CC BY
51
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Особенности
комбинированной терапии у больных ожирением
И. В. Мармурова
ГБУЗ «Городская поликлиника № 175», филиал № 3, Департамент здравоохранения г. Москвы
В последние годы отмечается стремительный и неуклонный рост заболеваемости ожирением во всем мире, и все больше внимания уделяется разработке методов борьбы с этим заболеванием. С апреля 2013 г. по январь 2014 г. в рамках проведения Всероссийской программы безопасного снижения веса «ПримаВера» на базе ГБУЗ «Городская поликлиника № 175» филиал № 3, наблюдались 86 пациентов с диагнозом «алиментарное ожирение». У всех включенных в программу пациентов отмеча-
Features of combined therapy at obese patients
лись нарушения углеводного обмена на ранних стадиях без явных признаков сахарного диабета. Были проанализированы результаты снижения веса и нормализации углеводного обмена при применении комбинированной терапии препаратом Редуксин® (сибутрамин + МКЦ) в сочетании с метформином в дозе 1500 мг. В результате терапии наблюдалось уменьшение выраженности инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, а также улучшение показателей сердечно сосудистой системы и биохимии крови.
Ключевые слова:
ожирение,
наблюдательная
программа
«ПримаВера»,
Редуксин®,
комбинированное
применение,
метформин
I. V. Marmurova
Municipal polyclinic N 175, Affiliate N 3, Moscow City Health Department, Moscow
In recent years sweeping and steady growth of morbidity by obesity all over the world was noted. During the period from April 2013 till January 2014 in association with GBUS «City clinic N 175, Subsidiary 3» 86 patients with diagnosis «alimentary obesity» were observed within execution of All-Russian program of safe weight reduction «Primavera». All patients showed signs
of early stages of carbohydrate metabolism dysfunction without clear signs of diabetes. The results of weight loss and carbohydrate metabolism normalization during combined Reduxin® and metformin treatment showed decrease of levels of insulin resistance and hyperinsulinemia, as well as improved functioning of cardio-vascular system and blood biochemistry.
Keywords:
obesity,
observational
program,
«PrimaVera»,
Reduxin®, combined
treatment,
metformin
В последние годы отмечается стремительный и неуклонный рост заболеваемости ожирением во всем мире [1]. Избыточная масса тела (МТ) наблюдается примерно у 50% населения России. Ожирением страдают 30-40% женщин, из них 25% находится в репродуктивном возрасте. По прогнозам экспертов ВОЗ (при сохранении существующих темпов роста заболеваемости), в 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн больных ожирением. В то же время снижение МТ даже на 10% оказывает выраженное благоприятное влияние на гликемию, а также на активный образ жизни, снижает риск развития, например, сахарного диабета (СД) на 58% [2].
«Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа мониторинга безопасности применения пре-
парата Редуксин® (сибутрамин + МКЦ) для снижения МТ и сохранения достигнутого уменьшенного веса при 6-месячном курсе терапии больных алиментарным ожирением в рутинной клинической практике «Весна», проведенная в 2011-2012 гг., на тот момент была самым крупномасштабным в мире наблюдательным исследованием у пациентов с ожирением и избыточным весом. «Неинтервенци-онность» означает невмешательство в процесс терапии, поэтому программа «Весна» предполагала сбор подробной документации, описывающей лечение пациента с ожирением в повседневной клинической практике. Программа проводилась на всей территории Российской Федерации, общее количество пациентов, включенных в нее, составило 34 719, в программе приняли участие 1520 врачей различных специальностей: эндокриноло-
И. В. Мармурова
ОСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ
ги, терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, неврологи и кардиологи [3].
Под руководством ФГБУ «Эндокринологического научного центра» Минздрава России, начиная с 2012 г. и по настоящее время, проводится еще более масштабная наблюдательная программа «ПримаВера» - «Всероссийская наблюдательная неинтервенционная программа мониторинга безопасности снижения веса при терапии больных алиментарным ожирением в клинической практике». Данная программа направлена на внедрение алгоритма мониторинга эффективности и безопасности терапии ожирения в клиническую практику врачей разных специальностей. Реализация данного алгоритма позволяет врачу любой специальности правильно отбирать пациентов, которым показано применение препарата, корректировать дозу в зависимости от результатов лечения и его влияния на сердечно-сосудистую систему (ССС), а также позволяет на ранних сроках отслеживать не ответивших на терапию пациентов, у которых дальнейшее применение Редукси-на® может влиять на возрастание сердечно-сосудистых рисков. В программу «ПримаВера» вовлечены уже более 3 тыс. врачей и около 100 тыс. пациентов, как из лечебных учреждений мегаполисов, так и из поселковых больниц на территории всей РФ, что позволяет не только собрать уникальные эпидемиологические данные, но и реализовать принципы активного мониторинга эффективности и безопасности применения Редуксина® в существующей клинической практике, что необходимо для создания эффективных стратегий лечения ожирения [4].
Итак, сибутрамин способствует нормализации пищевого поведения и выработке правильных пищевых стереотипов. За счет активации Ь2- и Ь3-адренорецепторов сибутрамин усиливает процессы термогенеза и увеличивает расход энергии в организме. Определяющее качество сибутрамина - способствование более раннему наступлению чувства сытости. Человек избавляется от патологической привычки переедать, результатом чего является постепенное и устойчивое снижение МТ. Как показали исследования, 87% пациентов в дальнейшем придерживаются пищевого поведения, выработанного в процессе терапии сибутрамином.
Комбинированный препарат Редуксин® (сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая) обладает самой широкой собственной доказательной базой по эффективности и безопасности среди всех сибутраминсодержащих препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации [4].
Метформин не принадлежит к перечню препаратов для похудения. Однако помимо его уникального свойства оказывать антигипергликемическое действие (что позволяет использовать метформин у лиц без явного СД уже на стадии ранних нарушений углеводного обмена), было отмечено его влияние на уменьшение МТ.
Метформин применяется для похудения в связи с его способностью ускорять окисление жирных кислот и тормозить синтез жиров, также доказано, что при приеме метформина снижается усвоение углеводов из пищеварительного тракта. Метформин активирует АМФ-киназу,
за счет чего снижает уровень глюкозы в результате подавления ее синтеза в печени - глюконеогенеза. Также метформин увеличивает чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину, улучшает потребление глюкозы мышцами. Снижение уровня инсулина при похудении необходимо, потому, что этот гормон способствует отложению потребляемых питательных веществ в жир, особенно если основная проблемная зона - живот. Сразу после приема пищи резко поднимается уровень глюкозы в крови, на что реагирует поджелудочная железа, вырабатывая инсулин, который, в свою очередь, вынуждает ткани потреблять глюкозу, откладывая ее в жиры. Именно поэтому практически во всех диетах для похудения рекомендуется потреблять меньше продуктов, которые вызывают подъем сахара в крови. И наконец, инсулин вызывает чувство голода, поэтому метформин при похудении помогает его подавить.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе ГБУЗ «Городская поликлиника № 175» филиал № 3 было проведено инициативное исследование в рамках Наблюдательной программы «ПримаВера» (с апреля 2013 г. по январь 2014 г.), в котором приняли участие 86 пациентов с диагнозом «алиментарное ожирение» и сопутствующей патологией (в основном артериальная ги-пертензия). Из них 49 (57%) женщин и 37 (43%) мужчин в возрасте 30-55 лет. Начальные показатели: индекс массы тела (ИМТ) - от 30 до 40 кг/м2, МТ - от 80 до 100 кг; окружность талии (ОТ) - от 90 до 120 см.
У 49% пациентов, принимавших участие в исследовании, отмечались такие сопутствующие заболевания, как контролируемая артериальная гипертензия (21%), сахарный диабет типа 2 (СД2) (11%), заболевания желудочно-кишечного тракта (6%) и другие (3%).
Все пациенты, подписавшие добровольное письменное согласие, соответствовали критериям включения в исследование и наблюдались в течение 6 мес (75 человек) или 12 мес (11 человек).
Более половины всех включенных в данное исследование пациентов ранее получали другие виды терапии ожирения (лишнего веса), но безуспешно.
Начинали терапию препаратом Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) с 10 мг 1 раз в сут (утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости - стаканом воды). Во избежание сухости во рту было рекомендовано употребление 1,5-2 л воды в сут. Если в течение первого месяца терапии наблюдалось снижение МТ на 2 кг и более от исходного веса, пациент продолжал принимать препарат в дозе 10 мг, если нет, дозу увеличивали до 15 мг/сут. Через 3 мес от начала терапии, если наблюдалось снижение МТ на 5% и более от исходной МТ, пациент продолжал прием рекомендованной дозы препарата; если снижения веса не происходило, согласно инструкции, препарат отменяли. Однако в группе контроля у всех пациентов наблюдался значимый ответ на терапию.
У всех включенных в исследование пациентов отмечались нарушения углеводного обмена на ранних стадиях,
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
57
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
без явных признаков СД. В связи с этим пациентам назначали метформин в дозе 1500 мг для нормализации углеводного обмена, а также для усиления снижения веса.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За время участия в программе у всех наблюдаемых пациентов в лучшую сторону изменилось пищевое поведение, и снизилась избыточная МТ, что привело к значительному улучшению качества жизни. Стоит отметить, что 88% больных принимали Редуксин® в дозировке 10 мг/сут и только 12% - в дозировке 15 мг/сут.
6 мес терапии. Через полгода участия в программе наблюдалось снижение веса на 6-15 кг; ИМТ -с 40 до 25 кг/м2. Диагноз «ожирение» был снят у 40% пациентов, 12% пациентов достигли своего идеального веса, а 48% - значительного снижения веса (на 10-14%). ОТ уменьшилась на 5-21 см. При оценке динамических показателей деятельности ССС выявлено снижение систолического артериального давления (АД) на 2-15 мм рт.ст., а диастолического АД - на 3-10 мм рт.ст. снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) составило 2-15 в минуту.
12 мес терапии. Через год у пациентов наблюдалось снижение веса на 9-20 кг, ИМТ снизился до 36-25 кг/м2, диагноз «ожирение» снят у 35%, 19% пациентов достигли своего идеального веса; 46% - значительного снижения веса (на 12-16%), а ОТ на 7-25 см. В ходе терапии ожирения у 33% больных наблюдалось понижение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови на 5,5-3,13 ммоль/л; у 23% пациентов - увеличение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в крови на 0,72,23 ммоль/л; у 17% - уровень общего холестерина сни-
зился (на 8,33-4,3 ммоль/л). При оценке динамических показателей деятельности ССС выявлено, что систолическое АД снизилось на 3-20 мм рт.ст., диастоличе-ское АД - на 3-15 мм рт.ст., а снижение ЧСС составило 3-20 в минуту.
Серьезных нежелательных явлений у пациентов в ходе терапии препаратом Редуксин® не наблюдалось. Были выявлены незначительные единичные побочные эффекты. В начале лечения у 10% пациентов были жалобы на сухость во рту, у 7% - запор, у 7% пациентов наблюдались нарушения сна, у 6% - головная боль. Отмены препарата не потребовалось, так как данные побочные явления прошли самостоятельно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Участие в наблюдательной программе «ПримаВера» с назначением корректных доз Редуксина® позволило 40% пациентов избавиться от диагноза «ожирение» после 6-месячной терапии и 35% пациентам - после 12-месячной.
Совместное назначение вместе с препаратом Редуксин® метформина в дозировке 1500 мг/сут позволило увеличить эффективность терапии лишнего веса у пациентов и снизить возможность возникновения нежелательных явлений от применения Редуксина®, таких, например, как запор.
Все приведенные выше данные свидетельствуют о снижении количества висцерального жира, а следовательно, о выраженности инсулинорезистентности и гиперинсули-немии после курса лечения. Это еще раз говорит о целесообразности назначения в терапии ожирения препарата Редуксин®, особенно в сочетании его с метформином.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мармурова Инна Владимировна - врач высшей категории, терапевт, ГБУЗ «Городская поликлиника № 175», филиал № 3, Департамент здравоохранения г. Москвы
ЛИТЕРАТУРА
1. Banack H.R., Kaufman J.S. The «obesity paradox» explained // Epidemiology. - 2013. - Vol. 24, N 3. - P. 461-462.
2. Obesity and overweight. Fact sheet № 311, 2013 // www.who.int
3. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - М.: МИА, 2012. - С. 14-39.
4. Мкртумян А.М. Результаты программы «Весна». Предисловие // Эффективная фармакотерапия. Спецвыпуск. - 2013. май. - С. 2.
5. Аметов А.С. Эффективное лечение ожирения - путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus // Эффективная фармакотерапия. Спецвыпуск - эндокринология. - 2013. май. - С. 7-11.
6. Мельниченко Г.А., Романцова Т.И., Журавлева М.В. Всероссийская программа безопасного снижения веса «ПримаВера». Итоги первого года проведения // Ожирение и метаболизм. - 2014. - № 1. - С. 62-68.
