CC BY
28
бенностью клинического течения ГЭРБ у больных данной группы является тесная взаимосвязь возникновения симптомов заболевания и уровня психоэмоционального напряжения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамова Г.С. Практическая психология. -Екатеринбург, 1998.
2. Болезни пищевода / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.С. Трухманова.- М., 2000.
3. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение / Под ред. А.М. Вейна. - М., 2000.
4. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. - М., 2005.
5. Дружинин В.Н. Структура и логика психологического исследования. - М., 1993.
6. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь: Руководство для врачей. - Н.Новгород, 2000.
7. Шептулин А.А. //Consil. med. - 2000. - № 7. -С.272-275.
8. Glesby M. J, Pyerintz R.E. // J.A.M.A. - 1989. -Vol. 262. - Р.523-528.
УДК 616. 33 - 002. 2 - 018. 2 - 007. 7 - 07
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ГАСТРИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Л.А. Наумова, А.И. Пальцев, Я.Ю. Беляева, Е.А. Безпрозванная
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН, г. Новосибирск
Изучая пато- и морфогенез атрофичес-кого процесса (АП) в слизистой оболочке желудка (СОЖ) при хроническом атро-фическом гастрите (ХАГ), ассоциированном и неассоциированном с Helicobacter (H.) pylori-инфекцией, мы обратили внимание на значительную частоту его сочетания с фенотипическими признаками недифференцированной соединительнотканной дисплазии (НСТД) [5, 6]. Это инициировало продолжение исследований в аспекте связи дисрегенераторного процесса, каким является ХАГ, занимающий центральное место в проблеме предраковой патологии желудка, с "аномальной подложкой", какой является диспластически измененная соединительная ткань (СТ) для эпителиальной выстилки слизистых оболочек различной локализации, в том числе СОЖ. Исходя из этого, мы рассматриваем проблему дисплазии соединительной ткани (ДСТ) с позиций ее общепатологического значения как одно из проявлений нарушений гомеостаза СТ - важнейшей интегративной системы организма и в то же время одной из составляющих сосудисто-паренхиматозно-стромаль-ных отношений, определяющих сохранение тканевого гомеостаза и активно модулирующих течение патологического процесса [3,4].
В этом аспекте среди многочисленных взаимосвязанных функций СТ [2] особо-
го внимания заслуживают морфогенети-ческая (структурообразующая), проявляющаяся в регулирующем влиянии компонентов СТ на пролиферацию и дифферен-цировку клеток различных тканей как в эмбрио-, так и онтогенезе, и пластическая, выражающаяся в регенерации и восстановлении поврежденных тканей, адаптации к меняющимся условиям существования. Несостоятельность этих функций СТ во многом определяет хронизацию разнообразной органной патологии, в том числе патологии пограничных слоев эпителия.
Нарушения метаболизма экстрацеллю-лярного матрикса (ЭЦМ), обмена колла-геновой ткани, функциональной активности клеточных элементов СТ приводят к нарушениям ее гомеостаза, структурно проявляющимся в развитии сосудисто-стромальной дистрофии, различных мор-фогенетических вариантов склероза, инволюции СТ, ее ремодуляции и нарушении качественного состава компонентов СТ -врожденной или приобретенной диспла-зии. Все эти проявления могут быть связаны между собой патогенетически [8].
Нарушения гомеостаза СТ определяют патогенез различных заболеваний от атеросклероза и язвенной болезни до развития неоплазий, ассоциируются с проблемами старения организма, когда нарушения биохимического, или качественного состава СТ ведут к формированию приоб-
Таблица 1
Клинические особенности обследованных групп (М ± т)
Показатели 1-я группа (п=41) 2-я группа (п=11) р1-2 3-я группа (п=38) 4-я группа (п=16) р1-2 р1-2
Возраст пациентов, лет 37,6±2,6* 38,2±5,5 >0,05 30,1±2,1 28,1±2,9 <0,05 >0,05
Пол муж. / жен. 15/26 1/10 11/27 2/14
Продолжительность заболевания,
лет 12,2±2,0* 7,8±2,2 >0,50 5,1±1,3 4,3±1,6 <0,05 >0,05
Сопутствующие эдокринопатии, 65,9±7,4 81,8±12,2 >0,50 47,4±8,1 87,5±8,5 >0,25 >0,05
в том числе сочетанные, % 26,8±6,9 45,5±15,7 >0,50 7,9±4,4 87,5±8,5" >0,10 >0,50
Хронические урогенитальные
инфекции, % 48,8±7,8 36,4±14,5 >0,50 23,7±6,9 37,5±12,5" >0,25 <0,001
Сопутствующая патология ГПД
зоны, % 85,4±5,5 100,0 >0,50 65,8±7,7 100,0 >0,10 <0,001
Системность АП, % 73,2±6,9* 54,5±15,7 >0,05 31,6±7,5 37,5±12,5 <0,005 >0,05
Астеновегетативный синдром, % 53,7±7,8 81,8±12,2 >0,25 34,2±7,7 - >0,25 >0,10
Эпизоды снижения массы тела, % 19,5±6,2 18,2±12,2 >0,10 5,3±3,6 - >0,25
Симптомы желудочной диспепсии/ 75,6±6,7/ 81,8±12,2/ >0,25/ 57,9±8,0/ 50,0±12,9/ >0,25/ >0,10/
дистензионные боли, % 58,5±7,7* 54,5±15,7 >0,50 18,4±6,3 37,5±12,5 <0,005 >0,50
Симптомы кишечной диспепсии, % 51,2±7,8 100,0# <0,05 50,0±8,1 50,0±12,9 >0,5 >0,50
Наследственная предрасположен-
ность, % 36,5±7,5 9,1±9,1 >0,25 42,1±8,1 37,5±12,5 >0,5 >0,50
Продолжительные погрешности в
питании, % 17,1±5,9* 72,7±14,1# <0,05 55,3±8,1 75,0±11,2 <0,001 >0,50
* Различия достоверны (р<0,05) между 1 и 3-й группами, #
ретенных дисплазий, клинически представляющих собой разнообразные фенокопии врожденных (висцероптозы, дивертикулы различной локализации, варикозная болезнь ит. д.) [1, 8]. Нарушения гомеоста-за СТ возникают при воздействии разнообразных факторов внутренней (нервная, гормональная дисрегуляция) и внешней (в частности, производственной) среды [2], определяя значительную частоту системности и сочетаемости патологических процессов, что особенно часто наблюдается при хронической патологии пограничных эпи-телиев [6, 7].
В общепатологическом аспекте важнейшим следствием нарушений гомеостаза СТ становятся нарушения сосудисто-паренхи-матозно-стромальных отношений, обусловливающие срыв регенерации или развитие дисрегенерации. Понятие последней шире патологической регенерации, так как характеризуется не только появлением очаговых пролифератов, мета- и диспла-зии эпителия, но и формированием совершенно нового качества в виде тканевой и клеточной атипии, причастных к развитию неоплазий [8, 9]. Общепатологический аспект проблемы ДСТ неразрывно связан, на наш взгляд, с представлением о дис-плазии как таковой, означающей отклонение от нормального хода развития, или дифференцировки и потому присущей
между 1 и 2-й, " между 3 и 4-й.
любой обновляющейся ткани, к которой относится и СТ, где процессы синтеза и деградации ее компонентов в норме находятся в динамическом равновесии, а их нарушения возникают, как и в любой другой тканевой системе, при воздействии повреждающих факторов (отсюда возможность формирования в онтогенезе приобретенных дисплазий СТ).
С этих позиций интересен морфогенез ассоциированного с ДСТ атрофического процесса в СОЖ. Представляем первые результаты исследования.
Целью настоящей работы являлось комплексное клинико-эндоскопическое и патоморфологическое исследования (I этап), включающие иммуногистохими-ческий анализ (II этап в данной статье не представляется), изучение проявлений ассоциированного с ДСТ атрофического процесса в СОЖ и оценку его общепатологического значения.
Обследованы 106 пациентов в возрасте от 16 до 68 лет с Н. ру1оп-негативным (1-я группа) и позитивным (3-я группа) ХАГ и признаками НСТД (основные группы) . Сопоставимые по возрасту и длительности заболевания группы сравнения составили соответственно пациенты с Н. ру1оп-негативным (2-я группа) и позитивным ХАГ (4-я группа) без признаков НСТД. Общая характеристика групп
и особенности проявлений атрофии СОЖ в каждой из них представлены в табл. 1.
Изучены жалобы, анамнез больных, объективные данные и результаты общеклинических методов исследования, включавших ультразвуковое исследование внутренних органов и эхокардиографию. По показаниям в ряде случаев выполнялись ректоромано- и фиброколоноскопия, во всех случаях - эзофагогастродуодено-скопия с постановкой уреазного теста и светооптическое изучение биоптатов слизистой оболочки из разных отделов желудка с окраской парафиновых срезов гематоксилин-эозином, по Ван Гизону, Рома-новскому-Гимзе и постановкой PAS-реак-ции.
Для описания количественных признаков использовали среднее значение (M), стандартную ошибку среднего значения (±m), для качественных - долю (%), стандартную ошибку доли (±m%). Сравнение групп по количественным признакам проводили с использованием ^критерия Стьюдента, по качественным - %2-крите-рия при принятом уровне достоверности p<0,05.
При однозначности патологического процесса (атрофия СОЖ) во всех 4 группах и однотипности большинства его клинических проявлений (высокая частота сопутствующих эндокринопатий, хронических урогенитальных инфекций как клинического маркера иммунной недостаточности, патологии гепатопанкреато-дуоде-нальной (ГПД) зоны, симптомов желудочной и кишечной диспепсии) ^ pylori-не-гативный ХАГ в 1-й группе в сравнении с с таковым в 3-й отличался ^<0,05) большей продолжительностью заболевания, старшим возрастом больных, высокой частотой системности АП с поражением слизистых оболочек двенадцатиперстной и толстой кишки и преобладанием дистен-зионных болей, обусловленных диффузным характером атрофии и гиперчувствительностью СОЖ. В свою очередь, ^ pylori-позитивный ХАГ (3-я группа) ассоциировался, по данным анамнеза, с продолжительными погрешностями в питании, характерными для обеих групп сравнения. По частоте большинства висцеральных признаков ДСТ основные группы не различались между собой, но в 1-й преобладало (58,5% случаев) сочетание 3 и более признаков (аномалии желчного пузыря, нефроптоз, пролабирование створок клапанов сердца, добавочная хорда левого
желудочка и др.), что отражало более выраженную степень дисплазии и объясняло высокую частоту системности АП.
При столь же высокой частоте сопутствующих эндокринопатий в группах сравнения ХАГ во 2-й группе чаще ассоциировался с астеновегетативным синдромом и симптомами кишечной диспепсии, возможно, патогенетически связанными между собой, в 4-й группе (в сравнении с 3-й) -с сочетанными эндокринопатиями и хроническими урогенитальными инфекциями.
Эндоскопически в основных группах преобладала диффузно-очаговая атрофия СОЖ, вместе с тем в 1-й группе (почти в 30% случаев) она характеризовалась как диффузная; во 2-й, напротив, доминировала только в антральном отделе и сочеталась с признаками воспаления. По частоте признаков нарушений функционального состояния желудка (недостаточность кардии, дуоденогастральный рефлюкс) и эрозий группы не различались между собой, но только в 1-й отмечены гипо- и атония желудка (7,3% случаев) и полипы различной локализации (12,2%). Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностированы в 2 случаях в каждой из основных групп, дивертикулы пищевода - в одном случае в 1-й группе. Более чем в половине наблюдений в каждой из групп сравнения имела место диффузная атрофия СОЖ, в 36,4% случаев в сочетании с полипами в теле желудка во 2-й группе.
При светооптическом исследовании гастробиоптатов атрофия СОЖ характеризовалась широким спектром дисрегене-раторных изменений с изначальным формированием двух противоположных тенденций: к гиперпластической реакции по-кровно-ямочного (ПЯЭ) и железистого эпителия (ЖЭ) с прогрессирующими нарушениями его дифференцировки и к атрофии прежде всего желез с нарастающим склерозом собственной пластинки и структурной перестройкой всей слизистой [6].
К особенностям атрофического поражения СОЖ в группах с признаками НСТД относились мелкие, местами редкие желудочные ямки, неравномерная плотность желез, уменьшение количества или отсутствие париетальных клеток с практически 100%-ной мукоидизацией желез по малой кривизне, уменьшение толщины СОЖ по малой кривизне и в антральном отделе, значительная плотность сосудов, формирующая зрительный феномен перфориро-ванности собственной пластинки.
Таблица 2
Частота основных структурных проявлений АП в сравниваемых группах
Обследованные группы
Структурные проявления 1- я (п=41) 2-я (п=11) 3-я (п=38) 4-я (п=16)
ПЯЭ ЖЭ ПЯЭ ЖЭ ПЯЭ ЖЭ ПЯЭ ЖЭ
Дистрофия 92,5±4,2# 95,0±3,4# 27,3±14,1 27,3±14,1 100,0 100,0 37,5±8,5** 25,0±2,9
82,9±5,9# 75,6±6,7# 27,3±14,1 27,3±14,1 91,2±4,9" 85,3±6,1* 28,6±12,5 42,9±6,1
Псевдомногорядность 90,0±4,7# 65,0±7,5 27,3±14,1 27,3±14,1 97,1±2,9" 67,6±8,0 50,0±12,9 62,5±2,9
73,2±6,9# 41,5±7,7 18,2±12,2 18,2±12,2 85,3±6,1 55,9±8,5 57,1±13,7 28,6±6,1
Выраженная гиперплазия 57,5±7,8 40,0±7,7 18,2±12,2 18,2±12,2 58,8±8,4 76,5±7,3* 50,0±12,9 62,5±2,9
(умеренная дисплазия) 39,0±7,6 31,7±7,3 18,2±12,2 18,2±12,2 58,8±8,4" 64,7±8,2* 14,3±9,0 42,9±6,1
Выраженная дисплазия 37,5±7,6 47,5±7,9 18,2±12,2 9,1±9,1 14,7±6,1 26,5±7,6 12,5±8,5 12,5±2,9
34,1±7,4 41,5±7,7 9,1±9,1 - 35,3±8,2" 38,2±8,3* - -
Снижение высоты 47,5±7,9 67,5±7,4 18,2±12,2 9,1±9,1 38,2±8,3 73,5±7,6 37,5±12,5 50,0±2,9
26,8±6,9 43,9±7,8 18,2±12,2 9,1±9,1 41,2±8,4 52,9±8,6 42,9±13,2 28,6±6,1
Метаплазия 10,0±4,7 7,5±4,2 9,1±9,1 18,2±12,2 5,9±4,0 5,9±4,0 - -
2,4±2,4 4,9±3,4 18,2±12,2 18,2±12,2 11,8±5,5 17,6±6,5 - -
Мукоидизация желез 75,0±6,8 79,4±6,9" 50,0±12,9
Структурная атрофия 77,5±6,6# 27,3±14,1 97,1±2,9 75,0±11,2**
желез, в том числе: 65,9±7,4# 18,2±12,2 88,2±5,5 71,4±12,5**
— плотности желез 55,0±7,9# 18,2±12,2 55,9±8,5 75,0±11,2**
41,5±7,7 9,1±9,1 85,3±6,1* 71,4±12,5**
кистозная трансфор- 67,5±7,4# 9,1±9,1 82,4±6,5 75,0±11,2**
мация 43,9±7,8 18,2±12,2 52,9±8,6 42,9±13,2
Лимфоидные фолликулы 50,0±7,9 18,2±12,2 73,5±7,6 50,0±12,9
31,7±7,3 27,3±14,1 64,7±8,2* 42,9±13,2
Полиповидная гиперпла- 67,5±7,4# 18,2±12,2 58,8±8,4" 12,5±8,5
зия 43,9±7,8 18,2±12,2 64,7±8,2 57,1±13,7
— толщины СОЖ 32,5±7,4 17,6±6,5 37,5±12,5**
22,0±6,5 27,3±14,1 47,0±8,6 57,1±13,7
Примечание: В числителе - фундальный отдел желудка, в знаменателе - антральный; * различия достоверны (р<0,05) между 1 и 3-й группами, # между 1 и 2-й, " между 3 и 4-й, ** между 2 и 4-й; — уменьшение.
По частоте основных структурных проявлений АП 1 и 3-я группы практически не различались, вместе с тем наличие Н. ру1оп-инфекции (3-я группа) ассоциировалось с высокой частотой дистрофии и дисплазии ЖЭ, лимфоидных фолликулов и уменьшения плотности желез в ант-ральном отделе желудка и выраженной гиперпластической реакции ЖЭ - в фун-дальном (табл. 2).
Основные группы достоверно отличались от соответствующих групп сравнения по частоте дистрофических и дисрегене-раторных изменений ПЯЭ, ЖЭ (десква-мация, псевдомногорядность, полиповидная гиперплазия) и мукоидизации желез в фундальном отделе, частоте дистрофии ЖЭ в антральном отделе. 1-я группа достоверно отличалась от 2-й (группа сравнения) по частоте признаков структурной атрофии желез в обоих отделах, при этом в фундальном - за счет преобладания их кистозной трансформации.
Таким образом, ХАГ, являющийся частным проявлением полиэтиологичного по своей природе феномена атрофии, во всех
4 группах ассоциировался с сочетанным влиянием нескольких эндо- (сопутствующие эндокринопатии, признаки иммунной недостаточности и НСТД в основных группах) и экзогенных (наследственная предрасположенность, продолжительные погрешности в питании) факторов, определяющих особенности его пато-, морфогенеза и соответственно клинических проявлений. При наличии фенотипических признаков НСТД и большей степени выраженности последней (1-я группа) клинически преобладали системность АП, а среди симптомов желудочной диспепсии -дистензионные боли. Структурно АП в СОЖ характеризовался широким спектром изменений дисрегенераторного характера и при сочетании с признаками НСТД независимо от продолжительности гастри-тического анамнеза (1 и 3-я группы) ассоциировался с выраженной тенденцией к атрофии СОЖ, проявляющейся прежде всего в признаках функциональной (му-коидизация) и структурной атрофии желез (кистозная трансформация, уменьшение плотности). Поражение СОЖ у па-
циентов с признаками НСТД предстает, на наш взгляд, как своеобразная гастропатия, обусловленная дисплазией слизистой оболочки вследствие нарушения структурообразующей функции СТ, определяющей дифференцировку как в эмбрио-, так и онтогенезе, в частности при патологии с ранним формированием феномена атрофии СОЖ, что требует особого подхода как в интерпретации диагноза, так и в лечении этих больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдовский И.В. Общая патология человека. -М., 1969.
2. Дядюша Г.Ф., Булкина З.П. Система соединительной ткани и злокачественные опухоли. - Киев, 1978.
3. Иванов А.А., Гладских О.П., Кузнецова А.В., Данилова Т.И. // Молекул. мед. - 2005. - № 2.- С. 16-21.
4. Казначеев В.П., Субботин М.Я. Этюды к теории общей патологии. - Издание 2-ое. - Новосибирск, 2006.
5. Наумова Л.А., Пальцев А.И, Беляева Я.Ю. // Материалы V Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конфероенции с международным участием. -Красноярск, 2005. - С. 145-156.
6. Наумова Л.А., Пальцев А.И., Беляева Я.Ю. // Экспер. и клин. гастроэнтерол. - 2005. - № 2. - С. 22-28.
7. Наумова Л.А., Пушкарев С.В., Белов И.Ю., Паутова Я.В. Российской научной конференции с международным участием "Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии". - Курск, 2006. - С. 334-338.
8. Шехтер А.Б. // Общая патология человека: Руководство для врачей /Под ред. А.И. Струкова, В.В. Серова, Д.С. Саркисова - Т.2. - М., 1990. - С. 124-148.
9. Шехтер А.Б., Серов В.В. // Арх. патол. - 1991. -№ 7. - С. 7-14.
УДК 616. 33/. 34 - 018. 2 - 007. 17 - 053. 2 - 07
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
И. С. Коржов, С.И. Мозговой
Омская государственная медицинская академия
Хронический гастродуоденит (ХГД) у детей характеризуется значительным полиморфизмом клинических проявлений, что нередко затрудняет своевременную диагностику, приводит к запоздалому началу адекватной терапии и наносит тем самым непоправимый ущерб здоровью ребенка [1-4, 7]. В настоящее время среди детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоде-нитов, приводящих к развитию язвенной болезни, множественных эрозий, субатро-фических и атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны [1, 4-6, 9]. Обилие производных мезенхимы в строении многих органов желудочно-кишечного тракта обусловливает закономерности их поражения при нарушениях структурно-функциональных компонентов соединительной ткани [8, 10]. Внимание специалистов привлекает недифференцированная дисплазия соединительной ткани (ДСТ) - большая гетерогенная группа наследственной патологии, которая рассматривается как фоновая основа, определяющая особенности течения ассоциированной патологии [10]. Исследования
патологии органов пищеварения при ДСТ у детей немногочисленны и представлены главным образом описаниями частоты встречаемости отдельных фенотипических признаков ДСТ [8]. Все вышеизложенное определило актуальность проведенного нами исследования.
В работе обобщены результаты наблюдения и обследования 94 детей с ХГД в возрасте от 7 до 16 лет. Все дети были подразделены на две группы. Основную группу составляли 46 детей с ХГД, протекавшим на фоне ДСТ, группу сравнения -48 детей с ХГД без признаков ДСТ. Диагноз ХГД устанавливали на основании анамнестических, клинических, эндоскопических данных, а также по результатам гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Все исследования проводились в соответствии с медико-экономическими стандартами. Признаки ДСТ оценивали по специально составленной карте, включавшей наиболее известные фенотипические признаки (внешние и внутренние). Качество жизни (КЖ) у детей определяли по специальному опроснику GSRS (Gastrointestinal Simptom
