CC BY
31
ления) /Вирусные гепатиты достижения и перспективы. - 2001. - Х»2. - 2 0 с.
4. Рабочее совещание "Гепатит В: 2000". Бетеза, Мэриленд (США), 8-10 сентября, 2000 / Вирусные гепатиты достижения и перспективы. - 200 I .-Л» I (II).
5. Решение коллегии "О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации" от 27.03.2001.
6. IV Российская научно-практическая конференция "Гепатит В, С и О - проблемы диагностики, лече-
ния и профилактики". М., 19-21 июня, 2001 / Вирусные гепатиты достижения и перспективы. -2001. -Х»3 (II).
7. Ф. Де Роза, Л.В. Кирку, Дж. М. Де Санкитис и др. Хронические вирусные гепатиты / Российский медицинский журнал. - 1997. - Х»6. - С. 18-23.
8. Maurice R. Піїїетап. Патогенез, профилактика и терапия гепатита В с уклоном в практическую область / Vaccine 19. -200 I . - Р. 1837-1848.
© ШПРАХ В В., КАПУСТЕНСКАЯ Ж.И. -УДК 616-004.6-053.9.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ФОРМ АТЕРОСКЛЕРОЗА У МУЖЧИН В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
В. В. Шпрсос, Ж.И. Капустепская.
(Иркутский институт усовершенствования врачей, ректор - член-корр. РАМН, проф. А.А. Дзизин-ский, Иркутский госпиталь ветеранов войн, гл. врач - А.В. Корякина)
Резюме. Прогноз состояния здоровья и качества жизни лиц старших возрастных групп при сочетанных формах атеросклероза напрямую зависит от характера течения таких его осложнений, как: дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и обли-терирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ОААНК). В результате динамического наблюдения за 92 мужчинами пожилого и старческого возраста в течение четырех лет выделено 9 вариантов клинического течения сочетанного атеросклеротического поражения артерий головного мозга, сердца и нижних конечностей. Неблагоприятный тип сочетанного атеросклероза выявился у 58 (63,04%) больных. Применение курантила в виде монотерапии позволило уменьшить клинические проявления ДЭ в 93,5% случаев, ИБС - в 78,8% и ОААНК - в 60,6%.
Атеросклероз является одной из главных проблем современной гериатрии. Осложнения атеросклероза занимают первое место среди причин общей смертности лиц старших возрастных групп. В настоящее время наиболее распространенными заболеваниями, приводящими к инвали-дизации и нередко к летальному исходу, являются инсульты и ИБС [10]. Согласно статистическим данным, основную роль в возникновении острых нарушений мозгового кровообращения играет окклюзионно-стенотическос поражение магистральных артерий головы (МАГ). Отмечено, что наиболее часто этот вид патологии встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Вместе с тем в большинстве развитых стран основной причиной смертности пожилого контингента является ИБС [11]. При секционном исследовании лиц старше 60 лет, умерших от инфаркта миокарда, атеросклероз коронарных артерий обнаруживался почти в 100% случаях [9]. Не менее тяжелым осложнением атеросклероза является ишемическая болезнь нижних конечностей, которой страдает более половины людей пожилого и старческого возраста. Около 1/3 больных погибают через 5-8 лет после появления первых симптомов заболевания, у половины из них в связи с гангреной производится ампутация нижних конечностей [8].
В настоящее время в развитых странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению продолжительности жизни, в связи с чем растет распространенность цереброваскулярных заболеваний, ИБС и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (ОААНК).
Основным клиническим проявлением окклю-зионно-стенозирующсго атеросклеротического процесса в артерии любой локализации является ишемический синдром, который наряду с изменением макрогемодинамики обусловлен нарушением микроциркуляции и повышенной наклонностью к гинеркоагуляции [5,2]. Поэтому одним из наиболее важных направлений профилактики развития осложнений атеросклероза является применение дезагрегантных средств.
В настоящее время имеется немало работ, посвященных этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению атеросклероза и его осложнений [3,1,4,7,6]. Однако анализ отечественной и зарубежной литературы не позволяет оценить распространенность сочетанных форм атеросклероза в рамках отдельных возрастных групп, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, и не дает представления об особенностях течения сочетанной патологии сосудов. Кроме того, недостаточно внимания уделяется вопросам подбора адекватной терапии при сочетанной сосудистой недостаточности у больных старших возрастных групп. Это и предопределило цель настоящего исследования.
Материалы и методы
Проведено динамическое наблюдение за 92 мужчинами с ДЭ I и II стадий в сочетании с ИБС и ОААНК. Из исследования исключались больные со стенокардией напряжения III ФК, с инсультами и инфарктами миокарда в анамнезе. Период наблюдения за больными в среднем составил 4± ±0,6 года. Ежегодно больные осматривались нев-
рологом. В начале наблюдения больных пожилого возраста (ЭД-74 ГОДа) быЛО 52, СТЭрчеСКОГО (75 лет и старше) - 40. В качестве дополнительного обследования использовались ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, реоэнцефалография (РЭГ), стабилометрия, экспериментальное психологическое исследование, электро- и эхокардио-графия, функциональные нагрузочные пробы.
Доиилерометрические и эхокардиографические исследования проводились ио общепринятым методикам на аппарате фирмы "Acuson", модель Acuson 128хр/10 с использованием линейного датчика 7,5 Мгц и секторального датчика 3,5 Мгц.
Стабилометрическос исследование проводилось с помощью аппаратпо-програмного комплска "МБН - биомеханика" научно - медицинской фирмы "МБН". В ходе исследования оценивали абсолютное положение центра давления (ЦД), девиации ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях, проводили анализ спектра частот колебаний ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Мнестические функции изучали с помощью пробы на запоминание 10 слов. Исследование внимания включало в себя проведение корректурной пробы Бурдона и поиск цифр ио таблицам Шульте.
В начале наблюдения ДЭ I стадии выявлялась у 15 (16,3%) больных, ДЭ II стадии - у 77 (83,7%). Стенокардия напряжения I ФК имелась у 33 (35,87%) больных, II ФК - у 59 (64,13%). Магистральный тип окклюзии артерий нижних конечностей (аорто-иодвздошно-бедренный сегмент) диагностирован у 35 (38,04%) больных, дистальный (подколенно-берцовый сегмент) -у 39 (42,39%), смешанный тип - у 18 (19,57%). У 81 (88,04%) больного выявлены атеросклеротические окклю-зионно-стенотическис поражения МАГ, при этом гемодинамически значимые стенозы встречались у 24 (26,09%) больных.
При наблюдении за больными учитывались клинические особенности течения сочетанного атеросклеротического процесса: углубление стадии хронической регионарной ишемии, появление эпизодов острой артериальной недостаточности (острая церебральная ишемия, инфаркт миокарда, острая непроходимость магистральных артерий нижних конечностей).
Для изучения эффективности и переносимости курантила у больных пожилого и старческого возраста с сочетанным атеросклеротическим поражением церебральных, коронарных и периферических артерий была сформирована группа из
33 мужчин в возрасте от 65 до 80 лет с ДЭ II стадии. У всех больных выявлялась стенокардия напряжения I ФК и ОААНК со II стадией ишемии ног. Курантил назначался в виде монотераиии в суточной дозе 225 мг в течение 2-х месяцев.
До начала, во время и после лечения куранти-лом больным проводилось клиническое неврологическое исследование, УЗДГ брахиоцефальных
артерий, РЭГ, нейроисихологическое исследование, ЭКГ, стзбжюмет;ш9, одаяитиоп. количество приступов стенокардии, определялось расстояние безболевой ходьбы.
Результаты и обсуждение
В результате динамического наблюдения за мужчинами пожилого и старческого возраста нами выделено 9 вариантов клинического течения сочетанного атеросклеротического поражения артерий головного мозга, сердца и нижних конечностей: стабильное течение ДЭ, ИБС и ОААНК -
34 (36,96%) больных; медленно ирогредиентное течение ДЭ со стабильным течением ИБС и ОААНК - 2 (2,17%); быстро ирогредиентное течение ДЭ со стабильным течением ИБС и ОААНК - 8 (8,7%); медленно ирогредиентное течение ИБС со стабильным течением ДЭ и ОААНК - 15 (16,3%); быстро ирогредиентное течение ИБС со стабильным течением ДЭ и ОААНК - 15 (16,3%); медленно ирогредиентное течение ОААНК со стабильным течением ДЭ и ИБС - 7 (7,62%); быстро ирогредиентное течение ОААНК со стабильным течением ДЭ и ИБС - 6 (6,52%); быстро ирогредиентное течение ДЭ с быстро ирогредиентным течением ОААНК и стабильным течением ИБС -2 (2,17%); медленно ирогредиентное течение ИБС с медленно ирогредиентным течением ОААНК и стабильным течением ДЭ - 3 (3,26%).
При стабильном варианте течения сочетанного атеросклероза отсутствовали ирогредиентность ДЭ, ИБС и ОААНК в течение всего периода наблюдения.
При медленно ирогредиеитном течении цереброваскулярной патологии имелось некоторое нарастание субъективной и объективной неврологической симптоматики, однако в конце периода наблюдения не выявлялось углубления стадии ДЭ.
У больных с быстро ирогредиентным течением ДЭ и стабильным течением ИБС и ОААНК развивались инсульты. У 7 больных диагностирован инсульт в вертсбро-базилярном бассейне (причем у 3 из них с летальным исходом), у одного - в бассейне левой средней мозговой артерии после оперативного вмешательства на мочевом пузыре.
Медленно ирогредиентное течение ИБС характеризовалось постепенным увеличением уровня функционального класса стенокардии напряжения, причем у 8 больных I ФК перешел во II, у 6 больных II ФК - в III, у одного больного I ФК -в III.
При быстро ирогредиеитном течении ИБС у больных возникали инфаркты миокарда (13,04%) или развивалась прогрессирующая стенокардия напряжения (3,26%). Летальный исход от обширного инфаркта миокарда зафиксирован в 6 наблюдениях (6,52%).
При медленно ирогредиеитном течении ОААНК происходило постепенное нарастание степени ишемии нижних конечностей. У 4 (4,35%) больных ПА стадия хронической ишемии перешла во ПБ стадию, у 2 (2,17%) I стадия - во ПА стадию, у 1 (1,09%) - во НБ стадию.
Быстро прогрсдиснтнос течение ОААНК характеризовалось быстрым нарастанием ишемии нижних конечностей до IV степени, в связи с чем больным производилась ампутация конечностей.
У двух больных в раннем послеоперационном периоде после ампутации конечностей по поводу гангрены развился ишемический инсульт в вср-тсбро-базилярном бассейне, причем у одного из них с летальным исходом.
При медленно прогрсдисптном течении ИБС и ОААНК на фоне стабильного течения ДЭ отмечалось увеличение уровня функционального класса у 3 (3,26%) больных с I ФК до II и нарастание степени ишемии нижних конечностей у 1 (1,09%) - с I стадией ишемии до НА, у 2 (2,17%) -со ПА до ПБ.
Детальное изучение клинических особенностей и характера течения сочетанного атеросклеротического поражения церебральных, коронарных и периферических артерий позволило разделить вышеуказанные варианты на два основных типа: благоприятный и неблагоприятный. Ста-
бильное течение мы отнесли к благоприятному типу, все остальные типы течения - к неблагоприятному. Неблагоприятный тип сочетанного атеросклероза выявился у 58 (63,04%) больных.
Нами проводился сравнительный анализ основных факторов риска у больных с благоприятным и неблагоприятным типами течения сочетанного атеросклеротического поражения артерий головного мозга, сердца и нижних конечностей (табл.).
Неблагоприятному типу течения сочетанного атеросклероза у мужчин, по нашим данным, способствовали психоэмоциональное напряжение, курение, гипокинезия и гипср(3-липопротсидсмия.
У всех больных, получавших курантил, до лечения отмечалось почти ежедневное головокружение, шум в голове и ушах. В 93,5% случаев они предъявляли жалобы на головные боли, повторяющиеся несколько раз в неделю. Все отмечали снижение памяти, быструю утомляемость, раздражительность.
В результате проведенного лечения отмечен благоприятный терапевтический эффект па течение ДЭ у 86 (93,5%) больных. У 15 (45,5%) больных головная боль полностью прошла, у 10 (30,93%) - уменьшилась степень выраженности головной боли. На фоне приема курантила 21 (63,6%) больной отмстил уменьшение головокружения, 15 (45,5%) - уменьшение шума в голове. Сравнительный анализ результатов выполнения псйропсихологичсских тестов выявил положительное влияние терапии кураптилом на состояние когнитивных функций. Положительный эффект при запоминании и воспроизведении 10 слов отмечен у 9 (27,3%) больных, при выполнении корректурной пробы Бурдона - у 13 (39,4%).
Уменьшилось время поиска цифр по таблицам Шульте с 83,01 + 11,254 сек до 70,4+5,102 сек (Р<0,05).
При сравнении результатов стабиломстричс-ского исследования отмечено улучшение некоторых показателей, отражающих выраженность всстибулоатактичсских нарушений. У 12 (36,4%) больных из группы наблюдения выявлялся вссти-булоатактичсский синдром. После курса лечения кураптилом зафиксировано приближение абсолютного центра давления к нормальному положению в сагиттальной плоскости, уменьшение девиации центра давления в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Анализ спектра частот стато-
Т аблипа
Частота (в%) встречаемости факторов риска при благоприятном и неблагоприятном типах течения сочетанных форм атеросклероза у .мужчин пожилого и старческого возраста
Факторы риска Типы течения
Благоприятный (л=34) Неблагоприятный (п-58)
Возраст: 60-74 года 50,0+8,57 60,3+6,42
75 лет и старше 50,0+8,57 39,7+6,42
Избыточная масса тела 5,9± 12,78 10,3±3,99
Психоэмоциональное напряжение 5,9± 12,78 39,7+6,42**
Г ипокинезия 5,9+12,78 39,7+6,42**
Курение 41,2+8,44 87,9+4,28*
Злоупотребление алкоголем 5,2+2,92
Артериальная гипертензия 82,4+6,53 77,6+1,79
Сахарный диабет 5,2+2,92
Окклюзионно-стснозирующис поражения МАГ 94,1+4,04 84,5+4,75
Единичные стенозы МАГ 38,2+8,33 19,0+5,15
Множественные стенозы МАГ 55,9+8,52 67,2+6,16
Гсмодинамичсски значимые стенозы МАГ 20,6+6,94 31,0+6,07
Шейный остеохондроз 26,5+7,57 19,0+5,15
Черепно-мозговая травма в анамнезе 38,2+8,33 25,9±5,75
Г ипсрхолсстсринсмия 8,8+4,86 19,0+5,15
Г ипсрР-липопротсидсмия 11,8+5,53 55,2+6,53**
Примечание: звездочки - статистически достоверные различия показателей у лиц с благоприятным и неблагоприятным типами течения сочетанных форм атеросклероза: * -р<0,05; ** -р<0,001.
кннезнограммы в динамике выявил смещение основной энергии для фронтальной и сагиттальной компонент в сторону более низких частот. По данным УЗДГ МАГ и РЭГ отмечено увеличение кровенаполнения мозга, уменьшение периферического сосудистого сопротивления в бассейнах брахиоцефальных артерий (р<0,05).
На фоне лечения курантилом не было зафиксировано учащения количества приступов стенокардии. Отметили повышение толерантности к физической нагрузке у 26 (78,8%) больных. По данным ЭКГ в 12 (36,4%) наблюдениях улучшились процессы реполяризации миокарда.
Влияние курантила на течение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей оценивали но динамике таких субъективных жалоб, как перемежающаяся хромота, боли и зябкость в нижних конечностях, парестезии, судороги икроножных мышц. На фоне лечения курантилом 20 (60,6%) больных при ходьбе отмстили
жающейся хромоты, у 29 (87,9%) - уменьшились боли, зябкость, парестезии и судороги в нижних конечностях. При определении расстояния безбо-левой ходьбы выявлено статистически достоверное сё увеличение с 201,67±7,864 до 243,94± + 10,099 метров (р<0,001). После проведенной терапии 4 (12,12%) мужчин отметили повышение потенции.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности курантила при лечении осложнений атеросклероза различной локализации. Курангил хорошо переносится больными пожилого и старческого возраста, оказывает положительное влияние на самочувствие больных, когнитивные функции, состояние равновесия, течение ДЭ, ИБС и ОААНК, в связи с чем можно рекомендовать более широкое применение этого препарата в лечении сочетанных форм атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста.
увеличение расстояния до появления неремс-
CLINICAL COURSE FEATURES AND TREATMENT OF MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS
FORMS IN MEN IN GERIATRIC PRACTICE
V.V. Shprakh, J.I. Kapustenskaia (Irkutsk State Medical University, Irkutsk Hospital ofVeterans)
Prognosis of health condition and life quality in geriatric patients with multifocal forms of atherosclerosis depends on such complications as cerebral circulation impairment (CCI), ischemic heart disease (IHD) and peripheral arterial disease (PAD). As a result of dynamic follow-up of 92 men of elderly and senile age during four years the nine variants of the clinical course of combined atherosclerotic lesion of the arteries of brain, heart and low extremities have been chosen. Unfavourable type of multifocal atherosclerosis was revealed in 58 (68,04%) patients. Using curantili as the monotherapy allowed to reduce clinical symptoms of CCI in 93,5% sicks, IHD - in 78,8% and PAD - in 60,6% ones.
Литература
1.Анестиади B.X., Пагорнев В.А. Морфогенез атеросклероза / Отв. ред. канд. мед. наук доц. Е.Г. Зо-та. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 285 с.
2. Белоусов Ю.Б. Гемореологические исследования при ишемической болезни сердца // Кардиология. -1986. - Х»6. - С. I I5-I 18.
3. Ганжа И.М., Фуркало П.К. Атеросклероз. - Киев: Здоров'я, 1978. - 272 с.
4. Дзизинский А.А. Атеросклероз // Избранные лекции по терапии. - Иркутск: Изд-во Иркутского унта, 1990. - С.97-1 12.
5. Казначеев В.П., Дзизинский А.А. Клиническая патология траискапиллярпого обмена. - М.: Медицина, I 975.-240 с.
6. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. -Томск: STT, I 998.-656 с.
7. Покровский А.В. Атеросклероз аорты и ее ветвей // Болезни сердца и сосудов: Рук-во для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1992. - Т.2. -С.286-327.
8. Покровский А.В. Клиническая ангиология. - М.: Медицина, 1979. - 368 с.
9. Смольяиников А.В., Паддачина Т.А. Вопросы патологической анатомии и патогенеза коронарной недостаточности. - М.: Медгиз, 1963. - 247 с.
10. Хомуло П.С. Эмоциональное напряжение и атеросклероз. - JT.: Медицина, 1982. - 152 с.
11.Corti M-С., Guralnik J.M., Bilato С. Coronary heart disease risk factors in older persons // Aging Clin. Exp. Res. - 1996. - Vol.8. - P.75-89.
© БЫКОВ Ю.Н. -УДК 616.831-005.6-07
КАТАМНЕСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНЫХ ПРОЦЕССОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ
Ю.Н. Быков.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН Bill д.м.п., проф.
А.А. Майборода, кафедра нервных болезней, зав. - проф. В.И. Окладников)
Резюме. Методом функционального анализа исследованы в динамике сенсомоторные процессы у 30 больных с инфарктами мозга. Установлено, что каждый человек обладает индивидуальным паттерном движений, устойчивым во времени. Представлены результаты коррекции
