the majority of observations (84.4%), microbial associations were found in 15.6% of cases. Staphylococcus aureus had prevailed as the causative agent (69.7% of cases). Microflora composition depended on the form of the disease: S.aureus was isolated from the samples in 86.1% of cases of acute form of non-lactating mastitis, in 69.8% of cases of subacute form, and in 57.4% of patients with chronic form of non-lactating mastitis. The role of gram-negative microorganisms and microbial association is constantly evolving. The frequency of isolation of multiple antibioticresistant strains of microorganisms depended on the duration of the disease, the previous intake of antibacterial drugs and the clinical course of the disease. In acute forms of non-lactating mastitis methicillin-resistant S.aureus (MRSA) was isolated in only 2% of cases among all isolated S.aureus, while in subacute and chronic forms of the disease the frequency of MRSA isolation dramatically increased to 11.7% and 23.4% of all strains of staphylococci, respectively.Microbiological monitoring of wound fluid in the treatment of patients with non-lactating mastitis in combination with rational antibiotic therapy and adequate surgical intervention is the key to successful treatment of this category of patients.

Keywords: non-lactating mastitis, pathogens, antibiotic resistance.

Введение

Последние годы характеризуются значительным увеличением числа больных нелактационным маститом, который сегодня встречается значительного чаще воспалительного процесса, возникающего в лактирующей молочной железе [1— 3]. Известно, что, как правило, нелактационный мастит развивается на фоне непролиферативных форм фиброзно-кистозной мастопатии, что опре-

© Коллектив авторов, 2018

Адрес для корреспонденции: E-mail: [email protected]

деляет ряд особенностей его хирургического лечения [4, 5]. Однако, несмотря на значимость хирургического вмешательства, важную роль в лечении этого заболевания играет антимикробная химиотерапия, которая, в свою очередь, базируется на результатах проведённого микробиологического исследования [6, 7]. Микробиологический мониторинг при нелактационном мастите приобретает неоценимую роль в связи с превалирующим подо-стрым и хроническим течением патологического процесса, повторными курсами антибактериальной терапии, высоким процентом рецидивов после хирургического лечения [8—12]. К настоящему времени опубликовано явно недостаточное коли-

чество данных, анализирующих микробный пейзаж в очаге воспаления у заболевших нелактационным маститом, а также его взаимосвязь с различными клинико-морфологическими формами этого заболевания [13—18]. Вопросы антибактериальной терапии нелактационного мастита также не нашли необходимого отражения в литературе. Все это в совокупности ухудшает результаты лечения пациенток и определяет необходимость проведения дальнейших исследований.

Цель исследования — анализ микробного пейзажа в очаге инфекции и микробиологический мониторинг при лечении различных форм нелактационного мастита. Исследованию подвергался интраоперационно забранный материал.

Материал и методы

Проанализированы результаты микробиологического обследования 336 пациенток с нелактационным маститом, находившихся на лечении в клинике в период с 2010 по 2016 гг. Все больные были госпитализированы в экстренном или плановом порядке с различными клиническими и клинико-морфо-логическими формами заболевания. Возраст заболевших составил от 18 до 72 лет, при этом наибольшее число женщин — 46,4% — находилось в предменопаузальном периоде. Это согласуется с известным фактом о том, что нелактационный мастит обычно развивается на фоне фиброзно-кистозной мастопатии — заболевании, которое чаще всего встречается в пре-менопаузе [4, 5]. Длительность заболевания варьировала от нескольких дней до многих месяцев. При этом острые клинические формы встречались реже— 36%, чем подострые и хронические — 64% наблюдений. При этом большинство пациенток на догоспитальном этапе наблюдались у хирурга или маммолога и получали консервативное лечение в виде перо-рального приёма различных антибактериальных препаратов (чаще всего это были препараты широкого спектра действия — пенициллины, макролиды, фторхинолоны). 48 (14,3%) пациенток были ранее уже оперированы по поводу нелактационного мастита той же локализации. Они были госпитализированы в связи с рецидивом гнойного процесса. Несмотря на то, что основным методом лечения гнойного нелактационного мастита является хирургический, крайне важное значение придавали антибактериальной терапии, которая основывалась на результатах микробиологического исследования раневого экссудата. Материал забирался интраоперационно. Исследование включало в себя качественный и количественный анализ бактериальной флоры и определение её чувствительности к антибиотикам. С этой целью применяли диско-диффузионный метод. Для идентификации возбудителя раневой экссудат со стенок операционной раны собирали стерильными дакроновыми тампонами. Затем тампон с отделяемым с целью его разведения до 10-2 взбалтывали в 5 мл сахарного бульона. Далее полученную взвесь высевали в количестве 0,1 мл на чашки Петри агаром Эндо и колумбийским агаром + 5% бараньей крови. Инкубация чашек Петри с солевым и эндо

агаром проводилась при температуре +37°С в течение 18—24 ч. Чашки Петри с колумбийским агаром инкубировались в СО2 термостате при параметрах Т+37°С, 5% СО2В течение 24—48 ч. По истечении этого времени в каждой чашке проводился подсчёт числа выросших колоний и идентификация каждого вида возбудителя.

Количественное определение содержания микробных тел в 1 г ткани проводили по методу C. Baxter (1973) и E. Loeble (1974) в модификации И. И. Колкера (1981). С этой целью во время хирургического вмешательства из удалённой ткани молочной железы готовили кусочек массой 1 г. Затем его гомогенизировали и из полученной массы готовили 10, 100 и 1000-кратные разведения, которые в объёме 0,2 мл высевали на чашки Петри. Их инкубировали в термостате в течение 24 ч при температуре +37°С. В дальнейшем выполняли подсчет выросших колоний, а количество бактерий в 1 г ткани рассчитывали по формуле: Н = А X 5 X X,

где Н — количество бактерий в 1 грамме ткани, А — число выросших колоний, 5 — число перерасчёта, X — число разведений.

Результаты исследования

Идентифицировать возбудителя заболевания и изучить его чувствительность к антибиотикам удалось у 321 (95,5%) пациенток. Оставшиеся посевы роста микрофлоры не обнаружили. Возможно, в этих случаях имела место анаэробная микрофлора, идентификация которой не производилась, или наблюдались дефекты в заборе биологического материала. Если рассматривать группу пациенток в целом, то чаще всего из очагов инфекции выделялась монокультура — 271 (84,4%) наблюдение. Ассоциации нескольких микроорганизмов встречались значительно реже — 50 (15,6%) случаев. Если анализировать видовой состав микроорганизмов, то в посевах преобладал золотистый стафилококк — 224 (69,7%) больных. Другая кокковая грамположительная флора и грамотрицательные микроорганизмы регистрировались значительно реже (табл. 1).

Более детальный анализ микробного пейзажа очагов инфекции показал, что значительное влияние на видовой состав микрофлоры оказывал клинический вариант течения заболевания, его длительность, а также характер предшествующего амбулаторного и стационарного лечения. И если при острой форме нелактационного мастита S.aureus был выделен в 86,1% случаев, то при подострой и хронической — значительно реже: 69,8 и 57,4%, соответственно. Частота же высевания грамотри-цательных микроорганизмов и микробных ассоциаций значительно возрастала (табл. 2).

Таблица 1. Общая характеристика микробного пейзажа у больных нелактационным маститом

Возбудитель Число больных %

Staphylococcus aureus 224 69,7

Staphylococcus epidermidis 37 11,5

Streptococcus pyogenes 31 9,6

Esherichia coli 29 9,0

Proteus spp. 27 8,4

Klebsiella spp. 18 5,6

Acinetobacter spp. 5 1,6

Ассоциации микроорганизмов 50 15,6

Таблица 2. Зависимость микробного пейзажа в очаге инфекции от варианта клинического течения нелактационного мастита

Возбудитель

Вариант клинического течения

острый мастит (n=115) подострый мастит (n=159) хронический мастит, в том числе со свищом (n=47)

Staphylococcus aureus 99 (86,1%) 111 (69,8%) 27 (57,4%)

Staphylococcus epidermidis 5 (4,3%) 25 (15,7%) 4 (8,5%)

Streptococcus pyogenes 4 (3,5%) 14 (8,8%) 7 (14,9%)

Esherichia coli 2 (1,7%) 13 (8,2%) 9 (19,1%)

Proteus spp. 3 (2,6%) 14 (8,8%) 7 (14,9%)

Klebsiella spp. 2 (1,7%) 8 (5%) 6 (12,8%)

Acinetobacter spp. — — 5 (10,6%)

Ассоциации микроорганизмов 0 26 (16,4%) 18 (38,3%)

Таблица 3. Частота выделения полиантибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов при различных вариантах клинического течения нелактационного мастита

Возбудитель

Вариант клинического течения

острый мастит

подострыи мастит

хронический мастит, в том числе со свищом

Staphylococcus aureus MRSA

2%

11,7%

23,4%

Esherichia coli (БЛРС)

23,1%

44,4%

Proteus spp. (БЛРС)

14,3%

28,6%

Klebsiella spp. (БЛРС)

0

12,5%

16,7%

Acinetobacter spp.

0

0

100%

Примечание. 1ШБА - метициллинорезистентный золотистый стафилококк; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра.

Таблица 4. Характеристика антибиотикочувствительности выделенных бактерий

Антибиотик S.aureus S.aureus S.epider- S.pyoge- E.coli E.coli Proteus Proteus Klebsi- Klebsi- Acinetoba-

(MRSA) midis nes (БЛРС) spp. spp. (БЛРС) ella spp. spp. (БЛРС) cter spp.

Оксациллин S R S S R — R — R — R

Цефазолин S R S S S — S — S — R

Линкомицин S R S S R — R — R — R

Ванкомицин S S S S R — R — R — R

Линезолид S S S S R — R — R — R

Гентамицин — R — S S — S R S R R

Амикацин — R — — S I S S S I R

Ципрофлоксацин — R — S S R S I S R R

Цефоперазон — R — — S R S R S R I

Имипенем — R — — S S S S S S S

Меропенем — R — — S S S S S S S

Примечание. 1ШБА - метициллинорезистентный золотистый стафилококк; БЛРС - бета-лактамазы расширенного спектра; Б - высокая чувствительность; I - умеренная устойчивость; К - резистентность; «—» - чувствительность не изучалась.

Acinetobacter 8рр., относящийся к группе не-ферментирующих бактерий, обнаруживали только у ранее оперированных больных, что позволило считать его результатом возникновения внут-рибольничной инфекции на предыдущих этапах лечения пациенток.

Проведённое изучение антибиотикочувстви-тельности бактерий показало, что частота выделения полиантибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов зависела от длительности заболевания, предшествующего приёма антибактериальных препаратов и формы клинического течения. При острых формах нелактационного мастита метициллинорезистентный золотистый стафилококк (МЯ8Д), который, как известно, отличается полиантибиотикорезистентностью, был выделен всего в 2% случаев среди всех найденных S.aureus. При подостром же и хроническом течении заболевания частота его выделения резко возрастала до 11,7 и 23,4%, соответственно, среди

всех стафилококков. Анализ историй болезни этих пациенток показал, что все они на догоспитальном или предшествующем стационарном лечении получали различные антибактериальные препараты. В противовес этому, Streptococcus pyogenes, также один из наиболее часто выделяемых микроорганизмов, во всех случаях отличался хорошей чувствительностью к антибиотикам и отсутствием резистентных форм. Антибиотикочув-ствительность грамотрицательных микроорганизмов также снижалась при хронических и рецидивирующих формах мастита в условиях предшествующего безуспешного консервативного лечения антибактериальными препаратами (табл. 3).

Сводные данные по антибиотикочувствитель-ности выделенных бактерий представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, метициллинорезистентный золотистый стафилококк во всех случаях сохранял высокую чувствительность к ванкомицину и лине-золиду. Ванкомицинорезистентные его штаммы за-

0

0

регистрированы не были. Идентифицированный во всех 5 случаях Acinetobacter spp. отличался поли-антибиотикорезистентностью, сохраняя при этом чувствительность к карбапенемам. Аналогичная ситуация отмечена и у энтеробактерий, продуцирующих в-лактамазы расширенного спектра. Гарантированная активность у энтеробактерий проявляется только у карбапенемов.

Заключение

Наиболее частым возбудителем нелактационного мастита является золотистый стафилококк, частота выделения которого несколько уменьшается при подострых и хронических формах заболе-

ЛИТЕРАТУРА

1. Евскина Е.В., Кокорин К.В., Соколова H.A. Анализ особенностей клинического течения лактационных маститов в зависимости от сроков их возникновения. Материалы международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых». — 2017. — С. 83—85. / Evskina E.V., Kokorin K.V., Sokolova I.A. Analiz osobennostej klinicheskogo techeniya laktatsionnykh mastitov v zavisimosti ot srokov ikh vozni-knoveniya. Materialy mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konfer-entsii «Khirurgicheskie infektsii kozhi i myagkikh tkanej u detej i vzroslykh». — 2017; 83—85. [in Russian]

2. Котов И.И., Бублейник O.A., Кацовский A.M. Современный взгляд на лечение лактационного мастита. Материалы международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых». — 2017. — С. 141—142. / Kotov I.I., Bublejnik O.A., Katsovskij A.M. Sovremennyj vzglyad na lechenie laktatsionnogo mastita. Materialy mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferentsii «Khirurgicheskie infektsii kozhi i myagkikh tkanej u detej i vzroslykh». 2017; 141—142. [in Russian]

3. Amir J. Breastfeeding and Staphylococcus aureus: three case reports. Breastfeed Rev. 2002; 10: 1: 15—18.

4. Горяйнова Л.К. Мастопатия. Особенности патогенеза и лечения на современном этапе. Поликлиника. — 2011. — № 3. — С. 106—111. / Goryajnova L.K. Mastopatiya. Osobennosti patogeneza i lecheniya na sovremennom ehtape. Poliklinika 2011; 3: 106—111. [in Russian]

5. Корженкова Г.П. Фиброзно-кистозная мастопатия вариант нормы или болезнь? Онкогинекология. — 2012. — № 3. — С. 46—54. / Korzhenkova G.P. Fibrozno-kistoznaya mastopatiya variant normy ili bolezn'? Onkoginekologiya 2012; 3: 46—54. [in Russian]

6. Зузова А.П., Тарасов A.A. Современные тенденции в клинике хирургических инфекций кожи и мягких тканей. Материалы международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых». — 2017. — С. 93—94. / Zuzova A.P., Tarasov A.A. Sovremennye tendentsii v klinike khirurgich-eskikh infektsij kozhi i myagkikh tkanej. Materialy mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferentsii «KHirurgicheskie infektsii kozhi i myagkikh tkanej u detej i vzroslykh». 2017; 93—94. [in Russian]

7. Зурнаджьянц В.А., Кчибеков Э.А., Сердюков M.A., Шихрагимов М.И. Современные методы комплексного лечения гнойных заболеваний кожи и подкожной жировой клетчатки в условиях хирургического отделения. Материалы 3-го Международного конгресса «Раны и раневые инфекции», посвященного 100-летию со дня рождения М.И.Кузина. — 2016. — С. 124—125. / Zurnadzh'yants V.A., Kchibekov EH.A, Serdyukov M.A., SHikhragimov M./.Sovremennye metody kom-pleksnogo lecheniya gnojnykh zabolevanij kozhi i podkozhnoj zhirovoj kletchatki v usloviyakh khirurgicheskogo otdeleniya. Materialy 3-go Mezhdunarodnogo kongressa «Rany i ranevye infektsii», posvyashchenno-go 100-letiyu so dnya rozhdeniya M.I.Kuzina. 2016; 124—125. [in Russian]

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Липатов Константин Владимирович — д. м. н., профессор кафедры общей хирургии Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва

Комарова Елена Aлександровна — к. м. н., ассистент кафедры общей хирургии Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва

вания при одновременном увеличении грамотри-цательных микроорганизмов и микробных ассоциаций. Значительное увеличение числа антибио-тикоустойчивых штаммов микроорганизмов в очаге при подострых и хронических формах нелактационного мастита вероятнее всего связано с длительным безуспешным приёмом антибактериальных препаратов на предыдущих этапах лечения. Микробиологический мониторинг раневого отделяемого при лечении пациенток с нелактационным маститом в сочетании с рациональной антибактериальной терапией и адекватным хирургическим вмешательством являются основой успешного лечения этой непростой категории больных.

8. Белятич Л.И., Клюева Е.В. Этиология инфекции кожи и мягких тканей. Антибиотикорезистентность микробиоты у больных гнойной хирургии. Материалы международной научно-практической конференции «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей у детей и взрослых». — 2017. — С. 25—27. /BelyatichL.I., KlyuevaE.V. EHtiologiya infektsii kozhi i myagkikh tkanej. Antibiotikorezistentnost' mikrobioty u bol'nykh gnojnoj khirurgii. Materialy mezhdunarodnoj nauchno-prakticheskoj konferentsii «KHirurgicheskie infektsii kozhi i myagkikh tkanej u detej i vzroslykh». 2017; 25—27. [in Russian]

9. Дерябин Д.Г., Курлаев В.К. Роль стафилококков в возникновении, развитии и хронизации лактационных маститов. Журнал микробиологии. — 2000. — № 2. — С. 118—121. / Deryabin D.G., Kurlaev V.K. Rol' stafilokokkov v vozniknovenii, razvitii i khronizatsii laktatsionnykh mastitov. Zhurnal mikrobiologii 2000; 2: 118—121. [in Russian]

10. Branch-Elliman W, Golen T.H., GoldH.S. Risk factors for Staphylococcus aureus postpartum breast abscess. Clin Infect Dis 2012; 54: 71—77.

11. Chen C.Y., Anderson B.O., Lo S.S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections may not impede the success of ultrasound-guided drainage ofpuerperal breast abscesses. J Am Coll Surg 2010; 210: 148-154.

12. Jahanfar S.3, Teng C.L. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. San Paulo Med J 2016; 134 (3): 273.

13. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Петрова Д.А., Зацаринный В В. Микрофлора и её резистентность к антибиотикам у больных в гнойной хирургии. Материалы 3-го Международного конгресса «Раны и раневые инфекции», посвящённого 100-летию со дня рождения М.И.Кузина. 2016. — С. 314—316. / Fedoseev A.V., Murav'ev S.YU, PetrovaD.A., Zatsarinnyj V.V. Mikroflora i ee rezistentnost' k antibiotikam u bol'nykh v gnojnoj khirurgii. Materialy 3-go Mezhdunarodnogo kongressa «Rany i ranevye infektsii», posvyashchennogo 100-letiyu so dnya rozhdeniya M.I.Kuzina. 2016; 314—316. [in Russian]

14. Dabbas N, Chand M, Pallett A. Have the organisms that cause breast abscess changed with time? — Implications for appropriate antibiotic usage in primary and secondary care. Breast J 2010; 16: 412—415.

15. Perales Palacios I. Diagnostic microbiology in mastitis. What do we know about counts and significant microorganisms? Enferm Infecc Microbiol Clin 2016; 7: 156—168.

16. Perez A., Orta L, Padilla E. CA-MRSA puerperal mastitis and breast abscess: A potential problem emerging in Europe with many unanswered questions J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26: 949—951.

17. Rodvold K.A., McConeghy K.W. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus therapy: Past, present, and future. Clin Infect Dis 2014; 58 (Suppl 1): 20—27.

18. Yu H.J, Deng H, Ma J, Huang S.J., Yang J.M., Huang Y.F. et al. Clinical metagenomic analysis of bacterial communities in breast abscesses of granulomatous mastitis. Int J Infect Dis 2016; 53: 30—33.

Мирская Мария Александровна — врач-микробиолог, Городская клиническая больница им. И. В. Давыдовского, Москва

Хрупкин Валерий Иванович — д. м. н., профессор кафедры общей хирургии Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва

Кирюпина Мария Андреевна — студентка 4 курса лечебного факультета Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва