CC BY
27
МЕДИЦИНСКОЕ ОБОЗРЕНИЕ. НАУКА И ПРАКТИКА ФТИЗИАТРИЯ | ПРОФИЛАКТИКА | ИССЛЕДОВАНИЕ
Особенности клинического течения и диагностики туберкулезного менингита на современном этапе
Ташпулатова Ф.К.
Ташкентский Педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Узбекистан
Ташпулатова Фатима Кудратовна - e-mail: [email protected]
В статье описаны результаты изучения клинического течения туберкулезного менингита у 38 больных на современном этапе. Проведен анализ сроков выявления и причины поздней диагностики туберкулезного менингита. Доказана необходимость проведения ПЦР и КТ диагностики.
Ключевые слова: туберкулез, туберкулезный менингит, диагностика.
Studied the clinical course of tuberculous meningitis in 38 patients at the present stage. Analyzed to identify the timing and causes of late diagnosis of tuberculous meningitis. Proved the need for PCR and CT diagnosis.
Keywords: tuberculosis, tuberculous meningitis, diagnosis.
Несмотря на стабилизацию эпидемической ситуации по туберкулезу, в настоящее время ухудшается его клиническая структура [5], в частности, значительно увеличилась частота больных туберкулезным менингитом [3], в том числе его тяжелых и осложненных форм, сопровождающихся высокой летальностью. Туберкулёзный менингит (ТМ) сегодня, как и в прошлые времена, является одним из наиболее трудно диагностируемых заболеваний. Своевременное выявление ТМ (в срок 10-12 дней) наблюдается лишь у 20-30% больных, что объясняется многообразием его клинических и морфологических проявлений [1].
Заболеваемость ТМ за период 1997-2001 гг. составила 0,5-0,2 на 100 тыс. населения, а в структуре внелегочного туберкулёза эта форма заняла 3-5%. (Покровский В.И и соавтр., 2005). В Республике Узбекистан заболеваемость ТМ составляет 0,11-0,06 на 100 тыс. населения и наблюдается высокий процент летальности - от 14 до 60% [3,5].
ТМ, диагностированный в ранний период болезни, до вовлечения в процесс глубоких отделов мозга, возможно излечить. Поэтому своевременная его диагностика определяет успехлечения и сохранение жизни больного.
ЦЕЛЬРАБОТЫ
Изучение особенностей клинического течения и диагностики ТМ в современных условиях.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Были проанализированы результаты обследования 38 больных, в возрасте от 17 до 58 лет, поступивших в клинику РСНПМЦФиП за период 2000-2008 гг. Каждый год в клинику центра поступают от 6 до 8 больных ТМ.
Среди обследованных было 21 (55,2±8,0%) мужчин и 17 (44,8±8,0%) женщин. Преобладали больные в возрасте 21-30 лет (14 больных - 36,8±7,8%), 31-40 лет (12 больных - 31,6±7,5%), 41-50 лет (7 больных -18,4±6,2%). В возрасте до 20 лет было 3 пациента (7,9±4,3%), старше 50 лет-2 (5,3±3,6%). У 31 (81,5±6,2%) больного туберкулез был выявлен впервые, из них у 20 (64,5±8,5%) больных ТМ сочетался с туберкулезом легких, у 11 (35,4±8,5%) -с внелегочным туберкулезом, 7(18,4±6,2%) больных раньше получили лечение по поводу ТМ.
В работе пользовались общепринятой классификацией ТМ во фтизиатрической практике: выделяли базиляр-ный менингит, менинго-энцефалит и спинальную форму [2,3]. Диагноз базилярной формы туберкулезного менингита установлен у 26,3±7,1%, менинго-энцефалит -у 73,7±7,1% больных.
Продромальный период у всех больных характеризовался нарастанием вялости, адинамии, раздражительности, снижением аппетита, появлением катаральных явлений, головной боли, потерей интереса к окружающе-ей ситуации.
46 №2 (2) декабрь 2014
www.mia-med.ru
С/
МЕДИЦИНСКОЕ ОБОЗРЕНИЕ. НАУКА И ПРАКТИКА
ФТИЗИАТРИЯ | ПРОФИЛАКТИКА | ИССЛЕДОВАНИЕ
Следует подчеркнуть, что часто имело место самолечение с широким использованием антибиотиков и анальгетиков, что приводило к удлинению продромального периода и стертости его симптоматики. Это, в свою очередь, затрудняло диагностику и своевременное поступление больных в специализированный стационар. У20 (52,6±8,1%) больных отмечено подострое начало ТМ, у 18 (47,4±8,1%)- острое.
Проанализирована длительность клинических проявлений ТМ у больных до поступления в стационар. Если у 12 (31,6+7,5%) больных этот срок составил одну неделю, то у 18 (47,4±8Д%) - до двух недель. Более 1 месяца болели 5 (13,1+5,4%) больных и более 4-х месяцев -3(7,8±7,5%).
Туберкулезный менингит был выявлен: в общей лечебной сети (0/1С) у 18 (47,4±8,0) больных; в противотуберкулезном стационаре -у 12 (31,5+7,5%); у 7 пациентов (18,4+6,2%), обратившихся в клинику самостоятельно в крайне тяжелом состоянии; у одного больного диагноз был установлен в противотуберкулезном диспансере. Базилярная форма ТМ диагностирована у 10 (26,3±7,1%) больных, менингоэнцефалит-у28(73,6±7,1%).
Недостаточное качество противотуберкулезной терапии приводило к торпидному, затяжному течению туберкулезного менингита и развитию лекарственной устойчивости МБТ. Двое (5,2±3,6%) больных лечились по поводу туберкулеза органов дыхания малыми дозами противотуберкулезных препаратов, в связи с чем, основное заболевание осложнилось менингитом.
У 35 (92,1±4,3%) из 38 больных ТМ развился на фоне активного легочного и внелегочного туберкулеза, сочетался с диссеминированным туберкулезом легких - у 5 пациентов (14,2±6,0%), инфильтративным туберкулезом -у 8 больных (23,0±7,1%), с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких - у 6 (17,1+6,3%), с туберкулезным плевритом у 3 (8,5±4,7%) больных, с цирротическим туберкулезом -у 1 (2,8±2,7%), с туберкулезом лимфатических узлов у 2 (5,7±4,0%), с туберкулезным мезаденитом у 4 пациентов (11,4±5,4%), с туберкулезом костно-суставной системы у 6 (17 Д±6,3%) больных.
У всех больных определялись менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, верхний и нижний Брудзинского, Кернига, наличия патологических рефле-ков - Бабинского, Россолимо и др.). Наиболее постоянными симптомами при ТМ были следующие: головная боль, не связанная с приемом пищи (100%), тошнота или рвота (100%), ригидность мышц затылка (100%) и симптом Кернига (100%). В последние годы отмечено нарастание частоты и степени выраженности этих симптомов у взрос-
лых больных ТМ. Симптом Брудзинского (верхний и нижний) наблюдали у 23 (60,5±7,9%) больных.
У 30 (78,9±6,6%) больных процесс сопровождался диссоциацией между частотой пульса и повышением температуры тела, исчезновением сухожильных и появлением патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Рассолимо), вазомоторными расстройствами (поздний, разлитой и стойкий дермографизм, наличие пятен Труссо). Общая гиперестезия и менингиальная поза встречались относительно редко в начальном периоде заболевания - у 7 (18,4±6,2%) больных, но у всех больных в терминальном состоянии.
Установлено поражение вестибулярного аппарата (100%), глазодвигательных нервов у 30 (78,4±6,6%). Псевдобульбарные рефлексы обнаружены у 10 больных (26,3±7,1%), снижение слуха - у 2 (5,3±3,6%), параличи и парезы нижней конечностей-у 9 (23,7±6,8%).
Наряду с клиническими наблюдениями проводилось общепринятое лабораторное обследование больных (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, исследование ликвора, бактериологические исследования крови и ликвора, а также по показаниям рентгенологическое, ультразвуковое и электрокардиографическое, ПЦР исследование). Причем ПЦР проводили одновременно в крови и ликворе, что обеспечивало сопоставимость полученных результатов.
32 (84,2±6,9%) из 38 больных поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии и 15 (39,5+8,0%) - в коматозном. У19 (50,0±8,1%) больных отмечались признаки отека мозга. Из 38 больных у 5 (13,2±5,4%) была обнаружена ВИЧ-инфекция.
Исследования ликвора не установило зависимости между количеством белка и клеток, с одной стороны, формой туберкулезного менингита, его тяжестью заболевания, с другой. Более того, у 5 (13,2 ±5,4%) больных отмечено нормальные показатели ликвора (табл. 1).
Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости проведены у 35 (92,1 ±4,3%) больных. Если в мокроте МБТ обнаружены у 10 (26,3±7,1%) больных, то в спинномозговой жидкости - у 3 (7,9±4,5%), при ПЦР исследовании ликвора обнаружено МБТ также у 3 больных (7,9±4,5%). ПЦР крови у всех обследованных была положительной.
У16 (42±5,0%) больных проведены компьютерная томография (КТ) головного мозга и ПЦР в крови и ликворе. При КТ у всех больных обнаружено признаки гипертензии головного мозга и энцефалита, у 6 (37,5±4,8%) очаговые изменения, у 2-х (12,5±8,2%) больных с ВИЧ-инфекцией туберкулема головного мозга.
ш
*
а
5
5
о.
(С
I
л о. ю
www.mia-med.ru
№2 (2) декабрь 2014 47
МЕДИЦИНСКОЕ ОБОЗРЕНИЕ. НАУКА И ПРАКТИКА
опыт
С/ XjMm^f
ФТИЗИАТРИЯ | ПРОФИЛАКТИКА | ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 1
Частота изменений в ликворе у обследованных больных, в %
Характер ликвора Количество больных с изменениями в спинномозговой жидкости, %
Давление в спинномозговом канале: - нормальное - повышенное 9 (23,7±6,7%) 29 (76,3±6,7%)*
Прозрачность: - прозрачная - опалесцирующая 26 (68,4±7,5%)* 12 (31,6+7,5%)
Цвет: - бесцветный - ксантохромия 15 (39,5+7,9%) 23 (60,5±7,9%)
Цитоз в 1 мкл ликвора: - смешанный нейтрофильный -лимфоцитарный - лимфоцитарный 11 (29,0±7,3%) 27 (71±7,3%)*
Фибриновая пленка: -есть - нет 22 (57,8±8,0%) 16 (42,2+8,0%)
Общее содержание белка: - до 0,3г/л - до 0,6г/л - до 2,3г/л 11 (29,0+7,3%) 22 (57,8±8,0%)* 5 (13,2±7,3%)
Сахар в ликворе: - норма - снижение 15 (39,4±7,9%) 23 (60,5±7,9%)
Примечание: *-р <0,05.
В течение первых 3 суток после поступления в клинику умерли 5 больных, 4 больных - в течение 10 дней, 3 - в течение 1 месяца после госпитализации. У всех умерших наблюдался поздно диагностированный ТМ, основными причинами смерти была церебральная кома с развитием паралича сосудистого и дыхательного центра.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, число больных ТМ увеличивается, что свидетельствует о неблагоприятной ситуации по туберкулезу. Для туберкулезного менингита в современных условиях характерны: преобладание туберкулезного менингоэн-цефалита и уменьшения частоты изолированной базилярной формы, роста сочетаний менингита с туберкулезом легких и внелегочными поражениями, отсутствием настороженности врачей общей лечебной сети на ранее выявления туберкулезного менингита. Ввиду этого, комплексное обследование
больных туберкулезным менингитом должно включать применения KT и ПЦР ликвораи крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бугакова С.Л. Туберкулезный менингит. Вопросы патогенеза, клиники, диагностики, дифференциальной диагностики, лечения и исходов. - Астана: Медицина, - 2010. -100 с.
2. Левашев Ю.Н., Репин, Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. - Санкт-Петербург: Элби -СПб,-2006.-509 с.
3. Махаматов K.M., Муаззамов, Б.Р Сил менингити. -Бухоро: Бухоро, - 2007.—91 с.
4. Покровский В.И., Литвинов, В.И., Ловачева, О.В., Лазарева, О.Л. Туберкулезный менингит. - Москва: Медицина,-2005.-243 с.
5. Убайдуллаев А.М. Сил касаллиги. - Ташкент: Фан, -2010.-630 с.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Ташпулатова Фатима Кудратовна - доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиатрии Ташкентского педиатрического медицинского института, г. Ташкент, Узбекистан, рабочий телефон: +9 (9871) 278-51-40, e-mail: [email protected]
48 №2 (2) декабрь 2014
www.mia-med.ru
