CC BY
38
К^ДПребёнка
КлУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 617.7-022-018-071
ЮЛИШЕ.И.1, СУХИНА Л.А.1, ЛЫСЕНКО А.Г.1, БУХАНОВСКАЯ Т.Н.2 1Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
2Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПЕРСИСТИРУЮЩИМИ ВНУТРИКЛЕТОЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Резюме. В статье рассмотрены особенности клинического течения и современные подходы к диагностике заболеваний глаз у детей, вызванных персистирующими внутриклеточными инфекциями. Обследовано 90 детей с воспалительными заболеваниями глаз в возрасте от 3 дней до 18лет. Все пациенты были исследованы на наличие возбудителя методом ПЦР в различных биологических средах и уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови. Установлено, что ведущей формой герпетического поражения глаз у детей являются передние и задние увеиты, для течения которых характерна стертость клинической симптоматики на ранних этапах заболевания, что ведет к генерализации процесса и развитию тяжелых осложнений. Сделан вывод о необходимости обследования детей с воспалительными заболеваниями глаз методом ПЦР, что позволяет четко дифференцировать активную репликативную и хроническую латентную стадии инфекции.
Ключевые слова: персистирующие внутриклеточные инфекции, увеиты, кератиты, заболевания зрительного нерва, иммуноферментный анализ, анализ ПЦР.
Введение
Актуальность проблемы заболеваний, вызванных персистирующими внутриклеточными инфекциями, в частности вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), цитомегаловирусом (ЦМВ), токсоплазмой гон-дии, хламидиями, обусловлена их значительной распространенностью в популяции, разнообразием клинических проявлений, продолжительностью патологического процесса, рецидивирующим течением, высокой частотой осложнений и резистентностью к терапии [4]. Согласно проведенному анализу структуры инвалидизирую-щей патологии органа зрения у детей Донецкой области, выявлено, что почти в 40 % случаев ее развитие формируется на фоне персистирующих внутриклеточных инфекций [2]. При этом патологические изменения со стороны глаз отличаются более тяжелым течением и худшим прогнозом, что, по-видимому, связано с вовлечением в воспалительный процесс еще не окончательно сформированных структур глаза, склонностью
к генерализации процесса и быстрому развитию осложнений [1, 3].
Целью данного исследования явились определение клинических особенностей и разработка методов диагностики заболеваний глаз у детей, развивающихся на фоне различного течения пер-систирующих внутриклеточных инфекций.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находилось 90 детей с воспалительными заболеваниями глаз в возрасте от 3 дней до 18 лет, лечившихся в детском глазном отделении КМУ «ДКТМО г. Макеевки Донецкой области». У 34 из них имел место конъюнктивит, у 10 — кератит, у 42 — увеит, у 4 — неврит зрительного нерва. Больным проводились стандартные офтальмологические обследования: визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия,
© Юлиш Е.И., Сухина Л.А., Лысенко А.Г.,
Бухановская Т.Н., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013
ультразвуковое исследование (УЗИ), оптическая когерентная томография, исследование зрительно вызванных потенциалов.
У всех пациентов определялась ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) — в конъюнктивальном соскобе при поражении переднего отрезка глаза и слюне, моче или крови, при поражении заднего отрезка глаза, а также проводилось серологическое исследование уровней специфических иммуноглобулинов А, G и M к ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, токсоплазме гондии и хламидии трахоматис, с определением уровня авидности IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА). Наличие ВЭБ-инфекции изучалось методами ИФА с определением уровней специфических антител класса IgM и IgG: ранних антител (ЕА), антител к капсидному антигену (EBV-VCA), антител к ядерному антигену (EBV-EBNA). Контроль активности инфекционного процесса на фоне проведенного лечения заключался в исследовании в динамике (через 3—4 недели) ДНК возбудителя в биологических средах, а также титров специфических IgG.
Иммуноферментные исследования выполнены на оборудовании фирмы Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция), ПЦР исследование проводили на приборах фирмы «ДНК-технология» (Москва, Россия), на базе отдела молекулярно-гене-тических исследований отдела ЦНИЛ Донецкого НМУ.
Результаты и их обсуждение
Анализ полученных данных свидетельствует, что ведущей клинической формой герпесвирус-ных поражений глаз являются передние и задние увеиты. У большинства обследованных пациентов превалировали задние увеиты — 30 случаев (71,4 ± 7,0 %), передние были диагностированы у 12 детей (28,6 ± 7,0 %). Для двустороннего поражения глаз была характерна большая длительность заболевания — от 3 месяцев до 5 лет, что имело место у 19 больных (45,2 ± 7,7 %).
Несмотря на то, что при обследовании у подавляющего большинства детей с увеитами — 32 случая (76,1 %) — выявлялись только высокие уровни специфических IgG к ВПГ, ЦМВ, ВЭБ, при отсутствии ДНК возбудителя, учитывая тяжесть патологии, длительность заболевания,
склонность к рецидивирующему течению, а также резистентность к общепринятым методам лечения, мы связывали этиопатогенез заболевания с воспалительным процессом, вызванным герпес-вирусными инфекциями.
Сопоставление результатов серологического обследования у пациентов с поражением заднего отрезка показало, что заболевание чаще было обусловлено ЦМВ инфекцией и токсоплазмой гондии, а также сочетанной герпесвирусной (ВПГ, ЦМВ, ВЭБ) и токсоплазмозной инфекциями. У больных с поражением переднего отрезка выявлялись инфекции ВЭБ и ВПГ, а также сочетание хламидийной и герпесвирусных инфекций (ВПГ и ВЭБ).
Активное течение патологического процесса с репликацией вирусов и выявлением ДНК возбудителей наблюдалось у 10 (24 %) больных, в том числе ДНК ВЭБ в слюне обнаружена в 6 (14 %) случаях, ДНК ЦМВ в моче и слезной жидкости — в 3 (7 %), ДНК ВПГ в слюне — у 1 (2,4 %) ребенка. У 32 (76,1 %) больных с увеитами имело место латентное течение инфекции.
Особенностями клинического течения хронических рецидивирующих увеитов, обусловленных герпесвирусными инфекциями, а также сочетанием герпесвирусных и хламидийной инфекций у детей раннего возраста, являются: отсутствие выраженного болевого синдрома и воспалительной реакции со стороны переднего отрезка; выраженная экссудация в стекловидное тело с исходом в фиброз, витреоретинальные тяжи, развитие осложненной катаракты, исход в субатрофию глазного яблока. При УЗИ определялись грубые витреоретинальные шварты, помутнения стекловидного тела и хрусталика. Стертость клинической симптоматики на первых этапах заболевания и отсутствие адекватного этиопатогенетического лечения обусловливают генерализацию процесса и быстрое развитие таких осложнений, как увеальная катаракта, фиброз стекловидного тела и отслойка сетчатки. У 3 детей с активным течением ВЭБ-инфекции развилась увеальная катаракта, что может свидетельствовать о непосредственной роли этого вируса в развитии данного осложнения.
Для больных с поражением заднего отрезка глаза, обусловленного ЦМВ, ВПГ и токсоплаз-
Таблица 1. Уровни специфических IgG у детей с увеитами
Специфика IgG Токсоплаз-ма гондии, ЦМВ, ВПГ, ВЭБ ЦМВ ЦМВ, ВПГ Токсоплаз-ма гондии, ЦМВ ЦМВ, ВЭБ, ВПГ ВЭБ Хламидия трахоматис, ВЭБ, ВПГ, ЦМВ ЦМВ, ВЭБ Токсо-плазма гондии
Количество больных 8 7 4 4 3 3 3 2 2
% ± д % 22,2 ± 6,9 19,5 ± 6,6 11,1 ± 5,2 11,1 ± 5,2 8,3 ± 4,6 8,3 ± 4,6 8,3 ± 4,6 5,6 ± 3,8 5,6 ± 3,8
мой гондии, характерными были солитарные хо-риоретинальные очаги, чаще располагающиеся в центральном отделе или у диска зрительного нерва, с исходом в хориоретинальные рубцы. При сочетании токсоплазмозной и герпесвирусных инфекций определялись грубые хориоретиналь-ные очаги с неоваскулярными изменениями, экссудация в стекловидное тело, витреоретинальные шварты.
Путем анализа особенностей клинического течения задних увеитов у детей установлена тесная связь заболевания с активно протекающей ВЭБ-инфекцией. Для данной инфекции характерными были изменения на глазном дне в виде цепочки сливных мелких хориоретинальных очажков в центральном или парацентральном отделе. У 2 детей определялась кистозная серозная макуло-патия обоих глаз на фоне острой ВЭБ-инфекции.
В исходе хориоретинитов, сочетающихся с гер-песвирусными и токсоплазмозной инфекциями, наблюдалось формирование пигментированных хориоретинальных очагов с дистрофическими изменениями в пигментном эпителии сетчатки, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии.
Из 10 случаев с поражением роговицы у четверых больных в конъюнктивальном соскобе была обнаружена ДНК вируса простого герпеса I и II, диагностические значения специфических IgG в сыворотке крови; ДНК ВЭБ в конъюнкти-вальном соскобе и слюне выявлены у 2 детей. Клиническое течение заболевания у этих пациентов являлось характерным для герпесвирус-ных кератитов — обнаружены древовидные или стромальные глубокие инфильтраты, десквама-ция эпителия, снижение чувствительности роговицы.
Среди 34 больных с конъюнктивитами (26 новорожденных и 8 подростков) ДНК хламидии тра-хоматис в конъюнктивальном соскобе выявлена в 13 случаях (38,2 %), в том числе у 10 (29,4 %) новорожденных и 3 (8,8 %) детей старшего возраста.
Особенностями клинического течения хла-мидийных конъюнктивитов у новорожденных с репликативной фазой течения инфекции являлись значительный отек слизистой век, обильное гнойное отделяемое, отек переходной складки, хемоз, выраженная экссудация. Обращает на себя внимание сопутствующая перинатальная патология у новорожденных данной группы: конъюгационная желтуха, недоношенность, поражение ЦНС.
У подростков при хламидийных конъюнктивитах наблюдались отек слизистой век и переходной складки, выраженная фолликулярная гиперплазия на верхнем веке, а также обильное гнойное отделяемое. Следует отметить, что ранее проводимое лечение этих больных по поводу аллерги-
ческих и аденовирусных конъюнктивитов, иногда на протяжении 3—4 недель, без учета этиологии заболевания, было малоэффективно.
У четырех детей с поражением зрительного нерва наблюдалось активное течение герпесвирус-ных инфекций с обнаружением ДНК ВПГ, ЦМВ, ВЭБ в слюне и диагностическим значимым уровнем специфических IgG в сыворотке крови. При определении у них зрительно вызванных потенциалов выявлено нарушение проводимости и возбудимости зрительных нервов.
Выводы
1. Ведущей клинической формой герпесвирус-ных поражений глаз у детей являются передние и задние увеиты, для течения которых характерны стертость симптоматики на ранних этапах заболевания, генерализация процесса и развитие тяжелых осложнений — фиброза стекловидного тела, увеальной катаракты, отслойки сетчатой оболочки.
2. Для определения характера течения (активное или латентное) инфекционного процесса и направленного лечения воспалительных заболеваний глаз, обусловленных внутриклеточными персистирующими инфекциями, рекомендуется проведение молекулярно-биологического (методом ПЦР) исследования ДНК предполагаемых инфекционных агентов в слюне и конъюнкти-вальном соскобе, а также иммуноферментного анализа специфических иммуноглобулинов в крови.
3. Критериями активности инфекционного процесса являются клинические проявления заболевания, а также обязательное наличие лабораторных маркеров репликативной активности возбудителей — ДНК в различных биоматериалах методом ПЦР.
4. У всех пациентов с патологией зрительного нерва при первичном обследовании необходимо проводить исследование наличия герпесвирусных инфекций и активности их течения.
Список литературы
1. Катаргина Л.А. Увеиты: патогенетическая иммуносу-прессивная терапия / Л.А. Катаргина, Л.Т. Архипова. — М.,
2004.
2. Сухина Л.А. Клинико-статистическая характеристика инвалидизирующих заболеваний глаз детей Донецкой области / Л.А. Сухина, Г.В. Котлубей, А.Г. Лысенко и др. // Мат-лы междунар. науч.-практ. конф. «Невские горизон-ты-2010». — СПб, 2010. — Т. 1. — С. 63-67.
3. Цитомегаловирусная инфекция у детей с увеитами: Метод. рекоменд. /В.О. Анджелов и др. — М.,1995. — С. 6.
4. Юлиш Е.И. Врожденные и приобретенные ТОКСН-инфекции у детей/Е.И. Юлиш, А.П. Волосовец. — Д.: Регина,
2005.
Получено 12.09.13 □
ЮЛ1Ш е.!.1, Сух!на Л.О.1, Лисенко Г.Г.Бухановська Т.М.2 1Донецький нацюнальний медичний унверситет 1м. М. Горького
2Нацюнальна медична академ1я Ыслядипломно! осв1ти 1м. П.Л. Шупика, м. Ки1в
ОСОБЛИВОСП ключного переб1гу та сучасн
тдходи ДО Д1АГНОСТИКИ захворювань ОЧЕЙ у Д|ТЕЙ, ОБУМОВЛЕНИХ ПЕРСИСТУЮЧИМИ ВНУТР^ТИННИМИ ¡НФЕКЩЯМИ
Резюме. У статтi розглянуп особливостi клiнiчного пе-ребiгу та сучасш пщходи до дiагностики захворювань очей у дтей, викликаних персистуючими внутртньоклггин-ними iнфекцiями. Обстежено 90 дней iз запальними за-хворюваннями очей, вiк хворих — вщ 3 днiв до 18 рошв. У хворих було дослiджено наявшсть ДНК збудника методом полiмеразноi ланцюгово'1 реакцii (ПЛР) в рiзних бюлопч-них середовищах, а також рiвень антит1л у сироватцi кровi за допомогою iмуноферментного аналiзу. Встановлено, що провщною формою герпетичного ураження очей у да-тей е переднi та заднi увеiти, клiнiчна особливють яких — нечiткiсть клiнiчноi симптоматики на раншх етапах за-хворювання, що веде до генералiзацii процесу й розвитку тяжких ускладнень. Зроблено висновок про необхщшсть обов'язкового обстеження дiтей iз запальними захворю-ваннями очей методом ПЛР рiзних бiоматерiалiв, що чiт-ко дозволяе розрiзнити активну реплiкативну та хронiчну латентну стади iнфекцii.
Ключовi слова: персистуючi внутрiшньоклiтиннi iнфек-ц11, увеiти, кератити, захворювання зорового нерва, iму-ноферментний анатз, аналiз ПЛР.
Yulish Ye.!.1, Sukhina L.A.1, Lysenko A.G.1, Bukhanovskaya T.N.2 Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Donetsk
2National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF CLINICAL COURSE AND DIAGNOSIS OF EYE DISEASES IN CHILDREN ASSOCIATED WITH PERSISTENT INTRACELLULAR INFECTIONS
Summary. The article deals with the features of clinical course and modern approaches to the diagnosis of eye diseases in children caused by persistent intracellular infections. The study involved 90 children with inflammatory diseases of the eye in age from 3 days to 18 years. All patients were examined for the presence of causative agent by PCR in various biological fluids and the level of immunoglobulin in the blood serum. It is found that the leading form of herpetic eye disease in children are anterior and posterior uveitis, their clinical course is characterized by obliteration of clinical symptoms at the early stages of the disease, which leads to a generalization of the process and the development of severe complications. The authors made a conclusion about the need for examination of children with inflammatory diseases of the eye by PCR, which allows a clear differentiation between active replicative and chronic latent stage of infection.
Key words: persistent intracellular infections, uveitis, keratitis, optic nerve diseases, immunoassay analysis, PCR analysis.
