Особенности лечения геморрагического инсульта путаменальной локализации Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

V.V. GOLIKOVA

REHABILITATION AND EXPERT FEATURES OF SYMPTOMATIC EPILEPSY AT PATIENTS WITH THE CHILDREN'S CEREBRAL PALSY

Resume: Rehabilitation assessment features symptomatic epilepsy at children-invalids with CCP are characterized by the early beginning, presence of the trigger promoting occurrence of the first seizures, development both general and focal seizures, high densities of polymorphism and are caused by clinical form CCP. Criteria of a medico-social estimation of restriction of ability to live at patients with CCP and symptomatic epilepsy, a quantitative estimation of frequency of recurrence epilepsy seizures at children, an estimation of a degree of restriction of categories of ability to live are created and scientifically proved. Key words: children's cerebral paralysis (CCP), epilepsy, children, medico-social examination.

УДК: 616.714:616.831-001.3/.4]-07-089

А.А. ДЖАМГЫРЧИЕВА, К.Б. ЫРЫСОВ

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И. К. Ахунбаева Кафедра нейрохирургии, г. Бишкек, Кыргызстан

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПУТАМЕНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Проанализированы данные 362 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями. Из 362 больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями гематомы путаменальной локализации выявлены у 202 (55,8%). Хирургическая активность у больных с геморрагическим инсультом путаменальной локализации составила 32,1%. Летальность среди оперированных больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по шкале комы Глазго (ШКГ) составила 45%, с 10-8 баллами — 55,5%. Среди неоперированных больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ летальность составила 14,2%, с 8-10 баллами — 61,5%. Анализ показал отсутствие отчетливых преимуществ оперативного лечения больных с кровоизлияниями в путаменальной области над консервативным лечением. Ключевые слова: геморрагический инсульт, путаменальное кровоизлияние, перифокальная ишемия.

Актуальность. Нетравматические внутримозговые кровоизлияния путаменальной локализации (ПЛ) в структуре инсультов занимают от 10 до 20%, одновременно с этим, больные с такими кровоизлияниями — это наиболее тяжелая группа больных, по тактике ведения которых до сих пор не прекращаются дискуссии [1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 16, 17, 20]. Опыт лечения геморрагического инсульта ПЛ как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет весьма неутешительные результаты [1, 4, 9, 10, 13, 16, 19, 20]. Несмотря на отсутствие доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным, в течение последних десятилетий хирургическая активность колеблется от полного отказа от операций до 20% активности [1, 4, 5, 9, 10, 13, 19, 20]. При этом среди практикующих врачей хирургия внутримозговых гипертензионных кровоизлияний ПЛ носит неформальный титул «хирургии разочарований» в связи с тем, что сопровождается высокой летальностью и инвалидизацией.

Сложность выбора хирургической тактики в каждом конкретном случае, при отсутствии данных о преимуществах того или иного метода, приводят к тому, что в отношении геморрагического инсульта ПЛ нет четко установленных показаний к объему и виду оперативного вмешательства [1, 4, 9, 10, 11, 19, 20]. Материалы и методы исследования.

Проанализированы результаты лечения 362 больных с нетравматическими внутримозговыми

кровоизлияниями.

Всем больным при поступлении выполняли мультиспиральную компьютерную томографию с ангиопрограммой, УЗИ брахицефальных сосудов и транскраниальную допплерографию. Результаты и обсуждение. Показаниями к оперативному лечению больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями ПЛ были:

1. Объем гематомы более 35 мл.

2. Наличие срединной дислокации от 5 мм и более.

Противопоказания к операции:

1. Снижение уровня бодрствования от 6 баллов и ниже по шкале ком Глазго (ШКГ).

2. Тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации.

3. Относительным противопоказанием к операции был возраст больных старше 75 лет.

При объеме гематомы более 60 мл и дислокации срединных структур 7 мм и более проводили трепанацию черепа и удаление гематомы. Показаниями к пункционному удалению гематомы под нейронавигационным контролем с послеоперационным локальным фибринолизом были:

1. Объем гематомы ПЛ до 60 мл.

2. Дислокация срединных структур до 7 мм.

3. Уровень бодрствования не меньше 11 баллов по ШКГ.

Тактика лечения пациентов с кровоизлияниями иных

50

локализаций была общепринятой для нейрососудистых отделений, и эти больные в анализируемую группу не вошли.

Из 362 больных кровоизлияние ПЛ выявлено у 202 (55,8%). Среди всех больных с кровоизлияниями ПЛ прооперировано 65 больных, не оперированы 137 больных. Таким образом, оперативная активность среди больных с кровоизлияниями ПЛ составила 32,1%. Среди неоперированных больных средний возраст составил 66,4 года (самому молодому было 36 лет, самому старшему 89 лет). Мужчин было 48,7%, женщин 51,3%. Среди оперированных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ летальность составила 14,2%, при 10 баллах и меньше - 61,5%.

Средний возраст прооперированных больных составил 61 год (самому молодому было 39 лет, самому старшему 78 лет). Среди прооперированных больных было 58,5% мужчин и 41,5% женщин. Среди оперированных больных у 47,6% уровень бодрствования был 11-13 баллов по ШКГ, у 52,4% - от 10 до 8 баллов. Летальность в группе больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по ШКГ составила 45%, при 8-10 баллах — 58,8%.

Из 65 прооперированных пациентов у 45 (69,3%) была выполнена трепанация черепа, удаление внутримозговой гематомы. Летальность в данной группе больных составила 64,4%. В первую очередь такая высокая летальность обусловлена тем, что у 34 из 45 больных уровень бодрствования был от 10 до 8 баллов по ШКГ.

У 20 (30,7%) больных было выполнено пункционное удаление внутримозговой гематомы с последующим локальным фибринолизом. Летальность составила 16%. Значительно более низкие цифры летальности в данной группе, в сравнении с больными, оперированными с применением открытого доступа, в первую очередь обусловлены тем, что у всех этих больных уровень бодрствования был не менее 11 баллов по ШКГ. Таким образом, у тяжелых больных с внутримозговыми гематомами ПЛ и уровнем бодрствования 10-8 баллов по ШКГ метод лечения не оказывал существенного влияния на исход болезни (летальность в группе прооперированных — 58,8%, в группе пролеченных консервативно — 61,5%). При этом стоит заметить, что всем больным данной группы было выполнено только открытое удаление внутримозговой гематомы. У больных с уровнем бодрствования, равным 11-13 баллам по ШКГ, летальность среди прооперированных значительно выше, чем в группе неоперированных — 45 и 14,2% соответственно. Большая летальность среди прооперированных больных обусловлена тем, что из всех больных (31 больной) с уровнем бодрствования 11—13 баллов по ШКГ пункционное удаление гематомы с последующим локальным фибринолизом было выполнено у 20 пациентов, а 11 больных прооперировано открыто (больные с объемом гематомы более 60 мл). Летальность после пункционного удаления гематомы у данной группы больных составила 16%, после открытого удаления — 29%. Летальность при пункционном удалении гематомы у больных с уровнем бодрствования 11-13 баллов по

ШКГ была почти равнозначна летальности у неоперированных пациентов (14,2%), в то время как у больных, оперированных открыто, летальность была выше в 2 раза — 29%.

Проведен анализ частоты летальных исходов в зависимости от объема внутримозгового кровоизлияния ПЛ и степени дислокации срединных структур. Среди умерших прооперированных больных распределение по объему гематомы ПЛ было следующим: до 40 мл — 18% случаев, от 40 до 60 мл — 22%, выше 60 мл — 60%.

Распределение умерших в группе оперированных больных по степени дислокации срединных структур было следующим: до 5 мм — в 15% случаев, от 5 до 10 мм — в 25%, свыше 10 мм — в 60%. Таким образом, неблагоприятными критериями хирургического лечения нетравматических

внутримозговых кровоизлияний ПЛ были:

1. Количество баллов по ШКГ от 10 и ниже.

2. Объем гематомы более 60 мл.

3. Дислокация срединных структур более 10 мм. При определенном объеме внутримозговой гематомы (более 70 мл3), у всех больных было состояние декомпенсации и уровень бодрствования составлял 8 баллов и ниже по ШКГ. При этом в группе больных с объемом гематомы от 40 до 70 мл3 не отмечено четкой зависимости между уровнем бодрствования и объемом гематомы (хотя и имеется тенденция к уменьшению количества баллов по ШКГ при увеличении объема гематомы). Так, при объеме гематомы ПЛ от 40 до 70 мл 43,4% больных имели уровень бодрствования, равный 11-12 баллам по ШКГ, а 56,6% — от 10 до 6 баллов и меньше.

Корреляционный анализ между объемом внутримозгового кровоизлияния в путаменальной области в пределах 40-70 мл3 и уровнем угнетения сознания по ШКГ показал, что корреляционной зависимости между объемом путаменальной гематомы в пределах 40-70 мл3 и угнетением уровня бодрствования по ШКГ не обнаружено (г=0,1). То есть степень угнетения сознания зависит не только от самого кровоизлияния, но и от ряда других факторов, наиболее значительным из которых, по-видимому, является сопутствующая ишемия перифокальных структур. Вопрос о том, чем обусловлена разная выраженность перифокальной ишемии у больных с нетравматическими внутримозговыми кровоизлияниями, в настоящее время остается открытым [9, 10, 14, 16].

Можно предположить, что при внутримозговом кровоизлиянии ПЛ выраженность пери- фокальной ишемии определяется как прямой механической компрессией лентикулостриарных артерий

внутримозговой гематомой, так и возникающим на фоне токсического влияния излившейся крови ангиоспазмом. На наш взгляд, оперативное вмешательство у лиц с геморрагическим инсультом ПЛ и выраженной перифокальной ишемией не дает положительного результата, а наоборот наносит дополнительную травму. Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что для решения вопроса о тактике лечения больных с

51

кровоизлияниями ПЛ показано проведение не только визуализирующих методов обследования (МСКТ, МРТ), указывающих на локализацию и объем кровоизлияния, но и методов, оценивающих состояние и компенсаторные резервы кровотока как в зоне инсульта, так и на отдалении. Таким методом может быть перфузионная компьютерная томография. Выводы. Корреляционной зависимости между объемом гематомы ПЛ и уровнем бодрствования по шкале комы Глазго не выявлено. Открытые операции по поводу нетравматических внутримозговых гематом ПЛ у пациентов с угнетением уровня бодрствования от 10

баллов и ниже сопровождаются высокой послеоперационной летальностью. У пациентов с уровнем бодрствования 11-13 баллов по шкале комы Глазго, объемом гематомы меньше 40 мл, при дислокации срединных структур менее 7 мм отказ от операции сопровождался лучшими результатами. Малоинвазивные пункционные методики удаления гематом у больных с уровнем бодрствования 11 и выше баллов по ШКГ являются перспективными в хирургии геморрагических инсультов путаменальной

локализации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Агзамов М.К., Берснев В.П., Иванова Н.Е. Анализ различных методов удаления гипертензионых внутримозговых гематом // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. - СПб.: 2009. - Т. I. - №3. - С. 37-43.

2 Дашьян В.Г., Ефремова Н.М., Скворцова В.И. Принципы отбора для операции больных с геморрагическим инсультом // IV Съезд нейрохирургов России. - М.: 2006. - С. 258.

3 Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. Автореф. дис. докт. мед. наук. - М.: 2009. - 49 с.

4 Елфимов А.В., Спирин Н.Н., Макеев В.В. Анализ различных методов лечения гипертензионых внутримозговых гематом // Неврологический вестник, 2008. - Т. XL. - Вып.3. - С. 95-98.

5 Крылов В.В, Дашьян В.Г., Буров С.А. Геморрагический инсульт: практическое руководство.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005. - С. 99-118.

6 Крылов В.В., Дашьян В.Г. Выбор метода хирургического лечения гипертензивных гематом // Нейрохирургия, 2005. - №2. - С. 10-16.

7 Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. Хирургическое лечение геморрагического инсульта // Материалы конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии». - Чебоксары: 2007. - С. 113-114.

8 Крылов В.В., Дашьян В.Г., Парфенов А.Л. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами // Журнал вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 2007. - № 2. - С. 3-9.

9 Сарибекян А.С. Хирургическое лечение геморрагического инсульта. - М.: 2009. - 287 с.

10 Скворцова В.И., Крылов В.В. Геморрагический инсульт. - М.: 2005. - 160с.

11 Chiquete E, Ruiz-Sandova М.С. Hypertensive intracerebral hemorrhage in very elderly // Cerebrovascular Dis. - 2007. - N. 24(2-3). - Р. 196-201.

12 Ferro J.M. Update on intracerebral haemorrhage // J. Neurosurg, 2006 Aug; 253 (8). - Р. 985 - 999.

13 Fewel M.E. Spontaneous intracerebral hemorrhage: a review // Neurosurg. Focus, 2003 Oct 15(4). - Р. 678-684.

14 Godoy D.A., Picero G. Predicting mortality in spontaneous intracerebral haemorrhage can odification to original score immrove the prediction // Stroke, 2006. - Apr; 37(4). - Р. 1038-1044.

15 Hattori N, Katayama Y, Maya Y. Impact of stereotactic hematoma evacuationon activites of daily living during the chronic period following spontaneous putamenal hemorrhage // J. Neurosurg, 2004 Sep; 101(3). - Р. 1365-1371.

16 Maira G, Anile C, Colosimo C. Surgial treatment of primary supratentorial intracerebral haemorrage in stuporoys and co-matouse patient // Neurol. Res., 2002 Jan. - 24(1). - Р. 54 - 60.

17 Marquardt G, Wolf R. Multiple target aspiration technique of subacute stereotactic aspiration improves long-term outcoe in comprassion to purely medical treatment // Neurosurg. Rew. Jan; 28(1). - Р. 64-69.

18 Mendelow A, Gregson B, Fernandes H. Early syrgery versus itial conservative treatment in patient with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas a randomised trial // Lancet, 2005. - N. 365 (9457). - Р. 387-397.

19 Teernsta O.P., Evers S.M., Kessels A.H. Meta analyses in treatment of spontaneous intracerebral haemorrhage //Acta Neurochir, 2006 May. - 148(5). - Р 521-528.

20 Wang D.J., Wang S., Zhao Y.L. Multianalisis of short-term prognostic factors in surgical practices for hypertensive intracerebral haemorrage // Zhoghua Yi Za Zhi., 2005. - Nov. 85(4). - Р. 3118-3122.

А. А.ДЖАМГЫРЧИЕВА, К. Б.ЫРЫСОВ

ПУТАМЕНАЛЬДЫ ОРНАЛАС^АН ГЕМОРРАГИЯЛЫ^ ИНСУЛЬТТЫ ЕМДЕУ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1

Туйш: Жара;атты; емес ми шшк ;ан к^йылулармен 362 наущас м^меттерЫе талдау жасалды. Жара;атты; емес ми шЫк ;ан к^йылулармен 362 нау;астыц 202 (55,8%) гематома путаменальды орналас;ан. Путаменальды орналас;ан геморрагиялы; инсультпен нау;астардыц хирургиялы; белсендЫп 32,1% кдоайды. Ота жасалган нау;астар шшде Глазго шкаласы бойынша 11-13 балл децгейде летальдЫк 45%, 10-8 балл — 55,5% кдоайды. Ота жасалмаган нау;астар шшде Глазго шкаласы бойынша 11-13 балл децгейде летальдЫк 14,2%, 8-10 балл — 61,5% кдоайды. Талдау путаментальды аймакда ;ан к^йылуларымен нау;астарды отамен емдеу консервативт емнен артьщшылыгы жо; екенш керсетп.

52

Тушвд сездер: геморрагиялы^ инсульт, путаменальды к;ан к^йылу, перифокальды ишемия.

A.A. DJAMGYRCHIEVA, K. B. YRYSOV

PECULIARITIES OF PUTAMENAL HEMORRHAGIC STROKE MANAGEMENT

Resume: We analyzed the data of 362 clinical charts of patients with hemorrhagic strokes. Results: putamenal hemorrhage were revealed at 202 (55.8%) persons among 362 patients with hemorrhagic strokes. Surgical activity at patients with putamenal hemorrhage amounted to 32.1%. Lethality was 45% and 55.5% among operated patients with GCS 11-13 and 10-8 scores respectively. Lethality was 14.2% and 61.5% among nonoperated patients with GCS 11-13 and 10-8 scores respectively. Analysis revealed no predominance of surgical treatment at patients with PH comparing with conservative treatment. Puncture methods of PH removal may be advanced among patients with GCS 11 scores and more. Keywords: hemorrhagic stroke, putamenal hemorrhage, perifocal ischemia.

УДК 616. 831-005.1

Г.А. ДУЩАНОВА, Г.А. МУСТАПАЕВА, Д.Б. ОРАЗАЛИЕВА, Г.Е. ТОЛЕБАЕВА

Южно-Казахстанская Государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С

ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Госпитальный регистр позволяет судить об организации помощи больным с инсультом, о влиянии организации на исход заболевания. Анализ данных выявил высокую частоту развития инсульта у лиц трудоспособного возраста. Основным фактором риска остается АГ. Большая часть пациентов до развития инсульта не получает адекватной антигипертензивной терапии. У части больных инсульт развивается повторно. Анализ сроков госпитализации показал, что госпитализация больных в первые 3 часа исходы не улучшила. Сохраняется большое количество пациентов, госпитализируемых в сроки более 24 часов. Основными причинами поздней госпитализации была неосведомленность населения о симптомах инсульта и лечение на дому перед госпитализацией. Большое влияние на выживаемость оказывает степень угнетения сознания в момент поступления. Ключевые слова: геморрагический инсульт, регистр, факторы риска, профилактика.

Актуальность

Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из острейших медико-социальных проблем, являясь ведущей причиной заболеваемости, смертности и инвалидизации в различных странах [1]. В большинстве западных стран ежегодно инсультом заболевают 0,2% населения (2000 на 1 млн. населения) [2]. Каждый год в США у 37000 - 52400 человек регистрируют внутримозговые кровоизлияния [3,4]. Только 38% больных, перенесших геморрагический инсульт, живут более года [5].

Геморрагический инсульт составляет 8-15% всех инсультов, и его частота по данным регистров инсульта различных стран, составляет 16-40 человек на 100000 населения. Средний возраст больных с инсультом составляет 50 лет. Летальность при геморрагическом инсульте превышает 40%, среди выживших больных к прежней трудовой деятельности возвращается около 20%.

Поэтому понятен интерес, проявляемый во многих странах к изучению клинических аспектов данной проблемы, подходов к разработке медико-организационных, социальных мероприятий с целью профилактики и снижения тяжести мозговых инсультов, их последствий и связанных с ними экономических потерь. Очевидно, что без проведения специальных

исследований, направленных на изучение мозговых инсультов среди населения, невозможны выяснение их взаимосвязи с различными факторами риска, объективная оценка их частоты и структуры, а также планирования и совершенствования медицинской помощи и выбора первоочередности действий при реализации тех или иных профилактических программ. В Западной Европе смертность от инсульта снизилась за счет уменьшения количества тяжелых инсультов, что можно отчасти объяснить и внедрением более эффективных методов лечения [6]. К примеру в Финляндии в 1999 г. общие затраты здравоохранения на проблему инсульта составили 440 млн.евро, т.е около 6,1% общего бюджета здравоохранения, непрямые затраты составили примерно столько же, когда было подсчитано, что к 2030 г. заболеваемость инсультом в стране может увеличиться вдвое [7]. В настоящее время во многих странах Европы, США и России предприняты крупномасштабные

эпидемиологические исследования по проблеме инсультов. Результаты этих исследований берутся в основу совершенствования лечебно-профилактических мероприятий и повышения эффективности лечения больных, перенесших ОНМК.

До настоящего времени в Казахстане стандартизированные на международном уровне

53