CC BY
40
стью. После обращения в поликлинику ему был поставлен диагноз ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант.
Через 4 дня от начала заболевания больного в плановом порядке ревакцинировали АДСМ-анатоксином, что, скорее всего, спровоцировало ухудшение состояния больного, проявившееся в виде симптомов - слабости, потливости, ознобе и повышении температуры до 38 °С. Через 7 дней от начала первых симптомов (спустя 14 дней после посещения лесной зоны) больной обнаружил у себя в правой ягодичной области, судя по его описанию, инфильтрат 1,5x1,5 см, гиперемию в пределах инфильтрата с синюшно-фиолетовым оттенком и с ровными округлыми краями. При обращении в поликлинику данная клиническая картина была расценена как индивидуальная реакция на прививку и назначено местное лечение. Через 7 дней (27 мая) после окончания всех назначенных процедур и очередного обращения в больницу у больного в области мечевидного отростка обнаружена эритема - гомогенно окрашенная, ярко-красного цвета, с ровными краями и размером 3х3 см. В последующие 4 дня последовательно (почти с правильной регулярностью около 24 часов) в области мечевидного отростка появились еще 4 эритемы, первоначальный размер которых был в пределах: 2,5х2 см, 3х3 см, 5х5 см и 7х7 см.
После появления эритемы больной обратился к инфекционисту, после чего с диагнозом аллергический дерматит был направлен в кожно-венерологический диспансер. После коллегиального обсуждения больному поставлен диагноз - токсико-аллергический дерматит и назначено антитоксическое лечение. Через неделю после проведенного лечения состояние больного не улучшилось, а эритемы значительно прогрессировали в размерах. В области эритем сохранялись повышенная чувствительность, жжение и зуд, отмечались боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, выраженный тремор рук.
Через 30 дней после предполагаемого заражения были проведены лабораторные исследования на бор-релиоз (на базе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Саратовской области»). При исследовании сыворотки крови в ИФА были получены положительные результаты на антитела ^М и IgG в титрах 3,62 и 3,64 соответственно. Через 13 дней было проведено повтор-
ное исследование сыворотки крови, в результате чего выявлены ^М и IgG антитела в титрах 6,73 и 6,48. С результатами лабораторного исследования пациент был направлен на стационарное лечение, где в течение 2-х недель получал лечение доксициклином. Угасание эритем было отмечено уже на 2-й день после антибактериальной терапии и продолжалось в течение 2-х последующих недель с сохранением пигментации, которая присутствовала еще неделю после отмены антибиотиков. Таким образом, затруднения с постановкой первоначального диагноза и несвоевременно назначенное лечение привели к развитию тяжелой формы боррелиоз-ной инфекции с осложнениями на сердце.
В ходе проведения эпидемиологического расследования было установлено, что больной по роду своей профессиональной деятельности постоянно связан с пребыванием на природе, в том числе в лесных биотопах. В частности, при посещении в мае Калининского района на растительности и одежде он видел клещей, по описанию сходных с Шстлш. Скорее всего, инфицирование боррелиями произошло в это же время после непосредственного контакта с иксодовыми клещами, хотя сам факт присасывания остался больным незамеченным.
Абстрагируясь от данного случая, следует сделать вывод о наличии сформировавшихся природных очагов боррелиоза на территории Саратовской области. Об этом свидетельствуют широкая распространенность и высокий уровень инфицированности иксодовых клещей - основных переносчиков боррелий, наличие иммунной прослойки населения, клинико-эпидемиоло-гических особенностей, характерных для больных ИКБ, проявляющихся после укусов клещей. В связи с существованием высокой потенциальной опасности заражения Лайм-боррелиозом населения, проживающего в районах, где зарегистрированы находки инфицированных клещей, необходимы настороженность врачей по отношению к данной инфекции, применение правильного алгоритма действий, начиная с постановки лабораторного диагноза. В случае зарегистрированного факта присасывания клеща следует обязательное проведение его исследования на ИКБ, а при получении положительного результата, даже при отсутствии выраженных клинических симптомов, следует рассматривать возможность назначения превентивной терапии укушенным людям.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ИНФЕСТАЦИЙ У ЧЕЛОВЕКА
В.Н. Дроздов, П.С. Разин, В.Г. Федоров г. Омск, Сальск
Инфестации представляют собой группу частых заболеваний человека, возникающих при укусах и ужалениях членистоногими (насекомыми и клещами), при соприкосновениях с ними, при вдыхании запахов их тела или продуктов жизнедеятельности. Входными воротами ядовитых веществ или аллергенов насеко-
мых являются поврежденная кожа или слизистые оболочки носо- и ротоглотки, конъюнктив, дыхательного тракта.
При укусах насекомыми следует разграничивать токсические и аллергические реакции, что является особенно важным для проведения адекватной тера-
НАЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИОРИТЕТЫ РОССИИ. 2011. № 2 (5). СПЕЦИАЛЬНЫЙ ВЫПУСК
пии. Известно, что при ужалениях перепончатокрылыми насекомыми яд их оказывает гемолитическое, геморрагическое, нейротоксическое и гистаминоподоб-ное действие. У медоносных пчел жалит только самка, трутни-самцы не имеют жала. Жало самки пчелы является, главным образом, орудием защиты и редко орудием нападения.
По способу сенсибилизации различают следующие пути попадания аллергена в организм: 1) с ядом при ужалениях пчелами, шмелями, осами, шершнями, по-листами (перепончатокрылые насекомые); 2) со слюной при укусах клещей или насекомых отряда двукрылых (комары, мокрецы, мошки, москиты, слепни, вши, блохи, клопы); 3) ингаляционным и контактным способами с чешуйками тела или пыли от тела насекомых -представителей чешуекрылых, ручейников. Терапевтам хорошо известна ингаляционная форма аллергии, так называемая бронхиальная астма пчеловодов.
При изучении 506 клинически выраженных случаев инфестаций, наступивших от ужаления перепончатокрылыми, мы можем отметить умеренно выраженные токсические состояния у 280 человек (55,2 %), легкие токсико-аллергические реакции - у 210 (41,6 %), анафилактический шок - у 16 (3,2 %). При единичных укусах преобладают местные изменения в виде отека и бледности кожи и отека подкожной клетчатки, болезненности на месте ужаления, иногда появляется зуд или крапивница (66,8 %). У 30,2 % пострадавших эти явления были незначительными и исчезали через несколько часов и реже по истечении двух суток.
При ужалении несколькими десятками особей развивается токсическая реакция средней тяжести, тяжелые реакции возникают обычно при ужалении более 200-300 пчелами одномоментно. Свыше 500 - ужале-ние обычно смертельно. Выраженность клинической картины ужаления перепончатокрылыми связана не только с числом ужалений, но и с преморбидным фоном пострадавшего и его аллергической реактивностью. Можно отметить, что повторные ужаления дают более выраженные аллергические проявления, но у детей тяжелые реакции на ужаление появляются в четыре раза реже, чем у взрослых.
У преобладающего большинства наблюдавшихся нами людей возникали ранние реакции (95,6 %) в виде быстрого (немедленного или в течение часа) развития всей симптоматики заболевания.
По классификации А.В. Артомасовой, ранние реакции на ужаления пчелами и осами разделяются на три степени. Первая характеризуется легкими аллергическими проявлениями в виде зуда, отека кожи и подкожной клетчатки, крапивницы, иногда сопровождающимися общим возбуждением либо вялостью и депрессией.
Реакция второй степени может быть названа сред-нетяжелой общей аллергической реакцией; проявляется в виде спазма гладкой мускулатуры внутренних органов (бронхи, желудок, кишечник, матка), значительной общей слабостью.
Реакция третьей степени протекает в виде анафилактического шока, который может развиться молниеносно в виде внезапного коллапса с потерей сознания, судорог. При менее тяжелом развитии шока отмечаются чувство жара с резкой гиперемией кожи, страх смерти, пульсирующая головная боль, шум или звон в ушах, сжимающие боли за грудиной, судоро-
ги, приступы удушья. Могут возникнуть тошнота, рвота, понос, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Почти у половины больных резко снижается артериальное давление, возникают полиневриты, а иногда и парезы.
Наряду с токсическими и аллергическими реакциями на ужаления отмечено, что у 2 % пчеловодов, обычно устойчивых к ужалению, с течением времени развивается повышенная чувствительность к пчелиному яду в виде крапивницы, бронхоспазма, ринореи, конъюнктивита. В подобных случаях целесообразно назначение иммунокорректоров.
Среди природно-очаговых заболеваний особое место в передаче инфекционного начала принадлежит клещам, являющимся переносчиками (источниками) многих вирусных и бактериальных инфекций. Наши (В.Н. Дроздов и П.С. Разин, В.Г. Федоров) исследования показали, что тип реакции поражения входных ворот кожи связан во многом с возрастом и реактивностью кожи пораженного. Для детей дошкольного возраста характерна гиперчувствительность замедленного типа, у подростков и взрослых людей преобладает немедленная реакция, характеризующаяся образованием быстро исчезающего эритематозного волдыря. В первые минуты или часы после укуса эти волдыри напоминают крапивницу, а затем появляются отек и эритема, сопровождающиеся расчесами, появлением центральных корочек и клеточных инфильтратов в дерме, которые могут быть весьма плотными и напоминать лимфому или реакцию на инородное тело. Эта реакция представляет собой ответ кожи на введение антигенов клеща.
Системные (общие) реакции при укусах клеща встречаются редко и преимущественно у детей. К таким реакциям относятся лихорадка, иногда с ознобом, недомоганием, слабость, тошнота, рвота, понос. Могут появиться регионарные лимфадениты, сопровождающиеся увеличением лимфоузлов, иногда возникают лимфангоиты. Лимфоузлы, как правило, безболезненные. Можно отметить редкие случаи клещевых инфестаций, сопровождающиеся анафилактоидными реакциями.
Частота укусов клещами в различных регионах Западной Сибири колеблется от 7,5 до 13 тыс. (по данным обращаемости в травмпункты) ежегодно, т. е. показатель на 100 тыс. населения составляет 370-700. Это патогенное воздействие клещей связано с особенностями их питания - кровососанием, необходимым для метаморфоза клещей. В организме клещей возбудители инфекционных болезней человека не вызывают патологических изменений, но активно размножаются в нем, что обеспечивает передачу инфекции через укус, а также трансовариальную передачу следующему поколению клещей.
Занимаясь более 40 лет вопросами патологии человека при контактах с беспозвоночными животными, мы столкнулись с клинико-эмидемиологическими особенностями не только вирусных и бактериальных инфекций, но и гельминтозов, в частности шистосомозов. Эта патология кожи человека связана с инвазией в кожу личинок (церкариев) трематод, в основном шистосомид водоплавающих и чайковых птиц (уток, чаек и др.). В специальной и народной медицине она известна под названием «зуд купальщика».
В дикой природе зараженность водоплавающих птиц взрослыми шистосомами (ТпЛоЫШата осе!^а,
Bilharziella polonica и др.) довольно велика. Паразиты обитают у птиц в сосудах слизистой оболочки кишечника, в брыжейке, фабрициевой сумке. Промежуточные хозяева - пресноводные моллюски (прудовики, катушки). В них из яиц трематод развиваются церкарии, известные под названием Cercaria ocellata. Последние вбуравливаются в кожу купающихся людей и вызывают ее поражение. Церкарии имеют длинный вилкообразный хвостовой придаток и ротовой стилет с присосками и литическими железами, выделяющими токсины, которые вместе с механическим воздействием церкариев на кожу оказывают патогенное воздействие.
Приведу (В.Н. Дроздов) описание одной из «вспышек» церкариоза у людей, наблюдавшейся мною в садоводческом кооперативе в окрестностях Кирова на Вятке. Небольшой пруд у деревни Цыганы в середине лета сильно зарос элодеей. Садоводы решили устроить субботник и очистить водоем от «водяной чумы» - элодеи. Кто граблями, кто косой, а кто просто руками стали вырывать элодею и выбрасывать ее на берег. На субботнике работало 22 человека (12 детей и 10 взрослых трудоспособного и пожилого возраста). Все разделись до плавок и в течение часа чистили пруд. Вода в пруду стала мутной и отстаивалась трое суток, прежде чем в ней стало возможным купание.
К концу суток работы на водоеме заболели двое взрослых людей. На лбу, кончике носа, на обеих руках в сгибах, на животе появилась краснота кожи с папулами, местами образовались пузырьки с прозрачным содержимым типа крапивницы. Веки отекли, отмечались зуд кожи, жжение и покалывание, в течение двух дней держались повышенная температура тела, насморк, заложенность носа.
Менее выраженные поражения кожи, преимущественно ног, живота, наблюдались еще у 13 человек. В одних случаях это было покраснение кожи, в других -папулы с красными точками в центре, волдыри, сопровождающиеся зудом и чувством жжения кожи. Таким образом, из 22 человек, работавших на очистке пруда, заболели 15 (68,2 %). У двух больных болезнь протекала в среднетяжелой форме. Тяжелых случаев заболевания не было. Интересно отметить, что у 8 больных (более 50 %) в анализах периферической крови была отмечена эозинофилия до 23 %.
Зуд кожи и высыпания держались от одного до 12 дней, у трех человек на местах высыпаний появилась бурая пигментация кожи. Лечение кожных поражений требовалось в 4 случаях. Назначались анальгин, хлористый кальций, димедроловая и левомицети-новая мази.
Заражение человека церкариозами возможно при купании в заросших непроточных водоемах, при стирке белья, у рабочих рыболовецких бригад, у мелиораторов. При симптоматических и среднетяжелых местных поражениях и легкой общей картине заболевания больные предпочитают преимущественно самолечение или «домашнее лечение». «Зуд купальщика» почти у половины наблюдавшихся больных сопровождался явлениями пищевой аллергии.
Профилактика церкариозов направлена на личную гигиену и предупреждение контактов с церкария-ми. Это защитная одежда, применение репеллентов, уничтожение моллюсков, очистка водоемов от растительности. К сожалению, врачи и население пока еще мало знакомы с церкариозами и обращают недостаточное внимание на эту проблему.
