CC BY
44
придется оказаться в подобной ситуации и не боялись непривычных ощущений.
Антисуицидальные факторы личности
Антисуицидалъные факторы личности — это установки и переживания, препятствующие реализации намерений покончить с собой. Антисуицидальные факторы складываются в определенную систему, куда входят:
— сильная эмоциональная привязанность к близким:
— родительские обязанности;
— выраженное чувство долга, обязательность;
— ко[гцентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физических страданий или ущерба;
— зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих, представление о позорности, греховности самоубийства;
— представление о неиспользованных жизненных возможностях;
— наличие творческих планов, замыслов;
— наличие эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти).
Все перечисленные факторы подразделяются на две категории:
1. Факторы, требующие для своего поддержания постоянной деятельности и дополнительных затрат энергии (такие, например, как наличие творческих планов и замыслов).
2. Факторы, не зависящие от энергетических колебаний, не требующие дополнительной активности (такие, как ранее оформившееся устойчивое представление о позорности суицида или эстетические критерии).
Понятно, что при состояниях снижения психической активности (пессимизм, депрессия) прежде всего выходит из строя первая группа факторов, в то время как факторы второй 1руппы отличаются достаточно стабильным функционированием.
Чем большим количеством антисуицидальных факторов обладает сотрудник, тем прочнее его антисуицидальный барьер, тем менее вероятно самоубийство и наоборот.
Демонстративно-шантажные покушения на самоубийства
В последнее время возросло количество демонстративно-шантажных покушений на самоубийство. Это разыгрывание театральных сцен с изображением попыток самоубийств без всякого намерения покончить с собой, а иногда с расчетом на то, что спасуг. Все действия предпринимаются с целью привлечь к себе или вернуть утраченное внимание, любовь, разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих неприятностей или наказать обидчика, обратив на него возмущение окружающих, доставить ему серьез-
ные неприятности ("Довел человека до петли своими придирками", "Запилила мужа" и т.п.).
Место, где совершается "демонстрация", свидетельствует обычно о том, кому она адресована: на службе — коллегам, начальству, дома — семье, близким людям, любимым, друзьям. При демонстративном поведении чаще всего используют порезы вен, отравление неядовитыми веществами, и реже — изображение попыток самоповешения и самострел. Однако следует учесть, что демонстративно-шантажные по замыслу действия вследствие неосторожности, неправильности манипуляций или простой случайности могут привести к "переигрыванию" и обернуться роковыми последствиями.
Оценка поступка как демонстрации требует со стороны руководства и практического психолога тщательного анализа всех обстоятельств. Но в любом случае попытки самоубийства не должны оставаться без внимания. Ведь в основе как самоубийства, так и его попытки осознанно или неосознанно содержится апелляция к чувствам близких людей, руководству, коллегам или общественному мнению, стремление сотрудника таким парадоксальным способом получить от окружающих помощь и поддержку. Отчасти в этом кроется одна из причин возрастания числа суицидальных попыток в последние годы.
Рекомендации подготовлены канд. психол. наук Л.Н.Волиной, С. А. Козлов ым
УМЦ при ГУ К МВД России, г.Москва
Особенности коррекции психического состояния бывших сотрудников ОВД, уволенных по инвалидности
Методические рекомендации
Методические рекомендации предназначены для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений и психологов кадровых аппаратов органов внутренних дел. Рекомендации дают возможность вышеперечисленным категориям лиц более направленно и эффективно корректировать психическое состояние бывших сотрудников органов внутренних дел, уволенных по инвалидности.
Служба в органах внутренних дел требует от сотрудников большого напряжения и самоотдачи, связана с необходимостью противостоять преступности, имеющей самые разные формы проявления. Кроме того, эта работа сопряжена с соблюдением строгой иерархии организационного построения и межличностного общения, дис-
циплины, приближающейся к военной, с повышенной социальной и профессиональной ответственностью и высокой степенью риска потери здоровья, а иногда и жизни.
По оперативным данным, отмечается постоянное увеличение количества сотрудников, получивших ранения при исполнении служебных обязанностей. За последние годы это заметно особенно резко: в 1993 г. получили ранения 572 человека, в 1994 г. — 1696 человек, в 1995 г. — 4149 человек, что, естественно, увеличивает количество нетрудоспособных сотрудников в органах внутренних дел.
Сравнение травматизации сотрудников милиции в нашей стране и полицейских ФРГ за 1980-1990 гг. свидетельствует о явном несоответствии уровней безопасности. Так, в ФРГ уровень гибели в формализованных цифрах равен 0,49, в нашей стране — 2,5, иными словами, сотрудники органов внутренних дел у нас гибли в 5 раз чаще, чем сотрудники полиции ФРГ. То же самое и в отношении ранений сотрудников органов внутренних дел. Похожие цифры наблюдаются и в сравнении нашей страны и США.
Постоянно растет число фактов оказания сопротивления сотрудникам милиции при исполнении ими служебных обязанностей, вплоть до захвата их в качестве заложников.
Взрывоопасная обстановка сложилась также в местах лишения свободы. Служба в пенитенциарной системе всегда характеризовалась высокой степенью ответственности, частыми экстремальными ситуациями, связанными с возникновением угрозы жизни и здоровью сотрудника И У. Контакт с криминальным контингентом, неблагоприятные санитарно-гигиенические условия также увеличивают психоэмоциональные нагрузки на работников данной службы, ухудшают состояние их здоровья. Эмоциональная напряженность усиливается за счет конфликтных ситуаций, возникающих между начальствующим составом ИУ и осужденными, а также в среде осужденных. Большинство сотрудников ИУ работают в тяжелых климатических условиях, обусловленных чаще всего географическим расположением этих учреждений.
Значительное влияние на состояние здоровья оказывает специфическая работа сотрудников государственной автоинспекции. Сильное загрязнение воздуха, шум, вибрация, производимые автотранспортом, являются отрицательными условиями, неблагоприятно сказывающимися на самочувствии инспекторского состава ГАИ.
В последние годы также резко ухудшилась обстановка с пожарами в России. Пожарные работают в экстремальных условиях, представляющих угрозу для их жизни и здоровья. Комплекс физических, химических и биологических факторов окружающей среды в сочетании с сильными психогенными раздражителями (угроза здоровью и жизни, вид погибших, обгоревших и травмированных при пожаре людей), дефицит информа-
ции и времени на обдумывание, необходимость принятия адекватного решения, высокая ответственность за выполнение задачи, наличие неожиданных, внезапно возникающих препятствий и т.д. вызывают у пожарных сильный эмоциональный стресс, нервно-психические расстройства, что является причиной их заболеваний, травматизма и гибели. В среднем только за один год при пожарах погибает 35-45 работников пожарной службы, причем в это число не входят умершие через семь дней после травмы или погибшие от сердечных приступов по причине стресса. К сожалению, у нас отсутствуют достоверные данные о числе пожарных, ежегодно получающих травмы, однако, по косвенным показателям, можно предположить, что они составляют от 5 до 15 процентов от общей численности.
Необходимо отметить, что представленные сведения являются примерными, целевых исследований в этом направлении не проводилось. Есть основания полагать, что реальное положение дел гораздо сложнее.
Следует сказать, что сотрудники органов внутренних дел при поступлении на службу проходят тщательный медицинский и психофизиологический отбор. К уровню их физического развития и психического здоровья предъявляют повышенные требования. В результате медицинского и психофизиологического отбора в органах внутренних дел формируется контингент более здоровых работников по сравнению с лицами других профессий, где не предусмотрен такой специальный отбор. Поэтому, казалось бы, показатель заболеваемости сотрудников органов внутренних дел должен быть значительно ниже в сравнении с подобными показателями у лиц других профессий. Однако уровень трудопотерь в органах внутренних дел, по расчетным данным временной утраты трудоспособности, превышает в сравнении с другими профессиями в 2,5 раза и с каждым годом все больше увеличивается. С 1985 по 1993 гг. временная утрата трудоспособности у сотрудников органов внутренних дел из-за травм увеличилась на сто работающих с 5,33 до 9,01, а по дням временной утраты трудоспособности с 85,07 до 170,6. Травмы также являются основной причиной смертности у сотрудников органов внутренних дел (61,7 %) и имеют тенденцию к росту.
С 1986 по 1994 гг. повысился показатель первичного выхода на инвалидность сотрудников органов внутренних дел. Если в 1986 г. этот показатель был равен 1,1 на тыс*Р1у человек, то в 1989 г. он увеличился до 1,21 на тысячу человек, а в 1995 г. достиг 1,5 (прирост 25%). После 1990 г. темпы прироста еще более увеличились. В 1994 г. он достиг значения 2,41 на тысячу человек.
В структуре заболеваний, ставших причиной первичного выхода сотрудников органов внутренних дел на инвалидность, первое место занимают болезни системы кровообращения — 31,1 % или 0,47 случая на тысячу человек, которые в после-
днее время имеют тенденцию к значительному приросту. Второе место среди болезней, ставших причиной первичного выхода на инвалидность, занимают травмы и отравления (14,6%), а также новообразования (14,5%). На следующем месте стоят психические расстройства (11,46%), увеличение которых с каждым годом имеет устойчивую тенденцию. Далее идут болезни нервной системы и органов чувств (9,27%).
Приведенные данные свидетельствуют о зависимости показателей первичного выхода на инвалидность сотрудников органов внутренних дел от условий труда. Болезни системы кровообращения, травмы и отравления, психические расстройства, заболевания нервной системы имеют в большей части психогенное происхождение.
Работа в органах внутренних дел сопряжена с постоянной психической напряженностью, угрозой жизни и здоровью их самих и окружающих, неблагоприятным режимом труда и отдыха. Число случаев заболеваемости, габели сотрудников органов внутренних дел и получения ими инвалидности из года в год увеличивается, что при сохранении таких темпов роста может привести к непредсказуемым результатам.
Общее число инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел, в связи с заболеванием 22856 человек. Число инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел, приравненных к инвалидам ВОВ, 14768 человек. С сожалением следует отметить, что число инвалидов в органах внутренних дел постоянно растет, ежегодно примерно на 9 %.
В наших методических рекомендациях мы постараемся рассмотреть основные пути помощи бывшим сотрудникам органов внутренних дел— инвалидам, направленные на коррекцию психического состояния.
Любая инвалидизация, вне зависимости от какого-либо заболевания, влечет за собой резкое изменение социально-психического функционирования человека, утрачиваются многие контакты, социальные и профессиональные связи, чувство защищенности, которое дает в какой-то мере система службы. Снижается уровень значимости человека в семье и в обществе, резко изменяется сфера жизни бывшего сотрудника, ограничивается круг интересов.
Поэтому основой корригирующих мероприятий психического состояния бывших сотрудников органов внутренних дел будет целенаправленное воздействие на индивидуальные и личностные особенности каждого из них.
В этом случае большое значение приобретает анализ изменения характерологических особенностей бывшего сотрудника органов внутренних дел как за время службы, так и после выхода на инвалидность. По нашим данным, отрицательное деформирующее влияние напряженных, экстремальных условий службы сотрудников органов внутренних дел зачастую дает выраженные неблагоприятные последствия. Это проявляется различными психосоматическими нарушениями, отгороженностью от других профессиональных
групп населения, чертами подозрительности, замкнутостью социального общения, определенными элементами психопатизации, а иногда и склонностью к злоупотреблению алкогольными напитками. Поэтому на первом этапе индивидуальной коррекции инвалидов необходима четкая диагностика характерологических особенностей бывшего сотрудника органов внутренних дел, что позволит в последующем сформировать более адресную эффективную помощь каждому.
Известно, что бывшие сотрудники органов внутренних дел, ставшие инвалидами, имеют некоторые ведомственные льготы при обслуживании в лечебно-профилактических учреждениях органов внутренних дел. Они также пользуются преимущественным правом на обеспечение бесплатными путевками в санатории и дома отдыха. Поэтому последующие рекомендуемые нами мероприятия необходимо в первую очередь использовать в вышеперечисленных учреждениях.
Этиопатогеническая констелляция различных факторов и симптомов психической дезадаптации у инвалидов, бывших сотрудников органов В1гутренних дел, является важнейшей характеристикой различных пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, отражая направленность отклонений в системе биопсихосоциального функционирования индивида. При этом наиболее важным, интегрирующим показателем дезадаптации выступает тип целостной поведенческой стратегии пациента, его внутренней картины болезни, выраженной в понимании болезни как специфической формы жизни. Своеобразие последней у данной категории больных насыщено последствиями психологических стрес-оов.
Стратегии поведения в преодолении болезни (или трудных жизненных ситуаций) включают систему типов личностного реагирования на болезнь и социальную дезадаптацию в связи с болезнью, особен!гости внутренней картины болезни. Среди разнообразия таких стратегий поведения можно выделить три основных обобщенных типа: активно-оборонительный (преимущественно адаптированный), пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью) и деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью).
I тип — активно-оборонительный (преимущественно адаптированный) стиль поведения больных проявляется либо в адекватной самооценке тяжести заболевания, либо в тенденции к его игнорированию. Инвалиды с таким поведением, как правило, стремятся пройти обследование и лечение в амбулаторных условиях, при необходимости терапии предпочитают лекарства, консультативную или краткосрочную форму психотерапии. В различных сферах своей жизни, в трудных или конфликтных ситуациях они проявляют такие мобилизующие стратегии защиты и "со-владания". как "уход от болезни, активное включение в деятельность какого-либо рода", перспективное планирование действий, сохранение активности при неудачах, отрицание тяжести болезни. Среди пограничных нервно-психических
расстройств у пациентов с таким стилем поведения чаще всего отмечены невротические реакции. Во всех случаях этот стиль связан с такими личностными свойствами, как высокий уровень интернальности, стремление к независимости, а! также с опасением из-за болезни снизить свой социальный статус. Функциональные соматизи-рованные нарушения при этом стиле поведения возникают у лиц с достаточно высокой самооценкой, идеализирующих свою семью и работу, отрицающих существующие конфликтные ситуации.
Такие личностные структуры с выраженной социально-адаптивной направленностью чаще встречаются у больных с системными соматическими расстройствами невротической природы, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензией и др. Механизмы снятия психического напряжения у этих больных направлены не на расслабление, а лишь на смену одних форм напряжения другими.
II тип — пассивно-оборонительный (дезадаптация с интрапсихической направленностью) тип стратегии поведения определяется тревожной, депрессивной, ипохондрической переработкой личностью своего восприятия заболевания и жизни, в основе которой лежит отступление, примирение и капитуляция перед болезнью и ее последствиями. В этом случае инвалиды полны опасений дальнейшего ухудшения состояния здоровья, ожиданий неудачного лечения, сосредоточены на болезненных ощущениях. В структуре внутренней картины болезни преобладает ориентация на "выигрыш от болезни". При ипохондрическом варианте переработки отмечается стремление сохранить отношение к себе как к тяжело и неизлечимо больному человеку. Для этого используются различные формы самоограничения, самощажения, драматизируется значение каждого симптома, пессимистично оцениваются ожидаемые результаты лечения. Преобладают ригидные пассивные формы психологической защиты: "вытеснение", "рационализация", "уход в болезнь", "регрессия". Появляются стойкие идентификации типа "я — инвалид", усиливается их дезадаптивная направленность в широком диапазоне сфер функционирования личности. Происходит фиксация на возможности долговременного ограничения трудоспособности. Выраженное снижение социально-трудовой адаптации обычно не является источником переживаний и не сопровождается потребностью в преобразовании нарушенных жизненных отношений. Сложившаяся ситуация оценивается как непреодолимая, как "поворотный пункт жизненного пути", уграчивается внутренняя потребность в борьбе с болезнью.
При пограничных нервно-психических расстройствах у лиц с описанной стратегией поведения (в рамках декомпенсаций психоподобных расстройств и акцешуаций характера, патохарак-терологических развитий и др.) часто отмечается соматизация клинической картины, "соматогенная" концепция болезни. Иногда этому благоприятствует органическая "почва", проявляющаяся в виде повышенной вегетативной реак-
тивности вследствие перенесенных в прошлом нейроинфекций, черепно-мозговых травм, алкоголизации, астенизирующих соматических заболеваний. Этой категории больных нередко свойстве нны неумение словесно формулировать эмоционально-психологические элементы своих переживаний болезни (феномен алекситимии), а также тенденция к отражению психического дискомфорта жалобами соматического характера. При истерических расстройствах преобладающим механизмом соматизации клинической картины является конверсия, обусловливающая трансформацию психологических конфликтов в функциональные соматоневрологическис проявления. Истерическая конверсия у данных пациентов обеспечивается значимостью "я—телесного" вследствие повышенной мотивации к признанию их окружающими в роли тяжело больного, привычным соматическим способом разрешения аффективного напряжения, со смысловым отражением в той или иной мере психологического конфликта. При неврастенических расстройствах механизм соматизации преимущественно проявляется психовегетативным синдромом, основу которого часто составляет не символический способ выражения психологического конфликта, а рефлектор! го зафиксированный механизм разрядки аффективного напряжения, вызванного этим конфликтом. Механизмы соматизации внутренней картины болезни препятствуют развитию активных способов противодействия болезни, ограничивают процесс самопознания психологических причин болезни, затрудняют применение психотерапии. Среди психосоматических заболеваний описанная стратегия поведения отмечается у больных язвенной болезнью.
III тип — деструктивный (дезадаптация с интерпсихической направленностью) стиль поведения проявляется, прежде всего, в нарушениях социального функционирования больных. Постоянная внутренняя напряженность, дисфоричес-кий оттенок настроения являются почвой для взрывчатости, конфликтов, неуживчивости, формирования дисконформного поведения. Экстра-пунитивные реакции и чрезмерная требовательность к другим нередко поддерживаются представлениями о вине общества по отношению к ним. Иногда это формирует роль настойчивого больного с чертами параноической подозрительности недостаточно хорошего отношения к нему, с обвинением окружающих в своем недуге, с негативным отношением к государственным учреждениям. В стрессовых ситуациях при деструктивном, в сущности, саморазрушительном поведении эти больные могут прибегать к разрядке отрицательных аффектов в поведении по типу acting-out (алкоголизация, агрессивные действия, суицидные попытки и др.). Эта категория инвалидов близка к пациентам, злоупотребляющим алкоголем. В условиях боевых действий происходит зачастую изменение ценностных ориентаций в системе "жизнь — здоровье". Употребление таких веществ было связано с "угрозой жизни" и не переживается как угроза здоровью. В мирных условиях злоупотребление алкоголем является уже
одним из проявлений адциктивного поведения и представляет собой попытку "самолечения" психологического неблагополучия. Развитию деструктивного стиля поведения больных часто способствуют при пограничных нервно-психических заболеваниях последствия черепно-мозговых травм, а при психосоматических расстройствах — психопатические особенности личности.
В психотерапевтической работе с инвалидами, бывшими сотрудниками ОВД, находящимися в состоянии психической дезадаптации, могут применяться два класса методов: личностнс-ориентированная (реконструктивная) психотерапия и методы психотерапии с преимущественно симптоматической направленностью.
Л ич ностно-ор ие нтированная (ре конструк -тивная) психотерапия используется в форме индивидуальной и групповой психотерапии. Ее общая цель — осознание и изменение нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноцепного психологического и социального функционирования. При этом в конечных задачах психотерапии фиксируется три плоскости изменений: ког-нитивная, эмоциональная и поведенческая.
Другой класс методов, направленных па уст-ранение явлений психической дезадаптации, имеет своим основанием психотерапевтические воздействия, относимые к симптоматическим. Такими методами являются, прежде всего, внушение и самовнушение. Среди первых следует указать внушение наяву, в состоянии наркотического и гипнотического сна. К методам самовнушения относятся аутогенная тренировка в ее многочисленных вариантах и самовнушение по Куэ. Подробное описание этих методов содержится в "Руководстве по психотерапии" (Ташкент: Медицина, 1985) и в гашге В. С. Лобзина, М. М. Решетникова "Аутогенная тренировка" (Л.: Медицина, 1986).
Общим принципом построения психотерапии при психической дезадаптации у инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел, клинически прояаляющейся в различных формах пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств, является дифференцированное сочетание при ее проведении методов преимущественно симптомо-, личностно- и со-циоцептрированной направленности. В качестве последней чаще всего выступает, помимо групповой психотерапии, семейная психотерапия в различных ее формах.
При невротических состояниях и других расстройствах невротической природы применяются различные формы индивидуальной и групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, реализующих в наиболее полном виде этиопатогенетический подход к пониманию и устранению причин и механизмов развития психической дезадаптации. Для смягчения и ликвидации невротических расстройств могут применяться гипноз, ау го генная тренировка, поведенческие методы и др. С помощью гипно-суггестии можно воздействовать практически на
все симптомы невротического регистра, касающиеся как основных психопатологических проявлений (страх, тревога, астения, депрессия), так и нейровегетативных, нейросоматических и других расстройств.
При невротических нарушениях могут быть использованы различные методы гипносугтестив-ной психотерапии: метод мотивированных внушений Н. В. Иванова, имеющий не только симптоматическую, но и, в известной мере, патогенетическую направленность; варианг разработанной В. Е. Рожновым эмонионально-стрессовой психотерапии.
Метод аутогенной тренировки наиболее показан при расстройствах неврастенического круга (общеневротическая симптоматика, нейрове-гетативные и нейросоматические синдромы с более высокой эффективностью в случае преобладания симпатического тонуса; нарушения сна, особенно засыпания; состояния тревоги и страха, нерезко выраженные фобии, в особеннос ти при сочетаниях аутогенной тренировки с условнореф-лекторными методами; сексуальные нарушения и т.д.). В меньшей степени применение этого метода показано у больных с выраженными астеническими, ипохондрическими и истерическими расстройствами. Отмечены хорошие терапевтические результаты применения аутогенной тренировки в амбулаторной практике для стабилизации ремиссий у инвалидов.
В последние годы получает распространение методика биологической обратной связи. Применение установки биологической обратной связи для достижения глубокой телесной и психической релаксации позволяет сократить время овладения упражнениями аутогенной тренировки и существенно повысить ее эффективность.
Метод наркопсихотерапии, разработанный М.Э.Телешевской, используется с целью снятия истерических зафиксированных моносимптомов, для осуществления суггестивных воздействий при фобических расстройствах с последующими функциональными тренировками. Курс лечения может достигать 10-20 процедур, проводимых ежедневно или через день. Из близких к наркопси-хотерапевтическим методам может использоваться метод газовой смеси кислород-закись азота. Методика эффективна у пациентов с фобичес-кой, ипохондрической и депрессивной симптоматикой. При фобиях на фоне действия и последствий действия закиси азота проводят функциональные тренировки, осуществление которых облегчается в этих условиях и особенно результативно в связи с эйфоризирующим и седативным эффектом газовой смеси.
Поведенческие методы, включештыс в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, оказываются весьма эффективными при лечении, прежде всего, обсессивно-фобических расстройств. Методы угашения страха в патогенной ситуации с помощью специально разработанной системы функциональных тренировок оказываются эффективными в комплексе лечебно-восстановительных воздействий у этих больных даже при затяжном неблагоприятном течении болезни.
Рациональная психотерапия широко используется самостоятельно либо в сочетании с другими методами, а также с целью подготовки, например, к групповой психотерапии. Метод адресуется к логическому мышлению пациента, в качестве лечебных факторов используются авторитет врача, убеждение, переубеждение, разъяснение, одобрение, отвлечете и др. Необходимо стремиться изменить неадекватное отношение инвалида к своему заболеванию, разъяснять его сущность.
При участии семейных факторов в развитии психической дезадаптации у инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел, в качестве одной из специальных форм психотерапии следует применять семейную психотерапию. Послед-гая представляет собой процесс группового воздействия, направленный на изменение межличностных отношений и имеющий своей целью устранение эмоциональных нарушений в семье либо их компенсацию. В процессе психотерапии каждый конфликт анализируется с учетом истории семьи, ее прошлого опыта, психологических особенностей ее членов и пр.
Психотерапия при декомпенсациях акцентуаций характера и психоподобных расстройствах. Роль психотерапии в этих случаях определяется значением в их возникновении и динамике психогенных факторов. Чем больше удельный вес последних в декомпенсации пациента, по сравнению с биологической недостаточностью, тем большего успеха можно ожидать от психотерапии.
До последнего времени существует точка зрения об ограниченной эффективности психотерапии при психоиатоподобных расстройствах. Однако психотерапия может быть, несомненно, полезной при психопатоподобных расстройствах как сама по себе, так и в качестве метода, подготавливающего почву для социотерапевтических воздействий.
Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с инвалидом, должен ориентироваться на тип психопатоподоб-ных расстройств. Так, гипертимный пациент "идет" на контакт, если чувствует доброжелательное отношение к себе, интерес к своим проблемам; при устойчивом типе эффективнее директивный стиль психотерапии; при лабильно-аф-фсктивном — диапазон психотерапевтических усилий достаточно широк — от доброжелательного успокоения до прямого руководства; существуют психотерапевтические рекомендации, более адекватные и для инвалидов с другими проявлениями психопатоподобных нарушений.
В последний период при психопатоподобных расстройствах и патохарактерологических разви-тиях личности все чаще применяется групповая психотерапия. В связи с задачами групповой психотерапии при данных личностных расстройствах подчеркивается, что она позволяет шгвалидам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие срывам, продемонстрирует им реакции группы на их поведение; конфронтация этих больных с лицами, имеющими ана-
логичные проблемы, позволит сделать первых более восприимчивыми к лечению и добиться большей их социализации, нивелировки характерологических девиаций.
Главное, чего можно добиться в подобных случаях, — это научить способности предусматривать следствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психической дезадаптацией на почве патохарактерологических развитий и психопатоподобных расстройств в малых группах, лучше всего включая их в группы, составленные из пациентов, страдающих неврозами и близкими к ним пограничными нервно-психическими расстройствами.
Психотерапия позволяет реализовать и активизировать позитивные свойства личности инвалида, противодействовать появляющимся негативным качествам с переключением активности, привычек, свойств пациента на иные социально приемлемые цели.
Целью групповой психотерапии является также повышение самооценки пациента, тренировка механизмов совладания с патогенными воздействиями, приходящимися на место наименьшего сопротивления каждого типа акцентуации характера, увеличение чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.
Психотерапия при ситуационных реакциях. Психотерапия получает распространение при работе с лицами, оказавшимися в кризисных ситуациях и с ситуационными реакциями. Ее опыт оказывается полезным и при психологической адаптации инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел. Целью так называемой "кризисной интервенции" является активное преодоление измененной жизненной ситуации, освобождение от эмоциональной нагрузки, переработка лишь актуальной проблематики, доверие и понимание пациента. Наряду с краткосрочной интенсивной индивидуальной психотерапией, адекватной задачам, вытекающим из кризисной ситуации, здесь могут использоваться и методы групповой психотерапии. Показанием для групповой психотерапии служит реально возникшая изоляция или субъективное чувство одиночества, трудности в установлении межличностных контактов или неудовлетворенность ими, трудность аффективного самоконтроля, чувство собственной неполноценности, заниженная или неадекватная самооценка. Указанные проявления сопровождаются несоответствующими, отвергаемыми формами поведения в обществе. Суициденты обычно включаются в состав уже работающей группы больных с невротическими расстройствами и лип с трудностями общения, составляя не более 30% от общего числа участников группы (10-12 человек). Занятия проводятся с использованием вербальных и невербальных методик.
Значение в механизмах развития психической дезадаптации у инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел, факторов биоло-
гической, психологической и социальной природы, выступающих в неразрывной динамической взаимосвязи, определяет комплексный характер воздействий для ее преодоления.
В схематическом плане речь идет об устранении или смягчении клинических проявлений психической дезадаптации на начальном этапе лечения с помощью оптимального сочетания психосоциальных и биологических воздействий, через осознание пациентом психосоциальных механизмов патологических расстройств и реконструкцию нарушенных отношений личности в процессе психотерапии, к восстановлению полноценности социального функционирования индивида на заключительном этапе лечения при доминирующей роли собственно социотерапев-тических методов. Рассматривая вопросы лечения аффективной патологии, следует разграничивать устойчивые нарушения эмоциональной сферы личности (такие, как повышенная тревожность, эмоциональная неустойчивость, склонность к чувству вины) и динамические расстройства психического состояния. Расстройства настроения при отсутствии грубых устойчивых изменений эмоциональной сферы обычно быстро купируются при лечении. При наличии нарушений личности требуется длительная терапия. Своевременное купирование аффективных нарушений в статусе больного предупреждает углубление эмоциональных нарушений и включение в структуру личности.
Поскольку в развитии аффективных нарушений играет роль сочетание биологических, лич-ностно-конституциональных и ситуационных факторов, лечение должно быть комплексным и использовать наряду с фармакотерапией методы психотерапии. В каждом конкретном случае важно определение соотношения этих факторов в происхождении аффективных нарушений. Вместе с этим лечение аффективных нарушений должно быть тесно связано с реализацией основной цели лечения — формированием установки инвалида на адекватное социальное функционирование. Неформальное принятие инвалидом соци-ально-ориентированного образа жизни в значительной степени способствует уменьшению аффективной напряженности. В случаях же сохранения прежних установок и изменений мотива-ционной сферы личности вследствие сопротивления принятию решения нового образа жизни возможно ухудшение эмоционального состояния.
При фармакологической коррекции аффективных нарушений у инвалидов используется практически весь арсенал психотропных препаратов. Выбор психотропного препарата при этом осуществляется на основе анализа психопатологического состояния, оценки тяжести его проявлений и фармакологических особенностей того или иного препарата, спектра его психотропной активности. При проведении фармакологического лечения очень важно соблюдение динамического подхода: смена доз и препарата при изменении состояния. Следует использовать опыт применения психотропных средств для коррекции аффективных нарушений. Это ряд апробирован-
ных для этих целей нижеперечисленных препаратов, которыми лечатся инвалиды, бывшие сотрудники органов внутренних дел, не только ам-булаторно, но и в стационарных условиях.
Антидепрессанты
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, оказывающий сильное тимоаналептичес-кое действие, сочетающееся с выраженным седа-тивным эффектом. Дозы 50-100 мг/сут., курс лечения — 3-6 недель. Может назначаться в течение всего дня и перед сном, так как обычно не нарушает сна. Показаниями к применению служат тревожный, тревожно-депрессивный, депрессивный синдром.
Азафен — относится также к грицикличес-ким антидепрессантам. Средняя суточная доза 100-200 мг распределяется на 3-4 приема. Курс лечения — 4-6 недель. Показания: депрессия легкой и средней тяжести, астено-депрессивный синдром. Удобен в амбулаторной практике, так как хорошо переносится больными. В отличие от амит-риптилина отсутствует холинолитическая активность.
Герфонал — (тримипрамин) — в дозах 50-100 мг используется для лечения депрессивных, тревожно-депрессивных, тревожно-ипохондрических синдромов, соматизированных депрессий. Курс лечения — 4-6 недель. По сравнению с амитриптилином вызывает гораздо меньше по-боч1гых явлений.
Пиразидол — антидепрессант тетрацикличес-кой структуры. Применяется при адинамических депрессиях с вялостью, астено-депрессивных состояниях и тревожных депрессиях, так как для его психотропного действия характерна своеобразная сбалансированность. По выраженности ти-моаналеп гического действия он несколько уступает мелипрамину и амитриптилину, седативное его действие слабее, чем у амитриггтилина, а стимулирующее меньше, чем у мелипрамина. Дозы препарата 75-100, реже 200 мг/сутки. Последний прием не позднее 17-18 час, так как может нарушаться сон.
Нейролептики
Сонапакс — "малый" нейролептик из группы фенотиазинов с боковой пиперидиновой цепью, нейролептик, оказывающий также опосредствованный антидепрессивный и стимулирующий эффект. Дозы 30-60 мг/сутки, курс лечения 2-4 недели, иногда 6-8 недель. Показания: асте-но-депрессивный, тревожно-депрессивный синдромы, неврозоподобные расстройства. При выраженных депрессивных проявлениях возможна комбинация с антидепрессантами (амитриптилином и др.), а при наличии выражешгых астенических нарушений — с ноотропными препаратами (пиридитол — 400-600 мг/сутки, ноотро-пил 1200-1600 мг/сутки, пикаминол 200-300 мг/ сутки).
Карбидин — нейролептик, обладающий антидепрессивным действием. Эффективен при купировании тревожно-депрессивных, неврозопо-добпых расстройств. Дозы 50-75-100 мг в течение 3-4 недель.
Хлорпротиксен — "малый" нейролептик, производное тиоксантена, имеет седативное действие
и умеренный опосредствснный антидепрессивный эффект. Дозы 30-60 мг/сут., курс лечения -3-4 недели. Показания: дисфорические расстройства, астено-депрессивный синдром.
Неулептил — пиперидиновое производное фенотиазина, в дозе 10-15 мг/сут. в течение 2-4 недель эффективен при лечении дисфорий и пси-хопатоподобных расстройств.
Галоперидол — нейролептик из группы бу-тирофенона, используется для купирования состояний внутреннего напряжения, дисфорий в дозах 3-6 мг/сут. в течение 10-15 дней.
Транквилизаторы
Грандаксин — в дозах 100-150 мг/сут. эффективен при курсовом лечении (2-3 недели) астено-депрессивных синдромов с превалированием в статусе вегетативных расстройств.
Феназепам — дозы 1,5-3 мг/сут. в течение 2-3 недель, показания — тревожный, тревожно-депрессивный, тревожно-фобический сиплром. При необходимости продолжения лечения рекомендован переход на другие препараты во избежание развития привыкания.
Гидазепам — в дозах 20-30 мг/сут. рекомендуется при тревожно-астенических и иггых невротических расстройствах, отсутствует характерное для бензодиазеггинов отрицательное влияние па память.
Следует подчеркнуть, что транквилизаторы назначаются короткими курсами (до 3-х недель), после чего, если имеется необходимость, транквилизатор следует заменил» другим препаратом из этой же группы или "'малым" нейролептиком.
Ноотропньге препараты
Пирацетам (ноотропил) — в дозах 1,2-2,4 г/сут. Курс лечения 30-40 дней, эффекгивен для лечения астенических и апатических расстройств.
Пиридитол — 0,2-0,4 г/сут., применяется для лечения астено-депрсссивных нарушений.
Нормотимики
Карбонат лития — в дозах 600-900 мг для профилактики аффективных нарушений в течение многих месяцев.
Финлепсин (карбамазепин) — в дозах 200-400 мг, используется в качестве профилактического лечения при дисфорических состояниях. Для конкретной помощи медицинским работникам лсчебно-профилакгических учреждений и санаториев нами будут описаны определенные нажитые "заострения" личностных особенностей бывших сотрудников органов внутренних дел-инвалидов и способы коррекции .
Наиболее часто встречающиеся личностные особенности у инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел: психастенические гипер-тимные, эпитимные, астенические и возбудимые черты характера.
Психастенические черты характера могут быть двух типов — это тревожные психастеники и педанты. Для первого типа характерны тревож-но-мнительные черты с неуверенностью в себе, нерешительность, постоянная склонность к сомнениям, стремление к самоанализу и преобладание абстрактно-логических построений. В коллективе это всегда лица деликатные и тактичные. Для
типа психастеника-иедаггга также характерна тревожность, но чаще всего она проявляется в процессе выполнения и окончания какой-либо работы. Это люди слова, всегда хорошие испол-1гители.
В данном случае методикой выбора коррекции может быть предложена аутогенная тренировка по Шульцу. В классическом варианте методика рекомендует:
1) упражнения, направленные на вызывание ощущения тяжести;
2) упражнения, направленные на вызывания ощущения тепла;
3) ощущения, направленные на овладение ритмом сердечной деятельности;
4) упражнения, направленные гга овладение регуляцией ритма дыхания;
5) упражнения, направленные на вызывание ощущения тепла в эпигастральной области;
6) упражнения, направленные на вызывание ощущения прохлады в области лба.
Каждое новое упражнение повторяют в течении двух гтедель по 3-4 раза ежедневно и лишь после того, как было освоено предыдущее. Для облегчения овладения техникой самовнушения можно прибегнуть к постгипнотическим внушениям, а также записать речь врача на магнитофонную ленту и предложить инвалиду тренироваться дома под звуки голоса врача. Существует также множество модификаций данной методики, сокращающих период обучения до нескольких дней.
Возбудимые черты характеризуются постоянной напряженностью, крайней раздражительностью, повышенной требовательностью к окружающим, нежеланием считаться с чужим мнением. Эпитимные отличаются от возбудимых тем, что накапливают отрицательный эмоциональный заряд до тех пор, пока не заполнится "депо" их дисфоричсского "ядра", и поэтому часто чрезмерный эмоциональный ответ лиц с эпитимными характерологическими особенностями наблюдается на необычайно незначительный внешний раздражитель. Лица с возбудимыми чертами характера относятся к эпитимным личностям, но с менее глубокой выраженностью в связи с реакциями более быстрого ответа на адекватный внешний раздражитель.
Метода коррекции этих характерологических особенностей требуют длительного и четкого планирования психотерапевтических мероприятий. Они заключаются, во-первых, в обязательном, эмоционально-ровном отношении, без каких-либо значительных колебаний в общении с этими людьми, во-вторых, в прогнозирующем планировании действий, отношений и мероприятий, которые предполагаются в работе с ними. Этот план должен быть заранее доведен до сведения инвалидов, бывших сотрудг гиков органов внутренних дел, с эпитимными возбудимыми чертами характера.
Специализированные психотерапевтические методики в полной мере могут использоваться у этих личностей только после достаточно продолжительного периода завоевания доверия и ува-
жения к психотерапевту. Те или иные психотерапевтические методики, которые предполагает использовать специалист у этих лиц, должны быть обсуждены с каждым из инвалидов с доказательной убежденностью. Лишь в этом случае можно достигнуть достаточного эффекта психотерапевтической работы.
Рассматривая гипертивные особенности характера, нужно сказать, что основой этого радикала является повышенное общение с людьми. Это лица с постоянно приподнятым настроением, разговорчивостью, быстрым переключением, в то же время поверхностным суждением. Методикой выбора коррекции здесь могут служить рекомендации занятия общественной работой, различной клубной деятельностью, организацией досуга людей, объединений и общественных работ в районе, сбор общественных средств, работа в различных фондах.
Астенические черты характеризуются быстрой утомляемостью, не только физической, но и психической. Они отличаются сочетанием раздражительности, повышенной впечатлительности и чувствительности. Данный вид характерологических "заострений" часто сопровождает ранения, длительно протекающие заболевания. Он с высокой периодичностью является результатом последствий травм либо продолжительных психогенных экстремальных воздействий. В этом случае возникает чувство физической и психической усталости, снижение эмоционального реагирования, уход от контактов с окружающими, снижение способности мыслительной деятельности, двигательной акгивности. Все это сопровождается различными видами гиперэстезий — раздражают громко включенный телевизор, яркий свет, резкий звук и т.д. Для инвалидов с астеническими чертами можно рекомендовать дозировать физическую нагрузку, периодический отдых — сон.
При этом нужно применять такие психотерапевтические методики, где обязательно присутствуют элементы тонизирующих форм внушения, укрепления уверенности в себе, закрепления четкого чередования режима занятости и отдыха.
Тонизирующие методики рекомендуется использовать постепенно, начиная с небольших дозированных тонизирующих формул, переходя на следующих этапах к более мощным тонизирующим системам, так как резкое включение активизирующих методик у лиц с астеническими чертами характера может привести к обратному результату: либо усилить астенические черты, либо сформировать терапевтическую резистентность к психокорригирующим воздействиям.
Кроме вышеперечисленных методик и способов коррекции, следует рекомендовать инвалидам, бывшим сотрудникам органов внутренних дел, в зависимости от основного заболевания регулярное санаторно-курортное лечение, где необходимо дополнительное использование различных климатических и бальнеофизиотерапевтичес-ких методов воздействия, положительно влияющих на гармонизацию психического состояния человека.
Наши наблюдения в этом смысле показывают благоприятное воздействие лечебных факто-
ров на психическое состояние инвалида, если он находится в санаторно-курортном учреждении вместе с семьей.
В заключение следует отметить, что в настоящих методических рекомендациях мы рассмотрели лишь основные, наиболее эффективные направления коррекции психического состояния у инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел. Разумеется, существуют многие другие способы подобного воздействия, такие, как аку-пунктурная терапия, массаж, фитотерапия, психофизиологические воздействия. Мы не рассматриваем их намеренно, в связи с существованием по этим направлениям достаточно полных руководств.
Использование вышеописанных методов даст возможность для наилучшей социализации инвалидов, бывших сотрудников органов внутренних дел, восстановления их психического состояния и эффективного включения в жизнь общества
Литература
1. Бахов В.П., Калманов Г.Б., Колос И.В., Котенке И.О., Исаев А.Б., Малыгин К.П., Брюховеикий Н.И.
Характеристика состояний психической дезадаптации у сотрудников пожарной охраны в напряженных и экстремальных условиях деятельности и их профилактика: Методические рекомендации. — М., 1992.
2. Вахов В.П., Роммкин С.Е., Татарников» Г.И. Метод активного выявления нервно-психической патологии среди сотрудников органов внутренних дел с использованием дифференцированного комплексного обследования: Методические рекомендации. — М., 1988.
3. Вахов B.II. Психические нарушения, встречающиеся у сотрудников органов внутренних дел: Учеб-но-методическое пособие. — М., 1990.
4. Григорьев В.Н., Мазилин А.И., Марьин М.И., Дергунов И.Ф., Роткевич B.C., Фокин В.М., Кудрявцев A.B., Мурунов Ю.Н., Кулагин А.Ф., Шемида Ю.М., Борисенко Н.В. Инвалидность в органах внутренних дел, причины и пути ее снижения // Пожарная безопасность, информатика и техника. — 1996. — №3. — С.74-90.
5. Вахов В.П., Калманов Г.Б., Котенев И.О., Исаев А.Б., Малыгин К.П. Медикаментозная коррекция состояний психической дезадаптации у сотрудников пожарной охраны в напряженных и экстремальных условиях деятельности: Методические рекомендации. — М., 1992.
6. Вахов В.П., Колесников A.A., Колос И.В., Кислое А.Н. Организация кабинетов психологической регуляции личного состава органов внутренних дел: Методические рекомендации. — М., 1992.
7. Бурно М.Е. Трудный характер и пьянство: Учебно-методическое пособие. — Киев, 1990.
8. Алексеева Д.А., Карваеарский Б.Д., Ташпыков В.А., Якубзон А.М. Основные типы психической дезадаптации у бывших воинов-интернационалистов: (Психодиагностика и психотерапия): Методические рекомендации. — Л., 1990.
9. Ерышев О.Ф., Балашова Т.Н., Рыбакова Т.Г. Коррекция личностных особенностей, отрицательно влияющих на течение алкоголизма: Методические рекомендации. — Л., 1990.
УРЛС ГУ К МВД России.
