CC BY
64
10. Stecher B., Hardt W.D. The role of microbiota in infectious disease // Trends Microbiol. - 2008. - Vol. 16, № 3. - P. 107-114.
11. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome/J. Bures, J. Cyrany, D. Kohoutova [et al.] // World J Gastroenterol. - 2010. - Vol. 28, №16. - P. 2978-2990.
12. Kolling G., Wu M., Guerrant R.L. Enteric pathogens through life stages // Front Cell Infect Microbiol. - 2012. - Vol. 2. - P. 114. doi: 10.3389/fcimb.2012.00114.
13. Бактериальные болезни: учебное пособие / под ред. Н.Д. Ющука. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 976 с.
14. Постовит, В.А. Инфекционные болезни. - СПб.: СОТИС. - 1997. - С. 90-118.
15. Кожухова, Е.А. Возможности и проблемы верификации шигеллеза и сальмонеллеза при острых диареях у взрослых / Е.А. Ко-жухова, В.Д. Иващенко // Инфекция и иммунитет. - 2015. - Т. 5, № 2. - С. 137-142.
УДК 616.35 9(0.35) © Коллектив авторов, 2016
И.И. Хидиятов, Р.Ф. Адиев, Г.Т. Гумерова, И.М. Насибуллин ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЕ
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
Выбор способа оперативного лечения больных с хронической анальной трещиной (ХАТ) зависит от выраженности сфинктероспазма. Однако до настоящего времени у специалистов нет четких критериев, позволяющих на основе жалоб пациентов и результатов объективных исследований выбрать наиболее эффективный способ хирургического лечения. На основе общеклинических и специальных методов исследований у 92 больных (мужчин - 29, женщин - 63) было выявлено два варианта локализации ХАТ. При первом варианте трещина располагалась в зоне пектения и сопровождалась пектенозом в анодерме анального канала, выраженным сфинктероспазмом и интенсивным болевым синдромом. При втором варианте трещина располагалась на наружной границе анального канала и сопровождалась умеренно выраженными сфинктероспаз-мом и болью. Установлено, что интенсивность болевого синдрома зависит от локализации трещины и выраженности сфинктероспазма. Применение карт болевого синдрома в виде циркулярной шкалы позволяет наглядно количественно и качественно оценить у каждого пациента выраженность болевого синдрома, что способствует выбору оптимального способа оперативного лечения.
Ключевые слова: хроническая анальная трещина, сфинктероспазм, болевая карта.
I.I. Khidiyatov, R.F. Adiev, G.T. Gumerova, I.M. Nasibullin FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF CHRONIC ANAL FISSURE
A method of surgical treatment of patients with chronic anal fissure depends on the severity of sphincter spastic stricture. However, currently specialists have no clear criteria allowing, on the basis of patients complaints and research results, to choose the most effective method of surgical treatment. 2 variants of chronic anal fissure localization were revealed based on general clinical and special research methods in 92 patients (men-29, women-63). In the first variant chronic anal fissure was located in pecten area and accompanied by pectinase phenomena in anoderm of anal canal expressed by sphincter spastic stricture and intense pain. In the second variant chronic anal fissure was located on the outer edge of anal canal and accompanied by moderate sphincter spastic stricture and pain. It was found that the intensity of pain depends on fissure localization and sphincter spastic stricture severity. The application of pain maps in the form of circular scale contributes to the quantitative and qualitative assessment of the severity of pain and determines the selection of the optimal method of surgical treatment.
Key words: chronic anal fissure, sphincter spastic stricture, pain map.
Анальная трещина является одним из частых и распространенных заболеваний человека, составляющим 20-30 случаев на 1000 человек взрослого населения. Больные с анальной трещиной составляют 5,1% среди обратившихся к врачу-колопроктологу и 3,9% в структуре стационарных больных. Наиболее часто анальная трещина встречается у лиц трудоспособного возраста (20-40) лет, что определяет социально-экономическую значимость данной проблемы [2,3,5]. Ввиду низкой эффективности консервативного лечения оперативное лечение показано всем больным с хронической анальной трещиной [2,7,9].
Для анальной трещины характерна триада клинических проявлений: боль, спазм анального сфинктера и кровотечение во время дефекации [4,10,11]. Однако, как отмечают специалисты, выраженность характерных
клинических признаков может проявляться по-разному: боли могут быть от незначительных до невыносимых; сфинктероспазм - от умеренного до сильно выраженного; кровотечения - от эпизодических выделений до ежедневных, после каждой дефекации. По данным ведущих специалистов, при отсутствии сфинктероспазма отпадает необходимость в проведении сфинктеротомии [2,4,6,9,11].
До сих пор дискутируются вопросы этиологии и патогенеза развития анальной трещины. Основными теориями возникновения анальной трещины являются: механическая, инфекционная, токсическая, психосоматическая, сосудистая, полиэтиологическая и др. [1,2,14]. Приверженцы механической теории считают, что основной причиной образования трещины является механическое повреждение анодермы твердыми каловыми
массами [1,8]. В то же время далеко не у всех лиц, страдающих запорами, возникает трещина. Установлено, что анальная трещина может развиваться на фоне синдрома раздраженного кишечника, панкреатита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, геморроя, проктита, криптита [2,10,14]. При этом при хронизации патологического процесса в зоне пектения, находящегося ди-стальнее зубчатой линии анального канала, в треугольнике Мирано, формируется линейная язва с омозоленными краями и «сторожевыми бугорками», т. е. развивается заболевание -хроническая анальная трещина (ХАТ) [6]. Из вышесказанного следует, что специалистам для выбора тактики лечения больных и способа оперативного пособия необходимо учитывать особенности образования ХАТ в каждом конкретном случае.
Цель исследования - оценить значение болевой карты и сфинктерометрии при диагностике и определении тактики лечения больных с различными вариантами локализации хронической анальной трещины.
Материал и методы
За период с 2010 по 2015 гг. было проведено обследование 92-х пациентов (29 мужчин и 63 женщины) с ХАТ, обратившихся к колопроктологу в ГБУЗ РБ «Поликлиника № 1» г. Уфы.
Обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, объективные и специальные виды исследований, в том числе пальцевую ревизию прямой кишки, анаско-пию, ректороманоскопию, сфинктерометрию. Самостоятельно пациенты заполняли специальную болевую карту, которая позволяет количественно и качественно оценить болевой синдром. Болевая карта, предложенная О.Н. Древалем (1991), подробно изложенная в монографии Г.Н. Воробъева (2010), представляет собой циркулярную шкалу, позволяющую наглядно графически отобразить болевой синдром. Карта представляет собой круг с наложенными на него радиусами и шкалами, характеризующими качественные и количественные характеристики болевого синдрома. Болевой синдром оценивается по шести показателям: 1 - характер боли; 2 - интенсивность боли; 3 - продолжительность боли; 4 - частота появления боли; 5 - продолжительность безболевого периода; 6 - влияние обезболивающих препаратов [3,4].
Сфинктерометрию проводили с использованием сфинктерометра фирмы MSM Pro-Medico. Использовался тонкий датчик сфинк-
трометра, позволяющим провести исследования у больных с ХАТ, не вызывая болезненных ощущений.
Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Sta-tistica v.12 for Windows 7. Были использованы критерии Стъюдента.
Результаты и обсуждение
В результате проведенных обследований 92-х пациентов с ХАТ было установлено, что клинические проявления заболевания имеют различия, связанные с локализацией трещины.
У 67 (72,82%) пациентов хроническая анальная трещина при анаскопии была обнаружена в зоне пектения, дистальнее гребенчатой линии (I вариант ХАТ). При этой локализации трещина имеет линейную форму и дном ее являются волокна внутреннего сфинктера (рис. 1).
Рис. 1. Хроническая анальная трещина в зоне пектения (I вариант).
Дном трещины являются волокна внутреннего сфинктера
У 25 (27,18%) пациентов хроническая анальная трещина изначально образуется в переходной зоне, в которой анодерма переходит в перианальную кожу, в области линии Хилтона (II вариант ХАТ). При этом трещина определяется в виде капли, верхушка которой направлена в сторону гребенчатой линии. Дном трещины является подкожная клетчатка (рис. 2).
А
,J i
tP St ,it ■
* 'Т.' 1 Kjj ■•■'■'■л* Г 1
? 7 ií
' .'+Z ■ ■
Ш 1
П
? ■■'"-■■с
Рис. 2. Хроническая анальная трещина в зоне линии Хилтона (II вариант). Дном трещины является подкожная клетчатка
При исследовании анального канала (ано-скопия) у всех больных с I вариантом ХАТ в
анодерме обнаруживался пектеноз, проявляющийся потерей эластичности анодермы и развитием фиброзной ткани. При II варианте ХАТ только у 6 (24%) пациентов обнаруживался пектеноз. Было отмечено, что при этом варианте заболевания перианальная воронка была более глубокой, а также обнаруживалось наличие поперечной кожной складки или анальной бахромки в области белой линии Хилтона. По нашим наблюдениям, повреждение складки или анальной бахромки твердыми каловыми массами способствовало образованию трещины.
Было отмечено, что клинические прояв-
Анализ болевых карт, проведенный у 42-х больных с I вариантом ХАТ (13 мужчин (30,9%) и 29 (69,1%) женщин) и у 24 больных со II вариантом ХАТ (6 мужчин (25%) и 18 женщин (75%)), также показал наличие раз-
ления двух вариантов ХАТ при обострении заболевания отличаются интенсивностью боли и зуда, частотой выделения крови, стулобоязнью. Так, при I варианте ХАТ у больных преобладает выраженный болевой синдром (74,6%), периа-нальный зуд (27,5%) и стулобоязнь (95,52%). При II варианте ХАТ у пациентов преобладали умеренная боль (32%), выделения крови (32%), перианальный зуд (20%), стулобоязнь (36%).
При анализе возраста и пола больных с I и II формами ХАТ было отмечено, что наибольшее число больных встречается в возрасте 30-49 лет (табл. 1).
1
личий в интенсивности болевого синдрома в зависимости от варианта ХАТ (табл. 2, рис. 3,4). Оценку характера болевого синдрома пациенты проводили после акта дефекации.
Таблица 2
Выраженность болевого синдрома у больных с различными вариантами ХАТ
Болевой синдром I вариант ХАТ п=42 II вариант ХАТ п=24
число больных, процент число больных, процент
1. По характеру боли: А - тупая Б - давящая В - острая Г - нестерпимая Д - жгучая 5 (11,9%) 5 (11,9%) 30 (71,4%) 2 (4,8%) 0 (0%) 2 (8,3%) 18 (75,1%) 2 (8,3%) 2 (8,3%) 0 (0%)
2. По интенсивности боли: А - слабая Б - средняя В - сильная Г - очень сильная Д - невыносимая 3 (7,1%) 4 (9,6%) 17 (40,5%) 18 (42,8%) 0 (0%) 1 (4,2%) 17 (70,8%) 4 (16,7%) 2 (8,3%) 0 (0%)
3. По продолжительности боли (после дефекации): А - до 5 мин Б - 10 мин В - 30 мин Г - 60 мин Д - более 60 мин 3 (7,1%) 15 (35,8%) 20 (47,6%) 3 (7,1%) 1 (2,4%) 15 (62,5%) 5 (20,8%) 2 (8,3%) 1 (4,2%) 1 (4,2%)
4. По частоте появления боли: А - 2-4 раза в день Б - 4-6 раз В - 6-8 раз Г - 8-10 раз Д - более 10 раз 10 (23,7%) 25 (59,5%) 4 (9,6%) 2 (4,8%) 1 (2,4%) 16 (66,7%) 4 (16,6%) 2 (8,3%) 1 (4,2%) 1 (4,2%)
5. По продолжительности безболевого периода: А - 24 Б - 12 В - 6 Г - 1 Д - 30 мин 0 (0%) 4 (9,6%) 25 (59,5%) 10 (23,8%) 3 (7,1%) 10 (41,7%) 12 (50%) 2 (8,3%) 0 (0%) 0 (0%)
6. По влиянию обезболивающих препаратов: А - боль купируется ненаркотическими анальгетиками Б - ненаркотические анальгетики уменьшают боль В - ненаркотические анальгетики не влияют на боль Г - боль купируется только наркотиками Д - боль не купируется наркотиками 32 (76,2%) 8 (19,0%) 2 (4,8%) 20 (83,4%) 2 (8,3%) 2 (8,3%)
* - нет данных, т.к. исследование проводилось в амбулаторных условиях
Таблица
Распределение больных с ХАТ по полу, возрасту и вариантам локализации_
Варианты ХАТ Мужчины (п=29) Женщины (п=63)
18-29 лет 30-49 лет 50 лет и старше 18-29 лет 30-49 лет 50 лет и старше
I вариант п =67 6 (20,7%) 13 (44,9%) 4 (13,7%) 9 (14,3%) 27 (42,7%) 8 (12,7%)
II вариант п =25 - 4 (13,8%) 2 (6,9%) 1 (1,8%) 11 (17,4%) 7 (11,1%)
Обобщенные данные болевых карт (табл. 2), приведенные в виде циркулярной шкалы, позволяют графически изобразить качественные и количественные характеристики болевого синдрома у больных с различными вариантами ХАТ (рис. 3, 4).
Рис. 3. Карта болевого синдрома больных со I вариантом ХАТ. Обобщенные результаты 42-х больных
Рис. 4. Карта болевого синдрома больных со II вариантом ХАТ. Обобщенные данные 24-х больных
Изучение карт болевого синдрома показало, что у больных с различными вариантами
Показатели сфинктерометрии
ХАТ болевой синдром отличается характером, интенсивностью, продолжительностью, частотой, продолжительностью безболевого периода и эффективностью обезболивающей терапии (рис. 3,4).
Больные с I вариантом ХАТ чаще предъявляли жалобы на острые, очень сильные боли, которые продолжались более 30 минут. Боли появлялись 4-6 раз в сутки. Больные со II вариантом ХАТ больше жаловались на давящие боли средней интенсивности продолжительностью около 5 минут, которые появлялись 2-4 раза в сутки.
Анализ фоновых заболеваний у пациентов с I вариантом ХАТ (п=67) выявил такие заболевания, как язвенная болезнь 12-перстной кишки - 4 (5,9%), хронический панкреатит - 38 (56,7%), хронический холецистит - 37 (55,2%), постхолецистэктомический синдром - 7 (10,4%), проктит - 32 (47,7%), проктосигмои-дит - 33 (49,2%), геморрой (2-4 ст.) - 43 (64,1%), криптит - 43(64,1%), синдром раздраженного кишечника 1-го типа -19 (28,3%), синдром раздраженного кишечника 2-го типа -43 (64,1%). В то же время у пациентов со II вариантом ХАТ (п=25) только у 6 (24%) был выявлен геморрой, у 25 (100%) - синдром раздраженного кишечника 2-го типа, проявляющийся запорами. Таким образом, у больных со II формой ХАТ основной причиной развития трещины является повреждение анодермы твердыми каловыми массами.
При сфинктерометрии были выявлены различия внутрианального давления у больных с I и II вариантами ХАТ (табл. 3).
Таблица 3
у больных с ХАТ (мм вод. ст.)
Исследуемые показатели, мм вод. ст. Здоровые лица п=25 Пациенты с I вариантом ХАТ п=32 Пациенты со II вариантом ХАТ п=19
муж (п=10) жен (п=15) муж (п=14) жен (п=18) муж (п=6) жен (п=13)
Внутрианальное давление в покое (базальное давление) 806,6±17,8 796,9±29,2 926,2±17,1* (р=0,034) 914,1±12,1* (р=0,042) 846,9±13,1 (р=0,061) 799,2±12,9 (р=0,069)
* Достоверный результат относительно здоровых лиц.
Результаты сфинктерометрии свидетельствуют о том, что у пациентов с I вариантом ХАТ отмечается сфинктероспазм, достоверно более выраженный по сравнению с больными со II вариантом ХАТ. В то же время у больных со II вариантом ХАТ тонус анального сфинктера повышался недостоверно относительно здоровых лиц. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о необходимости проведения больным с I вариантом ХАТ сфинктеротомии. При сопоставлении болевых карт с результатами сфинктерометрии было отмечено, что выраженный сфинктероспазм совпадает с выраженностью, характером и интенсивностью боли, что позволяет специалисту использовать карты бо-
левого синдрома как ориентир в выборе тактики лечения больных с различными формами ХАТ.
Выводы
1. Результаты общеклинических и специальных исследований свидетельствуют о необходимости выделять две формы хронической анальной трещины по ее локализации и жалобам больных.
2. Выраженность болевого синдрома у больных с хронической анальной трещиной зависит от ее локализации и сфинктероспазма. Применение болевых карт и специальные методы исследования позволят специалисту выбрать наиболее оптимальный способ оперативного лечения.
Сведения об авторах статьи: Хидиятов Ильдар Ишмурзович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected]. Адиев Ринат Фликсович - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Гумерова Гульнара Тагировна - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
Насибуллин Ильдар Марсович - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450008, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Благодарный, Л.А. Патогенез анальных трещин / Л.А. Благодарный, Н.Н. Полетов, Е.Е. Жарков // Колопроктология. - 2007. -Т. 19, № 1. - С. 38-41.
2. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии / Г.И. Воробьев. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - 432 с.
3. Воробьев Г.И. Геморрой: руководство для врачей / Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный. - М.: Литтерра, 2010. - 193 с.
4. Древаль, О.Н Болевые синдромы при поражениях плечевого сплетения (патогенез, клиника, микрохирургия): автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1991. - 40 с.
5. Парфенов, А.И. Трещина заднего прохода / А.И. Парфенов // Медицинский совет. - 2011. - № 3-4. - С. 77-81.
6. Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн С.Н. Файн. - М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.
7. Федоров, В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. - М., 1984. - 383 с.
8. Brisinda, G. Chronic anal fissure: Surgical or reversible neurochemical sphincterotomy? / G. Brisinda, S. Vanella // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol. 6, № 12. - P. 694-5.
9. Henry, M.M. Coloproctology and the Pelvic Floor / M.M. Henry, M. Swash. - Edinburgh; London; N. Y.; Oxford; Philadelphia; St. Louis; Sydney; Toronto: Sounders, 2002. - 494 p.
10. Madalinski, M. To predict and understand anal fissure healing / M. Madalinski // Int. J. Colorect. Dis. - 2011. - Vol. 26, № 2. - P. 263.
11. Thornton, M.J. Manometric effect of topical glyceryl trinitrate and its impact on chronic anal fissure healing / M.J. Thornton, M.L. Kennedy, D.W. King // Dis. Colon. Rectum. - 2005. - Vol. 48, № 6. - P. 1207-1212.
12. Topographical distribution of blood supply to the anal canal / J.N. Lund, C. Binch, J. McGrath [et al.] // Br. J. Surg. - 2006. - Vol. 86, № 4. - P. 496-498.
13. Type of lateral internal sphincterotomy incision: parallel or vertical? / F. Ersoz, S. Arikan, S. Sari [et al.] // World J. Surg. - 2011. - Vol. 35, № 5. - P. 1137-41.
14. Van Outryve, M. Physiopathology of the anal fissure / M. Van Outryve // Acta Chir. Belg. - 2006. - Vol. 106, № 5. - P. 517-518.
УДК 617-089:616.6 © Коллектив авторов, 2016
Р.А. Шарипов1, М.С. Ветшева2, ЕЮ. Сырчин1, В.В. Стадлер3, В.Е. Изосимова1 СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ РАДИКАЛЬНОЙ ЦИСТЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКОЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
1 ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России, г. Уфа 2ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва 3ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара
Проведена оценка клинической эффективности сочетанного многокомпонентного анестезиологического пособия на основе эпидуральной анестезии при радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой у пациентов пожилого возраста, страдающих раком мочевого пузыря.
Дизайн исследования - проспективное, контролируемое, нерандомизированное. Исследование проводилось с 2009 по 2014 годы. У 20 больных основной группы осуществлялась оптимизация анестезиологического обеспечения с помощью эпидуральной анестезии. Контрольную группу составили 12 пациентов.
При анализе интраоперационной гемодинамики в течение основного этапа операции у пациентов контрольной группы установлены достоверное повышение среднего артериального давления, снижение сердечного индекса и индекса оксиге-нации. В основной группе общая анестезия в комбинации с эпидуральной обеспечивает лучшую доставку кислорода на всех этапах оперативного вмешательства при стабильной гемодинамике и более быстрое восстановление сознания по его окончании.
Таким образом, методом выбора анестезиологического пособия при расширенных, радикальных, реконструктивно-пластических урологических операций является многокомпонентный комбинированный наркоз на основе эпидуральной анестезии.
Ключевые слова: радикальная цистэктомия, общая анестезия, гериатрия, эпидуральная анестезия.
R.A. Sharipov, M.S. Vetsheva, E.Yu. Syrchin, V.V. Stadler, V. E. Izosimova CURRENT CONCEPT OF ANESTHESIA DURING RADICAL CYSTECTOMY WITH SIMULTANEOUS ILEOCYSTOPLASTY IN ELDERLY PATIENTS
The authors evaluated the clinical efficacy of combined multicomponent anesthesia based on epidural anesthesia in radical cys-tectomy with simultaneous ileocystoplasty in elderly patients suffering from bladder cancer.
