Особенности клинико-экономического анализа в ортопедической стоматологии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

БЮЛЛЕТЕНЬ КЛШИШО-ШЮШШИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев H.A. // Проба, станд. в здравоохр. 2003. № 8. — С. 3—!).

2. Основы стандартизации в здравоохранении / Под ред. А.И. Вялкова, II.А. Воробьева. — М.: «Пыоднамед». 2002.

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 220. 22.11.04.

4. Прикладная фармако:жономпка / Под ред. В.И. Петрова. — М.: «Г0 ОТАР - Меди а», 2005.

5. Стандартные по.дходы к фармакотерапии инспекционных заболеваний мочевыводящеп системы / Под ред. В.А. Батурина. — Ставрополь: Изд. СГМА, 2005. 0. Стандартные по.дходы к фармакотерапии инспекционных заболеваний респираторного тракта / Под ред. В.А. Батурина. — Ставрополь: Изд. СГМА, 2003.

7. Сура М.В., Воробьев П.А., Авксентьева М.В. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2005. — № 11. — С. 13-18.

8. Щетинин Е.В., Батурин В.А., Горбунков В.Я. // Бюл. ПИИ им. II.А. Семашко PAM1I. — 2003. — № 7. — С!. 152—155.

ОСОБЕННОСТИ КЛИННКО ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

А.Ю. Малый, A.B. Фарашян, H.A. Титкина, Н.В. Бычкова

Кафедра факультетской ортопедической стоматологии, клиническая лаборатория проблем стандартизации в стоматологии Научно-исследовательском медико-стоматологического института Московского государственного медико-стоматологического университета

На примере результатов проведенного клинико-эпидемиологи-ческого и клинико-эконо.мического исследования результатов ортопедического лечения пациентов с частичные отсутствием зубов наъемнммн .иостовиднылт конструкциями обсуждаются особенности клинико-экономического анализа в стоматологии. Обоснован выбор показателя эффективности, соответствующей специфике ортопедического стоматологического лечения.

Ключевые слова: ортопедическая стоматология, клинико-эконо-мический анализ, клинико-эпидемиологическое исследование.

Оптимальный выбор методов и средств лечения пациентов с частичным отсутствием зубов но сей день остается одной ш основных проблем ортопедической стоматологии. При огромном арсенале имеющихся способов изготовления ортопедических стоматологических конструкций врачу необходимо в каждом отдельном случае сделать верный выбор и определить конструкции) протеза, которая должна быть надежной, функциональной и безопасной, т. е. обусловливать наименьшее количество осложнений.

Немаловажное значение на сегодняшний день имеет также стоимость помощи, которая определяет доступность планируемого лечения для пациента. В этой связи выбор метода лечения следует считать рациональным, если учитывается не только клиническая адекватность конструкции в соответствии с показаниями, но и оптимальное соотношение клинической и экономической целесообразности.

Наиболее полно концепция рационального подхода к выбору методов и средств лечения на-

ходит свое отражение в системе стандартизации в здравоохранении. Так, отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» (ОСТ 91500-09-0001—1999) предусматривает включение в протоколы ведения больных методов и средств с доказанной эффективностью, безопасностью и экономической целесообразностью.

В стоматологии вопросы стоимости стоят тем более остро, что пациенты, как правило, оплачивают лечение из собственных средств. Они также принимают участие в выборе метода лечения, находя приемлемый вариант баланса функциональной необходимости, эстетической достаточности и ценовой приемлемости. Следовательно, они должны быть осведомлены о шансах и рисках, связанных с лечением, о вероятной продолжительности стабильного результата.

Как показывают многочисленные клинико-экономические исследования в различных областях медицины [ 1 ], рациональность лечения зависит не столько от базовой стоимости применяемых средств, сколько от распространенности осложнений, связанных с этими средствами и требующих существенных затрат для их устранения в ходе лечения и в отдаленные сроки. Между тем клинико-экономические исследования в стоматологии, в отличие от других областей здравоохранения, нока не получили широкого распространения, и лишь в последнее время появились отдельные работы [4].

Среди причин отсутствия таких исследования следует назвать следующие:

— недостаточное применение принципов доказательной медицины в исследованиях стоматологического профиля, что, в свою очередь, связано с объективными сложностями рандомизации, применения двойного «слепого» метода, организации мультицентровых исследований, мета-анализа и пр.. и соответственно, невысокий уровень доказательности клинических исследований [2];

— малое число репрезентативных клинико-эпидемиологических исследований результатов проведенного стоматологического лечения с применением различных методов и средств, и в результате, дефицит данных, позволяющих обоснованно прогнозировать результаты и исходы врачебных вмешательств;

— отсутствие адаптированных методик и согласованных специфических показателей оцен-

ки эффекта лечения вследствие редкого применения клинико-экономического анализа в стоматологии.

Таким образом, мы столкнулись с необходимостью решения следующих задач.

1. Проведение репрезентативного клинико-эпидемиологического исследования результатов ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов несъемными мостовид-ными конструкциями.

2. Получение расчетных показателей прямых и непрямых затрат на лечение различными видами протезов.

3. Обоснование показателей эффективности, подходящих для проведения клинико-экономического анализа в ортопедической стоматологии.

В 2003—2004 гг. было проведено клинико-эпидемиологическое исследование результатов ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов несъемными мостовидными конструкциями, включавшее 558 больных, выявлены осложнения и дефекты, развивающиеся после лечения различными конструкциями, определены средние сроки пользования ими [3, 5].

Клинико-экономическое исследование проводили с помощью расчета соотношения «затраты/эффективность» при применении штампованно-паяных. цельнолитых без облицовки, ме-таллокерамических и металлопластмассовых несъемных мостовидных протезов.

Прямые затраты включали среднюю стоимость изготовления каждого из видов протезов. Средняя стоимость была расчетной и определялась на основе реальной цены в соответствии с прейскурантом, действовавшим в Стоматологическом комплексе Московского государственного медико-стоматологического университета на момент проведения лечения, в пересчете на минимальный мостовидный протез из 3-х единиц (модель пациента с одним отсутствующим зубом).

Определяли также непрямые затраты, связанные с количеством посещений в процессе лечения до фиксации протеза и последующих корректировок включительно. Этот показатель выражался в потере трудоспособности в день посещения, которая имеет стоимостное выражение (например, исходя из расчета средней заработной платы в г. Москве). Число посещений при лечении пациента с частичным отсутствием зубов без осложнений составляет: при изготовлении цельнолитых протезов без облицовки — 5 ± 1

посещений, металлокерамических и металло-пластмассовых — 6 ± 1. Наблюдения, проведенные в клинике, и опрос врачей-ортопедов показали, что при изготовлении штампованно-паяных конструкции число посещений составляет 5 ± 1. Наличие осложнений при первичном протезировании увеличивает число посещений в среднем на 2.

Основной проблемой стал выбор показателя эффективности, соответствующей специфике ортопедического стоматологического лечения. В отличие от лекарственных препаратов, которые развивают фармакологическое действие в момент (период) лечения, и этим достигается терапевтический эффект, применяемое при стоматологической медицинской помощи лечебное средство (пломба, протез и т. п.) зачастую замещает физиологические органы и ткани (отсутствующие зубы, их части и пр.). Действие продолжается, пока эти конструкции функционируют. Поэтому мы понимаем эффективность ортопедической конструкции как соответствие критериям функциональности протеза, его способности адекватно замещать утраченные естественные органы (зубы) и ткани в течение долгосрочного периода без развития осложнений со стороны зубоче. постной системы и при сохранении целостности ортопедической конструкции. Поэтому в качестве показателя эффективности приняли среднюю длительность периода минимального риска развития осложнений и дефектов до 15 % в контингенте пациентов для каждого ш видов протезов, полученный в результате клинико-эпидемиологического исследования.

Затраты на 1 единицу эффективности (год относительной надежности с минимальной вероятностью развития осложнений) составили:

• для штампованно-паяных мостовидных протезов — 1900 руб..

• металлокерамическихпротезов — 1866 руб..

• металлопластмассовых — 780 руб..

• металлопластмассовых с учетом косметических требований (изменение цвета облицовки) — 1766 руб..

• цельнолитых протезов без облицовки — 575 руб.

Сравнительный анализ полученных показателей «затраты/эффективность» выявил явное преимущество цельнолитых протезов без обли-

цовки и низкую целесообразность затрат на штампованно-паяные протезы.

Далее провели сравнительный клинико-эко-номический анализ лечения частичного отсутствия зубов различными протезами с учетом вероятности развития осложнений и дефектов при помощи моделирования. Исходными данными для построения модели послужили следующие эпидемиологические показатели:

■ частота развития различных осложнений после проведенного стоматологического ортопедического лечения пациентов с частичным отсутствием зубов несъемными мосто-видными протезами разных видов,

■ кумулятивный показатель частоты осложнений при протезировании различными видами протезов за период наблюдения,

■ средние сроки пользования несъемными мос-товидными протезами разных видов,

■ частота развития осложнений. Рассчитывалась средняя стоимость лечения

(в пересчете на конструкцию из 3-х единиц):

■ неосложненного частичного отсутствия зубов различными видами протезов,

■ осложнений и устранения дефектов после первичного протезирования (средние взвешенные показатели стоимости устранения дефектов и осложнений, связанных с первичным протезированием, при повторном протезировании).

Было построено «древо решений» для выбора различных видов протезов. Вероятность частоты развития осложнений основана на полученных нами в клинико-эпидемиологическом исследовании статистически достоверных данных. В качестве конечной временной рамки («горизонта времени анализа») приняли срок пользования протезами 12,5 лет (рис. 1).

Анализ показал, что в результате развития большого числа осложнений протезирование штампован по-паяны мп конструкциями связано с высокими клиническими рисками и экономическими затратами: реальная стоимость лечения с учетом осложнений и устранения дефектов увеличивается в 2,3 раза но сравнению с первоначальной.

Наиболее рациональным является применение цельнолитых конструкций без облицовки (стоимость увеличивается на 14,5 %), хотя они не могу ч широко использоваться при частичном отсутствии зубов во фронтальной области. Ме-

Кистогранулсмы

Лечение и повторное протезирование

Осложнения и дефекты

Штампованно-паяный протез

1720 руб.

0.339

0.327

0.003 Рецессия

-<l 11 250 руб.

0.005 Пародонтит

-<\ 9 609 руб.

0.012 Пульпит

-<] 8 157 руб.

0.013 Расцементировка

0.028

Перелом/разрушение

0.003 Поломка

0.144 Сквозной дефект

0.012

Лечение и наблюдение

0.012

Норма

0.661

Горизонт времени анализа — 12,5 лет

<] 8 958 руб.

<| 10 210 руб.

<| 8 347 руб.

<] 4 870 руб.

-< 7 659 руб.

600 руб.

Прогнозируемая стоимость с учетом осложнений: 1720 + 33.75 + 48.04 + 97.88 + 116,45 + 285.88 + 876,43"+ 701.28 + 91.90 + 7.2 = 3978.8 руб. (+131 %)

Рш*. 1. Ветвь «древа решений» /и л прогноза ирммеиешш несъемных мостовидных штампованно-шшных нро-

250

200 -

ю &

150 -

О

100 -

50

а § и о со V СП

S и P3 л ffl s M U Ю

о V ET S S о о о а S о о а S н s H V S о й § ¡5 м К CÎ

а а ci м ci & V И H о а п о а п в о и S <3 S M R Ч О W O"

о о в о о

е g Ч 4 о п ч ч H V

ci н ci H § а н ET

э V s H s s О

Рш*. 2. Увеличение показателей затрат на лечение частичного отсутствия зубов разлитыми видами протезов в зависимости от частоты развития осложнений

0

таллокерамические и металлопластмассовые протезы достаточно надежны (увеличение стоимости на 19,8 и 15,4 % соответственно). Однако, если для пациента эстетические соображения являются определяющими и влияют на качество жизни, следует считаться с возможностью развития косметических дефектов при пластмассовой облицовке. В этом случае стоимость лечения увеличивается на 39,4 % (рис. 2).

Таким образом, проводить клинико-эконо-мические исследования в стоматологии возможно и целесообразно. Они позволяют, в частности, оценить шансы и риски применения различных протезов, сделать обоснованный прогноз и принять оптимальное решение. Начало таким исследования положено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинико-окономический анализ / Под ред. II.А. Воробьева. — М.: Ныодиамед, 2004.

2. Малый АЛО. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2003. — № 4. — С. 13—15.

3. Малый АЛО., Фарашян A.B., Титкина H.A., Дергунов Д.Н. //В кн.: Сб. науч. трудов «Лицензирование и аккредитация в стоматологии. Функциональная и жтетическая реабилитация в стоматологии». — С.ЛЛб, 2003. — С. 191—193.

4. Фарашян A.B. Сравнительное клинико-окономичес-кое исследование методов лечения частичной вторичной адентии с использованием различных несъемных ортопедических конструкций. Автореф. дне.... канд. мед. наук. — М.. 2000.

5. Фаряшян A.B., Малый АЛО. // Пробл. станд. в здравоохр. — 2004. — № 9. — С. 43—50.