CC BY
53
7. Коваль В.Т., Татаркина Н.Д. Техногенные артериальные гипертензии. // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2001. №2. С. 22.
8. Коваль В.Т., Татаркина Н.Д. Ишемическая болезнь и региональные нарушения гемодинамики / Тезисы доклада научно-практической конференции. Томск, 2001.
9. Кузьменко Е.А., Солдатова Н.В., Шелестова В.В., Симоненко ТВ., Коваль ВТ. Показатели систолической функции левого желудочка у больных с геодинами-ческим инсультом // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2002. №4-5. С. 66.
10. ., ., ., ., . -
//
Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2002. №1-2. С.35.
11. . . - / . . , . . , . .
Емельяненко. - М.: Воентехлит, 1998. - 552 с.
12. . . - / . . , . . , . .
Емельяненко. - М.: Медицина, 2003. - 550 с.
13. . ., . ., . ., . .
двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни: Монография. - Владивосток: Изд-во ДВГУ, 1999. - 84 с.
14. ФейгенбаумX. Эхокардиография. - М.: Видар, 1999.
15. ., . . . - .: , 1976.
Коваль Василий Трофимович
Институт радиоэлектроники, информатики и электротехники Дальневосточного государственного технического университета E-mail: [email protected]
690950, , . , , 3
Тел.: 8(4232) 450982
Koval Vasiliy Trofimovich
Far Easter National Technical University, Institute of Radio electronics, Information Science and Electrical Engineering E-mail: [email protected]
3a, Axakovsky pereulok, Vladivostok,690950, Russia, Ph.: +7(4232) 450982
УДК 534.222
А.Б. Анисимов
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЁННЫМИ
ФОРМАМИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ» С УЧЁТОМ ИЗМЕНЕНИЙ
В МЯГКИХ ТКАНЯХ
На результатах лечения 639 больных с осложнёнными формами диабетической стопы, из которых 557 пациентов составили контрольную группу и 82 пациента - основную группу, разработаны новые походы к объективной оценке состояния тканей поражённой конечности. За основу взяты следующие исследования: клиническое течение, компьютерная реовазография нижних конечностей, исследование миоглобина (контрольная группа).
Диабетической стопа; биопсия; мягкие ткани.
9б
A.B. Anisimov
MANAGEMENT OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT BASE ON SOFT TISSUES MORPHOLOGICAL CHANGES
New in the objective assessment of the condition of the affected extremity tissue was achieved in the course of treatment of639 cases of complicated forms of “diabetic foot”, 82 of whom were under complex study and 557 were controls. The principal findings were obtained from the clinical picture, computer rheovasography of low extremities and the analysis of myoglobin (made in control group).
Diabetic foot; biopsy; mild tissue.
Сахарный диабет в настоящее время принял характер эпидемии в развитых .
, , -ло подвижный образ жизни населения городов. Наибольшее беспокойство у хирургов вызывает синдром диабетической стопы. Лечение больных с диабетической стопой исходит из неотвратимости ампутации конечности у больного либо из максимально возможного предотвращения ампутаций нижних конечностей, или, если это невозможно, то снижение ее уровня [1, 2, 3, 4, 7, 9].
Целью настоящей работы явилось изучение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами диабетической стопы, которым проводилась пункционная биопсия мягких тканей нижних конечностей на разных уров-
( , , ) .
Материалом исследования послужили клинические наблюдения над 639 пациентами с сахарным диабетом, которые проходили обследование и лечение по поводу осложненного течения диабетической стопы в хирургических отделениях
2, 2 и МЛПУЗ городской больницы №1 им. НА. Семашко г. Ростова-на-Дону за пери-
2002 2007 .
В зависимости от методики выбора объема оперативного пособия больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 557 пациентов, из них мужчин - 319 (57,3 %), женщин - 238 (42,7 %), которым оперативное лечение выполнялось на основании оценки степени нарушения микроциркуляции в пораженной нижней конечности по данным компьютерной реовазограммы и ангиограммы в комплексе
. 82 , них мужчин - 43 (52,4 %), женщин - 39 (43,3 %), которым наряду с традиционно принятыми методами исследования выполнялась оценка жизнеспособности мягких тканей пораженной нижней конечности на основании гистологического изучения мате, .
Больные обеих групп были сопоставимы по основным параметрам: возрасту, полу, сопутствующей патологии, времени поступления в стационар, типу сахарно, . сопоставимы по форме диабетической стопы (табл.1).
Наиболее часто больные поступали на стационарное лечение в возрасте 61-70 лет (42 % в контрольной группе и 41,5 % в основной группе), в несколько меньшей степени в возрасте 71-80 лет (27,8 % в контрольной группе и 29,3 % в основ). 526 (94,4 %) 75
(91,5 %) в основной группе диабет был представлен II типом. В 600 наблюдениях (93,9 %) 7 .
Таблица 1
Распределение больных в группах в зависимости от формы диабетической стопы
Первая группа п-557 Вторая группа п-82
Нейропатическая 239 (43 %) 32 (39 %)
Ишемическая 156 (28 %) 21 (26 %)
Смешанная 162(29 %) 29 (35 %)
Тяжесть состояния больных зависела от степени локальных изменений (табл. 2).
2
Виды локальных изменений нижних конечностей обеих групп больных
Локальные проявления Первая группа п-557 Вторая группа п-82
Сухая гангрена 198 (35,5 %) 23 (28,1 %)
Влажная гангрена 57 (10,2 %) 10 (12,2 %)
Флегмона 95 (17,0 %) 16 (19,5 %)
Трофическая язва 146 (26,2 %) 21 (25,6 %)
Инфицированная рана 61 (11,1 %) 12 (14,6 %)
Методы исследования
Пункционная биопсия мягких тканей выполнялась в трех точках: на уровне нижней трети голени по наружной поверхности, верхней трети голени по внутренней поверхности и по наружной поверхности нижней трети бедра. Взятие материала производилось с помощью иглы для пункционной биопсии печени. Г истологическое исследование включало в себя изучение биоптатов мягких тканей конечности, взятых из ниж-, , , из ампутированных конечностей. Препараты фиксировали в 10 %-ном нейтральном , . гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван-Гизону, на эластику по Вейгерту, , , - . серебром осуществляли по Футу.
Изучение микроциркуляторных нарушений в пораженной нижней конечности и определение уровня наибольшей их выраженности включало стандартный набор исследований: клинические и биохимические лабораторные исследования, ангио-, , крови при поступлении, до и после оперативного лечения.
Исследование гистологических препаратов позволило условно разделить патологическую картину у больных на 3 группы по степени выраженности изменений в мягких тканях. Разделение отражало степень жизнеспособности мягких тканей в области исследования и было представлено в виде алгоритма (табл. 3). В основу его вошли патологические изменения исследуемой гистоструктуры на раз.
В зависимости от метода определения объема оперативного вмешательства больным исследуемых групп были выполнены оперативные пособия. В контрольной группе больных, у которых не проводилось морфологическое исследование
,
проведена в 266 случаях (47,8 %). В основной группе ампутация выполнена у 34 больных (41,5 %), т.е. на 6,3 % меньше чем у больных контрольной группы.
В структуре ампутаций также имелись различия. Количество ампутаций на , , группе выполнено на 19,3% больше, чем в контрольной группе. Ампутаций на
29,4% ,
, -
24,2% , .
Прогрессирование тяжести состояния пациентов контрольной группы по данным клинической картины локальных изменений, данным реовазографии и миог-лобина потребовали проведения повторных оперативных вмешательств в более обширных масштабах. У этих больных в 35 случаях (51,5 %) реампутация выполнена на уровне бедра, в 12 случаях (17,6 %) - на уровне голени; в 7 случаях (10,3 %) - на уровне стопы, в 10 случаях (14,7 %) выполнена резекция на уровне , 4 (5,9 %) -
ких пальцев пораженной стопы.
В основной группе необходимости в выполнении повторных оперативных вмешательств на уровне стопы не было. На уровне верхней трети голени реампутации в основной группе выполнялись у 2 больных, а реампутации выше коленного сустава у 8 больных (28,6 %), что на 22,9 % реже, чем в контрольной группе.
Подробное морфологическое исследование ампутированной конечности показало, что в контрольной группе у 53 больных (19,9 %) отсутствовали необратимые изменения в тканях на уровне проведенной ампутации, а следовательно, объем оперативного пособия был завышен, что сказалось на качестве жизни пациентов, сложности протезирования и более длительной реабилитации.
В основной группе послеоперационное исследование ампутированной конечности показало адекватность проведенного оперативного пособия - по линии разреза препарата отмечались гистологические признаки критической ишемии с единичными очагами некроза, но без выраженного воспалительного отека Просветы сосудов сохраняли дос, , . таких изменениях дальнейшее консервативное лечение приводило к заживлению послеоперационных ран культи нижней конечности первичным натяжением.
, -тическими изменениями объясняет более благоприятное течение послеоперационного периода у больных основной группы и, следовательно, более благоприятный исход заболевания. Так, заживление послеоперационной раны первичным натяжением у больных, которым была выполнена ампутация, в контрольной группе произошло у 94 пациентов (35,3 %), в основной группе - у 32 пациентов (94,1 %). Выраженные признаки критической ишемии в области формирования культи, осо-
( ), -деляли несостоятельность швов культи. В результате дальнейшее лечение таких
( ), очищения раны - 443 случая (79,5 %) в контрольной группе.
,
на амбулаторное долечивание, в контрольной группе составило 320 случаев (57,7 %), в основной группе - 48 (58,5 %).
Тяжесть общего соматического состояния, обширная операционная травма, а в ряде случаев неоднократная ампутация привели к смерти в контрольной группе 20 пациентов (3,6 %). Дооперационная диагностика степени жизнеспособности мягких тканей в результате пункционного морфологического исследования позволила выбрать оптимальный объем оперативного пособия, что снизило количество повторных оперативных вмешательств. В результате летальность в основной
группе была минимальной - 1 случай (1,2 %), что в процентном отношении в 3 раза ниже по сравнению с контрольной группой.
Тяжесть течения патологического процесса, эффективность проводимого лечения, обширность операционной травмы сказались на результатах лечения, что в свою очередь отразилось на длительности стационарного лечения. Так, в контрольной группе длительность стационарного лечения в среднем составила 33,22 ± 0,33 суток, в основной группе с высокой степенью достоверности (р<0,001) длительность госпитализации была на 9,9 % менее продолжительной (29,91 ± 0,71 суток.)
3
Алгоритм выраженности морфологических изменений _____________в мягких тканях при диабетической стопе________________
я
£
и
Сосуды
Мышечная ткань
Фасция
Умеренная степень сужения просвета со.
-
ментов и эндотелия. Развитие фиброзной ткани в стенке сосудов
-
женная гипертрофия или атрофия мышечных волокон с неправильной , -матоза и межклеточным отеком
-
ный или мелкоочаговый , -тоза. Нерезко выраженная воспалительная инфильтрация
+
+
к
й
и
о
Щ
Я"
я
н
я
о.
І4
Тяжелая степень сужения просвета сосудов, фокусы фибриноидного , -мация эндотелия, вакуолизация их цитоплазмы. Появление сосудов <«а-мыкательного типа».
-
,
Некробиотические изменения в миоцитах с потерей поперечной исчерченности, марги-нацией хроматина в ,
. -
нение мышечных воло. -ляционного некроза мышечных клеток
Фокусы мукоидного , -ноидного некроза «волнистый ход» коллагеновых волокон с появлением межтканевых щелей за счет выраженного отека. Выраженная лей-
-
ция
+
+
+
о
о.
и
Щ
X
Тяжелая степень сужения просвета вплоть до .
Крупные очаги деструкции . -, -цией цитоплазмы и карио-.
и смешанные тромбы
Крупные очаги коа-,
-
,
-
фильтрации вокруг
некротизированных
волокон
Резко выраженный , -лагеновых волокон с изменением их конфигурации и появлением не-
-
.
-
рация
, , -, -рукции в области предполагаемого оперативного вмешательства в комплексе с принятыми методами определения микроциркуляторных нарушений и выраженности воспалительного процесса, дает более эффективные результаты. Это выражается в сокращении сроков послеоперационной реабилитации, в снижении часто-
, , в ряде случае в снижении уровня ампутации.
Выводы
1. , -
ченное при пункционной биопсии на уровне бедра, голени и стопы, проводимое в динамике лечения больного, позволяет более объективно оценить эффективность консервативной терапии при диабетической стопе, а также определить время необходимости оперативного пособия и уровень ампутации.
2. -ляет уменьшить число реампутаций конечности, улучшить функциональные воз, -
.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. . ., . .
синдромом диабетической стопы //Фарматека. 2004. №19/20. С.88-90.
2. Бурлева ЕЛ. Диабетическая стопа: организация и клинические подходы. // Хирургия. 2003. №8. С. 52-55.
3. . ., . . -
бетической стопы // Вестник хирургии им. ИЛ. Грекова. 2003. Т. 162. №4. С.113-116.
4. . ., . . . -
- // Вестник хирургии им. ИЛ. Грекова. 2003. Т. 162. №5. С. 78-81.
5. Дедов ИИ, Анциферов М.Б., Галстян ГР., Токмакова AM. Синдром диабетической
стопы. М.: Федеральный диабетологический центр М3 РФ, 1998.
6. Лисин С.В., Прямиков АД., Латонов В.В. Диабетическая стопа // Российский медицинский журнал. 2003. №2. С. 48-53.
7. . ., . . -
некротическими осложнениями нейропатической формы синдрома диабетической стопы// Анналы хирургии. 2006. №3 С.51-58.
8. . ., . ., . . -
//
. 2002. 4. . 9.
9. . ., . ., . . . -
: // -
щий врач. 2003. №10. С.8-11.
10. Чур Н.Н., Гришин ИЛ., Козловский А.А., Кокошко ЮЛ. Этиология, патогенез,
// -
рургия. 2003. №4. С.42-46.
11. Young M.J. et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic periferal neuropathy in the UK hospital population. Diabetologia 1993 36: 150-154.
Анисимов Андрей Борисович
Ростовский государственный медицинский университет (РостГМУ)
E-mail: [email protected]
358127, Россия, Ростов-на-Дону, Варфоломеева, 19, тел.: 8(863)2321625
Anisimow Andrej Borisovich
Department of common surgery. Rostov State Medical University (Rost-GMU)
E-mail: [email protected]
19, Vorfolomeeva St., Rostov-on-Dony, 358127, Russia, Ph.: +7(863)2321625 УДК 621.371
В. Э. Чекрыгин ТЕРАГЕРЦОВЫЙ ДИАПАЗОН НА СТРАЖЕ ЗДОРОВЬЯ
Приводится аналитический обзор современного состояния внедрения тера-герцового диапазона в медицинскую технику. Обосновывается безвредность использования данных частот для человеческого организма.
Терагерцовый диапазон; терагерцовый лазер; быстродействующие полупроводниковые фотопроводящие кристаллы; нелинейные электрооптические кристаллы; излучатель и детектор Т-волн; биомедицина; ТГц томографии.
V. E. Chekrigin TERAHERTZ A RANGE ON THE GUARD OF HEALTH
To adduce analytical survey of modern condition of application of terahertz range into current technology. To substantiate innocence of using of these frequency for human organism. Terahertz therapy, Terahertz diagnostics, Terahertz ecology - technology of 21st century.
Terahertz range; Terahertz laser; fast-acting; semi-conductor photoconductive crystals; nonlinear electro-optical crystals; oscillator and detector of T-waves; biomedicine; Terahertz tomography.
Наука и вслед за нею бизнес осваивали спектр электромагнитного излучения постепенно и неравномерно. Радио, рентген, сверхвысокие частоты, оптика, гамма-излучение - все это превращалось в стройные теории, приборы и массовые продукты и услуги порой в считанные годы, порой - в течение десятилетий. К концу XX века все диапазоны оказались более или менее изучены, исключая три , - -от 100 ГГц (3 мм) до 100 ТГц (3 мкм). Фишки даже прозе или этот терагерцовый диапазон(ТГц) черной дырой.
Судя по гигантскому развороту работ по исследованию возможности исполь-
- , -, -дований и разработок.
, : -к нему такое пристальное внимание?
1. -ществ на ТГ ц-излучение. Это связано с тем, что именно ТГ ц-диапазону соответствуют колебательные и вращательные спектры, фазовые переходы, характеристические энергии большого числа окружающих нас веществ, находящихся в разных агрегатных состояниях: газов, жидкостей, плазмы, кристаллов, полупроводников, сверхпроводящих материалов и др.
