CC BY
28
'2 (7) июнь 2004 г.
Темо номера: пульмонология
В заключение можно отметить, что проблема атипичных возбудителей при ВП, с точки зрения практического врача, является весьма актуальной, так как данная тема недостаточно изучена применительно к условиям РФ, что особенно важно, учитывая повсеместное распространение Ср и Мр, их значительную долю в этиологии ВП, в том числе и в форме смешанной инфекции. Как отмечалось выше, отсутствие па-тогномоничных клинических и рентгенологических признаков хламидийной и микоплазменной инфекций при атипичной пневмонии, сложность лабораторного уровня диагностики предполагает большей частью эмпирическое назначение антибиотиков при ВП с учетом их действия на атипичные возбудители. Этиотропная эрадикация данных инфектов решается неоднозначно. Новые перспективы связаны с использованием антибиотиков разрабатываемого класса кетолидов, макролидами и адресным применением «респираторных» фторхинолонов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хамитов Р. Ф., Пальмова Л. Ю. Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae инфекции в пульмонологии: актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. — Москва: ООО «ИПХ ЭХО», 2002. - 64 с.
2. Bochud Р. У., Moser F., Erard Р. et al. Community-acquired pneumonia. A prospective outpatient study. // Medicine (Baltimore). — 2001. — Vol. 80. — Suppl. 2. — p. 75-87.
3. Chambers S. T., Town G. I., Neill A. M. et al. Legionella, Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma infection in patients admitted to Christchurch Hospital with pneumonia. // N. Z. Med. J. — 1999.— Vol. 112.— Suppl. 109. — p. 222-224.
4. File T. M. Levofloxacin in the treatment of community acquired pneumonia. // Can. Respir. J. — 1999. — Vol. 6. — Suppl. A. — p. 35A-39A.
5. Hahn D. L., Azenabor A. A., Beatty W. L., Byrne G. I. Chlamydia pneumoniae as a respiratory pathogen. // Front. Biosci. — 2002. — Vol. 7. — p. 66-76.
6. Hammerschlag M. R., Roblin P. M. Microbiologic efficacy of moxifloxacin for the treatment of community-acquired pneumonia due to Chlamydia pneumoniae. // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2000. — Vol. 15. — Suppl. 2. — p. 149-152.
7. Lorenz J. Clinical efficacy of new antibacterial therapies in at-risk populations. // J. Infect. — 2002. — Vol. 44. Suppl. A. — p. 255-230.
8. Miyashita N., Fukano H., Okimoto N. et al. Clinical presentation of community-acquired Chlamydia pneumoniae pneumonia in adults. // Chest. — 2002. — Vol. 121. Suppl. 6. — p. 1776-1781.
9. Patel T., Pearl J., Williams J., Haverstock D., Church D. Efficacy and safety of ten day moxifloxacin 400 mg once daily in the treatment of patients with community-acquired pneumonia. // Respir. Med. — 2000. — Vol. 94. - Suppl. 2. — p. 97-105.
10. Schanwald S., Kuzman I., Burek V. et. al. Azithromycin: single 1,5 g dose in the treatment of patients with atypical pneumonia syndrome a randomized study. // Infection. — 1999. — Vol. 27. — Suppl. 3. — p. 198-202.
Особенности клинических проявлений саркоидоза в Республике Татарстан
А А. ВИЗЕЛЬ, Г. Р. НАСРЕТДИНОВА, Н. Б. АМИРОВ.
Казанский государственный медицинский университет. Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань.
Саркоидоз — системное относительно доброкачественное заболевание неизвестной природы, которое характеризуется образованием неказеифицирующих эпителиоидно-клеточных гранулем в различных органах. Преобладают внут-ригрудные поражения. Саркоидная гранулема образуется в ответ на персистирующий и вероятно мало деградирующий антигенный стимул, который индуцирует локальный клеточный Thl-типа иммунный ответ с олигоклональным паттерном; они имеют склонность к экспрессии генов а- и ß-цепей различных участков рецепторов Т-клеток (TCR). Вследствие хронической стимуляции макрофаги выбрасывают медиаторы воспаления — цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-15, TNF-a, IFN-y, GM-CSF) и хемокины (RANTES, MIP-la, IL-16) локально, что приводит к скоплению Thl-клеток в месте развития воспаления и способствует образованию гранулемы и повреждению легкого [2].
Саркоидоз отнесен МКБ-10 к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» и не относится к инфекционным заболеваниям. Его учет проводился до 2003 года в противотуберкулезных учреждениях, согласно отчетам которых распространенность саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 году составляла 15,22, в 2001 — 15,30, в 2002
— 17,85 на 100 тыс. населения. В 1998-2003 годы в Татарстане было проведено целенаправленное углубленное исследование этой нозологии на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ, что привлекло к регистрации в противотуберкулезных учреждениях значительного числа пациентов, не состоявших ранее на учете [1].
Целью данной работы был ретроспективный анализ 832 случаев саркоидоза в Республике Татарстан за 1969-2003 годы. Больные из районов составили 271 (32,5%), из столицы РТ
— 558 (67,1%), адрес не был указан в картах у 3 (0,4%). На диспансерном учете противотуберкулезных учреждений числились 798 больных (95,6%). Из 832 больных на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ и МКДЦ г. Казани углубленное обследование прошли 317 пациентов (38,1%). В этот период отмечалась устойчивая тенденция к ежегодному увеличению числа больных саркоидозом. Это были лица в возрасте от 16 до 82 лет. Преобладали женщины — 621 (74,6%). Социальный статус был следующим: служащие — 332 (39,9%), рабочие — 321 (38,5%), пенсионеры - 67 (8,1%), не работающие — 55 (6,6%), инвалиды — 23 (2,8%), учащиеся - 19 (2,3%), неизвестно - 15 (1,8%). 47 (5,6%) пациентов курили, 25 (3,0%) — курили в прошлом. Про-
фессиональная вредность была у 145 пациентов с саркоидозом (17,4%). Саркоидоз среди медицинских работников составил 6,7% (56 больных). Контакт с больным, имевшим туберкулез, был отмечен у 36 больных (4,3%), а имевшим саркоидоз у 4 больных (0,5%). Родственная связь была замечена у 1 пациента (0,1%). Сопутствующие заболевания имели место у 635 больных (76,3%), среди которых преобладали патология желудочно-кишечного тракта, аллергологическая патология, заболевания ЛОР-органов, невролологическая патология.
Острый дебют саркоидоза встретился у 308 (37%) больных, в том числе синдром Лёфгрена — у 112 (13,5%). Постепенное начало заболевания с малосимптомной клинической картиной было у 453 (54,4%), а бессимптомное
— у 65 (7,8%) пациентов, начало не было описано в картах
— у 6 (0,7%). Внелегочные локализации саркоидоза были зафиксированы только у 84 (9,9%), среди которых доминировали поражения глаз, кожи и периферических лимфатических узлов.
Преобладающей клинической формой была I лучевая стадия заболевания — 516 больных (62%), как среди мужчин (52,4%), так и среди женщин (65,2%). Среди мужчин стадии II и III встречались несколько чаще.
При анализе путей выявления было отмечено, что наибольшее количество больных саркоидозом были выявлены при профилактическом осмотре — 520 больных (62,5%) (примерно 2/3 больных, независимо от стадий), а на долю выявления по обращению к врачу пришлось только 36,1% больных.
При выявлении первым врачебным заключением чаще всего был рентгенологический синдром (лимфаденопатия или диссеминация) неустановленной природы — 126 больных (15,1%), далее следовал туберкулез, который был ошибочно диагностирован у 93 пациентов (11,2%) и из них противотуберкулезную терапию, чаще 3-4 препаратами, получили 83 пациента в течение от 2 недель до 1,5 лет. В условиях стационара противотуберкулезного учреждения от 1 недели до 36 недель специфическое лечение получили 46 пациентов (5,5%).
Гистологическая верификация диагноза была проведена в 202 случаях (24,5%), из них биопсия легких и ВГЛУ проводилась 184 (22,1%) пациентам, внелегочная биопсия
— 25 (3,0%) пациентам. Самым частым методом биопсии была видеоторакоскопическая операция в Клиническом онкологическом диспансере (КОД), которая была сделана 122 пациентам (14,7%), трансбронхиальная биопсия у 37
Тема номера: пульмонология
'2 (7) июнь 2004 г.
пациентов (4,4%) была проведена в РКБ, открытая биопсия — 13 (0,4%), торакотомия — 7 (0,8%), атипическая резекция легких — 3 (0,4%), медиастинальная биопсия — 2 (0,2%). Биопсия периферических лимфатических узлов подтвердила диагноз саркоидоз у 15 больных (1,8%), кожи
— у 4 (0,5%), матки, щитовидной железы, околоушной железы, селезенки, печени + селезенки + почек (у одного больного) и слизистой оболочки носа — по 1 случаю.
Жалобы при выявлении были отмечены только у 524 (63%) больных. Наиболее частыми симптомами были слабость (32,8%), кашель (30,1%), одышка (26,4%), повышение температуры тела (24,1%), боли в суставах (21,0%), узловатая эритема (17,7%), боли в грудной клетке (16,9%), похудение (8,8%), боли в сердце (7,9%), другие жалобы встречались реже. Если при I стадии синдром Лёфгрена был частым (17%) проявлением саркоидоза, то при II и III стадиях преобладали такие симптомы, как слабость, кашель, одышка, боли и дискомфорт в грудной клетке.
Данные объективного осмотра выявили изменения у 279 больных (33,5%): изменения суставов — 170 (20,4%); кожные изменения — 154 (18,4%); жесткое дыхание — у 34 (4,1%) больных; сухие хрипы — 29 (3,5%); увеличение периферических лимфатических узлов — 27 (3,2%); увеличение щитовидной железы — 15 (1,8%); положительный симптом Пастернацкого — 14 (1,7%); влажные хрипы — 5 (0,6%); увеличение печени — 3 (0,4%); увеличение околоушной железы — 3 (0,4%); паралич лицевого нерва — 2 (0,2%); шум трения плевры — 1 (0,1%); увеличение селезенки — 1 (0,1%).
Кальций крови был выше нормы у 46 пациентов из 222 больных (20,7%). Чаще повышенный уровень кальция встречался при III стадии заболевания (54,5%). Определение С-реактивного белка было проведено 162 больным, из них положительный результат был у 81 пациента (50%), сиало-вые кислоты были определены у 164, выше нормы они были у 60 пациентов (35,6%). Функциональные пробы печени выявили патологию у 13 из 355 больных (3,7%). Туберкулиновые пробы были проведены большинству пациентов (82,5%). У 67,6% реакция Манту была отрицательной.
Спектр рентгенологических изменений (как их описывали рентгенологи в картах) был следующим: лимфаденопа-тия средостения — 772 (92,8%), диссеминация — 241 (29,0%), диффузные изменения легочного рисунка — 180 (21,6%), изменения прикорневого легочного рисунка — 76 (9,1%), очаги — 61 (7,3%), плевральные изменения (такие, как утолщения междолевой плевры, плевральные наслоения и т.д.)
— 53 (6,4%), инфильтративные изменения 8 (1,0%), матовое стекло — 5 (0,6%), фибротические изменения — 5 (0,6%), буллы — 2 (0,2%), очаги в плевре — 2 (0,2%).
За весь период наблюдения консультацию офтальмолога прошел почти каждый второй (46,4%), РКТ было проведено 255 больным (30,6%) только в последние 4 года, фиброброн-хоскопия — 169 (20,3%) При выявлении ФВД обследовали у 243 больных (24,2%), DLCO еще реже — 32 больным (3,8%).
После оказания консультативной помощи на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ (316 больных), в МКДЦ и, при согласии больных на инвазивные процедуры в КОД и РКБ, частота гистологического подтверждения саркоидоза возросла почти в 2 раза — до 44,3%, оценка внешнего дыхания была проведена в 100% случаев, оценка диффузии — в 82%. После проведения спиральной РКТ высокого разрешения изменилась и структура лучевых стадий: стадия 0 — 0,6%, стадия I - 37,7%, II - 55,7%, III - 5,1%, IV -0,9%. В то же время были выявлены случаи саркоидоза центральной нервной системы и желудка. Особенностью оказания лечебной помощи этой подгруппе больных было соблюдение положений международного соглашения по саркоидозу [2]: применение стероидов только при прогрес-сировании и внутрилегочном поражении, отказ от тубер-кулостатиков, максимально возможная изоляция от инфекции, применение щадящей альтернативной терапии — токоферола и пентоксифиллина.
В заключение следует отметить, что клинические проявления саркоидоза в Республике Татарстан не отличаются от проявлений этого заболевания в среднеевропейской части. В эпидемиологических показателях сохраняется существенное преобладание внутригрудных форм поражения, ввиду высокого охвата населения профилактическими лучевыми обследованиями (флюорографией). Методы оптимизации диагностики и наблюдения этого заболевания требуют приведения их в соответствие с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ, постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», приказом Минздрава РФ № 109 от 03.2003 года и приказом Минздрава РФ № 312 от 14.07.2003 г. «О признании утратившими силу приказов Минздравмедпрома России и Минздрава России от 22.11.1995 г. № 324 и от 02.02.1998 г. № 33», согласно которым в противотуберкулезных учреждениях наблюдаются только больные туберкулезом любой локализации, а группа учета VIII (саркоидоз) в противотуберкулезных учреждениях упразднена. Пока ведущее место по выявлению и регистрации саркоидоза остается за противотуберкулезными учреждениями, тогда как полноту обследования и верификацию диагноза обеспечивают крупные многопрофильные учреждения (РКБ, КОД, МКДЦ).
ЛИТЕРАТУРА
1. Визель А. А., Булашова О. В., Амиров Н. Б., Дмитриев Е. Г., Казаков И. М., Исламова Л. В., Гурылева М. Э., Насретдинова Г. Р. Интегральная модель диагностики и наблюдения больных саркоидозом в современных условиях. // Пульмонология. — 2003. — № 3. — с. 74-79.
2. Hunninghake G. W., Costabel U., Ando M. a.о. Statement on sarcoidosis. // Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis. — 1999. — Vol. 16. — № 2. — p. 149-173.
Проблемы диагностики и лечения саркоидоза в Самарской области
Ю. В. БОГДАНОВА, О. В. МИЩЕНКО, И. Д. АРТАМОНОВ, М. А. КАСЬЯНОВА, С. Н. БЫЧКОВА, £ С. МАЛКОВА. Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина.
Саркоидоз — это полисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии.
В последние годы имеется тенденция роста заболеваемости саркоидозом. Так, в Самарской области этот диагноз в 2000 г. зарегистрирован в 450 случаях, а в 2003 г. — в 494 случаях. Распространенность саркоидоза по Самарской области составила 1,6 на 100 тысяч населения. Растет число больных с внелегочными проявлениями саркоидоза.
Для диагностики и лечения больных с саркоидозом в Самарской области организован пульмонологический центр на базе Самарской областной клинической больницы. Центр включает в себя пульмонологическое отделение, отделение рентген- и КТ-диагностики, эндоскопическое отделение, клиническую и иммунологическую лабораторию, отделение функциональной диагностики и отделение торакальной хирургии (видеоторакоскопия с биопсией).
За 2003 г. в пульмонологическом центре Самарской областной клинической больницы с диссеминированными легочными заболеваниями обследовано 54 пациента.
В результате обследования у 2 больных выявлен туберкулез легких и у 2 — канцероматоз легких. В одном случае поставлен диагноз гистиоцитоза X (подтвержден морфологически после проведения торакоскопии с биопсией).
У одного пациента, впервые обратившегося к пульмонологу по поводу одышки, выявлена системная склеродермия с поражением легких (диагноз подтвержден результатами биопсии кожи, иммунологическими исследованиями).
Экзогенный аллергический альвеолит диагностирован у 5 пациентов, токсический фиброзирующий альвеолит — у 4 пациентов (в т.ч. «кордароновой» этиологии).
В 2 случаях верифицировать диагноз диссеминирован-ного легочного заболевания не удалось (пациентам реко-
