Особенности клинической классификации кожного и суставного синдромов при псориатической болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-037+616.517-036+616.72-002+616-0085

Особливост кл^чноУ класифжацп' шюрного та суглобового синдромiв при псорiатичнiй хворобi

Сизон О.О.

Львгвський нацюнальний медичний университет гм. Данила Галицького

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ КОЖНОГО И СУСТАВНОГО СИНДРОМОВ ПРИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Сызон О.О.

Разработаны клинико-диагностические критерии для определения фенотипа псориатической болезни путем анализа отечественной и иностранной литературы, собственного опыта. Указанные критерии необходимы для работы дерматологов в качестве опорно-вспомогательных в ходе постановки расширенного диагноза псориатической болезни, проведения дифференциальной диагностики, оценки клини-ко-терапевтического эффекта предлагаемой терапии. С целью усовершенствования классификационных критерий и приближению их за специфичностью и чувствительностью к 100 %, представлена анкета для унифицированного тестирования и обследования псориатических больных.

THE PECULIARITIES OF CLINICAL CLASSIFICATION OF CUTANEOUS AND ARTICULAR SYNDROMES UNDER PSORIATIC DISEASE Syzon О.О.

The clinical-and-diagnostic criteria for determining the psoriatic disease phenotype have been worked out by analyzing domestic and foreign literature, the personal experience. The criteria mentioned are required for dermatologists' work as auxiliary criteria in the course of determining the comprehensive diagnosis of psoriatic disease, carrying out the differential diagnostics and evaluating clinical-and-therapeutic effect of the treatment having been offered. In order to improve the classification criteria and to put them closer to 100 % of their specificity and sensitivity, a questionnaire for uniform testing and examination of psoriatic patients is presented.

На початку Х1Х ст. завдяки роботам Роберта Вшлана (1757-1812) та його учшв сформу-лювалось уявлення про псорiаз, з'явились описи його з урахуванням варiацiй ктшчно! картини. До цього перюду хворих на псорiаз включали в групу лепроматозних (проказних захворювань). На сьогодшшнш день юнуе рекордна кшьюсть робгг по вивченню етюпатогенезу псорiазу, натчуеться бшя 7000 препарапв, яю викорис-товуються для його лшування [7, 8, 21]. З цього приводу дуже влучно сказано у монографи Т. I. Шевченка та В. Г. Шлопова: „Обилие информации по самым разнообразным аспектам псориаза, множество накопленных фактов и еще более число неоднозначных, а зачастую диаметрально противоположных их трактовок способны повергнуть в ужас любого исследователя, пожелавшего проанализировать это сказочное информационное сокровище. Недаром вывод о практической невозможности систематизиро-1-2 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

вать накопленные сведения является одним из наиболее постоянных в обзорных работах по псориазу" [26].

У наш час псорiатична хвороба (ПХ) зали-шаеться актуальною медико-сощальною проблемою не лише за показниками захворюва-носп, а й через бшьш важчий прогресуючий переб^ дерматозу, нерщко асоцшованого iз захворюваннями оргашв, що мютять сполучну тканину, а також недостатню ефектившсть рекомендовано! терапп [15, 17, 26]. З 1995 р. кшь-юсть зареестрованих випадюв псорiазу лишень у Львiвськiй обл. зросла з 3127 до 5133 у 2009 р.; динамша вперше виявленого дерматозу збшь-шилась на 27 %, почастшали атиповi та тяжю форми хвороби, особливо в молодих ошб.

На фош динамши розвитку ПХ не вдалось представити таку, що вщповщае артропатично-му псорiазу (АП), оскшьки частина пащеш^в, з метою тдтвердження iнвалiдностi, неоднора-

зово ротувала з дерматолопчних стацюнар1в у ревматолопчш, в шших - д1агноз при виписщ не вщповщав попередньому, враховуючи, що на сьогодшшнш день АП виставляеться при наяв-ност лише рентгенолопчно! симптоматики.

Неможливють статистично! обробки АП була зумовлена й тим, що для опису одного й того самого патолопчного суглобового процесу застосовувались поняття:

- псор1атична артропапя;

- псор1атичний артрит (ПсА);

- деформуючий ПсА;

- псор1атична остеоартропапя, -

яю мають р1зн1 кл1н1ко-анатом1чн1 прояви. Визначитись у етюпатогенетичному вживанш термшв для опису суглобового процесу при АП стало одшею з наших задач.

«Псор1атична артропапя» - це загальне поняття для опису суглобово! патологи, а оскшь-ки, з дерматолопчно! точки зору, ми розглядае-мо суглобовий синдром при ПХ, як И р1зновид, то лопчною е назва АП, який останшм часом представляеться з позици генерал1зовано! енте-зопатп i включае таю стадп розвитку:

- псорiатичну ентезопатiю, що проявляеться у бшьшосп випадкiв лише артралгiями (УЗД, МРТ, сцинтiографiя);

- у подальшому запальний процес з уражено-го сухожильно-зв'язкового апарату переходить на синовiальну оболонку суглобiв з розвитком власне ПсА, як реактивного процесу по вщно-шенню до пошкоджених ентазисiв, та деформу-ючого ПсА, що шдтверджуеться рентгенолопч-ними змiнами.

Отже, ентезити слщ розглядати, як початкову стадда складно! патолопчно! iмунно! вiдповiдi. Вважаемо, що власне хрошчний патологiчний iмунний суглобовий процес iндукуе розвиток вторинного ОП, який е критерiем вираженос-тi остеопенп та однiею з перших рентгеноло-гiчних ознак АП. Це дозволило назвати ПсА «псорiатичною остеоартропапею», тдкреслю-ючи вирiшальне значення змiн в кiстковiй тка-нит [20, 21].

Морфологiчнi прояви ктшчного розвитку ПХ можуть iмiтувати рiзнi дерматози. Крiм того, в середиш само! нозологи необхвдно чггко диференцiювати:

- тип хвороби;

- стадiю;

- гостроту перебпу;

- рiзнi клiнiчнi форми.

Класифшацшш критери ПХ, якi б мали ви-

соку чутливють та специфiчнiсть, необхiднi як лшарям для сприяння у встановленнi розгор-нутого ктшчного д1агнозу ПХ, так i науковцям -для проведення скриншгу та створення одно-рщних груп хворих для подальших дослщжень.

Найбiльш поширеними в повсякденнiй чизнянiй практицi е класифiкацiйнi та дiагнос-тичнi критерiï для постановки дiагнозу ПсА, розробленi асоцiацiею ревматолопв та орто-педiв-травматологiв Украïни (2004) на основi рекомендацiй 1нституту ревматологи РАМН (В. В. Бадокш, 1989) [13]. У сучаснш лiтературi подано рiзнi класифiкацiйнi набори для ПХ [24, 27-34]. Але в наших умовах деяю методи обсте-ження, запропоноваш iноземними науковцями, особливо для встановлення дiагнозу АП, зали-шаються недоступними на практицi. Iншi не в повнш мiрi розкривають етюпатогенез, фенотип ПХ, що мае значення для подальшоï дiагности-ки, особливо атипових форм патолопчного процесу та створення вщповщних схем лшування.

Тому розробка власних доступних наборiв класифiкацiйних критерiïв на сьогоднiшнiй день е вкрай необхщною та назршою проблемою практичноï та науковоï дерматовенерологи.

Мета дослщження - розробка i узагальнення дiагностичних, класифiкацiйних критерiïв для використання ïx в якостi допомiжно-опорних при постановцi дiагнозу ПХ, АП та формуван-ня однорiдниx ушфшованих груп пацiентiв для проведення подальших наукових дослiджень.

Матерiали та методи дослщження. На основi аналiзу лтературних джерел, баз фон-дiв псорiазу, MedLine, PubMed, EMBASE, Кок-рашвсько1' бiблiотеки та власних спостережень, стало необхщним розробити i узагальнити класифшацшш критерiï ПХ, якi стануть допо-мiжно-опорними при постановцi поширеного ушфшованого дiагнозу та формування однорщ-них груп пацiентiв для призначення ефективно1' терапiï, проведення диференцiйноï дiагности-ки та визначення високо достовiрниx ктшко-дiагностичниx ознак АП, особливо для його латентно!' форми.

Результати та ïxhc обговорення. 1нтерес до проблем, що стосуються класифiкацiï ПХ та АП, який зрю за останш роки, частково пов'язаний iз застосуванням нових терапевтичних методик, зокрема бюлопчних препаратiв. Питання кла-сифiкацiï особливо важливi для клiнiцистiв, ос-кшьки единий пiдxiд у цiй област сприяе кра-щому розумiнню патогенетичних меxанiзмiв,

допомагае визначити терапевтичну стратепю i прогнозувати вщповщь на л1кування. Опрацю-вавши даш лтературних джерел сьогодення та власних спостережень, ми розширили, на нашу думку, найбшьш фахову робочу класифшащю ПсА, запропоновану О. В. Терлецьким i пред-ставлену в розробленш нами загальнiй кла-сифшаци ПХ у 2008 р. [21]. Тож, враховуючи етюпатогенез ПХ, як поеднання шюрного, суг-лобового синдромiв на фош функцiональних змiн пошкодженого оргашзму, для постановки розгорнутого дiагнозу хвороби рекомендуемо враховувати таке:

1 Наявшсть шкiрного синдрому, який характеризуеться за такими ознаками [21]:

1.1 Поширенють патолопчного процесу [1, 15]:

1.1.1 Обмежений псорiаз (вiзуалiзуються смуговиднi чи поодиною бляшки на шкiрi волосисто! частини голови або розгинальних повер-хонь лiктiв, колiн, шших дiлянок) [15].

1.1.2 Дисемiнований або поширений псорiаз (спостерiгаються численнi елементи на рiзних дiлянках тiла) [1].

1.1.3 Дифузний псорiаз (характернi суцшьно зливнi бляшки, котрi займають значш дiлянки шкiри спини, живота, кшщвок) [10, 15].

1.1.4 Унiверсальний псорiаз або псорiатич-на еритродермiя (ушверсальне пошкодження шкiрного покрову) [15].

1.2 Характер папульозних елементiв:

1.2.1 Вульгарний псорiаз - psoriasis vulgaris (або типовий псорiаз) з типовою папульозною висипкою, за розмщенням яко! розр1зняють [7, 19]:

1.2.1.1 Лiнiйний псорiаз (psoriasis linearis).

1.2.1.2 Гiрляндовидний псорiаз (psoriasis gyrata).

1.2.1.3 Географiчний або фпурний псорiаз

(psoriasis geografica seu figurata).

1.2.1.4 Кшьцевидний псорiаз (psoriasis annularis).

1.2.2 Атиповий псорiаз:

1.2.2.1 Плямистий псорiаз - psoriasis exanthe-matica (характерна слабо виражена шфшьтращя елементiв, якi мають вигляд не папул, а плям, що нагадуе токсикодермiю) [10,15].

1.2.2.2 Ексудативний або вологий псорiаз -psoriasis exudativa seu humida (луски про-сякаються ексудатом з утворенням жовтих, рихлих луско-юрок) [10, 15].

1.2.2.3 Екзематичний псорiаз - psoriasis eczematoides (нашаровуються явища ексудаци,

юрки, розчухи, що нагадуе екзематознии процес) [12, 24].

1.2.2.4 Себорейний псор1аз - psoriasis sebor-roica (локал1зац1я висипу в себорейних дшянках; лущення склеюеться, набувае жовтуватого кольору ¡з-за випоту сальних залоз; процес нагадуе себорейну екзему) [10, 15].

1.2.2.5 1нтертригшозний або псор1аз складок - psoriasis intertriginosa (часпше пато-лопчний процес спостерпаеться в ф!зюлопчних складках; лущення слабо виражене, характерна мацеращя; поверхня гладка, яскраво-червоного кольору) [12, 24].

1.2.2.6 Пустульозний псор1аз - psoriasis pustulosa (з пустутзащею та ероз1ями по типу змшаного !мпетиго); В. Н. Мордовцев [12] у 1995 р. видшив:

- генерал1зований пустульозний псор1аз Цумбуша (Zumbusch, 1909) [1, 10, 18, 35];

- обмежений пустульозний псор1аз Барбера (Barber, 1930) [1, 4, 7, 22, 35];

- псор!азоформш пустульозш дерматози (хрошчний гншний акродерматит Аллопо, пустульозний бактерид Ендрюса, герпетиформне ¡мпетиго Гебри) [24].

Зпдно нашим спостереженням та даним результапв пстолопчного дослщжень остан-тх рок1в [24], псор1азоформш пустульозш дерматози рекомендуемо розглядати, як ок-рем1 нозолопчш одинищ, а до р1зновидностей пустульозного псор1азу ввдносити лише гене-рал1зований пустульозний псор1аз Цумбуша та обмежений пустульозний псор1аз Барбера.

1.2.2.7 Папшоматозний або бородавчастий псор1аз - psoriasis papillomatosa seu verrucosa (з1 значною шфшьтращею та бородавчатим розростанням елемент1в висипу) [10].

1.2.2.8 Застарший псор1аз - psoriasis inverata (в основ! вогнищ - значний шфшьтрат з масив-ними лусками, як! важко зшмаються i то, зазви-чай, не до кшця; як рiзновид - асбестовидний псорiаз) [10, 24].

1.2.2.9 Руто!дний псорiаз - psoriasis rupioides ^i сло!стими кiрками, що надае виси-панням конiчно! форми та нагадуе «мушлю сли-мака») (А. I. Поспелов, 1914).

1.2.2.10 Фол^лярний або iнфундiбулi-формний псорiаз - psoriasis follicularis seu infundibuliformis вперше описав С. Ф. Крахт у 1891 р. (дерматоз характеризуеться наявнютю дрiбних капсуловидних папул з лiйкоподiбним втисненням у центрi, якi розмщеш у сально-фолiкулярних дiлянках) [10].

1.2.2.11 Подразнений ncopia3 - psoriasis irritabilis (внаслщок ди подразниюв: Ma3i, со-нячна iнсоляцiя, - бляшки приймають вишне-вий колiр, стають бiльш випуклi, з широким гiперемiчним вiнчиком довкола; часто переходить в еритродермда) [10, 15].

1.2.2.12 Зворотнш або псорiаз згишв -psoriasis inversu seu flexuratum (локалiзацiя ви-сипу - на згинальних поверхнях) [10].

1.2.2.13 Псорiаз долонь i пiдошов - psoriasis palmaris et plantaris описали С. I. Бортняев (1926) та А. М. Арiевич (1964); автори вщно-сять до атипових форм у тих випадках, коли псорiатичнi бляшки набувають гшеркератотич-ного характеру, стимулюючи утворення мозолей (clavi psoriatici) чи кератотичного, подiбного до eczema tyloticum, або везикуло-пустульозного характеру, що нагадуе мiкробну екзему [24].

1.3 Величина елеменпв [1, 7, 8, 10, 22, 24]:

1.3.1 Дрiбнобляшковий псорiаз:

1.3.1.1 Мiлiарний або цятковий псорiаз -psoriasis punctata (розмiром просяного зернятка або головки сiрника).

1.3.1.2 Краплевидний або лентикулярний псорiаз - psoriasis guttata (елементи вщ 2-3 мм до розмiру шовковицi).

1.3.1.3 Нумуляний псорiаз - psoriasis nummularis (розмiром з 25-50-копiйкову монету).

1.3.2 Бляшковий псорiаз (розмiром з дитячу долоню - до 6-7 см);

1.3.3 Крупнобляшковий псорiаз (бляшки з долоню доросло! особи - 15 см i бiльше);

1.3.4 Дифузш бляшки (суцiльнi зливнi вог-нища, що займають окремi дшянки тiла: шкiра спини чи живота, кшщвок; вiдповiдае дифузно-му псорiазу).

1.3.5 Унiверсальне пошкодження (шкiрний покрив хворого - суцшьна патологiчно пошкод-жена поверхня; вiдповiдае унiверсальному псорiазу).

1.4 Ступiнь iнфiльтрацi! бляшок [1]:

1.4.1 Помiрна.

1.4.2 Виражена (значна).

1.4.3 Рiзко виражена (з наявшстю трiщин).

1.5 Тяжкiсть протiкання [1, 21]:

1.5.1 Звичайна або нетяжка форма (пошкод-ження до 1/3 шюрного покрову).

1.5.2 Середньо! тяжкостi псорiаз (пошкодження шкiрного покрову вщ 30 до 50 %).

1.5.3 Тяжка форма (пошкодження шюрного

покрову вщ 50 до 70 %).

1.5.4 Дуже тяжка форма (пошкодження шю-ри бшьше 70 %).

Визначення ступеня тяжкосп псор1атич-ного процесу здшснюеться за допомогою ш-дексу PASI (Psoriasis Area and Severity Index) або 1ндексу площ1 i тяжкосп псор1азу, який вираховуеться за формулою:

0,1 х(Ег+1г+Лг)хПг + 0,2х(Ев+1в+Лв)хПв + +0,3 х(Ет+1т+Лт)хПт + 0,4х(Ен+1н+Лн)хПн,

де Е - еритема;

I - шфшьтрац1я;

Л - лущення;

П - площа ураження шк1ри, -розрахунков1 параметри, яш можуть набувати значення:

0 - вщсутшсть симптом1в;

1 - легкий прояв;

2 - пом1рний прояв;

3 - виражений прояв;

4 - р1зко виражений прояв.

Маленьш лггери вщображають, до яко!' частини тша належить цей показник (голова, тулуб, верхш та нижш шнщвки).

Площа:

- долош - 1 %;

- голови - 10 %;

- тулуба - 30 %;

- верхшх кшщвок - 20 %;

- нижшх кшщвок - 40 %.

Показник PASI коливаеться в межах 0,80,92.

Останшми роками оцшка впливу псор1азу на яшсть життя обстежуваних пащенпв та !х змш у процеа л1кування визначаеться за до-помогою:

- Дерматолопчного 1ндексу якосп життя DLQI (Dermatology Life Quality Index);

- 1ндексу нед1ездатносп при псор1аз1 PDI (Psoriasis Disability Index).

1.6 Стадiя патолопчного процесу псорiатич-но! хвороби [1, 7, 8, 10, 15, 22]: 1.6.1 Прогресуюча стадiя:

- турбуе незначний свербiж;

- спостерiгаеться поява нових елементiв висипу;

- характерний периферичний рют елемен-тiв висипу;

- тенденщя до злиття елементiв висипу в бiльшi вогнища;

- папули насиченого рожевого кольору з срiбно-бiлим лущенням у !х центральнiй частит;

- наявшсть гiперемiчного вiнчика росту Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-2 2010

Пшьнова довкола елеменпв висипу, вшьного вщ срiбно-бiлого лущення;

- позитивна псорiатична трiада;

- позитивна iзоморфна реакцiя Кебнера чи Картамишова.

1.6.2. Стацiонарна ставдя:

- свербiж не характерний або слабо вира-жений;

- не спостерпаеться поява нових елемен-тiв висипу;

- вщсутшсть росту iснуючих елеменпв висипу;

- поверхня елементiв висипу повшстю вкрита срiбно-бiлим лущенням, що легко спадае;

- папули - червоного кольору;

- позитивна псорiатична трiада;

- феномен Кебнера не викликаеться;

- можлива поява псевдоартрофiчного вш-чика Д.Л. Воронова (1924) - злегка зморще-ного, бшо-блискучого кiльця до 5 мм.

1.6.3. Регресуюча стадiя:

- утворення довкола папул вшчика Воронова;

- побiлiння елементiв висипу у централь-нiй частинi, що приводить до появи кшьце-видних, географiчних та iнших чудернаць-ких обрисiв;

- залишки лейкодерми (ппошгментних, рiдше - гiперпiгментних плям) на мющ висипань.

1.7 Дiагностичнi тести [1, 7, 9, 10, 15, 17]:

1.7.1. Пошкрябування скальпелем поверхш папул дае змогу виявити трiаду характерних для псорiазу феноменiв:

- феномен «стеариново! плями» - характеризуеться посиленим лущенням при по-шкрябуванш, яке нагадуе розтерту краплю стеарину, що е результатом рихлост зрогов> лих пластин;

- феномен «термшально! плiвки» - вини-кае внаслiдок видалення лусок i подальшого оголення волого! поверхнi шипуватого шару епiдермiсу;

- феномен «цятково! кровотечi» (феномен Ауспща) або «кров'яно! роси» (феномен А. Г. Полотебнова) - з'являеться тсля подальшого легкого пошкрябування термшально! плiвки i обумовлений травматизацiею ка-пiлярних судин здовжених сосочюв дерми, якi легко доступш у зв'язку з наявнiстю д> лянок витончення мальпiгiевого шару над

ним.

1.7.2. Феномен Кебнера (1876) - iзоморф-на реакщя або травматичний псорiаз (psoriasis traumatica) - поява псорiатичних висипань на мюцях фiзичних чи хiмiчних пошкоджень шюр-ного покрову (подряпина, травма частинами одягу, операцiИне втручання, УФО, застосуван-ня подразнюючих мазей); наИчастiше iзоморфна реакцiя з'являеться через 10-14 дшв (можливо i через 34 дш) пiсля травми; у вогнищах виявле-ний лiмфоцитарниИ iнфiльтрат, що свщчить про роль iмунно! системи в патофiзiологi! псорiазу.

1.7.3. Симтом Картамишева - вщчуття ч№ ких меж уражень по периферп псорiатичних бляшок на волосянш частинi голови, яке про-пальповуеться iз закритими очима (на вiдмiну вiд себорейного дерматиту, при якому ч^ке об-меження не вщзначаеться).

1.8 Сезоннiсть висипань [1, 9, 10, 12, 15, 22]:

1.8.1 Зимовий тип (загострення хвороби в осшньо-зимовий перюд).

1.8.2 Лггнш тип (загострення хвороби в вес-няно-л^нш перiод).

1.8.3 Змшаний тип (не вiдмiчено чiтко! за-лежностi загострень вiд пори року).

1.9 Частота рецидивiв псорiатично! хвороби [1, 18, 21, 24]:

1.9.1 Рщко рецидивуючий псорiаз (загострення 1 раз в декшька роюв).

1.9.2 Помiрно рецидивуючий псорiаз (загострення через 1-2 роки).

1.9.3 Часто рецидивуючий псорiаз (ремюя зберпаеться 1-3 мiсяцi).

1.9.4 Безперервно рецидивуючий або тортд-ний псорiаз (неповне клшчне одужання внаслi-док проведеного курсу терапи; загострення вiд-мiчаеться до мiсяця пiсля виписки зi стацiона-

ру).

1.10 Чутливiсть шюрного патологiчного про-цесу до УФ-промешв [1] :

1.10.1 Фоточутливий псорiаз (УФ-опромi-нення мае позитивну л^вальну дiю, сприяе регресу елементiв висипу без подразнення прилегло! нормально! шюри).

1.10.2 Фототоксичний псорiаз (спостер> гаеться фототоксична дiя УФ-променiв на пошкоджену та здорову шкiру з явищами фото-сенсибiлiзацi! у виглядi фотодерматозу, загос-треного патологiчного процесу).

1.11 Характер пошкоджень нiгтьових плас-

тинок:

1.11.1 Ранш форми ncopia3y шгпв [9,10, 21, 24]:

1.11.1.1 Цяткова онiходистрофiя (або „симптом наперстка") - характеризуемся цяткованим втисненням поверхш шгтьово! пластинки, якi обyмовленi дшянками паракератозу проксимально! частини матрексу [5, 6, 10, 19].

1.11.1.2 Плямиста форма Кейншга-Гасен-флюга (або симптом „масляних плям") - характеризуемся наявнiстю жовто-бурих шдшгтьо-вих плям, частiше - в дшянках бiля нiгтьових валикiв чи лунок; характерш для прогресуючо! стади псорiазy) [7, 8, 10, 24].

1.11.1.3 Папульозний псорiаз нiгтiв (сосочки Hebra, Heller).

1.11.2 П1зт форми псорiазy нiгтiв [10, 24]:

1.11.2.1 Гiпертрофiчна онiходистрофiя (от-хогрифоз у вигщщ „симптому пiщаних хвиль" або „югтя птаха" завдяки пiднiгтьовомy ппер-кератозу) [7, 8, 10, 24].

1.11.2.2 Атрофiчна онiходистрофiя або от-холiзiс [7, 8, 10, 24].

1.11.2.3 Iншi рiзновидностi проявiв псорiазy шгпв:

- поперечнi та поздовжнi борозни на шг-

тьових пластинках [10, 24];

- пiднiгтьовi петехи (симптом Левента-

ля);

- симптом Попова або наявшсть дефекту

епошхи (Л.Х. Попов, 1947).

1.12 Гiстологiчна дiагностика. В основi утво-рення псорiатичних папул та трiади лежать такi основш патогiстологiчнi змiни [18, 19, 22, 26]:

1.12.1 Пперкератоз - потовщення рогового шару епiдермiсy, яке часто супроводжуеться розвитком болючих трiщин (феномен „стеари-ново! плями").

1.12.2 Паракератоз - неповнощнне зроговш-ня, що характеризуемся наявнiстю ядер у кл> тинах рогового шару, недорозвиненням або вщ-сyтнiстю зернистого шару (феномен „стеарино-во! плями").

1.12.3 Акантоз - патолопчний процес, який супроводжуеться потовщенням та збiльшенням кiлькостi рядiв шипуватого, зернистого шарiв епiдермiсy (феномен „термшально! плiвки").

1.12.4 Папiломатоз - значне подовження со-сочкiв дерми, що ктшчно виражаеться сосоч-ковим розростаннях тканин у вигщщ вегетацш (феномен „кров'яно! роси").

1.12.5 Мшроабсцеси Мунро - накопичення нейтрофiльних гранулоцинв внаслiдок мiж- та внутрiклiтинного набряку, екзоцитозу шипуватого шару ешдермюу (особливо в прогресуючiй стади).

1.12.6 Додатковi змiни епiдермiсу:

- збшьшення його об'ему в 4-6 та гермша-тивних клiтин - у 3 рази;

- прискорення мтотично! активносн i синтезу ДНК в клггинах;

- рiзке скорочення часу перетворення ба-зальних кератоцитiв у роговi луски (до 4 дiб, при нормi - 28 дiб);

- поява в епiдермальних кератоцитах ке-ратину-17;

- порушення синтезу маркерiв нормально! диференцiацiï кератиноцинв (фiлагрину, iнволюкрину).

2 Наявнiсть суглобового синдрому [19, 20, 23], яка, на нашу думку, повинна враховувати таю ознаки:

2.1 Локалiзацiя суглобового патолопчного процесу:

2.1.1 Перiартикулярне пошкодження (енте-зити, тендовапнгги).

За допомогою МРТ, УЗД та сцинпгра-фп [2, 3, 12, 20, 23] у хворих на АП можна д1агностувати наявшсть запалення в мюцях прикршлення:

- зв'язок до хребшв та шших к1сткових ут-вор1в;

- м'язових сухожиль до костей;

- апоневроз1в до костей (гребешв клубових костей, п'яток).

2.1.2. Артикулярне ураження (артрити) [5, 17].

2.2 Кшьюсть пошкоджених суглобiв [19, 20, 23].

2.2.1 Моноартрит - пошкодження одного суглоба.

2.2.2 Олпоартрит - пошкодження 2-3 суг-лобiв.

2.2.3 Полiартрит - пошкодження бiльше трь-ох суглобiв.

2.3 Симетричнiсть суглобового патолопчно-го процесу:

2.3.1 Симетричний.

2.3.2 Асиметричний.

2.4 Клшчний перебiг та анатомiчний варiант пошкоджених суглобiв:

2.4.1 Периферична форма [2, 20, 34]:

а) з домшуючим ураженням дрiбних суг-лобiв кистей за:

- дистальним або щюпатичним типом (вщ iзольованого пошкодження одного дистального мiжфалангового суглобу (ДМФ) до поперечного варiанту з часпше асиметричним ураженням усiх кшцевих суглобiв пальцiв кистей i стоп);

- променевим або вертикальним типом ^зольоване пошкодження основного, середнього та кшцевого фалангових суг-лобiв одного i того ж пальця кистей -«со-сископодiбний палець»);

- псевдоподагричним типом (асимет-ричне ураження I плесне-фалангового суглобу стопи);

- проксимальним або ревмато!дно-подiбним типом (з переважаючим симет-ричним деструктивним пошкодженням основних суглобiв кистей i стоп);

б) з домшуючим ураженням середшх та великих суглобiв (з переважаючим асиметричним ураженням великих суглобiв (колш-них, лштьових) i/або середнiх (променево-запясних, гомшковоступневих) i/чи суглобiв пальцiв кистей)

2.4.2 Центральна або Бехтереподiбна форма - домiнуюче пошкодження хребта, клубово-крижових та прикореневих (плечових, кульшо-вих) суглобiв з/без ознак периферичного сугло-бового ураження [11, 16, 24]:

а) акшальний тип ураження (спондилгг i/або сакроше!т);

б) спондилоартритичний тип (спондилгг i/або сакроше!т у поеднанш з пошкодженням плечових ^чи кульшових суглобiв).

2.4.3 Поеднана форма (поеднання АП з подагрою, РА, хворобою Бехтерева).

2.4.4. Перехресш форми (перехщ АП у будь-який шший СпА).

2.5 Стадй перебiгу та рентгенолопчно! недо-статносп [24, 28, 32, 33].

Осшльки, на основ1 анал1зу даних лггера-турних джерел та власних спостережень, ми схиляемося до представлення патогенезу АП з позици генерал1зовано! ентезопатп, як гене-тично детермшовано! патолопчно! адаптацш-но! реакци, тому, на нашу думку, ввдповщно розвиток патолопчного суглобового процесу включае таш стадй [21]:

2.5.1 Псорiтична ентезопатiя ( у тому чи^ 1-2 2010 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

латентна форма ПХ):

а) скрите пропкання (виявлена лише при обстеженш);

б) артралпчна форма (тдтверджуеться за допомогою МРТ, УЗД та сцинпграфи).

Запропонований д1агноз «псор1атично1 ен-тезопатп», як початково! стадй' розвитку суглобового синдрому ПХ е вкрай необхщним з метою ранньо! д1агностики та призначення адекватно! терапп, що надасть можливють в!ддетерм1нувати появу деструктивних шст-кових змш та функц1онально1 недостатносп суглоб1в при АП (а скеровуватись для вста-новлення профес1йно! придатносп пащенти повинш при наявносп д1агнозу ПсА, як дру-roï стадй' перебну АП).

2.5.2. Псорiатичний артрит (тдтверджуеться рентгенологiчно):

а) синовiальна форма;

б) синовiально-кiсткова форма.

2.5.3. Деформуючий псорiатичний артрит - пiдтверджуеться рентгенолопчно на ос-новi:

а) деформацш суглобових поверхонь кiс-ток;

б) множинних остеофiтiв;

в) пiдвивихiв (з рiзноосьовим змщення-ми кiсток);

г) остеолiзу (мутиляцiя);

д) анкiлозу.

Слад вщмтити, що, окр1м вказаного, до рентгенолопчних особливостей АП вщно-сять:

- асиметричнють пошкоджень;

- променевий тип артриту суглоб1в кистей;

- слабку виражешсть субхондрального ос-теопорозу i поеднання остеол1зу з остеосклерозом;

- шнцеве звуження дистальних епiфiзiв фаланг пальщв;

- осифiкацiю перiосту дiалiзiв;

- анкiлоз дистальних i проксимальних м1ж-фалангових суглобiв одного i того ж пальця, дуговвдросткових суглобiв шийних хребцiв;

- моза!чний характер запалення суглобiв i осифiкацiï зв'язок.

Синдесмофгш грубi, асиметричнi i нерщ-ко поеднуються з паравертебральними осифь катами [5, 6, 15, 31, 34].

2.6 Фаза i стушнь активност суглобового патолопчного процесу [5, 6, 14]:

2.6.1 Фаза активного патолопчного процесу:

а) ФН 1-го або низького ступеня активности

- показники ШОЕ менше 20 мм/год.;

- гшохромна анемiя легкого ступеня;

- кшьюсть лiмфоцитiв - верхня межа норми;

- С-реактивний бiлок (+);

- переважають дистрофiчнi процеси в суглобах (змши виявленi лише при рент-генологiчному дослiдженнi у вигщщ скритоï артропатiï або деформацiï без за-пальних ознак).

б) ФН 2-го або середнього ступеня активности

- показники ШОЕ вщ 20 до 40 мм/год.;

- анемiя середнього ступеня;

- кшьюсть лiмфоцитiв вщ 40 до 50;

- С-реактивний бшок (++);

- набряклють, почервонiння в дiлянцi суглобiв, бiль, пiдвищення температури, обмеженiсть рухiв.

в) ФН 3-го ступеня або тяжкий перебш:

- показники ШОЕ бшьше 40 мм/год.;

- виражена ане!шя (iнколи НЬ < 50 г/л);

- кшьюсть лiмфоцитiв - 50 i бшьше;

- С-реактивний бшок (+++ i бшьше);

- диспротеïнемiя;

- виражеш запальш явища в суглобах;

- порушення загального стану. 2.6.2. Фаза ремiсiï.

2.7.2 Порушена ФАС:

а) професшна здатшсть збережена;

б) професiйна здатнiсть порушена (вима-гае змiну професи);

в) втрачена здатшсть до самообслугову-вання.

2.8 Темп розвитку [1, 20, 21]:

2.8.1 Хрошчний процес з повшьним перебi-гом (звичайна форма).

2.8.2. Генералiзований швидко прогресую-чий процес у виглядi наступних форм:

а) тяжка;

б) злоякiсна.

2.8.3. Латентний перебп

3 Наявнiсть системних пошкоджень [1, 20,

24]:

3.1 Без системних проявiв.

3.2 З системними проявами:

- трофiчнi порушення;

- генералiзована амiотрофiя;

- полiаденiя;

- кардит, вади серця;

- неспецифiчний реактивний гепатит;

- цироз печiнки;

- амiлоïдоз внутрiшнiх оргашв, шкiри i суглобiв;

- дифузний гломерулонефрит;

- ураження очей;

- неспецифiчний уретрит та ш.

2.7 Функцiональна активнiсть суглобiв (ФАС) i професiйна придатнiсть [2, 3]:

2.7.1 Збережена ФАС.

Приклад постановки розширеного дiагнозу псорiатичноï хвороби

Враховуючи сказане, приведемо приклад постановки розширеного дiагнозу ПХ.

Паспортна частина. Хворий: Х. Вш: 52 роки (1956 р. народження). Стать: чол.

Дата надходження: 11.02.08 р.

Домашня адреса: Львiвська обл., м. Старий Самбiр.

Профеая: електрик.

Скарги на:

- висипання на шкiрi волосисто! частини го-лови, нижшх юнщвок;

- помiрний свербiж в дшянках висипання;

- набряк, обмеження i сковашсть рухiв у колiнних суглобах;

- попршення сну.

Анамнез захворювання. Вважае себе хво-рим з 1998 р., вщколи вперше на шкiрi нижнiх кiнцiвок i долонь з'явилися висипання. Початок захворювання пов'язуе з контактом з хiмiчними

речовинами. Лшувався амбулаторно i стащо-нарно. Загострення один раз у 2 роки в зимовий час. Подальшi загострення пов'язуе з нервови-ми стресами та вживанням алкоголю. З 2003 р. - ш-валщ III групи. Останне загострення - рш тому.

Анамнез життя. Вiрусний гепатит, туберку-льоз, венеричнi та психiчнi захворювання запе-речуе. Алерпчних реакцiй на продукти харчу-вання, медикаменти не спостерiгав. Спадковий анамнез не обтяжений. Шкiдливi звички - часте вживання алкоголю. Супутш захворювання: не-специфiчний реактивний гепатит.

Status localis. На шкiрi волосисто! частини голови, розгинальнш поверхнi нижнiх юнщвок спостериаються множиннi iнфiльтрованi еле-менти рiзних розмiрiв, рожево-червоного ко-льору; на гомшках злитi в бляшки розмiром до

7 см. Поверхня висипань вкрита срiбно-бiлим лущенням, що легко спадае. Довкола елеменпв висипу - гiперемiчний вшчик росту Пшьнова. Псорiатична трiада - позитивна. На шгтьових пластинках кистей рук - численш цяткованi вдавлення (симптом «наперстка»). Колшш суг-лоби набряклi з обох бокiв, рухомiсть в них об-межена; при пальпаци - болючi.

1ндекс PASI = 7,8 (до 30 %).

Попереднiй дiагноз: Дисемiнований вуль-гарний бляшковидний псорiаз з помiрним сту-пенем шфшьтраци, звичайно1' або нетяжко1' форми, прогресуюча стадiя, зимовий тип, фо-точутливий помiрно рецидивуючий перебiг. Онiходистрофiя. Периферичний симетричний псорiатичний олiгоартрит (колшних суглобiв) з хронiчним перебiгом. ФН II. ФАС 2а. Неспе-цифiчний реактивний гепатит.

На протязi 7 роюв пiд нашим спостережен-ням перебувало 85 пащенпв з АП на фош ПХ. Для постановки розгорнутого дiагнозу ПХ вра-ховували розроблеш нами клiнiчнi ознаки. Зпд-но власним спостереженям та враховуючи даш лiтературних джерел, рекомендуемо для постановки дiагнозу АП застосовувати таю критери:

1 Великi критерп:

1.1 Наявшсть хрошчного периферичного i/або осьового суглобового синдрому (ентезит/ артрит).

1.2 Негативна реакщя на наявнiсть ревма-тощного фактору (РФ) та anti-MCV.

1.3 Псорiатичнi ураження шкiри i/або шгтьових пластинок на момент обстеження i/або в анамнезi

2 Малi критери:

2.1 Домiнуюче асиметричне пошкодження суглобiв за:

а) периферичним типом (моно-, олиоарт-рит, особливо ДМФС);

б) осьовим типом (сакрошегг i/або спон-дилiт).

2.2 Наявшсть остеодеструктивних (остеолiз, анкiлоз) i/або остеопролiферативних (гшерос-този, перiостити, синдесмофiти) рентгенолопч-них змiн.

2.3 Вiдсутнiсть тригерно1' iнфекцiï:

а) антитiл до хламщш (П1Ф, ПЛР);

б) ентеробактерiй, -в анамнезi за останнiй мюяць.

2.4 Вiдсутнiсть наявностi тофусiв i урике-мiï - при нормк

а) у чоловiкiв - до 0,42 ммоль/л (7 мг %);

б) у жшок - до 0,36 ммоль/л (6 мг %), -або вузлиюв Гебердена та Бушара.

Висновки

Достовiрний (класичний) дiагноз АП вима-гае наявностi 4 (3+1) критерив: трьох позитив-них великих та одного малого.

Визначений або ймовiрний дiагноз АП виставляеться при наявносп позитивних лише двох великих критерив, що вимагае додатково ще одного малого критерда (2+2); зокрема, при ЛАП (латентний АП) чи АП з позитивним РФ.

Можна виставити поеднаний дiагноз:

- «АП i РА» (3+1) - при протилежних зна-ченнях другого великого i одного (а) малого критерив, тобто при позитивнш реакци на наявшсть РФ та симетричному ураженш ДМФС;

- «АП i АС» (3+1) - при трьох позитивних великих i протилежному значенш одного (б) малого критерив;

- «АП i РеА» (3+1) - при трьох позитивних великих i протилежному значенш третього малого критерив.

Систематизащя ктшчних ознак ПХ наштовх-нула нас думку про необхщшсть створення ушфшовано1' «Анкети для обстеження хворого на псорiаз». В анамнезi захворювання та опиш вогнища ураження, яю включають скорочений варiант запропонованих клiнiчних ознак ПХ, лшарю лише потрiбно пiдкреслити те, що ха-рактерне для кожного пащента зокрема (див. Додаток 1). Розроблена анкета е передумовою для проведення широкого тестування хворих на псорiаз з метою удосконалення дiагностичних ознак ПХ. О^м цього, виставлення поширено-го дiагнозу ПХ, особливо вперше дiагностова-но1', дасть можливiсть вiдстежити в подальшому шляхи розвитку дерматозу, роль тригерних фак-торiв, ефективностi лiкування.

1. Представлеш клiнiчнi ознаки i дiагнос-тичнi критерiï необхiднi в робон дерматологiв в якостi опорно-допомiжних для встановлен-ня розширеного, диференцiйного дiагнозу ПХ,

служать додатковим стандартом для оцшки пе-ребiгу дерматозу, ктшко-терапевтичного ефек-ту рекомендовано!' терапiï.

2. Розроблеш критери для визначення фе-

нотипу ПХ дозволяють формувати однорщш групи хворих, упорядкувати алгоритм !х лабораторного обстеження з метою подальшого л> кування чи наукового дослщження.

3. Складання «Анкети для псорiатичного хворого» е передумовою для проведення бага-

Л1ТЕРАТУРА

1. Адаскевич В.П. Кожные и венерические болез-

ни: Учебн. руковод. / В.П. Адаскевич, В.М. Козин.- М.: Мед. лит., 2006.- С. 277-288.

2. Бадокин В.В. К вопросу о классификации псориатического артрита / В.В. Бадокин // Клиническая ревматология. - 1995. - № 5.

- С. 53-56.

3. Бадокин В.В. Псориатический артрит и псори-

аз: проблема взаимосвязи и взаимообусловленности / В.В. Бадокин / Избранные лекции по клинической ревматологии: Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. - М.: Медицина, 2001. - С. 82-90.

4. Беляев Г. М. Псориаз, псориатическая артро-

патия / Г. М. Беляев, П. П. Рижко. - [3-е изд., доп.]. - М. : Мед. Пресс-информ, 2005. -С.123-125.

5. Бурянов О. А. Рентгенолопчна семютика псорiатичного артриту / О. А. Бурянов, В. Г. Коляденко, В. П. Кваша // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.

- 2003.- № 2.- С. 28-31.

6. Ваюряк Н. П. Удосконалення критерив дiагностики та терапи псорiатичного артриту / Н. П. Ваюряк // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005.-№ 3 (18). - С. 131.

7. Довжанский С.И. Псориаз / С. И. Довжан-ский. - Саратов: Изд-во Саратовск. ун-та, 1976. - 283 с.

8. Задорожний Б.А. Псорiаз / Б. А. Задорожний.

- К.: Здоров'я, 1993. - 169 с.

9. Кожные и венерические болезни / О. Л. Ива-

нов, В. А. Молочков, Ю. С. Бутов, С. С. Кряжева / Под ред. проф. О. Л. Иванова. - М.: Шико, 2002. - 480 с.

10. Машкилейсон Л.Н. Частная дерматология / Л. Н. Машкилейсон. - М.: Медицина, 1965.

- С. 161-208.

11. Милевская С. Г. Поражение позвоночника при псориатическом артрите / С. Г. Милев-ская // Вестник дерматологии. - 1988. - № 7.

- С. 62-65.

12. Мордовцев В.Н. Псориаз. Кожные и венерические болезни: Руковод. для врач. В 4-х т. / В.Н. Мордовцев / Под ред. Ю. К.Скрипкина.

- М: Медицина, 1995. - Т.2. - С. 185-209, 211-212.

13. Номенклатура, класифшащя, критери дiагностики та програми лшування ревма-

тоцентрового ушфшованого тестування хворих на ПХ з метою удосконалення класифшацшних ознак клшчно! рiзновидностi дерматозу, критерив для визначення та диференщаци АП, а в подальшому - наближення ïx за чутливютю i специфiчнiстю до 100 %.

тичних хвороб / Щд ред. В. М. Коваленка, Н.М. Шуби. - 2004. - С. 107 - 108.

14. ОлШник 1.О. Критери оцшки ступеня вираз-носп порушень юсткового метаболiзму при артропатичному псорiазi / I. О. Олшник, Я.Ф. Кутасевич, Г. К. Кондакова // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2007. -№ 1-2. - С. 92-97.

15. Кожные и венерические болезни / С. Т. Павлов, О. К. Шапошников, В. И. Самцов, И.И. Ильин. - М.: Медицина, 1985. - С. 183-189.

16. Разработка и апробация диагностических критериев псориатического артрита / Э. Р. Агабабова, В. В. Бадокин, Ш. Эдрес [и др.] // Терапевтический архив. - 1989. - № 2. - С. 56-58.

17. Рахматов А. Б. Современные проблемы псориатического артрита / А. Б. Рахматов, С. А. Хуждамердыев // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.

- 2003.- № 2.- С. 32-37.

18. Морфофункциональное состояние кожи при псориазе / В. Н. Романенко, В. Г. Шлопов, Т.И. Шевченко и др. / Актуальн. вопр. дермо-венерологии: Научн.-практ. сб. ст. - Вып. 9. -Днепропетровск-Хмельницкий, 1996. - С. 28.

19. Семиряд Ю. В. Диагностика и терапия ос-теодеструктивных изменений у больных ар-тропатическим псориазом / Ю. В. Семиряд, В. Г. Радионов // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2005. -№ 1. - С. 11-15

20. Сизон О.О. Патогенетично обгрунтована класифшащя артропатичного псорiазу / О.О. Сизон, В. I. Степаненко // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи.

- 2009. - № 4 (35). - С. 26-35.

21. Сизон О.О., Туркевич О.Ю. Клшко^агнос-тичш критери для визначення фенотипу псорiатичноï хвороби / О. О. Сизон, О.Ю. Туркевич // Украшський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. - 2008. - № 4 (31).- С. 30-37.

22. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руковод. / Ю. К. Скрипкин. - М: Медицина, 2005. - Т. 2. - 544 с.

23. Скрипниченко С.В. Особливост етюлоги, перебну та л^вання псорiатичного артриту / С. В. Скрипниченко, В. П. Булавша, А.В. Б>

лоус // Медицинские аспекты здоровья женщины. - 2008. - № 4 (13). - С. 82-85.

24. Терлецкий О.В. Псориаз. Дифференциальная диагностика псориазоподобных редких дерматозов. Тератя: Медицинск. атлас / О.В. Терлецкий. - СПб., 2007. - 510 с.

25. Шебашова Н. В. Диагностика и терапия костной патологии у больных псориазом. / Н. В. Шебашова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2001. - № 4. - С. 21.

26. Шевченко Т.И. Патологическая анатомия псориатической болезни. / Т. И. Шевченко, В.Г. Шлопов. - К.: Укр. 1НТЕК, 2001 - 358 с.

27. Dougados M., van der Linden S., Juhlin R., Huitfeldt B., Amor B., Calin A. et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis // Rheum. - 1991.- Vol. 3, No 4.- P. 1218-1227.

28. Faraone S'.V, Tsuang M.T. Measuring diagnostic accuracy in the absence of a "gold standard" // Am. J. Psychiatry. - 1994. - Vol. 151. -P. 650 -657.

29. Fournie B., CrognierL., ArnaudC., Zabraniecki L., Lascaux-Lefebvre V., Marc V. et al. Proposed classification criteria of psoriatic arthritis: a preliminary study in 260 patients // Rev. Rheum. Engl. Ed. - 1999. - Vol. 66. - P. 446-456.

30. Gofton J.P. Report from the Subcommittee on Diagnostic Criteria for Ankylosing Spondylitis / Population studies of the rheumatic diseases. -Bennett P.H., Wood H.N.: Eds. - NY.: Excerpta Medica; 1966. - P. 314-316, 456 -457.

31. Helliwell P.S., Taylor W.J. Classification and diagnostic criteria for psoriatic arthritis // Ann. Rheum. Dis.- 2005.- Vol. 64. - Suppl 2. -P. 3-8.

32. Taylor W.J., MarchesoniA., ArreghiniM., Sokoll K., Helliwell P.S. A comparison of the performance characteristics of classification criteria for the diagnosis of psoriatic arthritis // Semin. Arthritis Rheum.- 2004..- Vol. 34. - P. 575-584.

33.Taylor W., Gladman D., Helliwell PS. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis // Arthritis and rheumatism. - 2006. - Vol. 54, No 8. - P. 2665- 2673.

34. Symmons D., LuntM., Watkins G., Helliwell P., Jones S., Mc Hugh N. et al. Developing Classification criteria for peripheral joint psoriatic arthritis. Step I. Establishing whether the rheuma-tologist's opinion on the diagnosis can be used as the "gold standard" // J. Rheumatol.- 2006.-Vol. 33.- P. 552-557.

35. Zeiickson BD, Muller SA. Generalized pustular psoriasis. A review of 63 cases // Arch. Dermatol. - 1999. - Vol. 127. - P. 1339 - 1345.

ДОДАТОК1

АНКЕТА ХВОРОГО НА ПСОР1АЗ

Паспортна частина:

Прiзвище, iм'я, по-батьковк_

Вш:_Дата звернення:_Мюце пращ:_

Домашня адреса:_

Скарги:

Висипання на шюрк_

Свербiж у дшянках висипання:_

Набряклють, обмеження, сковашсть рухiв у_ Попршення сну:_

_суглобах.

Анамнез хвороби (Anamnesis morbi) (необхщне тдкреслити):

Вважае себе хворим(ою) з_року. Початок (загострення) захворювання пов'язуе з_

нарно_

, амбулаторно_

Ефект терапи_

Лшував(ла)ся: стащо-Сезоншсть

висипань: зимовий, лггнш, змшаний тип.

Частота рецидивiв: рщко рецедивуючий, помiрно рецедивуючий, часто рецедивуючий, безпере-рвно рецедивуючий.

Чутливють до УФ-промешв: фоточутливий, фототоксичний.

Останне загострення_. 1нвалщшсть (дата)_

Анамнез життя (Anamnesis vitae):

Вiрусний гепатит_, туберкульоз_, венеричш_ та психiчнi захворювання _.

Алерпчш реакци на медикаменти_

Спадковий анамнез _____________

Супутш захворювання_

та продукти харчування

Шкiдливi звички_

Тепершнш стан хворого (status praesens communis): Загальний огляд:

Загальний стан хворого_Будова тша_

Шкiрнi покрови_

Стан порожнини рота_

Лiмфатичнi вузли_

Стан оргашв:

Ендокринно! системи_

Легенево! системи_

Серцево-судинна система_

Система оргашв травлення_

Система оргашв сечовидшення_

Опис вогнища ураження (status localis) - необхщне пiдкреслити:

1 Наявшсть шкiрного синдрому :

1.1 Поширешсть патологiчного процесу: обмежений, дисемшований, дифузний, унiверсальний (псорiатична еритродермiя ).

1.2 Характер папульозних елементiв:

-вульгарний псорiаз: лiнiйний, гiрляндовидний, географiчний, фпурний псорiаз, кiльцевидний; -атиповий псорiаз: плямистий; ексудативний; екзематичний; себорейний; штертригшозний; пустульозний (генералiзований пустульозний псорiаз Цумбуша, обмежений пустульозний псорiаз Барбера); папiломатозний; застарший; рушо1дний; фолiкулярний; зворотнiй; подразнений; псорiаз долонь i пiдошов (гiперкератотична, кератотична, везикуло-пустульозна форми).

1.3 Величина елеменпв: дрiбнобляшковий (мiлiарний, лентикулярний, нумуляний псорiаз), бляшковий, крупнобляшковий, дифузнi бляшки, ушверсальне пошкодження.

1.4 Ступiнь шфшьтрацп бляшок: помiрна, виражена, рiзко виражена.

1.5 Тяжюсть протiкання (площа долонi хворого - 1%): звичайна_%, середньо! тяжкостi

_%, тяжка_%, дуже тяжка форми_%.

1.6 Стадiя псорiатичноl хвороби:

- прогресуюча: папули рожевого кольору з срiбно-бiлим лущенням у !х центральнiй частинi; по-ява нових елементiв висипу; злиття елеменпв висипу; периферичний рiст елементiв висипу; наяв-нiсть гiперемiчного вiнчика росту Пшьнова довкола елементiв висипу; позитивна псорiатична трiа-да; позитивна iзоморфна реакцiя Кернера;

- стацiонарна: немае появи нових елементи висипу; вщсутшсть росту елементiв висипу; поверх-ня елеменпв висипу повнiстю вкрита срiбно-бiлим лущенням, що легко спадае; папули - червоного

кольору; псорiатична трiада позитивна; феномен Кебнера_викликатися; поява вшчика

Воронова;

- регресивна стадiя: утворення довкола папул псевдоартрофiчного вшчика Воронова; побшння елементiв висипу у центральнш частинi; залишки лейкодерми (гшо-, гшершгментно1) на мiсцi ви-сипань.

1.7 Дiагностичнi тести :

- псорiатична трiада: феномен «стеариново! плями», «термшально! птвки», феномен «цятково! кровотечЬ>_

- феномен Кебнера_

- симптом Картамишева_

1.8 Характер пошкодження шгтьових пластинок:

- ранш форми псорiазу нiгтiв: цяткова онiходистрофiя „симптом наперстка"; симптом „масляних плям"; папульозний псорiаз нiгтiв (сосочки Hebra, Heller);

- шзш форми псорiазу нiгтiв: гiпертрофiчна онiходистрофiя (онiхогрифоз у вигщщ симптому „пiщаних хвиль" або „югтя птаха"); атрофiчна онiходистрофiя (онiхолiзiс); поперечнi, поздовжнi борозни; пiднiгтьовi петехп (симптом Левенталя); наявнiсть дефекту епошхп (симптом Попова).

9. Гiстологiчна дiагностика: гiперкератоз, паракератоз, акантоз, папiломатоз, мшроабсцеси Мун-ро, iнше_

2 Наявшсть суглобового синдрому (дата встановлення):_

2.1 Локатзащя суглобового патолопчного процесу:

а) перiартикулярне пошкодження (ентезити,тендовапшти):_

б) артикулярне ураження (артрити) :_

2.2 Кшьюсть пошкоджених суглобiв: моноартрит_; олиоартрит_;

полiартрит_

2.3. Симетричнють суглобового патологiчного процесу : симетричний, асиметричний.

2.4. Ктшчний перебiг та анатомiчний варiант пошкоджених суглобiв:

а) периферичний форма з домiнуючим ураженням дрiбних суглобiв китиць по :

- дистальному або щюпатичному типу_

- променевому або вертикальному типу_

- псевдоподагричному типу_

- проксимальному або ревматоlдноподiбному типу_

б) периферичний форма з домшуючим ураженням середшх та великих суглобiв_

в) центральна або Бехтереподiбна форма: акаальний тип ураження (спондилп i/або сакрошеп); спондилоартритичний тип (спондилiт i/або сакроше!т у поеднанш з пошкодженням плечових ^чи кульшових суглобiв)

г) поеднана форма (поеднання АП з подагрою, РА, хворобою Бехтерева)_

д) перехресш форми (перехщ АП у будь-який шший СпА)_

2.5. Стадiя перебiгу та рентгенолопчно! недостатностi:

а) псорпична ентезопатiя: скрите протiкання, артралпчна форма;

б) псорiатичний артрит : синовiальна форма, синовiально-кiсткова форма;

в) деформуючий псорiатичний артрит (пiдтверджуегься ренгенолопчно) на основi: деформацiй суглобових поверхонь юсток; множинних остеофiтiв; пiдвивихiв (з рiзноосьовим змiщеннями юс-ток); остеолiзу (мутиляцiя); анкiлозу._.

2.6. Фаза i ступiнь активностi суглобового патолопчного процесу :

а) фаза активного патолопчного процесу: ФН I, ФН II, ФН III;

б) фаза ремгсп.

2.7. Функцюнальна актившсть суглобiв (ФАС) i професiйна придатнють:

а) збережена ФАС;

б) порушена ФАС: 1) професшна здатнiсть збережена; 2) професiйна здатшсть порушена (вима-гае змiну професй); 3) втрачена здатнiсть до самообслуговування.

2.8. Темп розвитку :

а) хрошчний процес з повiльним переходом (звичайна форма);

б) генералiзований швидко прогресуючий процес у виглядi наступних форм: тяжка, злоякiсна;

в) латентний перебш

3 Наявнiсть системних пошкоджень:

а) без системних проявiв.

б) з системними проявами (трофiчнi порушення, генералiзована амiотрофiя, полiаденiя, кардит, вади серця, неспецифiчний реактивний гепатит, цироз печшки, амiлоlдоз внутрiшнiх органiв, шюри i суглобiв, дифузний гломерулонефрит, ураження очей, неспецифiчний уретрит та ш.)_

4 Додатковi ознаки:_

КЛ1Н1ЧНИЙ Д1АГНОЗ:_