CC BY
10
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
91
Для диагностики гипотиреоза у беременных наиболее информативно определение в крови уровня свободного Т4 и ТТГ определения титра антител к тириоглобулину и тиреоидной пероксидазе, выявление ультрозвуковых изменений в ткани щитовидной железы и тонкоигольная аспирационная биопсия. Наиболее чувствительным методом диагностики гипотериоза является определение уровня ТТГ. Повышенный уровень последнего указывает на пониженную активность щитовидной железы. Однако необходимо помнить, что низкий уровень ТТГ может наблюдаться при беременности патологии гипофеза.
Беременную с гипотиреозом наблюдает акушер- гинеколог и эндокринолог. Госпитализирует при любых осложнениях беременности. Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности.
Так как гипотиреоз может представлять угрозу для беременной и ребенка необходимо проводить адекватную заместительную гормональную терапию тиреоидными гормонами. С этой целью чаще применяют L-ТЕРОКСИН. Лечение и коррекции дозы проводится под строгим контролем врача эндокринолога. Адекватность терапии оценивают по уровню ТТГ и свободного Т4, которые необходимо исследовать каждые 8-10 недель. Цель терапии - поддержание низко нормального уровня ТТГ
и высоко нормального уровня свободного Т4. Женщинам, страдающим гипотиреозом и получающим заместительную гормональную терапию дозу 1_-тироксина в период беременности необходимо увеличивать на 30-50%, однако во второй половине беременности дозу гормонов необходимо несколько снизить, но не отменять. При аутоиммунном тиреоидите беременным целесообразно назначать 1_-тироксин при увеличении уровня ТТГ на ранных сроках беременности, при повышении уровня АТ - ТПО, увеличения объема шитовидной более 18 мм по данным узи.
Список литературы
1. Макаров И.О. доктор мед.наук профессор «Заболевание щитовидной железы при беременности».
2. Петунина Н.А. кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва. «Заболевание щитовидной железы и беременность». «Трудный пациент», 2006, №9.
3. Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Малясова С.В /Заболевания щитовидной железы и беременность. Русский Медицинский Журнал,1999г.
4. Колин Дайан, Консультант Медицинского университета Бристоля, «Патология щитовидной железы».
Особенности клинического течения внутриутробной инфекции плода
Нурланова Г.К.
Родильный дом №4, г. Алматы
Большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриутробному инфицированию плода, протекает в субклинической форме, что значительно затрудняет диагностику данной патологии в антенатальном периоде. Опубликованная статистика свидетельствует, что от 27 до 36% детей, рожденных живыми, в числе которых более 2/3 недоношенных, внутриутробно инфицированы. В структуре смертности новорожденных инфекционная патология является определяющей причиной, обусловливая от 11 до 45%, мертворо-ждаемость достигает 16%.
В результате инфекционной патологии половых путей у беременных в 13 раз увеличивается частота самопроизвольных выкидышей, в 6 раз — преждевременных родов, в 3 раза — хориоамнионита, в 4—5 раз — эндометрита. При этом проведение специфической терапии, направленной на элиминацию возбудителя из организма, зачастую оказывается неэффективным или дающим временный эффект, приводя к рецидиву заболевания в 30—50% случаев.
Особенности клинического течения внутриутробной инфекции плода объясняют трудности постановки диагноза в антенатальном периоде и определения прогноза для новорожденного. Внутриутробное инфицирование как проблема обусловливается полиэтио-логичностью патологии; трудностью антенатальной диагностики; многофакторным (специфическим и неспецифическим) воздействием инфекционного агента на плод, отсутствием четких корреляций между тяжестью инфекционно-воспалительного заболевания матери и степенью поражения плода; неоднозначным подходом к проведению лечебно-профилактических мероприятий у беременных и новорожденных. В развитии инфекционного заболевания у плода, в тяжести поражения, локализации патологического процесса, темпах реализации и проявления возникшей патологии имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения микроорганизмов от матери к плоду, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу.
При поступлении в клинику у большинства пациенток с начавшимся выкидышем были выявлены жалобы на тянущие боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей (76%). На 1-м этапе отмечено преобладание в структуре экс-трагенитальной патологии у пациенток хронических инфекци-
онных заболеваний органов дыхания (16,2%) и мочевыделения (21,6%). В ходе 2-го и 3-го этапов было обнаружено, что среди пациенток с начавшимся выкидышем в 3 раза чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, в 6 раз чаще регистрировались заболевания органов желудочно-кишечного тракта, в 5 раз чаще выявлялись хронические заболевания органов дыхания, а среди заболеваний органов мочевыде-лительной системы каждая восьмая беременная страдала хроническим пиелонефритом. Выявленная в группе беременных с начавшимся выкидышем частота экстрагенитальной патологии создает неблагоприятный фон и влияет на течение беременности. Полученные результаты подтверждают актуальность проведения общеоздоровительных мероприятий и пре-гравидарной подготовки среди женщин репродуктивного возраста. Высокая частота инфекционной и соматической патологии приводит к выраженным изменениям иммунного статуса, что, возможно, способствует активации условно-патогенных мироорганиз-мов и перемещению их в несвойственные места обитания.
Предыдущие беременности закончились самопроизвольным выкидышем или артифициальным абортом у 27% родильниц 1-го этапа. На 2-м и 3-м этапах преобладали повторнобеременные — 61 (76%) и 64 (80%) соответственно группам. Общее число беременностей у пациенток основной группы в 1,7 раз превышало таковое в контрольной группе, а среди исходов беременностей артифициальные аборты встречались примерно в каждом втором случае в основной и контрольной группах. Самопроизвольное прерывание беременности в 3 раза чаще регистрировалось у пациенток основной группы. Физиологическими родами закончились предыдущие беременности у 20 (25%) обследованных основной и 36 (45%) контрольной группы.
Течение I триместра у пациенток 1-го этапа и беременных с начавшимся выкидышем осложнялось угрозой прерывания (48,6% и 100%) и ранним токсикозом (29,7% и 41%). В контрольной группе чаще имел место ранний токсикоз (26%). Сочетание 2—3 осложнений беременности в I триместре отмечено у 37,5% пациенток основной группы.
Таким образом, представители выборочных совокупностей были сопоставимы по возрасту, частота регистрируемой экстрагенитальной и гинекологической патологии отмечалась в
92
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
достоверно большем проценте случаев среди пациенток с том, что наличие у беременных в I триместре гинекологической начавшимся выкидышем. Полученные данные, даже без приме- и экстрагенитальной патологии существенно повышает риск нения специальных методов исследования, свидетельствуют о развития прерывания беременности.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
Тян И. И.
Институт репродуктивной медицины
Социально-экономические потери в здравоохранении и обществе от таких заболеваний как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии значительны. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и обусловленная им тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимают особое место среди различных заболеваний хирургического и терапевтического характера как связи с их частотой, так и с тяжестью последствий. Зачастую эти осложнения возникают в период беременности, родов и послеродовой период.
Беременность сама по себе представляет «тромбогенное» состояние: в это время увеличивается коагуляционный потенциал крови, затрудняется отток крови из нижних конечностей, увеличивается объем крови и венозного русла, меняется реология крови. Поэтому частота тромбозов во время беременности в общей популяции женщин, по данным литературы, составляет в среднем 0,42%, увеличиваясь послеродовом периоде до 3,5%.
Одной из причин, увеличивающих риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), является хроническая венозная недостаточность у беременной, включая в себя варикозную болезнь, встречающуюся у 30-50% женщин, посттромботиче-скую болезнь, «болезнь перевязанной вены», экстравазальную компрессию, врожденные аномалии венозной системы и др.
Поэтому становится понятным важность профилактики ВТЭО у беременных, особенно в такой критический период как родоразрешение, причем как через естественные пути, так и абдоминальным путем. Профилактика ВТЭО включает в себя несколько составляющих: специфическую медикаментозную (прямые и непрямые антикоагулянты) и неспецифическую (механические компрессионные средства и местные форм). Учитывая, что широкое применение антикоагулянтов во время родоразрешения нежелательно из-за возможного риска кровотечения (оно показано только у рожениц высокого риска ВТЭО с созданием «терапевтического окна», т.е отменой антикоагулянтов на время родоразрешения), наиболее современным методом выбора неспецифической (физической) профилактики является использование специального компрессионного больничного трикотажа при госпитализации таких пациенток.
Госпитальный компрессионный трикотаж (ГКТ) - это чулки градуированной компрессии, применение которого значительно снижает риск возникновения ТГВ и ТЭЛА. Существует множества международных исследований, доказывающих эффективность ГКТ. Необходимо отличать ГКТ от медицинского компрессионного трикотажа, который используется для лечения и профилактики ХВН. ГКТ используется в практике стационаров и учреждений родовспоможения.
Госпитальный трикотаж - современное и эффективное средство для профилактикивенозных тромбозов в условиях стационара (ШготЬехт®, Б^иуа® 23)?для компрессионного лечения после хирургических вмешательств на венах нижних конечностей фгиуа® 23, Б^иуа® 35). Важнейшие составляющие успеха в профилактике венозных тромбозов с помощью эластических гольфов и чулок - это заданное при изготовлении физиологически распределенное давление, вид и размер изделия, подбор которого осуществляется строго по индивидуальным анатомическим меркам.
Каковы же требования, предъявляемые к современному ГКТ?
Это, прежде всего, клинически подтвержденная оценка клинической эффективности. Давление на уровне лодыжек должно быть в пределах от 16 до 20 мм рт.ст. с убыванием в
проксимальном направлении к бедру. Возможность подбора различных размеров индивидуально каждому пациенту. Различные размеры должны подходить наибольшему количеству населения. Возможность ежедневной стирки. ГКТ должен отвечать современным требованием стандартов качества и производства
Независимое тестирование с определение профиля давления используемое фирмойпроизводителем должно производится методам, принятыми в международной практике.
Длительность профилактики с использованием ГКТ имеет большое значение. Необходимо использовать ГКТ перед, во время, после операции (родов) в течении 10 дней или до выписки из стационара у пациентов с низким и среднем риском возникновения ТГВ и ТЭЛА следует использовать ГКТ до 4-6 недель со дня операции (родов).
Экономическая эффективность сочетания медикаментозной и физической профилактики ТГВ и ТЭЛА.
Рациональная профилактика сохраняет не только здоровье пациентов, но и финансы здравоохранения. Полученные результаты фармакоэкономического анализа свидетельствуют о высокой эффективности ГКТ и низкомолекулярного (НМГ) для профилактики ТГВ и ТЭЛА и являются еще одним подтверждением исследований, опубликованных в мировой литературе. Подобная методика экономически более эффективна по сравнению с применением стандартного гепарина и тем более тех случаев, когда фармакологическую профилактику вообще не проводят. С учетом дополнительных затрат на лечение возможных ТГВ и ТЭЛА экономическая эффективность при профилактике с помощью клексана и госпитального компрессионного трикотажа в 5 раз выше, чем при отсутствии фармакологической профилактики и эластической компрессии, и в 2 раза выше, чем при применении гепарина. Затраты на применение НМГ (32 доллара на 7-дневный курс лечения на одного больного, 22 доллара - чулки градуированной компрессии)позволяют значительно снизить риск возможных осложнений и сохранить в бюджете здравоохранения миллионы тенге.
Опасность развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений настолько высока, что диктует необходимость применения адекватных способов раннего их выявления, профилактики и лечения. Это позволит предотвратить материнскую смертность от ТЭЛА, уменьшить послеоперационную летальность, снизить частоту тяжелых форм хронической венозной недостаточности и получить ощутимы экономический эффект .
Литература
1. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболиче-ские осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность?Хирургия 1999, №6, с. 60-63.
2. Исследование VITAE (VTE Impact Assessment Group in Europe), 2005
3. Флебология. Руководство для врачей под редакцией академика Савельева В.С. //Москва, Медицина, 2001, с. 390-406, 635-645.
4. Макаров О.В., Озолиня Л.А. Венозные тромбозы в акушерстве и гинекологии. -М. -1998. -26 с.
5. Greer I.A. Epidemiology, risk factors and prophylaxis of venous thrombo-embolism in obstetrics and gynecology // Bailliers Clin Obstet Gynaecol
6. Гологорский В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у госпитальных больных//РМЖ. - 2001. - Том 9. -№3 - 4.
7. Proctor M.C., Greenfield L.J. Thromboprophylaxis in academic medical center//Cardiovasc Surg 2001 0ct;9(5):426-30.
