CC BY
41
Я. С. ГОРЯЕВА, Н. И. ФАДЕЕВА
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПАРАКЛИНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК ВПЧ 16/18-го ТИПОВ
Кафедра акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета Алтайского государственного медицинского университета, г. Барнаул
Рак шейки матки занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости и смертности у женщин [5]. Долгие годы профилактика этого заболевания решалась путем выявления и хирургического лечения фоновых и предраковых состояний шейки матки, широко распространенных в популяции женщин репродуктивного возраста [6, 9]. Наблюдаемый в последние годы рост заболеваемости раком шейки матки, особенно у женщин до 35 лет, стимулирует поиск новых подходов к борьбе с этой онкопатологией [11, 12].
По данным информационного бюллетеня ВОЗ (WHO, 1996), этиологическими агентами рака шейки матки являются вирусы группы папиллом. Наиболее часто в плоскоклеточном раке шейки матки присутствует вирус папилломы человека (ВПЧ) 16-го типа, а в аденокарциномах и низкодифференцированных опухолях - 18-го типа [3, 10, 14].
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка частоты выявления ВПЧ 16/18-го типов у пациенток с различными заболеваниями шейки матки и влияние этой инфекции на клиническую и параклиническую характеристику цервикальной патологии.
Материалы и методы
Для решения поставленных в работе задач объектом исследования были выбраны 168 женщин. В зависимости от состояния шейки матки были сформирова-
ны три группы (рис. 1): в основную группу I вошли 100 пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки (рис. 2), в основную группу II -18 пациенток с впервые установленным диагнозом рака шейки матки. Контрольную группу составили 50 женщин, не имеющих в настоящее время патологических изменений цервикального эпителия, отобранных лотерейным методом по результатам профилактического осмотра.
В зависимости от результатов генотипирования вирусов папилломы человека высокого онкогенного риска (16/18) все пациентки были разделены на подгруппы сравнения А (вирус не обнаружен) и В (вирус обнаружен).
Клиническое обследование включало: стандартный опрос с заполнением анкеты клинико-анамнестического и лабораторно-инструментального обследования женщин, разработанной нами в процессе работы, в которую заносились результаты гинекологического обследования, а также кольпоскопического, цитологического, морфологического исследований и ВПЧ-типирова-ния методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Цитологические исследования соскобов с шейки матки оценивали по системе Бетесда [4], метод окраски - по Романовскому-Гимзе. Обзорную и расширенную кольпоскопию проводили при помощи кольпоско-па «Ье1зедапд» (Германия), обеспечивающего 7-, 15-и 30-кратное увеличение. Экстракцию ДНК проводили
X
Группа I п=100
С
Подгруппа А
J
Подгруппа В
)С
I
Группа II п=18
X
Подгруппа А
Подгруппа В
Контрольная группа п=50
С
I
Подгруппа А
Подгруппа В
J
Рис. 1. Распределение пациенток по группам в зависимости от результатов генотипирования ВПЧ 16/18-го типов методом ПЦР
УДК 618.146-006.52-079.4
| Эн-оз прост. □ Эн-оз пролиф. □ Лейкоплакия прост.
1 Полип желез. □ Эндоцервицит □ Дисплазия
Рис. 2. Распределение пациенток в основной группе I (фоновые и предраковые заболевания) в зависимости от нозологической формы патологического процесса шейки матки
по модифицированному GuSCN протоколу (Rene Boom et al., 1999). Праймеры для детекции ВПЧ были синтезированы (НПФ «Литех», г. Москва) на основании известной последовательности гена, кодирующего Е6 протеин ВПЧ 16-го типа - GenBank accession number K02718 и 18-го типа - GenBank accession number X05015 [13]. Г истологические препараты готовились на аппарате «Г и-стоэмбеддер», окрашивание проводили традиционным методом - гематоксилином и эозином.
Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием лицензионных программ Microsoft Office «Statistica» v 6.0., Exel - 5.0.
Результаты исследования и их обсуждение
Средний возраст пациенток в группах сравнения достоверно не различался. Более половины пациенток (59,3%) находились в активном репродуктивном возрасте (20-39 лет).
Качественная и количественная характеристика эк-страгенитальных и гинекологических заболеваний, а также особенности менструальной и детородной функций у пациенток достоверно не различались.
Для верификации диагноза папилломовирусного поражения шейки матки мы опирались на данные ПЦР-теста. Анализ позволил выявить 16 и 18-й типы в 29,2% образцов, доминирующее положение занимает ВПЧ
16-го типа - 41 случай (24,4%), вирус папилломы человека 18-го типа обнаружен в 6 исследованиях (3,6%), смешанная инфекция (16/18) была зафиксирована в двух случаях (1,2%).
Частота инфицированности ВПЧ 16/18 пациенток с различными заболеваниями шейки матки представлена в таблице 1.
Наблюдается достоверное нарастание инфициро-ванности онкогенными вирусами в зависимости от появления и прогрессирования изменений на шейке матки: здоровые женщины инфицированы только в 4,0% случаев, при наличии фоновых изменений частота инфицирования возрастает до 20,6% (р<0,05), при дис-пластических изменениях вирусы выявляются в 59,3% случаев (р<0,001) и при раке шейки матки в 88,9% случаев (р<0,001).
Выявление факторов риска инфицирования ВПЧ высокоонкогенного риска имеет большое значение для прогнозирования и проведения профилактических мероприятий по предупреждению развития неопластических изменений цервикального эпителия.
Среди молодых женщин, до 20 лет, частота выявления ВПЧ была минимальной (2,4%). В возрасте 2029 лет она достоверно возрастала (25,4%) и продолжала возрастать, достигая максимальных значений в возрастной группе 30-39 лет (39,0%), хотя в возра-
Таблица 1
Инфицированность ВПЧ 16/18-го типов пациенток с различными заболеваниями шейки матки
Группы в зависимости от результатов ВПЧ-тестирования Группы в зависимости от нозологической формы заболеваний шейки матки Контрольная группа: женщины с оригинальным эктоцер-виксом Основная группа I: фоновые и предраковые заболевания Основная группа II: рак шейки матки
N = 50 Фоновые N = 73 Предраковые N =27 N = 18
n % n % n % n %
Подгруппа А: пациентки с отрицательным ВПЧ-тестом 48 96,0 58 79,4 11 40,7 2 11,1
Подгруппа В: пациентки с положительным ВПЧ-тестом 2 4,0 15 20,6* 16 59,3** 16 88,9**
Примечание: * - различия статистически значимы при р<0,05;
** - различия статистически значимы при р<0,001.
Таблица 2
Длительность течения заболеваний шейки матки у пациенток в зависимости от характера патологического процесса и инфицированности ВПЧ
Г руппы
Характер продолжительности заболевания
Основная группа I N=100 Основная группа II N=18
Фоновые заболевания Предраковые заболевания Рак шейки матки
I А I В I А I В I А I В
N = 58 N = 15 N = 11 N = 16 N = 2 N = 16
24,6±0,9 28,5±0,9* 48,5±3,1 37,2±1,9* 138,1 ±0,7 85,2±1,3*
Средняя продолжительность заболевания
Примечание: * - различия статистически значимы при р<0,05;
** - различия статистически значимы при р<0,001.
сте старше 40 лет частота инфицирования несколько снижалась (23,8%), оставаясь достоверно более высокой, чем у женщин моложе 20 лет (р<0,01).
Раннее начало половой жизни (до 18 лет) пациентки с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, инфицированные ВПЧ, отмечали достоверно чаще (93,5±1,2%), чем неинфицированные пациентки (63,8±2,8%) (р<0,001).
Установлена связь между числом половых партнеров и частотой инфицирования пациенток: при наличии одного полового партнера заражение вирусом папилломы человека происходит в 12,9% случаев, при количестве партнеров более двух - до 83,8% (р<0,01).
Использование внутриматочной контрацепции (ВМС) и отсутствие контрацепции достоверно чаще характерны для пациенток, инфицированных ВПЧ (14,3% и 38,8%) по сравнению с таковыми у пациенток, не инфицированных ВПЧ (1,7% и 24,6%) (р<0,01). Барьерные методы контрацепции достоверно чаще применяли пациентки, не инфицированные ВПЧ (28,9%), по сравнению с пациентками, инфицированными ВПЧ (14,2%) (р<0,01).
Длительность течения заболеваний шейки матки у пациенток в группах сравнения была в пределах от трех месяцев до 13 лет (табл. 2).
Наблюдается достоверное снижение средней продолжительности течения дисплазии и рака шейки матки у пациенток, инфицированных ВПЧ (37,2±1,9 и 85,2±1,3 мес.) по сравнению с неинфицированными (48,5±3,1 и 138,1 ±0,7 мес.) (р<0,05). Следовательно, инфицированность ВПЧ 16/18-го типов достоверно влияет на скорость прогрессирования и малигнизацию процесса.
При анализе качественной и количественной характеристики жалоб пациенток в зависимости от инфицирования ВПЧ статистически значимых отличий не выявлено.
По форме и величине шейки матки, состоянию влагалищных выделений, характеристике слизи цервикального канала пациентки групп и подгрупп сравнения были идентичны. Но признаки воспалительного процесса эпителиального покрова влагалища отмечены у 67 (56,8±2,6%) пациенток с отрицательным тестом на ДНК ВПЧ, что достоверно чаще по сравнению с таковыми признаками у 21 (43,3±4,1%) пациенки с положительным тестом на ДНК ВПЧ 16/18-го типов (р<0,05).
Результаты кольпоскопического исследования показали, что патологическую картину в виде ацетобелого эпителия (18,4%), пунктации (14,3%) и подозрения на рак шейки матки (12,2%) достоверно чаще регистрировали у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ 16/18-го типа (р<0,01), что согласуется с мнением дру-
гих исследователей [5, 7, 8]. Плоские кондиломы шейки матки выявлялись только у пациенток с положительным ВПЧ-тестированием (4,1%). При наличии ВПЧ-ин-фекции нормальные кольпоскопические картины выявлены только у двух женщин (4,1%) контрольной группы.
При цитологическом исследовании помимо койло-цитарной атипии проявлением ВПЧ-инфекции являются акантоз, пролиферация базальных клеток, метаплазия, гипер-, пара-, дискератоз поверхностных слоев эпителия. Подобные мазки-соскобы были у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ в 31,9% случаев, что достоверно выше по сравнению с выявлением идентичных цитологических признаков папилломавирусной инфекции у пациенток с заболеваниями шейки матки при отрицательном ВПЧ-тестировании (16,9%) (р<0,01).
Считается, что при прогрессировании цервикальной интраэпителиальной неоплазии выраженность кой-лоцитарной атипии уменьшается и появляются признаки озлокачествления: изменение ядерно-цитоплазматического отношения в сторону увеличения ядра; появление плеоморфизма, анаплазии клеточных элементов, незрелых эпителиоцитов и т. д. Другими словами, появляется дискариоз (Краснопольский В. И. с соавт., 1997). Подобные мазки-соскобы были у 27 (39,1 ±1,4%) пациенток основной, первой группы исследования, не инфицированных ВПЧ, что достоверно выше по сравнению с выявлением цитологических признаков диспластического процесса у 9 (29,0±3,2%) пациенток этой же группы, инфицированных ВПЧ (р<0,05). Но при анализе цитологических заключений в зависимости от степени тяжести дисплазии выяснилось, что подозрение на тяжелую степень неоплазии у пациенток с положительным тестом на ДНК ВПЧ (16,3%) достоверно превышало аналогичные показатели у неинфицированных пациенток (5,1%) (р<0,01).
Согласно цитологической классификации Бетесда подозрение на рак шейки матки достоверно чаще отмечено у пациенток основных групп исследования с положительным тестом на ДНК ВПЧ (25,5%) по сравнению с пациентками с заболеваниями шейки матки с отрицательным тестом на высокоонкогенные типы па-пилломавирусов (1,4%) (р<0,01).
При гистологическом исследовании койлоцитоз и плоская кондилома у пациенток, инфицированных ВПЧ высокого риска, отмечены в 24,5% (р<0,001) и 6,4% случаев соответственно, тогда как у пациенток без папиллома-вирусной инфекции эти виды изменений не выявляли.
Хронический цервицит в результате гистологического исследования был установлен в 32,0% случаев у пациенток подгруппы А, что достоверно превышает
УДК 614.2.008.4:616-084
аналогичные показатели - 8,5% случаев у пациенток подгруппы В (р<0,01). Это соответствует клинической характеристике заболеваний шейки матки в зависимости от наличия или отсутствия ВПЧ и позволяет предположить, что при инфицировании и персистенции ВПЧ не возникает выраженных воспалительных изменений в отличие от другой генитальной инфекции.
Таким образом, у пациенток с патологией шейки матки установлена высокая частота выявления ВПЧ он-когенных типов. Факторами риска инфицирования ВПЧ 16/18-го типов являются: наличие изменений на шейке матки и степень их тяжести, раннее начало половой жизни, увеличение количества половых партнеров, возраст от 30 до 39 лет, отсутствие контрацепции или применение ВМС. У пациенток с патологией шейки матки инфицирование ВПЧ 16/18-го типов ассоциировано с достоверным преобладанием кольпоскопических и цитологических сигнификаторов озлокачествления процесса при достоверно менее выраженных клинических и морфологических воспалительных изменениях шейки матки.
Положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет прогнозировать развитие рака шейки матки, но формирует группу пациенток повышенного неопластического риска.
Поступила 15.11.2006 ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихина И. А. Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий у больных с папилломавирусной инфекцией гениталий: Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 1999.
2. Ашрафян Л. А., Киселев В. И., Свешников П. Г. и др. Цитологические и биологические аспекты скрининга рака шейки матки // Материалы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки», Москва, 2004. С. 38-39.
3. Киселев В. И., Киселев О. И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. Москва: Роза мира, 2003.
4. Кулаков В. И., Прилепская В. Н. Практическая гинекология. Москва: МЕДпресс-информ, 2002.
5. Кулаков В. И., Роговская С. И., Бебнева Т. Н. Заболевания шейки матки. Москва, 1999.
6. Прилепская В. Н., Рудакова Е. Б. Клинические лекции // Генитальные инфекции и патология шейки матки. Омск, 2004. С. 131-212.
7. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция нижнего отдела гениталий: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2003.
8. Роговская С. И., Прилепская В. Н., Межеветинова Е. А. и др. Папилломовирусная инфекция гениталий у женщин // Вестник дерматол. и венерол. 1998, № 6. С. 48-51.
9. Хансон К. П., Имянитов Е. Н. Современные представления о канцерогенезе рака шейки матки // Практическая онкология. 2002, Т. 3, № 3. С. 145-155.
10. Bosh F. X., Marios M. M., Munos N. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: A worldwide perspective. International biological study on cervical cancer (IBCC) Study Group // J. Natl. Cancer Inst. 1995. V. 87. Р. 796-802.
11. Black R. J., Bray F., Ferlay J., et al. Cancer incidence and mortality in the European Union: cancer registry data and estimates of national incidence for 1990 // European J. of Cancer. 1997. V. 33. P. 1075-1107.
12. Hu W., Gu M. A. A study on the relationship between cervical carcinoma, dysplasia and sexually transmitted diseases // Chung. Hua. Fu. Chan. Ko. Tsa. Chih. 1995. V. 30, № 9. P. 547-549.
13. Jenkins D. Diagnosis human papillomaviruses: recent advances // Curr. Opin. Infect. Dis. 2001. V. 14. P. 53-62.
14. Parkin D. M. Death from cervical cancer // Lancet. 1999, № 8484. Р. 797.
15. Sotlar K., Selinka H. C., Menton M., Kandolf R., Bultmann B. Detection of human papillomavirus testing 16 E6/E7 oncogen transcripts in dysplastic and nondysplastic cervical scrapes by nested RT-PCR // Gynecol. Oncol. 1998. № 69 (2). P. 114-121.
16. Solomon D., Schiffman M., Tarone R. Comparison of three management strategies for patients with atypical squamous cells of undetermined significance: baseline resalts from a randomized trial // J. Natl. Cancer. Inst. 2001. P. 293-299.
J. S. GORJAEVA, N. I. FADEEVA
THE MOLECULAR-BIOLOGYCAL METHOD IN SCREENING PROGRAMME FOR EARLY DETECTION OF CERVICAL DISEASES ASSOCIATED WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS 16/18 THYPES
A study of the genital Human Papillomavirus Infection high-risk types in 168 women: 100 patients with lesions of the cervix uteri including intraepithelial neoplasia, 18 with cervical cancer and 50 women without pathological processes in the cervix uteri, have demonstrated that screening programmes can detect and treat early disease and prevent progression to cervical cancer.
Key words: Human Papillomavirus, cervical intraepithelial neoplasia, cervical cancer.
C. В. ЗВЯГИНЦЕВ
СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ СИЛОВОГО ВЕДОМСТВА ПО ДАННЫМ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ
Кафедра общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, г. Краснодар
Выполнение задач, поставленных перед Федеральной службой исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации, во многом зависит от физического и психического здоровья личного состава, способного к преодолению эмоциональных и физических нагрузок в сложных условиях работы и экстремальных ситуациях [2, 4].
Особую актуальность приобретает выявление имеющихся заболеваний и отклонений в состоянии здоровья личного состава ФСИН для проведения профилактических мероприятий и назначения в случае
необходимости адекватных и современных методов лечения, эффективность которых должна быть обоснована согласно принципам доказательной медицины, решения вопроса годности к занимаемой должности и к военной службе в целом [3, 5, 7]. Это защищает как самого человека от непосильной для него по психоэмоциональным и физическим параметрам деятельности, так и общество от негативных последствий его профессиональной несостоятельности [6, 8].
