CC BY
37
УДК 616.345-07-08(07)
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С.В. Левченко1
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Изучены особенности клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки у больных старческого возраста с целью обоснования патогенетической терапии. Выявлено, что у 18% больных старше 75 лет с единичными дивертикулами в толстой кишке диаметром не более 3—5 мм имеет место симптомокомплекс хронической абдоминальной ишемии (четкая связь болевого приступа с приемом пищи или физической нагрузкой, выраженный метеоризм, нарушение стула). Специфичная клиническая картина в этой группе коррелировала с наличием атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии и морфологическими признаками ишемии слизистой оболочки тонкой кишки (микроскопического ишемического колита). Наличие у больных дислипидемии, ИБС и цереброваскулярной болезни может служить предиктором выделенной нами особой клини-ко-морфологической формы дивертикулярной болезни — с ишеми-ческим компонентом, требующей пересмотра лечебного подхода.
Ключевые слова: дивертикулярная болезнь толстой кишки, старческий возраст
Key words: divertikularna of the large intestine, old age
В настоящее время распространенность ди-вертикулеза толстой кишки в различных странах составляет 5—30% [1—5]. Частота новых случаев бессимптомного «носительства» дивертикулов, дивертикулеза с клиническими проявлениями и осложненных форм дивертикулярной болезни толстой кишки растет с каждым десятилетием жизни, что подтверждено нашим собственным опытом при ретроспективном изучении более 3,5 тыс. рентгенологических исследований толс-
'Левченко Светлана Владимировна, ассистент кафедры терапии, гериатрии и профилактики МГМСУ. Тел.: 8 (495) 609-67-00.
той кишки [6]. Особенно высока заболеваемость в странах с высоким экономическим уровнем, что объясняют увеличением числа лиц пожилого и старческого возраста, изменением характера питания, а также улучшением диагностики. Несмотря на то, что в последние десятилетия публикуется множество научных трудов по противореци-дивному лечению дивертикулита, профилактике дивертикулов, нормализации микробиоты у больных дивертикулезом, единое мнение по классификации дивертикулярной болезни толстой кишки, а также алгоритму лечения ее неосложненных форм и осложнений на сегодняшний день отсутствует. Между тем осложнения (наиболее частое — дивертикулит) встречаются у 12—17% больных
с дивертикулезом толстой кишки. Экстренному хирургическому вмешательству, которое часто завершается формированием колостомы, подвергаются 10—30% больных, перенесших атаку острого дивертикулита, и у которых воспалительный процесс стал хроническим [7]. Многие исследователи приходят к заключению: больные дивертикулярной болезнью толстой кишки — неоднородная группа, что следует продолжить изучение этой патологии для выделения клинико-морфологических групп, определения предикторов осложненного течения и разработки патогенетической терапии [8,9].
Все отчетливее тенденция к возрастанию доли пожилых людей в структуре общества. Постарение населения как один из основных демографических феноменов развитых стран выражается в возрастной структуре населения. Люди старше 60—65 лет составляют 11,8—21,9% общей численности населения в США, Великобритании, России. Ожидается, например, что в Великобритании с 1935 по 2035 гг. число лиц старше 60 лет возрастет с 12,5 до 23,4%, а лиц от рождения до 19 лет, напротив, уменьшится с 30,7 до 22,4%. Согласно Международной классификации, пожилой возраст для мужчин — 60—74 года, для женщин — 55—74 года, старческий — 75—90 лет, долгожители — 90 лет и старше [10].
Особенностью терапии больных пожилого и старческого возраста является необходимость лечить у одного больного одновременно 2—3 болезни и более [11,15]. При этом необходимо учитывать синергизм и антагонизм одновременно принимаемых лекарственных препаратов, а также их побочное действие. Помимо дивертикулярной болезни толстой кишки, самыми распространенными у лиц пожилого и старческого возраста являются ассоциированные с атеросклерозом сердечно-сосудистые болезни. Согласно Российским рекомендациям по профилактике и лечению атеросклероза, коррекцию нарушений липидного обмена у пожилых больных следует начинать с немедикаментозных мер [12], поскольку они подвержены наибольшему риску побочных явлений при приеме гиполипидемических средств. Неосложненная симптоматическая дивертику-лярная болезнь у 20—35% больных пожилого и старческого возраста протекает с выраженным болевым синдромом, метеоризмом и (или) нару-
шением стула, что приводит к снижению качества жизни и требует помимо диетических рекомендаций назначения лекарственных препаратов различных фармакологических групп. Эффективность стандартной терапии спазмолитиками у этой категории больных не во всех случаях высока. Это и побудило нас к изучению особенностей клиники дивертикулярной болезни в зависимости от пола и возраста больных, ее длительности, наличия сопутствующих патологий.
Цель работы — изучить особенность клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки у больных старческого возраста для обоснования выбора патогенетической терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено комплексное открытое клиническое исследование 49 больных в возрасте 63—86 лет с не-осложненной симптоматической дивертикулярной болезнью ободочной кишки. Согласно рекомендациям ВОЗ, выделены две группы больных: пожилого (65—74 лет) и старческого возраста (75—89 лет). Долгожителей среди пациентов не было. Средний возраст больных в 1-й группе (25 человек) составил 67,1 ± 3,7 года, преобладали женщины — 19 (76%). Во 2-й группе (24 человека) средний возраст больных составил 79,4 ± 4,1 года и также преобладали женщины — 17 (70,8%). Анамнез заболевания составил от 0 до 36 лет. Критерием неосложненной дивертикулярной болезни у больных с болевым синдромом различной степени было отсутствие эндоскопических и лабораторных признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки, для чего всем больным проводилось эндоскопическое исследование толстой кишки, контрастное исследование толстой кишки с бариевой клизмой и клинический и биохимический анализ крови.
В исследование не включались больные с осложненной формой дивертикулярной болезни, новообразованиями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации... При изучении истории заболевания тщательно определяли частоту ИБС, ГБ, цереб-роваскулярной болезни, атеросклероза сосудов нижних конечностей, сосудистых осложнений в анамнезе (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения), оперативных вмешательств на сосудах (аортокоронарное шунтирование, протезирование брюшного отдела аорты), метаболического синдрома, патологии щитовидной железы. Особое внимание обращали на внеабдоминальные и абдоминальные проявления атеросклероза, степень сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (табл. 1).
Проводилось измерение относительного риска развития ишемического варианта дивертикулярной болезни, для чего использовался сравнительный тип эпидемиологического исследования. Относительный риск определялся как вероятность возникновения заболевания (или иного предполагаемого исхода) в экспонированной (т. е. имевшей контакт с предполагаемым фактором риска) группе по сравнению с неэкспонированной группой. Путем сравнивания больных с определенным «набором» заболеваний среди группы 75—84 лет и контрольной группы (63—74 года) мы считали их соотношение (или приблизительный относительный риск).
Качество жизни оценивали с использованием опросника SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study).
Биохимические исследования проводили на автоматическом анализаторе Olympus AU-400 с использованием реактивов фирмы Olympus. Общий холестерин сыворотки крови определяли утром натощак после 14-часового голодания. Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) в сыворотке крови определяли спектрофотометрически. Нормальные значения ОХ — 1,4—5,2 ммоль/л, ЛПНП — 2,1—3,3 ммоль/л, ТГ — 0—1,71 ммоль/л, ЛПВП — 1,1 — 1,8 ммоль/л.
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика
Примечание: В табл.1, 3 НК — недостаточность кровообращения. ОИМ — острый инфаркт миокарда. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. ЦВБ — цереброваскулярная болезнь.
Морфологическое исследование биоптатов
Морфологическое исследование СОТК проводили у 26 больных на биоптатах, полученных при диагностической колоноскопии из неизмененной слизистой области устья дивертикула. Образцы ткани фиксировали в 2% глютаровом альдегиде на 0,1М какодилатном буфере и в 1% четырехокиси осмия. Изменения исследовали на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, при оптическом увеличении х120 и х240.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включены результаты обследования 49 больных неосложненной дивертикулярной болезнью толстой кишки (с клиническими проявлениями), находившихся на стационарном лечении в Институте гастроэнтерологии с 2008 по 2011 гг. По данным рентгенологического исследования толстой кишки больные были условно разделены на подгруппы: со множественными дивертикулами (двк) и единичными (менее 10). До начала лечения у всех больных были жалобы на затрудненную дефекацию, при этом только 11 пациентов регулярно (ежедневно) принимали слабительные: лактулозу по 15—30 мл — 6 человек, макроголь-400 — 3 человека, псилли-ум (2—3 саше) — 2. Среди сопутствующих заболеваний (см. табл. 1) в 1-й группе достоверно чаще определялось ожирение, во 2-й — острое нарушение мозгового кровообращения и цереб-роваскулярная болезнь. Достоверных отличий по частоте варикозной болезни вен нижних конечностей не было. Частота артериальной гипертен-зии также значимо не отличалась, хотя у большего процента больных старческого возраста констатирована изолированная систолическая гипертония. У 35 пациентов (71,4% общего числа обследуемых) выявлена гиперлипидемия: общий холестерин — 6,8 ± 2,01 ммоль/л, холестерин липопро-теидов низкой плотности — 3,39 ± 0,656 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности — 1,19 ± 0,26 ммоль/л, повышение уровня тригли-церидов у 9 больных — до 2,01 ± 0,76 ммоль/л.
Вне зависимости от количества и размера дивертикулов, выявленных при ирригоскопии, все больные отмечали различной интенсивности ноющую боль в животе. При тщательном расспросе и осмотре выявлены различия в характеристиках абдоминального болевого синдрома, что позволи-
Параметры Абсолютное значение ( %)
Группы 63—74 года 75—86 лет
Мужчины 6 8
Женщины 19 16
Средний возраст, годы 67,1 ± 3,7 79,4 ± 4,1
Больные с единичными 4(16) 16 (66,7)
дивертикулами
Больные со множест- 21(84) 8 (33)
венными дивертику-
лами
Гиперлипидемия 15(60) 20 (83)
Сопутствующие заболевания:
ГБ 14(56) 13 (54,1)
ИБС, НК 1-2 ст 28 (43,1) 5(22,7)
ОИМ,ОНМК 4( 16% )/1 (4) 12 (50)/9(37,5)
ЦВБ 7(28) 13 (54,2)
Ожирение ЫП ст 17(68) 7(29,16)
Варикозная болезнь нижних 8 (32) 6 (25)
конечностей
Таблица 2
Клинические проявления дивертикулярной болезни в группах
ло выделить два основных варианта дивертикулярной болезни: СРК-подобный (боль локализуется преимущественно в левой подвздошной области, не связана с приемом пищи и уменьшается после дефекации) и СРК-ишемический вариант (боль преимущественно в верхней и левой половине живота, усиливается спустя 20—40 мин после еды, четкой связи с актом дефекации не прослеживается). Количество больных с одним и другим вариантом представлено в двух возрастных группах в табл. 2.
Для расчетов относительного риска различных факторов (возраст, сопутствующие заболевания), а также оценки качества жизни при различных вариантах дивертикулярной болезни группы были переформированы по характеристикам абдоминального болевого синдрома и далее озвучиваются как группы с СРК-подобным и ишемическим вариантами дивертикулярной болезни толстой кишки.
При сравнении качества жизни по опроснику SF-36 в группе с СРК-подобной формой ди-вертикулярной болезни средний показатель физического функционирования (PF) составил 46,1 ± 9,4. Показатель ролевого физического функционирования (ИР) — 44,6 ± 7,3. Шкала боли (ВР) и общее состояние здоровья (ОН) были недостоверно ниже стандартизованных показателей (42,7 ± 8,4 и 41,84 ± 9,1 соответственно). В этой группе больных отмечалось достоверное суммарное снижение психологического компонента здоровья (шкала жизнеспособности (УТ) — 34,6 ± 6,3, шкала социального функционирования (SF) — 27,6 ± 11,2, ролевое эмоциональное функционирование (ИЕ) — 31,3 ± 8,4, психологическое здоровье (МН) — 30,1 ± 5,84). В отличие от этой группы у больных с ишемическим компонентом болезни был достоверно снижен физический компонент здоровья (PF — 28,6 ± 7,14, ИР - 31,3 ± 9,78, ВР - 32,9 ± 6,81 и ОН -29,6 ± 11,1) при относительно низком уровне тревоги (УТ - 35,1 ± 8,2, SF - 33,7 ± 10,6, ИЕ- 32,8 ± 12,0, МН - 29,91 ± 7,51).
При расчете относительного риска наиболее значимыми факторами наличия у больного ише-мического варианта были возраст и сердечно-сосудистые осложнения в анамнезе (табл. 3).
Ранее нами уже описаны различные варианты органнеспецифического воспаления в слизистой оболочке толстой кишки с лимфоидной инфильтрацией, множественными вакуолями в каемчатых энтероцитах, активацией макрофагов и плазматических клеток у больных дивертикулярной болезнью [13,14]. Для ишемического варианта болезни характерными признаками, на наш взгляд, являются выраженная дистрофия эпителия крипт, участки стаза эритроцитов, тромбы различного происхождения, деструкция сосудов с экстравазатами эритроцитов, запустевание сосудов микроциркуляторного русла, участки
Таблица 3
Факторы риска ишемического варианта дивертикулярной болезни толстой кишки
Параметры ОИМ/ОНМК Возраст старше 75 лет ЦВБ ИБС ГБ
ОР ДИ 6,2 2,7-11,3 3,27 0,9-5,21 3 1,53-8,5 1,4 0,3-5,1 0,9 0,2-2,2
Примечание. ОР - относительный риск. ДИ - доверительный интервал. ОИМ - острый инфаркт миокарда. ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
Параметры 63-74 года (п = 25) 75-89 лет (п = 24) р
Боль преимущественно в верхней и левой половине живота,% 28 69 <0,05
Боль преимущественно в нижних отделах живота,% 62 30 <0,06
Интенсивность боли 71 14 <0,03
снижается после акта дефекации,%
Боль усиливается после еды и (или) физических нагрузок,% 12 63 <0,01
Метеоризм/урчание в животе, % 42/14 74/ 21 <0,1
Запор/диарея 67/11 38/24 <0,08
Слизистая оболочка толстой кишки. Некроз и деск-вамация клеток поверхностного эпителия и выраженная дистрофия эпителия крипт. Участки лим-фостаза в капиллярах слизистой оболочки и подсли-зистого слоя. Утолщение и фиброз подслизистого слоя. Стаз крови в дилатированных венах подслизисто-го слоя. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х120. наблюдение С.Г. Хомерики (ЦНИИГ).
лимфостаза в капиллярах слизистой оболочки и подслизистой основы, утолщение и фиброз последней, стаз крови в дилатированных венах под-слизистой основы (рисунок).
ВЫВОДЫ
На сегодняшний день дивертикулез является самой распространенной органической патологией толстой кишки. В зависимости от клинической формы дивертикулеза наблюдаются различные кишечные симптомы. На основании изучения особенностей клинической картины при симптоматической дивертикулярной болезни мы выделили ишемический вариант с постпранди-альной болью и метеоризмом, специфической морфологической картиной слизистой оболочки толстой кишки с признаками микроскопического ишемического колита. Чаще этот вариант встречается у пациентов старше 75 лет с эпизодами сердечно-сосудистых осложнений в анамнезе. При оценке качества жизни наличие у больных ишемического компонента дивертикулярной болезни обусловливало усиление болевого синдрома и ограничение физического функционирования пациентов
ЛИТЕРАТУРА
1. Petruzziello L., Lacopini F et al. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23. P. 1379-1391.
2. Lazebnik L., Baryshnikov E., Parfenov A., Prilepskaja S. et al. First results of epidemiological study MUZe (prevalence of colon diverticulosis, colorectal polips and colorec-tal cancer among adult population of Moscow with chronic constipation and alarm symptoms) // Scandinavian J. Gastroenterol. 2010. Vol. 45 (suppl. 247). P. 86.
3. Тимербулатов В.М. и др. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. М.: ЗАОр НПП Джангар, 2007.
4. Delvaux M. Diverticular disease of the colon in Europe: epidemiology, impact on citizen health and prevention // Aliment. Pharmacol. Ther. 2003. Vol. 18 (suppl. 3). P. 71-74.
5. Blashut K., Paradowski L. Garcarek J. Prevalence and distribution of the colonic diverticulosis. Review of 417 cases from Lower Silesia in Poland // Rom. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 13. № 4. P. 281-285.
6. Левченко С.В. Этиология и патогенез дивертикулярной болезни толстой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011. № 2. С. 93-96.
7. Воробьев Г.И. (ред.). Основы колопроктологии // М.: МИА, 2006. 432 с.
8. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки. Клиника, диагностика, лечение: Дис. ... канд. мед. наук: 14.00.27. М., 2006. 238 с.
9. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических осложнениях дивертикуляр-ной болезни. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 200 с.
10. Питание людей пожилого и старческого возраста. Рекомендации ВОЗ, 2002,http://old.smed.ru/guides/ cure/CU26/CU28/242#Osobennosti_fiziologii_v_pozhil om_vozraste.
11. Практическая гериатрия ( избранные клинические и организационные аспекты). Под ред. проф. Л.Б. Ла-зебника. М.: Боргес, 2002. 555 с.
12. Российские рекомендации (IV пересмотр) «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза». Приложение 3 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». 2009. Т. 8. № 6.
13. Левченко С.В., Гудкова Р.Б., Потапова В.Б., Лазеб-ник Л.Б. Реакция иммунокомпетентных клеток и структурные изменения слизистой оболочки толстой кишки у больных дивертикулярной болезнью // Экспе-рим. и клинич. гастроэнтерол. 2009. № 5. С. 17-20.
14. Потапова В.Б., Левченко С.В., Гудкова Р.Б., Рогозина В.А., Лазебник Л.Б. Особенности регенерации эпителия толстой кишки при дивертикулезе. Бюллетень экспериментальной медицины и биологии. 2011. Т. 152. № 12. С. 707-711.
15. Л.Б. Лазебник. Возрастные изменения пищеварительной системы. Клин. геронтол. 2006. № 1.
Поступила 01.10.2013
