CC BY
45
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
• 7universum.com
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО
НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
FEATURES OF THE CLINICAL CURRENT OF THE MALIGNANT NEUROLEPTIC SYNDROME AT PATIENTS WITH THE NEUROLEPTIC CARDIOMYOPATHY
Volkov Vladimir
Candidate of medical sciences, Reviewer of Non-Commercial Partnership "Siberian Association of Advisers"
Russia, Tver
Установлено, что у пациентов без кардиальной патологии злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) протекает чаще тяжело, но смертность составляет 69,2 %, в то время как у больных, имеющих нейролептическую кардиомиопатию (НКМП), течение ЗНС более лёгкое, но летальный исход наступает в 100 %. При этом в 64,5 % смерть связана с кардиальными причинами.
It is established that at patients without cardiac pathology the neuroleptic malignant syndrome (NMS) proceeds more often hard, but mortality makes 69,2 % while at the patients having a neuroleptic cardiomyopathy (NCMP), NMS current
Волков В.П. Особенности клинического течения злокачественного нейролептического синдрома у больных нейролептической кардиомиопатией //
Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. 2014. № 7 (8) .
URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1445
Волков Владимир Петрович
канд. мед. наук, рецензент НП СибАК,
РФ, г. Тверь E-mail: [email protected]
АННОТАЦИЯ
ABSTRACT
easier, but the lethal outcome comes in 100 %. Thus in 64,5 % the death is connected with the cardiac reasons.
Ключевые слова: злокачественный нейролептический синдром,
нейролептическая кардиомиопатия, коморбидность, адаптационный потенциал организма.
Keywords: neuroleptic malignant syndrome, neuroleptic cardiomyopathy, comorbidity, adaptation potential of an organism.
Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но потенциально опасное для жизни критическое расстройство, связанное с приемом психотропных препаратов, главным образом, антипсихотических средств [7; 10—14; 16; 17].
В связи с широким применением нейролептиков в психиатрии, а также учащением их использования в общесоматической медицине, полноценная информация о ЗНС, его клинических проявлениях, методах ранней диагностики и эффективного лечения являются актуальными не только для психиатров, но и для врачей всех лечебных специальностей [10; 14; 15].
В ходе развития ЗНС практически все системы организма испытывают повышенные нагрузки. Особенно это касается сердечнососудистой системы, что ведёт к частым кардиальным осложнениям, нередко являющимся непосредственной причиной летального исхода при ЗНС [10; 11; 12; 14; 17].
Следует полагать, что наибольшую угрозу ЗНС представляет для пациентов с уже имеющейся сердечной патологией, в частности, с нейролептической кардиомиопатией (НКМП), обусловленной побочным кардиотоксическим действием, присущим всем препаратам класса антипсихотиков [5; 8; 9]. В этом случае, по-видимому, может наблюдаться быстрое прогрессирование декомпенсации патологически изменённого сердца, ремоделированного в ходе морфогенеза НКМП [3].
Вместе с тем, несмотря на обоснованность приведённых предположений, детально вопросы коморбидности ЗНС и НКМП изучены пока недостаточно.
Целью данного исследования является сравнительный анализ особенностей клинического течения ЗНС у психически больных в зависимости от наличия или отсутствия у них НКМП.
Материал и методы
Изучена медицинская документация, касающаяся 57 психически больных с развившимся ЗНС (мужчин — 25, женщин — 32; средний возраст — 37,6±2,0 лет). Из них у 26 (мужчин — 7, женщин — 19; средний возраст — 33,2±3,0 года) не было кардиальной патологии (группа I); 31 пациент (мужчин — 18, женщин — 13; средний возраст — 41,4±2,6 года) страдал НКМП (группа II).
Проведено сравнение гендерных и возрастных показателей, а также некоторых общих характеристик ЗНС: длительности фебрильного приступа, тяжести течения, уровня смертности, причин смерти. В сравнительном плане рассмотрены также вегето-соматические проявления ЗНС: выраженность лихорадки, частота пульса и дыхания, уровень систолического и диастолического артериального давления.
Полученные количественные результаты обработаны статистически (компьютерная программа «Statistica 6.0») с уровнем значимости различий 95 % и более (p<0,05).
Результаты и обсуждение
В таблице 1 обобщены и сравнены некоторые из характеристик ЗНС в изученных группах больных.
Анализ данных таблицы 1 показывает статистически значимые гендерные групповые различия. Так, в группе I соотношение мужчин и женщин составляет 1: 2,7 (р<0,05), в то время как в группе II — 1: 0,7 (р>0,05). При этом мужчин среди больных с НКМП значительно больше, чем среди пациентов без кардиальной патологии (р<0,05), что согласуется с результатами наших предыдущих исследований [1; 2].
Таблица 1.
Частота проявлений ЗНС в изученных группах больных [ %]
Некоторые характеристики ЗНС I группа II группа р
Пол Муж. 26,9 58,1 <0,05
Жен. 73,1 41,9 <0,05
Возраст < 40 лет 65,4 45,2 >0,05
> 40 лет 34,6 54,8 >0,05
Длительность приступа < 2 недель 53,8 51,6 >0,05
2-4 недели 34,7 22,6 >0,05
> 4 недели 11,5 25,8 >0,05
Степень тяжести течения Лёгкая 26,9 45,2 >0,05
Среднетяж. 23,1 51,6 <0,05
Тяжёлая 50,0 3,2 <0,05
Смертность 69,2 100 <0,05
Причина смерти Отёк мозга 44,4 29,0 >0,05
ГАР 22,2 0 <0,05
Пневмония 11,1 6,5 >0,05
Сепсис 5,6 0 >0,05
ОСН 16,7 25,8 >0,05
ХСН 0 35,5 <0,05
ОИМ 0 3,2 >0,05
На первый взгляд, возрастной состав в обеих группах наблюдений одинаков — групповых различий в числе лиц до 40 лет и старше 40 лет нет (р>0,05). Однако в каждой из групп соотношения больных молодого и более старшего возраста различно. В то время как в группе I статистически значимо преобладают лица моложе 40 лет (р<0,05), в группе II этого не наблюдается (р>0,05). Это сказывается на величине среднего возраста больных в группах, который существенно больше (р<0,05) в группе II, чем в группе I (41,4±2,6 и 33,2±3,0 года соответственно) Это не вызывает удивления, так как для развития НКМП необходим определённый, достаточно длительный срок приёма нейролептиков.
Значительных различий между группами по длительности фебрильного приступа ЗНС не обнаружено (р>0,05). Вместе с тем число молниеносных приступов (менее 1 недели) статистически достоверно (р<0,05) выше среди больных с НКМП, чем без таковой (41,9 % против 11,5 % соответственно).
Интересные и довольно неожиданные результаты получены при анализе частоты фебрильных приступов ЗНС различной степени тяжести. Согласно
градации, предложенной Б.Д. Цыганковым (1997) [7], их течение разделено на лёгкий, среднетяжёлый и тяжёлый варианты. В группе I половина случаев (50,0 %) соответствует тяжёлому варианту течения приступа ЗНС, а в группе II примерно столько же (51,6 %) приходится на среднетяжёлый вариант и лишь 3,2 % на тяжёлый (р<0,05).
Казалось бы, всё должно было бы быть наоборот: у больных
с отягощающей их состояние фоновой кардиальной патологией (НКМП) ЗНС должен протекать тяжелее. Однако в полученных данных заключён более глубокий, чем представляется на первый взгляд, смысл. В этой связи большое значение имеют показатели смертности от ЗНС. Если среди пациентов без кардиальной патологии она составила 69,2 %, то летальный исход наступил у всех больных (100 %) с НКМП.
Таким образом, больные группы I, включающей большинство лиц молодого возраста и женского пола, более тяжело реагируют на побочное действие антипсихотиков, ведущее к развитию ЗНС. Но в то же время они оказываются более устойчивыми к заболеванию, и почти треть из них выздоравливают. Напротив, пациенты группы II, имеющие серьёзное поражение сердца вследствие кардиотоксичности тех же нейролептических препаратов, которые вслед за этим вызывают развитие у них ЗНС, плохо переносят новое, лекарственно обусловленное критическое состояние, отражением чего служит его фатальный финал в 100 % случаев.
Становится понятным и отмеченное ранее преобладание среди больных этой группы числа молниеносных приступов ЗНС, быстро приводящих к летальному исходу. По-видимому, немалую роль здесь играет состояние адаптационного потенциала организма (АПО), существенно изменённого, как показали наши исследования [4; 6], у больных с НКМП, в том числе при развитии у них ЗНС.
Характер непосредственных причин смерти при ЗНС во многом различен у больных изученных групп. Так, от острой сердечной недостаточности в группе I умерли всего лишь 16,7 % пациентов, в то время как в группе II
смерть при ЗНС обусловлена кардиальными причинами в 64,5 % случаев (р<0,05). При этом 35,5 % больных умерли от прогрессирования хронической сердечной недостаточности миокардиального генеза, имевшейся у них вследствие НКМП ещё до развития ЗНС. В отличие от этого, в группе I значительно чаще (р<0,05) отмечались такие смертельные осложнения, как воспалительные процессы и генерализованная аллергическая реакция (ГАР) [7], частота которых в общей сложности достигла 38,9 %. Отёк головного мозга вызывал летальный исход среди больных обеих групп примерно одинаково часто (р>0,05).
Клинические вегето-соматические проявления самого ЗНС (выраженность лихорадки, частота пульса и дыхания, уровень систолического и диастолического артериального давления) в группах I и II практически одинаковы (р>0,05). Однако в плане ранее упомянутого положения об изменённом АПО при ЗНС у больных с НКМП, представляет определённый интерес тот факт, что у 40 % из них температурная реакция была минимальной (до 37,5°С), хотя исход заболевания, как уже отмечалось, был всегда неблагоприятным.
Заключение
Полученные в ходе проведённого исследования данные показывают, что пациенты без кардиальной патологии, хотя и более тяжело переносят ЗНС, оказываются сравнительно устойчивыми к заболеванию, и почти треть из них выздоравливают. Напротив, у больных, имеющих НКМП, ЗНС протекает относительно легко, но в 100 % приводит к летальному исходу.
Это обусловлено наличием у данных пациентов тяжёлой фоновой сердечной патологии — НКМП. Подтверждением этому служит и тот факт, что смерть таких больных при ЗНС в 64,5 % связана с кардиальными причинами, в первую очередь, с быстрым прогрессированием хронической сердечной недостаточности миокардиального генеза, имевшейся у них вследствие НКМП ещё до развития ЗНС.
Список литературы:
1. Волков В.П. Фенотиазиновая дилатационная кардиомиопатия: некоторые аспекты клиники и морфологии // Клин. мед. — 2009. — № 8. — С. 13—16.
2. Волков В.П. Особенности электрокардиограммы при фенотиазиновой кардиомиопатии // Клин. мед. — 2011. — № 4. — С. 27—30.
3. Волков В.П. Нейролептическая кардиомиопатия и злокачественный
нейролептический синдром: две стороны одной медали // Актуальные вопросы медицинской науки: материалы международной заочной научнопрактической конференции (05 сентября 2012 г.). — Новосибирск:
Сибирская ассоциация консультантов, 2012. — С. 14—23.
4. Волков В.П. Неспецифическая резистентность организма
при злокачественном нейролептическом синдроме // Вопросы современной медицины: материалы международной заочной научно-практической
конференции (11 февраля 2013 г.). — Новосибирск: СибАК, 2013. — С. 43—50.
5. Дробижев М.Ю. Кардиологические проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиат. психофармакотер. — 2004. — Т. 6, № 2. — С. 13—17.
6. Росман С.В., Волков В.П., Маренков В.М. Адаптационный потенциал организма психически больных при развитии нейролептической кардиомиопатии // Актуальные вопросы современной медицины: материалы международной заочной научно-практической конференции (14 января 2013 г.). — Новосибирск: СибАК, 2013. — С. 44—52.
7. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. — М.: Норма, 1997. — 232 с.
8. Antipsychotic drugs and heart muscle disorder in international
pharmacovigilance: data mining study / Coulter D.M., Bate A.,
Meyboom R.H.B. [et al.] // Br. Med. J. — 2001. — V. 322. — P. 1207—1209.
9. Buckley N.A., Sanders P. Cardiovascular adverse effects of antipsychotic drugs // Drug Saf — 2000. — V. 23. — P. 215—228.
10. Chandran GJ, Mikler JR, Keegan Dl. Neuroleptic malignant syndrome: case report and discussion // CMAJ. — 2003. — V. 169, N. 5. — P. 439—442.
11. Gupta S., Nihalani N.D. Neuroleptic malignant syndrome: a primary care perspective // J. Clin. Psychiatry. — 2004. — V. 6, N. 5. — P. 191—194.
12. Hall R.C.W., Hall R.C.W., Chapman M. Neuroleptic malignant syndrome in the elderly: diagnostic criteria, incidence, risk factors, pathophysiology, and treatment // Clin. Geriatrics. — 2006. — V. 14, N 5. — P. 39—46.
13. Hammergren D.J. Neuroleptic malignant syndrome: an online resource for healthcare providers. The university of Arizona; 2006. — 61 p.
14. Murak E. [Neuroleptic malignant syndrome] // Psychiatr. Pol. — 1995. — V. 29, N. 3. — P. 349—358.
15. Rodriguez OP, Dowell MS. A case report of neuroleptic malignant syndrome without fever in a patient given aripiprazole // J. Okla. State Med. Assoc. — 2006. — V. 99, N. 7. — P. 435—438.
16. Strawn J.R., Keck P.E. Jr., Caroff S.N. Neuroleptic malignant syndrome // Am. J. Psychiatry. — 2007. — V. 164, N. 6. — P. 870—876.
17. Tonkonogy J., Sholevar D.P. Neuroleptic malignant syndrome // eMedicine 2010. [Электронный ресурс]. Дата обновления: 07.05.2010. — URL: medscape.com/article/288482-overview (дата обращения 20.10.2010).
