CC BY
139
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
литератур
Обзор I )атуры I
Особенности лечения врождённого вывиха бедра у детей младшего возраста
Д.М.Сафаров
Кафедра травматологии ТГМУ им.Абуали ибни Сино; Клинико-диагностический центр «Мадади Акбар»
В данной статье представлен литературный обзор особенности лечения врождённого вывиха бедра у детей младшего возраста. Критический анализ литературы показал нерешённость отдельных вопросов, касающихся классификации врождённой дисплазии тазобедренного сустава, использования малотравматичных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: врождённый вывих бедра, тазобедренный сустав, врождённая дисплазия тазобедренного сустава
Врождённая дисплазия тазобедренного сустава и вывих бедра (ВБ) - её крайняя степень - являются одними из частых диспластических изменений опорно-двигательного аппарата у детей. По данным разных авторов, врождённая дисплазия и ВБ составляют 0,05-4,45% от всех ортопедических заболеваний [1,2].
Однако, несмотря на успешное вправление вывиха функциональными методами на первом году жизни, в 8-57% случаев в процессе роста ребёнка обнаруживаются остаточные дефекты развития компонентов тазобедренного сустава (КТС) [3]. При вправлении вывиха с помощью различных методик закрытого вправления у детей более старшего возраста остаточная дисплазия выявляется в 14,9-95% случаев [4]. Простое открытое вправление, в последующем недоразвитие компонентов сочленения, обнаруживается в 70-71,7% случаев. Самостоятельного исправления оставшихся дефектов развития в процессе роста не происходит [5].
По мнению ряда авторов, неудачи бескровного и оперативного вправления связаны с нарушением способности вертлужной впадины (ВВ) к пострепози-ционной трансформации [6]. Большинство авторов придерживаются точки зрения, что вправление вывиха стимулирует развитие ВВ, особенно в первые годы после репозиции [7]. Мы не встретили в литературе сведений о возможности дополнительной стимуляции доразвития ВВ после закрытого вправления вывиха малотравматичными хирургическими методами.
Развитие ВВ, по мнению большого числа исследователей, наиболее активно происходит на первом году жизни ребёнка и заканчивается или значительно снижается в 3-4 года [8]. Ряд исследователей считают, что формирование тазобедренного сустава (ТС)
активно продолжается и в возрасте 5-8 лет, в основном, за счёт верхнего края впадины, а повреждение Y-образного хряща (при различных травматичных операциях) приводит к нарушению формирования впадины. G. Morel также отмечал, что преждевременное закрытие Y-образного хряща приводит к значительной дисплазии и деформации впадины [9].
По данным ряда авторов от 40% до 80% коксартро-зов являются следствием нелеченной дисплазии ТС [7]. Поэтому понятно стремление авторов с помощью различных консервативных мероприятий стимулировать развитие сустава. Сведения об использовании малотравматичных оперативных методик у детей первых лет жизни со стабильной дисплазией, за исключением наших единичных сообщений [11], отсутствуют.
С развитием новых диагностических методов, а именно ультразвуковой допплерографии, была доказана роль нарушения кровообращения в области ТС в развитии врождённой дисплазии. М. Bonfiglio и Е. Voke в 1968г. заявили о положительном влиянии тун-нелизации при асептическом некрозе головки бедра [12]. Суть туннелизации состояла в следующем: улучшение кровоснабжения, объёма периферического сосудистого русла и количества сосудистых взаимосвязей путём создания каналов через поперечник кости и введением в них штифтов с последующим их выведением.
Ф.П. Зусманович в 1996г. сообщал о стимуляции коллатерального кровообращения в конечности путём остеотрепанации при ишемических заболеваниях конечностей, объясняя положительное влияние остеоперфорации тем, что длительное субпороговое раздражение кости ведёт к стойкому увеличению притока крови, которое продолжается значительное
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО - '
I Обзор литературы
время после прекращения действия раздражителя», и возникающие при этом кровоизлияния в мягкие ткани стимулируют рост новых сосудов. В экспериментально-клинических исследованиях доказали, что дозированная операционная травма в виде остеоперфорации конечностей вызывает развитие репаративной реакции в зоне повреждения, так и во всей оперированной конечности за счёт расширения всех звеньев циркуляторного русла, раскрытия резервных сосудов и формирования новых кровеносных сосудов и сопровождается компенсаторно-приспособительными изменениями систем организма, регулирующих восстановительные процессы. Максимальное повышение кровенаполнения конечности отмечалось в течении двух недель, а повторение остеоперфораций пролонгирует течение восстановительных процессов; сохранение эффекта более 3-х месяцев [13].
В последние годы в печати появляются сообщения о положительном влиянии туннелизации мягких тканей и внутренних органов при различных ишемических изменениях. Успешно применяют при лечении детей и подростков с остеохондропатией ТС субхондральную туннелизацию шейки и головки бедра, но при начальных стадиях коксартроза стимулируя репаративный хондро- и остеогенез, улучшает кровообращение.
В работах В.Д. Макушина с соавт., посвящённых лечению врождённого подвывиха и ВБ, варусной деформации шейки бедра у детей, сообщается об активном влиянии малотравматичных вмешательств в надвертлужной области (туннелизации, остеоперфорации) на развитие ВВ при умеренном недоразвитии у детей 2,5-4 лет [7,8]. Однако динамика развития ВВ изучалась недостаточно. При спользовании туннелизации КТС у детей с 6 месяцев жизни с врождённой дисплазией и ВБ - не уточняются показания и динамика развития ВВ и проксимального отдела бедра после лечения.
Наиболее частым и грозным осложнением лечения является асептический некроз головки бедра после вправления вывиха, по мнению абсолютного большинства авторов. По данным А.А. Абакарова, у 72% больных, перенёсших асептический некроз, в 51,5% случаев развиваются тяжёлые изменения проксимального отдела бедра, в последующем развивается коксартроз [10]. По данным И.И. Мирзоевой, исходом асептического некроза является многоплоскостные деформации проксимального отдела бедра [11]. При функциональном вправлении ВБ на первом году жизни ребенка частота данного осложнения варьирует по данным разных авторов, от 7% до 18,2% [14]. Причём, по данным А. Ка1атсЫ, асептический некроз в более тяжёлой форме возникает у детей, лечившихся от рождения до 6 месяцев [15]. При закрытом вправлении ВБ различными методами у детей 1-3 лет асептический некроз головки бедра наблюдается в
13,7-57,3% случаев [16]. При открытом вправлении вывиха асептический некроз наблюдается от 3,4% до 55,6% [17].
Лечение асептического некроза представляет одну из сложных проблем современной ортопедии. По мнению А.А. Абакарова, при длительном консервативном лечении асептического некроза количество неблагоприятных исходов достигает 40-80%. Представленные в литературе методы лечения, в основном, консервативные - дифференцированное назначение физиопроцедур в зависимости от стадии процесса, витаминотерапия, биостимуляторы, либо применимы только у детей двух лет и старше - биостимуляция головки и шейки бедра с миофасциотомией, и разгрузкой сустава, гипербарическая оксигенация, реконструктивные операции и лечение остаточных деформаций [10]. Сведения о хирургических методиках лечения асептического некроза головки бедра у детей первых лет жизни в литературе отсутствуют.
По данным литературы, до 48,7% случаев вывих диагностируется после начала ходьбы ребёнка [18], от 2% до 26% вывихов остаются неизлеченными к достижению ребёнком возраста 2-3 лет и более, когда единственным методом восстановления пато-гомических соотношений в тазобедренном суставе является оперативное вмешательство. Результаты лечения данного контингента больных значительно хуже, чем если бы лечение проводилось в первый год жизни ребенка [19]. Патологические изменения формируются не только в компонентах сочленения, но и в окружающих сустав мышцах. Многократные попытки вправления вывиха в сочетании с длительной иммобилизацией в нефизиологическом положении, которые приводят к ятрогенному повреждению структур сустава, вызывают васкулярные нарушения, что в дальнейшем инициирует развитие раннего коксартроза [18,19].
Существует несколько мнений относительно показаний для оперативного лечения в данной возрастной группе. Ряд авторов считают возможным закрытое вправление до трёх лет и старше. Большинство авторов полагают прямым показанием к открытому вправлению вывиха безуспешность консервативного лечения [20]. Но есть сообщения, что при анализе отдалённых результатов открытого вправления, как более травматичного вмешательства, выявлено, что деформирующий артроз ТС возникает раньше и прогрессирует быстрее [21]. Ряд специалистов определяют показания к хирургическому лечению на основании данных артрографии [22]. Многие авторы полагают, что независимо от возраста ребёнка терратогенный вывих и ВБ при артрогриппозе, при подвздошном ВБ, надаце-табулярном вывихе у детей старше 2 лет необходимо вправлять только оперативно [23].
В настоящее время нет единого мнения относительно коррекции КТС. Ряд специалистов допускают
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
литератур
Обзор I )атуры I
двухэтапную тактику лечения у детей до 2 лет, минимальную артротомию и последующую коррекцию компонентов сустава - в возрасте старше 4 лет [20]. Другие авторы говорят о стимулирующем влиянии на развитие ВВ выполнение только реконструкции КТС [1]. Некоторые авторы полагают, что коррекция только газового компонента в раннем возрасте (1-3 года) способствует правильному формированию сустава и позволяет воздержаться от остеотомии бедра [9]. Реконструкция одного компонента сустава стимулирует развитие другого у детей до 2,5 года [21]. Однако есть мнение, что только одновременная коррекция всех компонентов патологии, по мнению большого числа авторов, приводит к нормальному формированию ТС [24]. О возрасте, оптимальном для одновременной коррекции всех компонентов, нет единства так для детей старше двух лет, 3-5 лет или 5-6 лет [17]. По данным М. П. Тепленького [25], последовательная коррекция КТС предполагает первоначальное устранение дефицита ВВ после вправления вывиха, уменьшает их техническую сложность и травматичность, сохраняя общую продолжительность лечения.
Неоднозначны мнения относительно коррекции КТС. Устранение избыточной антеверзии проксимального отдела бедра предлагают производить в подвертель-ной области, а вальгусно-торсионной деформации - в межвертельной области [26]. При межвертельной остеотомии высок риск асептического некроза и повреждения зоны роста большого вертела. P. Dungle
[27] и приводит к травматизации мышц, нервно-сосудистого аппарата, повреждению зоны роста большого вертела, приводя к рубцовым изменениям. Горюнова О.Ф. предлагает для коррекции торсионного компонента деформации производить остеотомию на границе нижней и средней трети бедра
[28]. Проблема коррекции углов проксимального отдела бедра также остаётся спорной. Большинство авторов полагают необходимым устранять торсионную деформацию до нормы (8-12°), а другие специалисты указывают на коррекцию до 0° [20]; G. Morel рекомендует оставлять избыточную антеверзию, т.к. она уменьшается в процессе роста ребёнка [9]. По данным разных авторов, ревальгизация проксимального отдела бедра составляет от 2-3° до 15-20° в год после операции. В связи с этим, полагают производить гиперкоррекцию шеечно-диафизарного угла у дошкольников до 100-105° [29], но есть возражения против гиперкоррекции угловых величин проксимального отдела бедра [7,17]. Имеются свидетельства, что при гиперкоррекции нарушается взаимоотношение суставных поверхностей, что приводит к неправильной нагрузке на эпифиз головки бедра и развитию дегенеративно-дистрофических изменений. В работах В.И. Шевцова с соавт. (2007) установлено, что коррекцию деформации проксимального отдела бедра необходимо производить до нижней границы нормы [1]. По нашему мнению, вопрос о динамике угловых величин и других параметров
проксимального отдела бедра после различных остеотомий бедра требует изучения.
Критический анализ литературы, посвящённой проблеме врождённой дисплазии ТС и ВБ, показал нерешённость отдельных вопросов, касающихся классификации врождённой дисплазии ТС, использования малотравматичных оперативных вмешательств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностическая ценность компьютерной томографии ТС у детей при врождённом ВБ / В.И. Шевцов [и др.] // Гений ортопедии. - 2007. - №1. -С.5-12.
2. Допплерография при дисплазии ТС / П.С.Джалилов [и др.] // Новые технологии в травматологии и ортопедии : материалы 6 съезда травматол.-ортопед. Узбекистана. - Ташкент. -2003. - С. 199-200.
3. Камоско М.М. Достижения и перспективы реконструктивно-восстановительной хирургии диспластического ТС / М.М.Камоско // Материалы симпоз. дет. травматол.-ортопед. России. - СПб. -2003. - С. 255-257.
4. Корольков А.И. Опыт лечения врождённого ВБ у детей с применением аппарата внешней фиксации / А.И.Корольков, С.А.Хмызов // Ортопед., травматол. - 2003. - №1. - С. 68-71.
5. Лечение врождённого ВБ (новые технологии остеосинтеза аппаратом Илизарова) / В.И.Шевцов [и др.]. Курган: - Зауралье. - 2006. - 1000 с.
6. Лечение детей с врождённым вывихом бедра по технологиям Российского научного центра «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова / В.И.Шевцов [и др.] // Современные технологии в медицине: тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа. - 2005. - С.96-97.
7. Макушин В.Д. Новые технологии в лечении врождённой дисплазии ТС у детей младшего возраста методом чрескостного остеосинтеза / В.Д.Макушин, М.П.Тепленький, Н.Г.Логинова // Современные технологии в медицине: материалы науч.- практ. конф. Нягань. - 2004. - С. 51-52.
8. Макушин В.Д. Субхондральная туннелизация: вопросы технологии и эффективности лечения при гонартрозе (обзор литературы и собственные данные) / В.Д.Макушин, О.К.Чегуров // Гений ортопедии. - 2006. - №4. - С. 99-104.
9. Morel G. The treatment of congenital dislocation
and subluxation of the hip in the older children / G.Morel // Acta Orthop. Scand. - 1975. - Vol. 46, №3. - P. 364-399.
10. Абакаров А.А. Асептический некроз головки бедренной кости у детей с врожденным вывихом
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА '»
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО - '
I Обзор литературы
бедра / А.А.Абакаров, Ф.В.Мельгунов, А.Б.Богосьян // Орюпед.. травматол. - 1986. - № 3. - С. 10-14.
11. Мирзоева И.И. Дистрофические изменения тазобедренного сустава при лечении врождённого вывиха бедра у детей / И.И.Мирзоева // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: ма-териалы.науч.-практ. конф. СПб. - 2000. - С. 326-328.
12. Bonfiglio M. Aseptic necrosis of the femoral head and non-union of the femoral neck. Exact of treatment by drilling and bone-grafting (Phemister technique) / M.Bonfiglio, E.Voke // J. Bone Jt. Surg. -1968. - Vol. 50, №1. - P.48-66.
13. Зусманович Ф. Н. Реваскуляризиру ющая осте-отрепанация (РОТ) в лечении больных обли-терирующими заболеваниями конечностей / Ф.Н.Зусманович // Кургел. Изд-во Курганского гос. пед. инст-та. - 1996. - 92 с.
14. Мусихина И.В. Врождённый ВБ - лечение в различных периодах жизни ребёнка / И.В.Мусихина // Нижегородский мед. журнал: травматол., ортопед. камбустиол. - 2006. - С. 372-374.
15. Kalamchi A. Avascular necrosis following treatment of congenital dislocation of the hip / A.Kalamchi, G.D. MacEwen // J. Bone Jt. Surg. - 1980. - Vol. 62-A, № 6. - P. 876-888.
16. Огарёв Е.В. Развитие ТС у детей и подростков в клинико-анатомическом аспекте: автореф. дис.... канд. мед. наук / Е.В.Огарёв. ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова. - М. - 2003. - 20с.
17. Малахов О.А. Сравнительный анализ отдалённых результатов лечения дисплазии тазобедренных суставов / О.А.Малахов, Е.Е.Цыганкова // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.-ортопед. России. - СПб. - 2005. - С. 229-230.
18. Морозов А.К. Компьютерная томография ТС у детей и подростков (анатомо-рентгенологи-ческие параллели) / А.К.Морозов, Е.В.Огарёв, О.А.Малахов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.- ортопед. России. -СПб. - 2005. - С. 376-378.
17. Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки
и осложнения / В.А.Моргун [и др.] // материалы симпоз. дет. травматол.- ортопед. России. - СПб. -2003. - С. 281-282.
18. Поздникин И.Ю. Некоторые особенности формирования ТС после оперативного лечения врождённого ВБ у детей младшего возраста / И.Ю.Поздникин // Человек и его здоровье: материалы Рос. нац. конгресса. - СПб. - 2004. - С. 147.
19. Поздникин И.Ю. Остеотомии таза в комплексе раннего хирургического лечения детей с дис-
плазией тазобедренных суставов и врождённым вывихом бедра / И.Ю.Поздникин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.- ортопед. России. - СПб. - 2004. - С. 275-277.
20. Набиев Е.Г. Оперативная коррекция остаточных подвывихов после консервативного лечения врождённого ВБ / Е.Г.Набиев, А.М.Кулиев // Актуальные проблемы ортопедии и травматологии: сб. науч. тр. Баку. - 2001. - Вып. 32. - С. 182-190.
21. Набиев Е.Г. Осложнения оперативного лечения врождённого ВБ у детей / Е.Г.Набиев, А.М.Кулиев // Материалы симпоз. дет. травматол.-ортопед. России. - СПб. - 2003. - С. 284-285.
22. Камоско М.М. Пути улучшения исходов лечения дисплазии тазобедренных суставов у детей / М.М.Камоско, И.Ю.Поздникин // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. дет. травматол.- ортопед. России. - СПб. - 2005. - С. 239-247.
23. Пулатов А.Р. Ацетабулопластика при врождённом ВБ у детей с применением чрескостного дистрак-ционного остеосинтеза / А.Р.Пулатов, Е.А.Озерова // Материалы симпоз. дет. травматол.-ортопед. России. - СПб. - 2003. - С.290-292.
24. Разумов А.А. Оперативное лечение врождённого ВБ у детей / А.А.Разумов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: материалы международ. науч.-практ. конф. Асиана. - 2003. - С. 107-109.
25. Тепленький М.П. Реконструктивно-восстано-вительные операции у детей с врождённым вывихом бедра / М.П.Тепленький // Материалы 1 съезда травматол.-ортопед. Уральского Федерального округа. - Екатеринбург. - 2005. - С. 314-315.
26. Рухман И.С. К вопросу раннего хирургического лечения врождённого ВБ у детей от 1 до 3 лет / И.С.Рухман, В.И.Тарасов, В.Е.Цуканов // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. тез. М. - 2001. - С. 128-129.
27. Dungl P. Femoral osteotomy for the treatment of CDH in young patients / P.Dungl // The Second Congress Europ. Feder. Nation. Ass. Orthop. Traumatol. Munich, - 1995. - P. 120.
28. Горюнов О.Ф. Способ лечения остаточного подвывиха бедра методом деторсионной остеотомии / О.Ф.Горюнов, Г.М.Чочиев // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч-практ. конф. дет. ортопед.-травматол. России. - СПб. - 1993. - С. 121-122.
29. Малахов О.А. Оценка результата оперативного лечения врождённого ВБ у детей старше 3-х лет / О.А.Малахов, И.В.Грибова // Человек и его здоровье: материалы Рос. нац. конгресса. СПб. -2003. - С. 182.
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ______Обзор |
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
СИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО ЯИТерЗТуР
Summary
Peculiarities of treatment of congenital hip dislocation in infants
D.M. Safarov
Chair of traumatology, orthopedics and field surgery Avicenna TSMU; Clinical and Diagnostic Center «Madadi Akbar»
This article presents a review devoted to features of treatment congenital hip dislocation in young children. A critical analysis of the literature showed uncertainty some issues relating to the classification of congenital hip dysplasia, the use of minimally invasive surgical procedures.
Key words: surgery, treatment, hip joint, congenital hip dysplasia
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Сафаров Джафар Музафарович -
доцент кафедры травматологии ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул.Айни, 14 E-mail: [email protected]
