CC BY
50
Клиническая медицина. 2017; 95(9) 079
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835_
Оригинальные исследования
© ТЕЛЬНОВА М.Э., ПЕТУНИНА Н.А., 2017 УДК 616-056.257-055.1-053.81-07
Тельнова М.Э., Петунина Н.А.
ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ, ГОРМОНАЛЬНЫХ, ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У МОЛОДЫХ МУЖЧИН С ОЖИРЕНИЕМ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), 119991, Москва
Цель. Изучение гормонально-метаболического статуса и психологических параметров у молодых мужчин с ожире-
Материал и методы. В исследование включено 87 молодых мужчин с ожирением (индекс массы тела >30кг/м2) в возрасте от 16 до 25 лет. Пациенты получали медикаментозное и немедикаментозное лечение на протяжении 12 нед. У 27 из 87 мужчин с ожирением изучен уровень глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), инсулина и глюкозы в крови на фоне пищевой нагрузки при наличии/отсутствии приёма орлистата. При скрининге и заключительном визите проводилось биохимическое и гормональное исследование, 48 участников обследовано с помощью психологических тестов.
Результаты. На фоне лечения орлистатом достигнуто клинически значимое уменьшение массы тела: у 50% пациентов масса тела уменьшилась более чем на 5% от исходной. Отмечено снижение уровня кортизола и повышение уровня тестостерона. Тест с пищевой нагрузкой показал повышение базального уровня ГПП-1 у 77,7% пациентов. Продемонстрирована корреляционная связь между базальным уровнем ГПП-1 и инсулином (r = 0,61; p = 0,001). На фоне лечения орлистатом отмечено снижение показателей тревоги и депрессии (p < 0,05), а также уменьшение выраженности экстернального и увеличение выраженности ограничительного пищевого поведения.
Для цитирования: Тельнова М.Э., Петунина Н.А. Особенности метаболических, гормональных, психических нарушений у молодых мужчин с ожирением. Клин. мед. 2017; 95(9): 829—835. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835 Для корреспонденции: Тельнова Милена Эдуардовна — канд. мед. наук, доц. каф. эндокринологии Института профессионального образования; e-mail: [email protected]
Tel'nova M.E., Petunina N.A.
COMPARATIVE ASSESSMENT OF METABOLIC, HORMONAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF YOUNG OBESE MEN
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov Universitity), 119991, Moscow, Russia Aim. To study metabolic-hormonal status and psychological characteristics of young obese men.
Material and methods. The study included 87young obese men (BMI >30 kg/m2) aged 16—25 yr given medication or non-medication treatment for 12 weeks. Blood glucagon-like peptide-1 (GLP-1), insulin, and glucose levels were measured after orlistat intake. Final screening included biochemical and hormonal studies. 48 patients underwent psychological testing. Results. Orlistat therapy resulted in clinically significant reduction of body mass (by more than 5% in 50% of the patients). Cortisol level also decreased while testosterone level increased. Meal test revealed elevated baseline GLP-1 level in 77,7% of the patients. There was correlation between baseline GLP-1 and insulin levels (r=0,61; р=0,001). Orlistat therapy decreased anxiety and depression (p<0,05) as well as manifestations of external eating behaviour but increased those of restrictive eating behaviour.
K e y w o r d s: obesity; young men; orlistat; glucagon-like peptide-1.
For citation: Tel'nova M.E., Petunina N.A. Comparative assessment of metabolic, hormonal and psychological characteristics of young obese men . Kin. med. 2017; 95 (9): 829—835. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
For correspondence: Milena E. Tel'nova - MD, PhD, ass prof., Dpt. Endocrinology, Institute of Professional Education; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship . Information about authors:
Telnova M.E., https://orcid.org/0000-0001-8007-9721 Petunina N.A., http://orcid.org/0000-0001-9390-1200
Received 08.07.16 Accepted 20.09.16
Проблема ожирения становится все более актуальной. Так, по данным ВОЗ, уже в 2012 г. более 1,4 млрд населения Земли имело избыточную массу тела. Из этого числа более 200 млн мужчин и почти 300 млн женщин страдают ожирением [1]. Эпидемия ожирения среди детей и подростков распространяется по всему миру. По данным ВОЗ, в 2010 г. на планете около 40 млн детей младше 5 лет имели избыточную массу тела [1].
Ожирение — многофакторное заболевание. В большинстве случаев в юношеском возрасте выявляется экзогенно-конституциональное ожирение. Традиционно в отечественной практике ожирение, развившееся в этом возрасте, классифицировали как гипоталами-ческое ожирение юношеского периода (пубертатно-юношеский диспитуитаризм. В настоящее время не существует зарубежного аналога термина «пубертатно-юношеский диспитуитаризм» или его синонимов, и
указанное заболевание как отдельная нозологическая форма не включено в международную классификацию заболеваний. Позже в зарубежной литературе появился термин «ожирение с розовыми стриями» [2, 3].
Поскольку чёткие критерии для дифференциального диагноза экзогенно-конституционального ожирения и пубертатно-юношеского диспитуитаризма отсутствуют, а в качестве его симптомов перечисляются состояния, ассоциированные с ожирением (нарушение жирового и углеводного обмена, трофики кожи, артериальная гипертензия), то в свете современных знаний нецелесообразно выделять в отдельную нозологическую единицу одну из его форм.
По данным ряда исследований, выявлена низкая приверженность молодых тучных мужчин к уменьшению массы тела. Отмечено, что с повышением степени выраженности ожирения, а также по мере увеличения количества составляющих метаболического синдрома риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у молодых мужчин возрастает [4]. Поскольку мужской пол является фактором риска поражения сердечно-сосудистой системы, а ожирение ассоциировано с кластером факторов риска высокой сердечно-сосудистой смертности, повышение эффективности уменьшения и удержания массы тела у этой группы пациентов является чрезвычайно важным [5, 6]. По данным литературы, имеются противоречивые сведения о влиянии фактора пола на возникновение депрессивных и тревожных симптомов при ожирении, что может снижать эффективность лечения и ухудшать прогноз при недооценке этих данных [6].
В настоящее время известны плейотропные эффекты глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), в том числе его влияние на пищевое поведение. В то же время ин-кретиновая функция при различной степени ожирения у молодых людей изучена недостаточно, как и влияние фармакотерапии ожирения, в частности орлистата, на секрецию гормонов желудочно-кишечного тракта. Данные литературы, посвящённые этому вопросу, немногочисленны и противоречивы [7—10].
Целью настоящего исследования была оценка гормонально-метаболического и психического статуса у молодых мужчин с дебютом ожирения в детском и подростковом возрасте для уточнения этиопатогенети-ческих механизмов развития и оптимизации подходов к лечению.
Материал и методы
В исследование включено 87 пациентов мужского пола с ожирением в возрасте от 17 до 25 лет. Медиана возраста — 18,8 [17,0; 25,00] года, массы тела — 115,35 [106,00; 126,00] кг, индекса массы тела (ИМТ) — 37,61 [35,60; 41,80] кг/м2, окружности талии (ОТ) — 111,75 [102,00; 122,00] см, окружности бёдер (ОБ) — 119,90 [110,00; 129,00] см, отношения ОТ/ОБ — 0,93 [0,92; 0,95]. Критерием исключения являлись тяжёлые соматические заболевания, заболевания желудочно-кишечного
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
Original investigations
тракта (холестаз, синдром мальабсорбции), сахарный диабет. После начального клинического обследования пациенты (n = 60) были рандомизированы в соотношении 1:1 на 2 группы. Пациенты одной группы (n = 30) на протяжении 12 нед получали в комплексной терапии лечения ожирения орлистат (группа лечения орлистатом), пациенты другой группы (n = 30) — только немедикаментозное лечение в виде диетотерапии и физической нагрузки (контрольная группа).
Все пациенты независимо от факта приёма орлис-тата были разделены по признаку наличия/отсутствия выраженных изменений трофики кожи. В целом 18 из 60 молодых мужчин имели трофические изменения кожи в виде бордовых стрий и 42 пациента выраженных изменений трофики кожи не имели. Также пациенты были разделены в зависимости от времени дебюта ожирения. Выявлено, что из всех пациентов у 34 молодых мужчин дебют ожирения отмечен в детском возрасте, у 26 пациентов — в подростковом.
Для изучения уровня ГПП-1, инсулина и глюкозы крови на фоне пищевой нагрузки при наличии/отсутствии приёма орлистата было отобрано 27 молодых мужчин с ожирением (подгруппа 1), ранее пациенты не имели опыта приёма этого препарата. В ходе теста 14 пациентов из подгруппы 1 перед пищевой нагрузкой принимали 120 мг орлистата (подгруппа орлистат (+)), а 13 пациентов орлистат перед пищевой нагрузкой не принимали (подруппа орлистат (-)). Тест с пищевой нагрузкой заключался в приёме натощак в течение 5 мин эмульгированного жира в виде 20% сметаны (из расчёта 130 г жира на 2 м2 поверхности тела) и 50 г белого хлеба. Уровень ГПП-1 определяли натощак, через 30 и 120 мин после пищевой нагрузки, а уровень глюкозы и инсулина — натощак и через 120 мин после пищевой нагрузки.
В психологическом исследовании приняли участие 75 молодых мужчин в возрасте от 17 до 25 лет: 28 мужчин с ожирением (ИМТ 37,95 ± 3,78 кг/м2, средний возраст 19,89 ± 2,11 года), получающих медикаментозное лечение орлистатом на фоне модифицированного образа жизни на протяжении 12 нед; 20 мужчин с ожирением (ИМТ 37,64 ± 2,78 кг/м2, средний возраст 20,75 ± 2,88 года), получающих только немедикаментозное лечение и 27 пациентов с нормальной массой тела (ИМТ 22,40 ± 1,74 кг/м2, средний возраст 22,37 ± 2,24 года).
Исходно и через 12 нед оценивали антропометрические показатели (рост, массу тела, ИМТ, ОТ, ОБ, отношение ОТ/ОБ), измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), исследовали основные показатели углеводного обмена (глюкоза плазмы натощак, иммунореактивный инсулин — ИРИ, расчёт индекса НОМА-IR, оральный глюкозотолерантный тест — ОГТТ) и жирового обмена (показатели липид-ного спектра), биохимические показатели (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации), активность печёночных трансаминаз; проводили гормональ-
Клиническая медицина. 2017; 95(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
Оригинальные исследования
ное исследование (тиреотропный гормон, свободный тироксин, пролактин, тестостерон, эстрадиол, корти-зол); оценивали психический статус (выраженность депрессивной и тревожной симптоматики, социальной тревоги и дезадаптации); выявляли расстройства пищевого поведения; проводили оценку качества жизни.
Диагностику нарушений углеводного обмена проводили в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ 1999 г. Инсулинорезистентность оценивали по малой модели гомеостаза НОМА-Ж (норма менее 2,77).
Оценку выраженности депрессивной и тревожной симптоматики проводили с помощью опросника депрессии и тревоги Бека. Для оценки выраженности социальной тревоги и дезадаптации применяли шкалу Либовица и шкалу тревоги Шихана. Пищевое пове -дение оценивали с помощью голландского опросника DEBQ. Для оценки качества жизни применяли опросник здоровья (SF-36).
Статистический анализ проводили с использованием программ Statistica 6.0 и В^1а^иса 4.03.
Для оценки изучаемых групп применяли методы описательной статистики: Ме [25; 75], для сравнения более двух независимых выборок — непараметрический метод Краскела—Уоллиса (критерий И). Внутри-групповая корреляция признаков осуществлялась методом ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считались различия прир < 0,05.
Результаты и обсуждение
В ходе обработки данных анамнеза не выявлено различий этиопатогенетических факторов развития ожирения в изучаемых группах, но отмечено, что наследственность по ожирению отягощена у 100% пациентов и у 50% отягощена по сахарному диабету 2-го типа.
Исходно группа лечения орлис-татом и группа контроля были сопоставимы по всем исследуемым параметрам.
Подробная клиническая характеристика и динамика антропометрических показателей при скрининге и заключительном визите всех пациентов представлена в табл. 1.
У молодых мужчин после терапии орлистатом отмечено статистически значимое уменьшение массы тела (р < 0,01) и изменение ИМТ (р < 0,01), а также достигнуто существенное снижение показателей ОТ и ОБ (р < 0,01), а также отношение ОТ/ОБ (р < 0,01). На фоне немедикаментозных методов коррекции массы тела показатели эффективности лечения оказались менее значимыми (см. табл. 1).
На фоне лечения орлистатом отмечено снижение уровня холестерина (ХС) и триглицеридов (р < 0,05). Показатели липидного обмена представлены в табл. 2. Показатели креатинина, мочевины, скорости клубочко-вой фильтрации, печёночных трансаминаз оставались без существенных изменений в ходе исследования.
По данным проведённого ОГТТ, средние показатели гликемии не выходили за границы референсных значений в обеих группах. Анализ динамики ИРИ в ходе ОГТТ показал, что в обеих группах изначально уровень ИРИ превышал норму, установленную для этого показателя. В результате ОГТТ под влиянием нагрузки глюкозой у пациентов с ожирением наблюдалась значительная стимуляция секреции ИРИ.
Сравнительный анализ индекса НОМА-Ж до начала лечения не выявил различий между изучаемыми группами. Не выявлено изменений средних значений уровня глюкозы при заключительном визите, что обусловлено отсутствием нарушения гликемии натощак и сахарного диабета у наших пациентов. В то же время у одного пациента, имевшего при скрининге гипергликемию натощак, на фоне уменьшения массы тела отмечена нормализация этого показателя в ходе лечения орлистатом.
Через 12 нед лечения достоверно снизились по сравнению с исходными базальная концентрация ИРИ и индекс НОМА- Ж (р = 0,000001; табл. 3).
В результате медикаментозного лечения отмечено статистически значимое повышение уровня тестостерона (р < 0,05) и снижение уровня кортизола (р < 0,05). Уровень других изученных гормональных показателей оставался без существенных изменений в ходе всего исследования (табл. 4).
Таблица 1
Сравнительная характеристика антропометрических показателей на фоне лечения в изучаемых группах
Показатель Группа лечения орлистатом (п = 30) Контрольная группа (п = 30)
Ме [25; 75] Р Ме [25; 75] Р
Масса тела, кг:
до лечения 123,65 [118,40; 128,90] <0,01 119,29 [113,95; 124,64] 0,08
через 12 нед 116,05 [110,43; 121,67] 118,20 [112,89; 123,51]
ИМТ, кг/м2:
до лечения 37,60 [36,20; 39,01] <0,01 38,16 [36,23; 39,56] <0,01
через 12 нед 35,28 [33,80; 36,75] 37,61 [36,23; 38,98]
ОТ (см):
до лечения 110,02 [105,57; 114,47] <0,01 111,40 [107,90; 114,90] <0,01
через 12 нед 105,18 [100,69; 109,68] 110,57 [107,05; 114,08]
ОБ (см):
до лечения 124,18 [121,03; 127,33] <0,01 121,80 [118,91; 124,69] <0,01
через 12 недель 119,53 [116,46; 122,60] 121,23 [118,37; 124,10]
Отношение ОТ/ОБ:
до лечения 0,88 [0,86; 0,91] <0,01 0,91 [0,89; 0,93] <0,01
через 12 нед 0,87 [0,84; 0,91] 0,91 [0,89; 0,93]
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
Original investigations
Таблица 2
Основные показатели липидного обмена в изучаемых группах
Показатель Группа лечения орлистатом (n = 30) Контрольная группа (n = 30)
Ме [25; 75] p Ме [25; 75] p
ХС, ммоль/л:
до лечения 5,23 [4,91; 5,55] <0,01 5,30 [4,91; 5,69] 0,47
через 12 нед 4,75 [4,43; 5,07] 5,23 [4,91;5,69]
ХС липопротеинов низкой плотности, ммоль/л:
до лечения 2,82 [2,58; 3,05] 0,02 3,29 [2,97; 3,61] 0,24
через 12 нед 2,57 [2,35; 2,79] 3,18 [2,85; 3,50]
ХС липопротеинов высокой плотности, ммоль/л:
до лечения 0,70 [0,61; 0,80] <0,01 0,88 [0,80; 0,97] 0,92
через 12 нед 0,92 [0,81; 1,01] 0,88 [0,80; 0,95]
Триглицериды, ммоль/л:
до лечения 1,71 [1,28; 2,13] 0,02 1,56 [1,32; 1,79] 0,05
через 12 нед 1,34 [1,14; 1,54] 1,47 [1,26; 1,79]
Таблица 3
Показатели углеводного обмена в изучаемых подгруппах
Показатель Группа лечения орлистатом (n = 30) Контрольная группа (n = 30)
Ме [25; 75] p Ме [25; 75] p
Глюкоза нато-
щак (ммоль/л):
до лечения 4,95 [4,72; 5,18] 0,09 4,96 [4,75; 5,17] 0,17
через 12 нед 4,84 [4,52; 5,06] 5,17 [4,63; 5,08]
ИРИ натощак, мкЕд/мл:
до лечения 24,50 [20,70; 28,30] < 0,01 18,71 [14,91; 22,5] 0,22
через 12 нед 17,27 [14,60; 19,95] 17,54 [4,37; 0,72]
НОМА-^:
до лечения 5,31 [4,42; 6,19] <0,01 3,89 [3,06; 4,73] 0,26
через 12 нед 3,68 [3,08; 4,28] 3,70 [3,07; 4,32]
В результате лечения орлистатом у 15 (50%) больных масса тела уменьшилась более чем на 5%, у 9 (30%) — более чем на 10% от исходной. Только у 6 (20%) больных масса тела уменьшилась менее чем на 5% от исходной. Уменьшение массы тела положительно отразилось на показателях систолического и диастоли-ческого АД и сопровождалось улучшением метаболических показателей. ЧСС оставалась нормальной у всех пациентов в ходе всего исследования. В контрольной группе клинически значимого снижения антропометрических показателей на фоне немедикаментозного лечения не достигнуто (см. табл. 1). Показатели АД и ЧСС оставались без существенных изменений. Исследуемые биохимические и гормональные показатели в
ходе исследования практически не изменились, но отмечалась тенденция к снижению уровня триглицеридов (p = 0,05) и кортизо-ла в крови (p = 0,09).
В результате исследования выявлено, что у пациентов с бордовыми стриями на кожных покровах в подавляющем большинстве случаев дебют ожирения приходился на детский возраст.
При оценке исходных антропометрических показателей отмечено, что у молодых мужчин, имеющих трофические изменения кожи в виде бордовых стрий, эти показатели исходно были более высокими. Анализируя исходные биохимические показатели крови и гормонального статуса можно отметить, что у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожи отмечена тенденция к более выраженной дислипидемии и повышению уровня кортизола, но для кор-тизола — в рамках референсных значений.
На фоне 12 нед лечения статистически значимых различий антропометрических показателей в изучаемых группах не выявлено, однако у молодых мужчин с выраженными трофическими изменениями кожи в результате лечения орлистатом наблюдалось статистически значимое снижение уровня ХС (p < 0,05) и триглицеридов (p = 0,03). Отмечено также статистически значимое снижение уровня кортизола (р < 0,05) и статистически значимое повышение уровня тестостерона в обеих группах.
Таким образом, у пациентов выраженность трофических изменений кожи зависит от выраженности ожирения и чаще встречалась при дебюте ожирения в детском возрасте. Выявленная у пациентов с выраженными трофическими изменениями кожи тенденция к дислипидемии и гипер-кортицизму также можно объяснить степе -нью выраженности ожирения.
При анализе полученных данных не выявлено различий этиопатогенетических факторов развития ожирения в разные возрастные периоды, однако отмечено, что исходные антропометрические показатели изначально выше у молодых мужчин с дебютом ожирения в детском возрасте. У пациентов с дебютом ожирения в детском возрасте, получавших орлистат, ИМТ до лечения составил 38,08 [35,97; 40,20], а в группе с дебютом ожирения в подростковом возрасте — 36,77 [35,23; 38,31] кг/м2 .
В контрольной группе у пациентов с дебютом ожирения в детском возрасте ИМТ исходно составил 39,57 [37,13; 42,01], а у пациентов с дебютом заболевания в подростковом возрасте — 36,75 [35,45; 38,04] кг/м2. Выявлена тенденция к более высоким показателям базаль-
Клиническая медицина. 2017; 95(9)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
Оригинальные исследования
Гормональные показатели в изучаемых группах, Ме [25; 75]
ного уровня ИРИ и индекса НОМА-Ж у пациентов с дебютом заболевания в детском возрасте по сравнению с показателями у молодых мужчин с дебютом ожирения в подростковом возрасте.
Отмечено, что в изучаемых группах прослеживается тенденция к гиперхолестеринемиии и гипертригли-церидемии, но чаще у пациентов с дебютом заболевания в детском возрасте Анализ показателей гормонального статуса показал, что исходно уровень кортизола был ближе к верхней границе нормы у пациентов с дебютом ожирения в детском возрасте.
На фоне лечения орлистатом у всех пациентов отмечалась положительная динамика антропометрических показателей, но статистически значимых различий у пациентов с дебютом ожирения в разных возрастных периодах не выявлено. При оценке динамики метаболических показателей также не выявлено различий между группами. При сравнительной оценке динамики уровня кортизола на фоне терапии орлис-татому мужчин с дебютом ожирения в детском возрасте и дебютом в подростковом возрасте получены статистически значимые различия (Н = 10,0000; p = 0,4412). Указанные изменения гормонального статуса мы можем отнести к проявлениям функционального гиперкортицизма.
Следовательно, можно говорить о тенденциях к различию метаболических, гормональных показателей у пациентов с дебютом ожирения в разных возрастных периодах, в то время как по большинству параметров статистически значимых различий не выявлено.
Проведённая работа по изучению уровня ГПП-1 при пищевой нагрузке показала повышение базального уровня ГПП-1 у 77,7% пациентов, ни в одном случае не отмечено снижения этого показателя. При анализе средних значений уровня ГПП-1 у пациентов в подгруппе 1 (п = 27) на фоне пищевой нагрузки не выявлено статистически значимых различий уровня секреции ГПП-1 в ходе теста. Уровень базального уровня ГПП-
Таблица 4
1 в подгруппе 1 составил 3,91 [3,31; 4,51] нг/мл, через 30 мин после пищевой нагрузки — 3,86 [3,30; 4,42] нг/мл, а через 120 мин — 3,83 [3,33; 4,33] нг/мл. В ходе пробы с пищевой нагрузкой также проведена оценка уровня глюкозы и ИРИ на фоне приёма орлистата и без него. Статистически значимых различий в изучаемых подгруппах орлистат (+) и орлистат (—) при сравнении показателей массы тела, ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ не выявлено.
При оценке показателей гликемии в подгруппе 1 данных за сахарный диабет не выявлено. Анализ индекса НОМА-Ж и динамики ИРИ в ходе теста с пищевой нагрузкой показал наличие инсулинорезистентности у мужчин с ожирением. Базальный уровень ИРИ в подгруппе 1 составил 18,44 [16,20; 23,80] мкЕд/мл, индекс НОМА-Ж натощак — 5,12 [3,80; 6,50]. Через 120 мин после пищевой нагрузки уровень ИРИ составил 30,55 [21,0; 40,50] мкЕд/мл.
Динамическое наблюдение за уровнем ГПП-1 в ходе теста показало, что в подгруппе 1 не отмечено существенных различий уровня секреции ГПП-1 в процессе всего исследования (табл. 5).
При оценке корреляционной связи уровня ГПП-1 и антропометрических показателей в подгруппе 1, пациентов выявлена слабая положительная корреляционная связь между уровнем ГПП-1 и массой тела.
Кроме того, выявлена слабая положительная корреляционная связь между уровнем ГПП-1 и ИМТ (табл. 6).
Та блица 5
Показатели ГПП-1 в крови при пищевой нагрузке в подгруппе 1, Ме [25; 75]
Время исследования Подгруппа 1 Достоверность различий показателей в группах
подгруппа орлистат (+) (п = 14) подгруппа орлистат (-) (п = 13)
Исходно, до пищевой 3,61 [2,97; 4,26] 4,22 [3,11; 5,33] р = 1,000
нагрузки Н = 0,001
Через 30 минут после 3,70 [3,15; 4,24] 4,03 [2,92; 5,13] р = 1,000
пищевой нагрузки Н = 0,001
Через 120 мин после 3,77 [3,26; 4,27] 3,90 [2,92; 4,88] р = 1,000
пищевой нагрузки Н = 0,001
Показатель Группа лечения орлистатом (п = 30) Контрольная группа (п = 30)
до лечения через 12 нед Р до лечения через 12 нед Р
Тестостерон нмоль/л 18,62 [14,80; 22,44] 25,82 [21,94; 29,71] <0,01 14,46 [11,68; 17,24] 14,90 [12,48; 17,32] 0,39
Эстрадиол, нг/л 0,21 [0,17; 0,25] 0,19 [0,16; 0,23] 0,25 0,19 [0,17; 0,22] 0,17 [0,15; 0,20] <0,01
Кортизол, нмоль/л 465,07 [407,75; 522,25] 398,47 [344,63; 452,30] <0,01 457,07 [408,08; 506,05] 470,50 [424,18; 516,82] 0,09
Пролактин, мкг/л 11,67 [10,39; 12,9] 9,06 [7,96; 10,16] 0,05 8,03 [6,99; 9,07] 7,32 [6,36; 8,27] 0,05
Тиреотропный гормон, мЕд/л 2,2 [1,77; 2,64] 1,84 [1,54; 2,13] 0,05 1,65 [1,35; 1,96] 1,84 [1,57; 2,12] 0,06
Свободный тироксин, пмоль/л 15,28 [14,21; 16,34] 16,30 [15,34; 17,25] 0,05 16,34 [15,45; 17,23] 16,09 [15,04; 17,13] 0,50
Таблица 6
Ранговая корреляция метаболических показателей
Продемонстрировано наличие положительной статистически значимой корреляционной связи между значением базального уровня ГПП-1 и уровнем инсулина (г = 0,61, р = 0,001), в то время как между другими антропометрическими показателями и уровнем ГПП-1 корреляционной связи не выявлено.
Повышение уровня ГПП-1 коррелировало с базаль-ной гиперинсулинемией, а ответ на стимуляцию пищевой нагрузкой отсутствовал. По-видимому, это следует оценивать как начальный этап формирования инкрети-нового дефекта.
Результаты психологического исследования показали, что, по данным опросника депрессии Бека, у 60% испытуемых с ожирением депрессии не обнаружено. У 35% выявлена лёгкая степень депрессии, у 5% — умеренная степень. При сравнении данных до медикаментозного лечения у мужчин с нормальной массой тела показало, что показатели социальной дезадаптации оказались более высокими у пациентов с нормальной массой тела. Социальная тревога (по результатам шкалы Либовица для оценки социальной фобии) достоверно (р < 0,05) выше у молодых мужчин с нормальной массой тела (87,2%), чем у пациентов с ожирением (75,8%). Отмечены достоверные (р < 0,01) различия особенностей пищевого поведения в сравниваемых группах. У пациентов с нормальной массой тела ниже показатели ограничительного пищевого поведения по опроснику DEBQ (2,6 у пациентов с ожирением и 1,5 у пациентов с нормальной массой тела), а значения экстернального типа переедания, наоборот, оказались выше (2,6 у пациентов с ожирением и 3,1 у пациентов с нормальной массой тела). Показатели качества жизни у пациентов с ожирением оказались выше, чем у пациентов с нормальной массой тела (р < 0,01).
Показатели социальной дезадаптации по шкале Либовица оказались более высокими у пациентов с дебютом заболевания в подростковом возрасте, что составило 82%, а в подгруппе с дебютом в детском возрасте — 72%. Выявлено, что у пациентов с дебютом ожирения в детском возрасте показатель ограничительного и экстернального пищевого поведения существенно выше, чем у молодых мужчин с дебютом заболевания в подростковом возрасте (р < 0,05).
После 12 нед терапии у пациентов, получающих орлистат, снижение показателей депрессии по опроснику Бека было статистически значимым — с 7,1 ± 2,3 до 4,4 ± 1,7 балла (р < 0,05). У пациентов с лёгкой и умеренной степенью выраженности депрессии по шкале Бека уровень кортизола до терапии был достоверно
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
Original investigations
выше (508,4 ± 102,0 нмоль/л), чем у пациентов без депрессии (434,5 ± 97,2 нмоль/л, p < 0,05). Обнаружена по -ложительная корреляционная связь между изменением уровня кортизола в процессе терапии и изменением ИМТ. Кроме того, обнаружена положительная корреляционная связь между показателями эмоциогенного пищевого поведения до начала терапии и уровнем свободного тироксина (r = 0,37, p = 0,04). При изучении тревоги по шкале тревоги Бека у пациентов, получающих орлистат, с умеренной и высокой степенью тревоги (n = 14) наблюдалось её достоверное снижение после 12 нед терапии (p < 0,05). Среди мужчин с ожирением, получающих только немедикаментозное лечение, у пациентов с умеренной и высокой степенью тревоги (n = 11) также наблюдалось её снижение с 14,2 ± 6,1 до 10,3 ± 3,5 балла (p < 0,05). После 12 нед терапии в обеих группах существенных изменений выраженности социальной тревоги, измеряемой по шкале Либовица, не произошло.
При анализе данных оценки эмоционального состояния и социальной дезадаптации у молодых мужчин с дебютом ожирения в разных возрастных периодах после 12 нед лечения статистически значимых различий не выявлено.
Следовательно, существует определённая связь между ожирением, с одной стороны, и депрессивной и тревожной симптоматикой — с другой. Отмечено, что одним из факторов снижения показателей депрессии и тревоги является снижение уровня кортизола, и об этом свидетельствует более выраженное снижение показателей депрессии при терапии орлистатом на фоне более значимого снижения ИМТ. Корреляция между уровнем свободного тироксина и эмоциогенным типом переедания может свидетельствовать о том, что тиреоидные гормоны оказывают влияние на психоэмоциональное состояние и могут приводить к усилению тревоги, а переедание, возможно, является патологическим способом её ослабления.
Таким образом, при сравнительном анализе эффективности лечения орлистатом в отношении метаболических и гормональных показателей существенных различий не выявлено. У пациентов с наличием более выраженных изменений трофики кожи в подавляющем большинстве случаев дебют заболевания приходился на детский возраст. Обращает на себя внимание, что в группе пациентов с дебютом заболевания в детском возрасте, имеющих более выраженные изменения трофики кожи, исходно отмечались более высокие антропометрические параметры, показатели АД, липидного обмена и инсулинорезистентности.
Следует подчеркнуть, что в результате проведённого исследования у пациентов с ожирением не выявлено снижения уровня ГПП-1 натощак, в то время как повышение базального уровня ГПП-1 отмечено у 77,7% молодых мужчин.
Результаты проведённого психологического исследования показали, что по мере уменьшения массы тела и ИМТ снижаются значения шкал тревоги и депрессии.
Показатель ГПП-1 натощак Инсулин натощак
r Р r Р
Масса тела, кг 0,31 0,117 0,49 0,048
ИМТ, кг/м2 0,41 0,034 0,47 0,024
Клиническая медицина. 2017; 95(9)
РО! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-9-829-835
Оригинальные исследования
Отмечено, что у молодых мужчин с ожирением с дебютом заболевания в детском возрасте исходно показатели ограничительного и экстернального ПП существенно выше, чем у молодых мужчин с дебютом заболевания в подростковом возрасте.
Интересным фактом является выявление выраженной социальной тревоги у мужчин с ожирением. Отмечено, что снижение ИМТ и показателей депрессии не сопровождается существенным уменьшением социальной тревоги.
Выводы
1. У молодых мужчин с дебютом ожирения как в детском, так и в подростковом возрасте выявлены факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Наличие выраженных изменений трофики кожи в виде бордовых стрий, в подавляющем большинстве случаев сопряжено с дебютом ожирения в детском возрасте, что ассоциировано с более высокой степенью выраженности ожирения и тенденцией к повышению уровня кортизола.
3. Базальный уровень глюкагоноподобного пепти-да-1 у 77,7% пациентов с ожирением без нарушения углеводного обмена был повышен при отсутствии ответа на пищевую нагрузку как на фоне приёма орлис-тата, так и без него, что может указывать на наличие резистентности и лежать в основе формирования начального этапа метаболических нарушений.
4. Комплексный подход к лечению ожирения у пациентов независимо от времени дебюта заболевания позволяет больным достигать клинически значимого уменьшения массы тела (более 5% от исходной) и факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
5. Уменьшение массы тела на фоне приёма орлис-тата сопровождалось улучшением гормональных показателей, в частности снижением уровня кортизола (р < 0,05) и повышением уровня тестостерона (р < 0,05), базальный уровень которого был снижен у 20,5% пациентов с дебютом ожирения в детском возрасте и у 15% пациентов с дебютом в подростковом возрасте.
6. Выявлены низкие показатели приверженности молодых тучных мужчин к изменению образа жизни.
7. В 75,8% случаев выявлен высокий уровень социальной тревоги по шкале Либовица. Социальная тревога при этом не являлась причиной депрессивной симптоматики. Снижение индекса массы тела и показателей депрессии не сопровождалось существенным снижением социальной тревоги.
8. Терапия орлистатом сопровождалась более выраженным снижением показателей депрессии (р < 0,05), по-видимому вследствие достоверного снижения уровня кортизола, который является предиктором ослабления депрессии и тревоги.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Всемирная организация здравоохранения. Ожирение и избыточный вес. Информационный бюллетень. 2012. [электронный документ]. Доступно на: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/ru/index.html
2. Bray G.A. Contemporary diagnosis and management of obesity and the metabolic syndrome. 3rd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care; 2003.
3. Cho S., Park E.S., Lee D.H., Li K., Chung J.H. Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006; 20(9): 1108—13.
4. Гончарова Е.В., Петунина Н.А., Бокерия О.П., Поддубиков А.В. Неспецифические маркёры кардиоваскулярного риска у мужчин с экзогенно-конституциональным ожирением. Доктор.Ру. 2014; 1: 77—80.
5. Carpenter K.M., Hasin D.S., Allison D.B., Faith M.S. Relationships between obesity and DSM-IV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from a general population study. Am. J. Publ. Health. 2000; 90(2): 251—7.
6. Dixon J.B., Dixon M.E., O'Brien P.E. Depression in association with severe obesity: changes with weight loss. Arch. Intern. Med. 2003; 163(17): 2058—65.
7. Волкова Г.Е. Ожирение у детей и подростков: клинико-метаболи-ческие особенности, лечение, прогноз и профилактика осложнений: дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2011.
8. Holst J.J., Gromada J. Role of incretin hormones in the regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans . Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004; 287(2): E199—206.
9. Muscelli E., Mari A., Casolaro A., Camastra S., Seghieri G., Gastaldelli A. et al. Separate impact of obesity and glucose tolerance on the incretin effect in normal subjects and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008; 57(5): 1340—8.
10. Neary M.T., Batterham R.L. Gut hormones: implications for the treatment of obesity. Pharmacol. Ther. 2009; 124(1): 44—56.
REFERENCES
1. The world health organization. Obesity and overweight. Newsletter. 2012. [elektronnyy dokument]. Available at: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs311/ru/index.html (in Russian)
2. Bray G.A. Contemporary diagnosis and management of obesity and the metabolic syndrome. 3rd ed. Newtown, PA: Handbooks in Health Care; 2003.
3. Cho S., Park E.S., Lee D.H., Li K., Chung J.H. Clinical features and risk factors for striae distensae in Korean adolescents. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2006; 20(9): 1108—13.
4. Goncharova E.V., Petunina N.A., Bokeriya O.P., Poddubikov A.V. Cardiovascular Risk: Non-Specific Markers in Males with Exogenous Constitutional Obesity. Doktor.Ru. 2014; 1: 77—80. (in Russian)
5. Carpenter K.M., Hasin D.S., Allison D.B., Faith M.S. Relationships between obesity and DSM-IV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from a general population study. Am. J. Publ. Health. 2000; 90(2): 251—7.
6. Dixon J.B., Dixon M.E., O'Brien P.E. Depression in association with severe obesity: changes with weight loss. Arch. Intern. Med. 2003; 163(17): 2058—65.
7. Volkova G.E. Ozhirenie u detey i podrostkov: kliniko-metabolicheskie osobennosti, lechenie, prognoz i profilaktika oslozhneniy. Diss. Moscow; 2011. (in Russian)
8. Holst J.J., Gromada J. Role of incretin hormones in the regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004; 287(2): E199—206.
9. Muscelli E., Mari A., Casolaro A., Camastra S., Seghieri G., Gastaldelli A. et al. Separate impact of obesity and glucose tolerance on the incretin effect in normal subjects and type 2 diabetic patients. Diabetes. 2008; 57(5): 1340—8.
10. Neary M.T., Batterham R.L. Gut hormones: implications for the treatment of obesity Pharmacol. Ther. 2009; 124(1): 44—56.
Поступила 08.07.16 Принята в печать 20.09.16
