CC BY
22
УДК: 616.64:616.9-002.828:582.282.23-085
Особливост кл^чних пронв1в та nepe6iry 1ПСШ у хворих чолов^в з маласезшною шфекщсю статевих оргатв
Дюдюн С. А., Горбунцов В. В.
ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Украгни»
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ИППП У МУЖЧИН С МАЛАС-СЕЗИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Дюдюн С. А., Горбунцов В. В.
Приведены результаты исследования 124 пациентов с ИППП и сопутствующей малассезийной инфекцией гениталий. Рассмотрены особенности клинических проявлений патологи и течения заболевания при наличии сопутствующего урогенитального малассезио-за у больных с ИППП.
FEATURES OF CLINICAL MANIFESTATIONS AND COURSE OF STI IN MEN WITH GENITAL MALASSEZIA-INFECTIONS Dyudyun S. A., Gorbuntsov V. V.
The results of study of 124 patients with STI's and concomitant genital malassezia-infection are presented. The features of clinical manifestations and course of the disease in patients with STI's which concomitant with urogenital malasseziosis are considerate.
Актуальшсть проблеми. Пщвищення ефек-тивност терапи 1ПСШ - одна з актуальних проблем сучасно! науково! та практично! меди-цини, що пов'язано зi значним розповсюджен-ням, рiзноманiттям проявiв, складнютю та три-валютю лшування ще! патологи [9-11, 13-15].
Визнано, що 1ПСШ е складною медико-сощальною проблемою сучасностц це обумов-лено !х широким розповсюдженням, тяжюстю спричинених наслiдкiв та впливом на репродук-тивне здоров'я населення. За даними ВООЗ, у свт щорiчно рееструеться бiльше 330 млн. хворих на 1ПСШ. Соцiально значущим е також те, що ця патолопя частiше зустрiчаеться у моло-дих людей i е причиною безптдносп у 17-20 % подружшх пар [13, 15, ].
На цей час практична медицина розглядае бшьш нiж кiлькадесят збудникiв 1ПСШ. Вiдомо також, що майже кожний з них обумовлюе певнi особливост проявiв захворювання та визначае особливост у обстеження та лiкуваннi хворих. Тому е загальноприйнятим, що одним з головних аспектiв проблеми л^вання хворих з 1ПСШ е обов'язкове визначення в кожному конкретному випадку всiх можливих збудникiв процесу та ви-бiр лiкарського засобу вщповщно чутливостi до нього визначено! шфекци [8, 10, 14, 22].
Проблема ефективно! терапi! 1ПСШ не об-межуеться необхiднiстю визначення окремого збудника захворювання та вибору вiдповiдного лшарського засобу. У сучасних дослiдженнях,
присвячених 1ПСШ, пiдкреслюeться, що в пере-важаючiй бiльшостi випадкiв у хворих мае мюце полiiнфекцiя. Треба вщзначити, що фiгурантами такого полiiнфекцiйного процесу часто виступа-ють не тшьки явно патогеннi збудники, але й таю мшрооргашзми, патогеннiсть яких рядом авторiв вважаеться умовною або патогеннють яких до цього часу не повшстю з'ясована [8, 10, 14, 15].
Для практично! медицини важливими е нау-ковi данi про те, що у сшвюнуванш, через мож-ливостi симбiозу та антагошзму мшрооргашз-ми набувають таких особливих властивостей, якими не володiють окремо; усе це обумовлюе особливост проявiв патологi!, а також суттевi складнощi у дiагностицi та лiкуваннi подiбних випадкiв [8, 10, 14].
Наявнють асоцiацiй збудникiв 1ПСШ робить обов'язковим для призначення ефективно! терапи визначати в кожному клiнiчному випадку вс iнфекцiйнi агенти, якi е у конкретного пащен-та i якi можуть брати участь у розвитку в нього урогештально! патологи, та враховувати вс !х особливост (як зокрема, так i у сшвюнуванш), що визначають обумовленi ними особливосп патологiчного процесу [3, 8, 10, 14].
Дослщженнями останнiх роюв виявлено та встановлено патогенну роль багатьох «нових» iнфекцiйних агентiв, як можуть передаватися статевим шляхом та призводити до розвитку захворювання у людини. Вивчення особливостей фiзiологi! та патологи вщомих збудниюв 1ПСШ
дали можливють значно пщвищити ефектив-нють лiкування хворих з щею патологieю; але не Bci аспекти ще1 проблеми з'ясованi; досл> дження у цьому, безумовно актуальному для су-часно! медицини напрямку тривають.
Досягнення сучасно! медицини та мшробю-логи дають можливiсть отримання нових даних щодо ролi та значення вщомих та недостатньо вщомих практичнiй медицинi мiкроорганiзмiв.
Перспективу подальшого розвитку науково-практичних дослiджень 1ПСШ можна бачити в тому, що дослiдженнями останнiх рокiв ви-явлено та встановлено патогенну роль бага-тьох «нових» шфекцшних агентiв, якi можуть передаватися статевим шляхом та призводити до розвитку захворювання у людини [3, 8, 10, 15]. Значна кшькють з цих iнфекцiйних агенпв (коринебактери, йерсини та iн.) уже якийсь час була добре вщома клшщистам - за можливiстю спричинення ними захворювань (iнших, нiж урогештальш) органiв та систем, але роль !х у розвитку урогенiтально! патологи стало мож-ливо визначити лише завдяки цшеспрямованим дослiдженням. Результати цих дослщжень та-кож дозволили суттево пiдвищити ефективнiсть лiкування хворих з 1ПСШ; тому роботи щодо вивчення ролi вiдомих збудникiв патологи та коменсалiв органiзму людини у виникненш та розвитку урогенiтально! патологи визнано пер-спективним напрямком дослiджень.
Треба вщзначити, що особливу роль у патологи людини вщшрають грибковi мшроорга-нiзми. Проблеми медично1 мшологи посiдають одне з чiльних мюць у перелiку першочергових напрямкiв сучасних дослщжень.
Визначення ролi та значення дрiжджеподiб-них грибiв роду Candida у виникненш та розвитку гештально1 патологи вщкрило для ктшчно1 медицини в цiлому та дерматовенерологи зо-крема широкий напрям дослщжень проблеми кандидозу [13, 18, 27]. Значення кандидозно1 шфекци, - як збудника захворювання, так i са-профiту, - для виникнення та розвитку гешталь-но! патологи загальновщомо. Багато робiт було присвячено дослщженню цього аспекту патологи 1ПСШ, i результати цих дослiджень мають беззаперечну практичну значимiсть, дозволивши суттево пщвищити ефективнiсть лiкування хворих з урогештальною патологiею [13, 18, 20].
При цьому необхщно зазначити на те, що у вивченш патологи 1ПСШ iснуе певний брак дослщжень ролi iнших, ще бшьш розповсюджених збудникiв захворювань людини - дрiжджеподiб-них грибiв роду Malassezia (iнодi до цих грибiв ще застосовують стару назву роду Pityrosporum, запропоновану Кастеланi у 1908 р.).
Пандемiчна поширенiсть цих лшофшьних дрiжджеподiбних грибiв у навколишньому се-
редовищi та серед населення, pÍ3HOMaHÍTHÍCTb npoHBÍB ще! шфекцшно! патологи, численш спо-стереження вiсцеральних форм маласезюзу та летальних випадкiв, пов'язаних з щею шфекщ-ею, проблеми !! дiагностики та лiкування, - усе це обумовлюе актуальнють дослiджень у цьому напрямку. Бшьшють дослiдникiв епщемюлоги маласезшно! шфекци згодна у тому, що рiзнi види цього збудника присутш на шкiрi бiльш, шж у 90 % усього населення. Наведене вище дае пщстави вважати проблему маласезюзу од-нiею з проблем сучасно! науково! та практично! медицини таких, що у наш час найбшьш дина-мiчно розвиваються [1, 2, 5, 6, 19, 27, 30].
Нагальна потреба скоршого виршення проблем лабораторно! дiагностики грибiв роду Malassezia при захворюваннях людини стала пщставою для стрiмкого розвитку дослiджень проблеми маласезiозу; уже отримаш результати дали можливють розширити уявлення про спектр спричинено! цим збудником патологи (де проблеми 1ПСШ та iнфекцiйних захворювань сечостатево! системи, беззаперечно, мають посюти чiльне мiсце) [2, 5, 6, 19].
Удосконалення класичних та впровадження нових методiв мiкологiчних дослiджень забез-печило виявлення багатьох видiв грибiв роду Malassezia, який на цей час натчуе тринадцять видiв [2, 6, 18, 19] (вщзначимо, що у найближ-чi роки спещалюти прогнозують виявлення ще багатьох нових вцщв). Головними збудника-ми захворювання вважаються M. globosa, M. sympodialis та M. restricta, причому в значнш кiлькостi випадкiв виявляються комбшаци збуд-никiв декiлькох видiв [2, 5, 6, 19, 30].
Рядом дослщжень також показано, що грибам роду Malassezia притаманш особливi та складш взаемовщношення з шшими представ-никами мiкробiоти людини, частина яких вщо-ма, як збудники 1ПСШ [1, 5, 18, 19, 24]; це також дае пщставу для цшеспрямованих дослiджень ролi i мюця цих лiпофiльних дрiжджiв у форму-ваннi та розвитку патологи оргашв сечостатево! системи у хворих з 1ПСШ.
Досвiдом практично! медицини встановлено за аксюму те, що ефективнють лiкування зна-чною мiрою залежить вiд урахування лiкарем особливостей переб^у та клiнiчних проявiв за-хворювання.
Зважаючи на часте сшвюнування у хворого декшькох iнфекцiйних агентiв одночасно, перед практичними лiкарями зазвичай виникае питан-ня: чи одночасно сталося зараження пащента декiлькома iнфекцiями та чи не сталося так, що до юнуючо! одно! хрошчно! шфекци додалася ще одна. У подiбних випадках перебiг та прояви патологи у хворих набувають певних осо-бливостей, без врахування яких не може бути
1-4 2012
повноцшного л^вання [8, 10, 14].
Цей аспект у дослщженнях 1ПСШ е новим та актуальним з огляду на сучасну динам^ шфек-цшних процесiв у суспiльствi. Однак, врахову-ючи вiдомi данi про велику можливiсть юну-вання у хворих маласезiйно! iнфекцi! хронiчно (часто - з перших дшв !х життя) [5, 18, 19], треба зазначити, що при лiкуваннi 1ПСШ у таких хворих також необхщно враховувати можливi особливостi перебiгу, яю можуть набути обидва (чи бшьше) iнфекцiйнi процеси при подiбному сшвюнуванш. Але слiд вiдмiтити, що в сучас-нiй спецiальнiй лiтературi бракуе даних щодо дослiдження цiе! проблеми.
Варте уваги й те, що зазвичай у якост (пус-кових) факторiв, провокуючих у хворих виник-нення та розвиток маласезiозу, визначали рiзно-манiтнi iмуносупресивнi, екзогеннi та ендоген-нi, природнi, побутовi, професшш та ятрогеннi чинники, що негативно впливають на обмiн ре-човин та мшроеколопю (мiкробiоценоз) макро-оргашзму, а саме [5, 6, 18, 19]:
- стреси;
- гос^ та хрошчш супутнi шфекцшно-за-пальш захворювання;
- антибiотикотерапiю;
- штоксикацй та хронiчнi порушення обмiну речовин;
- фiзiологiчнi, патологiчнi та ятрогеннi ендо-кринопатi! та iмунопатi!;
- нерацюнальну гiгiену окремих дiлянок шкiри та ш.
Зараження та подальше л^вання 1ПСШ, без-умовно, пов'язане з виникненням у хворих усiх цих проблем. Особливу увагу при цьому треба придшити антибiотикотерапi!, яка е вщомим фактором, провокуючим розвиток у хворих часто тяжких торшдних проявiв грибково! iнфекцi!.
Урахування особливостей розвитку та про-явiв кандидозно! iнфекцi! генiталiй при прове-деннi антибiотикотерапi! при лiкування бакте-рiальних 1ПСШ е безумовно важливим моментом, обов'язковим у будь-якому випадку [9, 13, 18]. Але треба вщм^ити, що брак дослщжень особливостей розвитку та перебиу у хворих на 1ПСШ маласезiйно! шфекцй (бiльш розповсю-джено!, нiж кандидозна) можна вважати сутте-вим недолгом сучасно! дерматовенерологi! (а також пов'язаних з нею сумiжних дисциплiн).
Вщомо, що через особливостi свое! морфологи та фiзiологi! збудники 1ПСШ мають рiзний тропiзм до кттин та субстратiв органiзму хворих i викликають суттево рiзнi типи та реакци захисту макроорганiзму; це обумовлюе наяв-нiсть суттевих особливостей та рiзницi клшшо-морфологiчних проявiв захворювання, якi зале-жать не тшьки вiд роду, але й навт вiд виду збудникiв 1ПСШ [14, 15, 22].
Численними дослщженнями були встановле-нi важливi для дiагностики, лiкування та про-фшактики особливостi клiнiчних проявiв 1ПСШ стосовно вщомих iнфекцiйних агентiв - гоно-кокiв, трихомонад, хламiдiй, мiкоплазм, гри-бiв роду Candida тощо. З огляду на проблему, яку розглядаемо, треба зазначити на безумовну важливють дослщжень, присвячених вивченню особливостей клiнiчних проявiв кандидозно! ш-фекцi! [9, 13, 18, 20, 24, 27].
Важливо те, що, у порiвняннi з грибами роду Candida, гриби роду Malassezia мають цшу низку своерщних чинниюв патогенносп; вони час-тiше спричиняють у хворих [2, 5, 18-21]:
- порушення пролiферацi! та диференщю-вання клiтин (у першу чергу - епiтелiальних);
- порушення iмунiтету та розвиток запалення;
- реакцi! непереносимостi .
Виходячи з цього, треба зазначити на те, що вщсутшсть дослiджень особливостей клiнiчних проявiв маласезшно! урогенiтально! iнфекцi! е безумовним недолгом дослiджень 1ПСШ.
На цей час достовiрно встановлено маласе-зiйну етюлогда багатьох вiдомих проявiв патологи, розроблено критерi! !х диференцiйно! дiа-гностики. Визначення всiх iснуючих рiзновидiв маласезiйно! iнфекцi! ще не завершено; перелш клiнiчних форм маласезiозу й доа поновлюеться новими рiзновидами уражень [1, 2, 5, 6, 18, 19].
Важливим аспектом проблеми маласезюзу, дослщження яко! стрiмко й динамiчно розвива-ються, е:
- маласезiоз iнших оргашв (вуха, ока, вну-трiшнiх оргашв);
- маласезюз слизових;
- системш форми маласезiйно! iнфекцi!.
Сучаснi особливосп епiдемiологi!, особливостей клiнiчних проявiв, дiагностики, лiкуван-ня та профшактики цих форм суттево привер-тають до себе увагу науковщв та практичних лiкарiв [5, 6, 18, 19].
Встановлено, що недерматолопчними проява-ми маласезiозу можуть бути:
- маласезюз слизових ротово! порожнини, ока, статевих органiв;
- маласезiйний зовшшнш сухий отит, блефарит;
- вюцеральш ураження i явища системно! шфекцй, -
особливо у хворих з iмунодефiцитом чи як наслщок нерацюнально! терапi! антимiкробни-ми засобами, гормонами або цитостатиками [5, 6, 18, 19, 23-25, 28-31].
Невир1шеною ран1ше частиною проблеми можна вважати те, що урогештальним проявам маласезшно! шфекцй присвячеш лише окремi дослiдження. Варте уваги те, що ще у 1898 р. у своему вщомому поабнику проф. Josehp Max
звертав увагу на наявнють у хворих на «себорею» особливих проявiв баланопоститу, якi були схожi з проявами баланапоститу дiабети-кiв (кандидозного баланопоститу) [26].
У вщомих публiкацiях вiдзначаeться, що кт-нiчними проявами урогенiтального маласезiозу у чоловшв може бути [5, 6, 18, 19, 23-25, 28-31]:
- баланопостит;
- уретрит (навшулгг);
- ураження тизошевих залоз тощо;
проте обсяг дослщжень ще! проблеми не можна визнати достатньо задовшьним.
До цього треба додати також зауваження на вщсутнють даних дослiджень щодо особливос-тей проявiв урогештально! патологи у хворих при одночасному сшвюнування маласезшно! шфекци та 1ПСШ (також надзвичайно пошире-них серед населення).
Цi, а також багато шших даних примушують серйозшше вiдноситися до проблеми урогеш-тального маласезюзу, особливо при наявностi у хворих 1ПСШ. Недолiки в област дiагностики i лiкування ще! патологи можна вважати неба-жаним явищем сучасно! науково! i практично! медицини.
Постановка проблеми у загальному ви-глядi полягае у тому, що, враховуючи наведене вище, е доцшьним та необхщним проведення дослiдження особливостей перебшу та ктшч-них проявiв 1ПСШ у хворих при наявносп у них маласезiйно! iнфекцi! гешталш, що, безумовно, може сприяти пщвищенню ефекгивностi лшу-вання хворих з 1ПСШ.
Мета дослiдження - вивчення комплексно у динамiцi особливостi клшчних проявiв 1ПСШ у чоловiкiв, у яких е маласезiйна iнфекцiя ста-тевих органiв.
Зв'язок дослiдження з важливими науко-вими та практичними завданнями полягае в тому, що дослщження особливостей кшшчних проявiв 1ПСШ у чоловiкiв, у яких е маласезш-на iнфекцiя статевих оргашв, е одним з шлях1в, який може бути використаний для тдвищення ефективност лiкування хворих на 1ПСШ чоло-вiкiв через розробку методики комплексно! ди-ференцiйовано! терапi!, яка б враховувала наяв-нiсть супутньо! маласезiйно! iнфекцi! статевих органiв.
Робота е фрагментом теми НДР Кафедри шюрних та венеричних хвороб ДЗ «Дшпро-петровська медична академiя МОЗ Укра!ни» -1Н 21.11 «Комплексна диференцшована терапiя хворих на дерматози та шфекци, що передають-ся статевим шляхом, з урахуванням порушень адаптацшних механiзмiв в умовах коморбщнос-тЬ>; державний реестрацiйний № 0111 и 002791 (2011-2013 рр.).
Виклад основного матерiалу.
Матерiал дослiдження. Основну групу до-слiджуваних хворих, у яких вивчалися особли-востi ктшчних проявiв, перебiгу 1ПСШ при на-явност у них супутньо! маласезшно! шфекци та змши клiнiко-лабораторних показниюв, склали 124 пацiенти чоловiчо! стал, що проходили в перiод 2009-2013 рр. обстеження i лiкування в ктшщ шкiрних та венеричних хвороб ДЗ «Дш-пропетровська медична академiя МОЗ Укра!ни» та ОШВД м. Запорiжжя.
Групу порiвняння склали 108 хворих на 1ПСШ чоловiкiв, у яких не вщзначено клiнiко-лабораторних проявiв маласезiозу, що проходили обстеження та л^вання одночасно з хвори-ми основно! групи дослщження без додаткових умов вiдбору.
Методи дослщження:
- фiзикальнi та загальш клiнiко-лабораторнi дослiдження;
- комплексне кшшко-лабораторне дослiджен-ня на збудники 1ПСШ;
- комплексне клiнiко-iнструментальне обстеження стану урогештально! системи (УЗД, уретро- та цистоскошя, рентгенологiчне дослi-дження), передбачеш чинними нормативними актами МОЗ Укра!ни;
- комплексне мшроскошчне i культураль-не мшолопчне дослiдження на гриби роду Malassezia для встановлення етюлопчного дiа-гнозу маласезюзу;
Дослщження для виявлення етюлопчних фак-торiв запальних процесiв урогештального тракту проводили згiдно методичним рекомендащям: «Унiфiкацiя лабораторних методiв дослiдження в дiагностицi захворювань, що передаються статевим шляхом / Мавров I. I. i сшвав., 2002».
Культуральш дослiдження для оцiнки умовно-патогенних мiкроорганiзмiв проводили згiдно Наказу МОЗ СРСР вщ 22.05.85 р. «Про ушфшащю мiкробiологiчних (бактерiологiч-них) методiв дослщження, застосовуваних у клшшо^агностичних лабораторiях лшувально-профiлактичних установ» з дотриманням за-гальноприйнятих методiв, згiдно з рекомендащ-ями виробникiв дiагностичних систем.
Мшрооргашзми iдентифiкували згiдно 9-му виданню Визначника бактерш Берджи (1997).
Виявлення збудника хламщюзу проводилося у зiшкрябах слизово! оболонки уретри, центри-фугатi першо! порцi! ранково! сечi, сироватцi кровi (при дослiдженнi на специфiчнi IgG та ^А антитiла) за допомогою:
- цитологiчно! дiагностики забарвлених за Романовським-Пмзою препаратiв;
- реакци прямо! iмунофлуоресценцi! (П1Ф);
- iмуноферментного аналiзу (1ФА) та ПЛР з використанням дiагностичних систем:
1-4 2012
1) «Хламоноскрин» («Шармедик», РФ);
2) «Chlamydia DFA» та «Chlamydia Microplate EIA» («Санофi Дiагностик Пас-тер», Франщя);
3) тест-системи «Амплi Сенс» (НД1 ет-демiологi! МЗ РФ, Москва, РФ) для ПЛР дiа-гностики.
Виявлення збудника трихомонiазу здшсню-валося за допомогою мшроскопи та культураль-ного дослщження, виявлення антитiл - за допомогою 1ФА, а також ПЛР iз застосуванням:
- середовища СКДС та тесту IN Pouch (Biomed Diagnostics, Inc. США);
- дiагностичних тест-систем «ЛАГ1С» та ЗАТ «ВСМ» (РФ) для ПЛР;
- тест-систем для 1ФА («Вектор-Бест», РФ). Виявлення U. urealyticum проводилося куль-
туральним методом з використанням рщкого живильного середовища на основi плацентарного бульйону зi збагаченими добавками, з по-дальшим пересiванням на агарове диференщ-альне середовище.
ВиявленняM. hominis проводилося культураль-ним методом з використанням рiдкого живильного середовища на основi агару й бульйону РРLО.
Виявлення вiрусу папшоми людини з дифе-ренцiацiею ДНК ВПЛ високого канцерогенного ризику 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66 проводилося методом ПЛР з використанням тест-системи «АмплиСенс» (ЦНД1 етдемюлоги МОЗ РФ, Москва, РФ).
Виявлення вiрусу герпесу простого (ВПГ-2) проводилося у м^опрепаратах тканин методами полiмеразно! ланцюгово! реакцi! з використанням тест-системи Biokom «Gene Paktm PCR test HSV», РФ) та iмунофлуоресценцi! (Герпес Скан, «ЛАБдiагностiка», РФ); а також методом iмуноферментного аналiзу сироватки кровi (Век-та ВПГ-^gM-стрип, ЗАТ «Вектор Бест», РФ).
Дiагноз кандидозу вважали пiдтвердженим при наявност типово! клiнiчно! картини та ви-явленi мiкроскопiчно вегетуючих форм Candida spp. (дрiжджових клiтин, що брунькуються, та псевдомщелда) в забарвлених за Грамом мазках зi шюри та слизово! оболонки уретри, а також при зростанш культури на селективному серед-овищi не менш за 103 КУО/мл.
Д1агностика маласезшзу. Дiагноз маласезь озу шкiри та маласезшно! iнфекцi! генiталiй до-слщжуваним хворим встановлювався на пiдставi:
- наявносп у них характерних клшчних про-явiв маласезiозу;
- виявлення мшроскошчно в лусочках ура-жено! шкiри, комедонах та матерiалу зi слизово! оболонки клiтин дрiжджеподiбних грибiв;
- результатiв верифiкацi! роду через заав на середовище Сабуро тд шар маслиново! олi!;
- результапв кiлькiсного культурального до-
слщження.
Дослщження на маласезiйну iнфекцiю проводилося у комплекс з дослiдженням на збудники 1ПСШ за загальновiдомими методиками [4-7, 12, 19]. Критерiем для визначення маласезiозу було виявлення не менш за 8х 105 на см2 числа КУО (у контролi у здорових, а також при маласезiеносiй-ствi - 5х105 КУО на см2).
Результаты дослщження. Було встановле-но, що маласезюз шкiри у до^джених хворих проявлявся як комбшащя декiлькох, щонайменш трьох або бшьше рiзних окремих клiнiчних форм. Бшьш, нiж у половини дослiджених (69 оСб) вщ-мiчалася комбiнацiя трьох-чотирьох, а у 55 осiб одночасно юнувало п'ять i бiльше рiзних ктшч-них форм маласезiозу шюри. Найчастiше мала-сезiоз шюри проявлявся у хворих, як комбшащя:
- керозу, чорних комедошв та пiтирiазу волосисто! частини голови (19 оСб з 124);
- керозу, комедошв, пiтирiазу волосисто! частини голови та негншного фол^л^ тулуба та кшщвок (14 осiб).
Рiзнокольоровий лишай частiше iснував у комбшаци з керозом, чорними комедонами, не-гнiйним фолiкулiтом тулуба i кшщвок та штир> азом волосисто! частини голови (17 оСб).
Маласезiйна шфекщя у дослiджених хворих мала хрошчний (з перших рокiв життя) ре-цидивуючий перебiг з послщовною стадiйною трансформацiею та метаморфозом проявiв; це залежало та обумовлювалося певними визначе-ними несприятливими факторами:
- нерацiональна гiгiена та забруднення шкiри;
- стреси, психiчнi та фiзичнi перевантаження;
- гормональш змiни;
- гострi захворювання, загострення хрошч-них захворювань, iнтоксикацi!;
- пере^вання, переохолодження, сезоннiсть;
- дiя окремих зовнiшнiх хiмiчних чинникiв, УФО;
- мехашчш подразнення i травми шюри;
- зараження (суперiнфекцiя);
- прийом лiкiв та нерацiональна терашя про-явiв маласезiозу;
- неращональне харчування,
а також перiодами життя хворих.
Загострення окремих явищ маласезюзу у хворих зазвичай провокувалися не одним, а де-кiлькома чинниками; значення рiзних факторiв було неоднаковим для рiзних дiлянок шкiри i було пов'язане з iндивiдуальними особливостя-ми (вiком, звичаями та родом занять).
Клшчш прояви маласезiозу у дослщжених хворих мали поширений характер. Часпше за все патологiчний процес локалiзувався на шкi-рi волосисто! частини голови, обличчя, грудей, верхньо! частини спини та плечей, на тулубi та стегнах. Менш типовим було ураження дис-
тальних частин кшщвок; при цьому в ycix до-слщжених прояви маласезiозy були вiдсyтнiми на шкiрi долонь та пiдошов. OKpeMi клiнiчнi форми маласезiйной iнфекцiï у дослщжених хворих мали виражену тенденщю до локалiзацiï на строго визначених дiлянках шкiри.
Також було встановлено, що вс без винятку хворi основноï групи дослiдження неодноразово та нерегулярно л^валися з приводу проявiв ма-ласезiозy шюри самостiйно або за приписами ль карiв; систематично, але неращонально застосо-вували додатковi спецiальнi лiкyвально-гiгieнiчнi заходи (зовнiшнe використання антимiкотикiв, препаратiв салiциловоï кислоти тощо).
Клiнiчнi прояви та перебiг 1ПСШ характе-ризуються численними та рiзноманiтними осо-бливостями, урахування яких е обов'язковим для рацiональноï кyрацiï хворих, вибору мето-дiв та засобiв лiкyвання.
Встановлено, що вид проявiв yрогенiтальноï патологи та ïï перебп у значнiй мiрi обумов-люеться видом iнфекцiйного чинника, але при цьому шдивщуальш особливостi хворого (кон-ститyцiональнi, анатомiчнi особливостi, наявнють супутньо!' патологiï, iншоï iнфекцiï) також мають певне значення.
Особливостi клшчних проявiв 1ПСШ у хворих з маласез^ою iнфекцiею генiталiй до^джува-лися шляхом порiвняльного аналiзy даних обстеження хворих на 1ПСШ групи порiвняння (в яких не було маласезiйноï iнфекцiï) та хворих на 1ПСШ основноï групи (в яких було виявлено супутню ма-ласезшну iнфекцiю генiталiй). Данi про виявлення окремих збудниюв 1ПСШ у до^джених хворих представленi в табл. 1; було встановлено:
Таблиця 1 - Виявлення окремих зб
- свiжу форму 1ПСШ:
1) у 32 (26 %) пащенпв основно! групи;
2) у 24 (22 %) пащенпв групи порiвняння;
- хрошчну форму 1ПСШ:
1) у 92 (74 %) (загострення хрошчно! ш-фекци - у 15 (12 %)) пацiентiв основно! групи;
2) у 84 (78 %) (загострення - у 41 (38 %)) пацiентiв групи порiвняння.
Аналiз даних клiнiчного обстеження показав вiдсутнiсть патогномошчних клiнiчних проявiв хламiдiйно!, трихомонадно!, урео- та мшоплаз-мово! iнфекцi!. Характерними симптомами цiе! iнфекцi! при неускладненш формi захворювання були прояви переднього уретриту та простатиту.
Треба також зазначити, що, за даними кшшко-анамнестичного дослiдження, було вiдмiчено, що в уах пацiентiв з супутньою маласезшною iнфекцiею генiталiй мали мiсце прояви хрошч-но! урогенiтально! патологi!, як поеднувалися з гострими чи шдгострими проявами свiжо! форми або загостренням хронiчно! форми 1ПСШ.
Даш про наявнють окремих видiв урогештально! патологи у дослщжених хворих пред-ставленi в табл. 2. З аналiзу наведених даних можна вщзначити, що прояви уретриту були найбшьш типовими i вiдмiчалися в ушх досл> джених. Вираженiсть проявiв патологi! залежала вiд форми тако! iнфекцi! - бiльш машфестна (гостра або пiдгостра) - при свiжому або заго-стреннi хрошчного процесу; маломанiфестна або безсимптомна - при хрошчнш iнфекцi!. Було також вiдмiчено, що прояви запалення були бшьш манiфестними у пацiентiв з полiетi-ологiчним характером захворювання (з наявню-тю двох або бшьше збудникiв 1ПСШ).
ик1в 1ПСШ у дослщжених хворих
BHHB^em 3öygHHKH Основна група, N = 124 Група пор1вняння, N = 108
Кшьшсть хворих % Кшьшсть хворих %
IYl<)ll<)ill<|)CI.:niil 15 12 10 9
C. trachomatis 7 6 5 4,5
U. urealitycum (aöo M. genitalium) 5 4 3 2,7
T. vaginalis 3 2 2 1,8
UogBiHHa iM<CK'ul^ 99 80 90 83,5
C. trachomatis, U. urealitycum (aöo M. genitalium) 45 36,3 14 13
C. trachomatis, T. vaginalis 19 15,3 28 26
C. trachomatis, rpnön pogy Candida 0 0 7 6,5
C. trachomatis, HSV 7 5,5 5 4,5
C. trachomatis, HPV 1 1 1 1
U. urealitycum (aöo M. genitalium), rpnÖH pogy Candida 0 0 8 7,5
U. urealitycum (aöo M. genitalium), T. vaginalis 24 19,4 25 23
U. urealitycum (aöo M. genitalium), HPV 2 1,5 1 1
T. vaginalis, HPV 1 1 1 1
UoTpinHa iii<|)Ck'iii}i 10 8 8 7
C. trachomatis, U. urealitycum (aöo M. genitalium), T. vaginalis 6 5 6 5
C. trachomatis, U. urealitycum (aöo M. genitalium), HPV 2 1,5 1 1
C. trachomatis, U. urealitycum (aöo M. genitalium), HSV 2 1,5 1 1
Таблиця 2 - Вид урогештально!' патологи у дослвджених хворих
Прояви патологи Основна група N = 124 Група шр1вняння N = 108
Кшьшсть % Кшьшсть %
хворих хворих
Баланопостит 124 100 19 18
баланопостит гострий 4 3 16 15
баланопостит тдгострий 92 74 3 3
баланопостит маломанiфестний 28 23 -
Уретрит 124 100 108 100
уретрит гострий 17 14 26 24
уретрит пвдгострий 30 24 39 36
уретрит маломанiфестний 77 62 43 40
Простатит 88 71 46 42,5
простатит гострий 3 2 3 3
простатит пвдгострий 12 10 8 7,5
простатит маломанiфестний або безсимптомний 73 59 35 32
Патологiя оргашв мошонки 73 59 21 19,5
патологiя органiв мошонки - гострi прояви 2 2 3 3
патолопя органiв мошонки - пiдгострi прояви 14 11 5 4,5
патолопя оргашв мошонки - маломашфестш прояви або безсимптомна 57 46 13 12
Таблиця 3 - Локалiзацiя проявiв окремих клшчних форм маласезюзу шк1ри у дослщжених хворих
Локалiзацiя проявiв Кшьшсть хворих з окремими локал1защями Окремi клшчш юрми маласезюзу шшри
Кероз Комедони, iншi рiзновиди ретенцшних шст сальних залоз 3 н Й £ 'Н £ о ф « и н « 'я г е Не Фол^лярний екзематид Екзематид пии^ази-формний Екзематид псорiазиформний Себорейний дерматит Рiзнокольоровий лишай
Кшьшсть хворих з окремими клшчними формами маласезюзу шшри
124 124 91 85 28 37 11 36 19
Живи 113 108 - 17 21 3 20 3 16 13
Нижня частина спини 121 119 26 13 43 3 8 2 2 10
Свднична дмнка 98 98 2 19 80 8 7 2 2 -
Паховi та перигештальш дмнки 98 37 - 86 27 12 13 6 9 10
Шшра статевого члену та мошонки 124 - 124 120 35 - 24 6 8 9
Стегна 109 102 - 26 85 14 17 2 4 -
Характер видшень був переважно сероз-ний, слизистий, у меншост хворих - слизисто-гншний. Кшькють видшень вщповщала кль шчним проявам гостроти запального процесу 1 була дещо бшьшою у хворих з трихомонадною шфекщею (типовим для яко! була наявнють пу-зирчиюв газу та рщкий серозний характер видь лень). При мшроскошчному дослщженш цих видшень звертала на себе увагу прямо пропорцшна залежнють зростання чисельност лейкоципв в уретральних видшеннях та кшшчних прояв1в гостроти процесу (поширеносп та глибиш ура-ження слизово! оболонки уретри). Пропорцшно гострст запалення у видшеннях також збшьшу-
валася кшькють клгтин цишндричного, параба-зального та базального ештелда, характерними змшами якого були явища мацерацп та вакуоль-но! дегенерацп. Також пропорцшно гострот1 запалення у видшеннях хворих зменшувалася кшькють умовно патогенно! коко-бацилярно! флори.
Наявнють прояв1в простатиту була встанов-лена у 46 хворих з хламщшною, урео- та мшо-плазмовою шфекщею та, переважно, старшо! вшово! групи. У переважно! бшьшосп була форма хрошчного запалення з маломашфест-ною картиною клшчних прояв1в (коли д1агноз можна було достов1рно встановити лише за до-помогою додаткових лабораторних та шстру-
ментальних дослщжень). Суб'ективнi прояви:
- бшь над лоном, у промежинi вщчували 35 хворих (76 % хворих з простатитом);
- iррадiацiю больових вщчутпв у яечках вiд-значали 12 хворих (26 % хворих з простатитом).
Бiльш часто у цих пащенпв спостершались дизуричш явища:
- часте сечовипускання турбувало 23 хворих (50 % хворих з простатитом);
- переривчасте сечовидшення та вiдчугтя неповного випорожнення сечового мiхура -9 (19,5 % хворих з простатитом);
- бшь на початку акту сечовипускання -7 (15 % хворих з простатитом);
- нiктурiя - 12 хворих (26 % хворих з простатитом) .
Сексолопчш розлади (зменшення лiбiдо, не-стабшьнють адекватних ерекцiй, прискорення еяколяцй, болiснi вiдчугтя, пов'язанi з оргазмом) вiдмiчали 17 хворих (37 % хворих з простатитом).
Ультразвукове дослщження передмiхуро-во! залози i сiм'яних мiхурцiв iз застосуванням трансректального датчика виявило у цих хворих ознаки катарального (бшьш рщко - парен-хiметозного) простатиту.
Патолопя органiв мошонки (хронiчнi мало-манiфестнi за проявами епiдидимiти, орхоеш-дидимiти) була виявлено у 21 (19,5 %) пащента.
Явища баланопоститу, що мали мюце у чо-тирьох хворих на урогенiтальний трихомошаз, мали форму гострого ексудативно-катарального запалення, особливiстю якого було:
- наявнють симптомiв гострого уретриту;
- значна кшькють серозно-слизистих шнис-тих видшень;
- виражений набряк та гiперемiя крайньо! плотi;
- мацеращя, ерозi!, численнi трiщини в мю-цях натягування та стоншення ештелда.
Прояви генiтального герпесу та патломавь русно! iнфекцi! у 10 дослщжених пацiентiв мали характернi симптоми чпко обмеженого серозного запалення з наявнютю мiкровезикуляризацi! та нейропатi! при герпес та дрiбновузликово! епiтелiально! вегетуючо! неоплазi! - при папшо-мавiруснiй iнфекцi!.
Було вiдмiчено, що прояви кандидозно! ш-фекцi! мали мюце виключно у хворих, якi перед цим неращонально лшувалися системно та мюцево антимiкробними засобами. Проявами урогештального кандидозу у 12 пащенпв були гострий або тдгострий баланопостит та пере-днiй уретрит.
Кандидозний баланопостит у дослiджених хворих проявлявся у типовш псевдомембраноз-нiй формк
- гiперемiя, набряк;
- наявнють характерного сирощщбного фiбри-но!дного нальоту, який легко видалявся i шсля ви-далення якого оголювалася ерозивна поверхня, що кровить;
- фестончастi обриси вогнищ уражень;
- наявнють «вiдсiвiв»;
- виражеш суб'ективш в1дчуття печи та болю, -
з переважним розвитком ерозивного акро-
поститу та балашту, болючими трiщинами вшь-ного краю крайньо! плои, надривами вуздечки.
Мшроскошчно налгт був складений пере-важно з мас фiбрину, серед яких спостершалися численнi окремi клiтини та псевдомщелш фша-ментуючого дрiжджеподiбного гриба, дистро-фiчно змiненi клiтини шарiв мацерованого еш-телiю, численнi лейкоцити. Вiдмiчалися також характернi ознаки проникаючо! iнвазi! псевдо-мiцелiю гриба у глибини ештелда.
Явища кандидозного уретриту за морфоло-гiею були подiбнi до явищ баланопоститу, але мали суттево меншу вираженiсть гостроти про-цесу. Характерною особливiстю його було посту-пове зменшення явищ запалення вщ зовнiшнього отвору та губок у глибину уретри, без вщмшносп у характерi ураження окремих вщдшв (човнопо-дiбно! ямки, випинань слизово! в утвореннях за-слiнок Герену, залоз та лакун уретри). Вщокрем-лених ознак ураження тизонових залоз у пащенпв з урогештальним кандидозом не вiдмiчалося.
Аналiз даних клшчного обстеження 124 хворих основно! групи, у яких 1ПСШ поеднува-лися з маласезiйною iнфекцiею, показав наявнють визначених особливостей у проявах уро-генiтально! патологi!.
У цшому патологiчний процес у них в^^зняв-ся, маючи ознаки шфшьтративно-фол^лярно-паракератотично-десквамативного характеру у виглядi баланопоститiв, уретритiв, простатитiв, ешдидимтв, везикулiтiв, периуретральних уражень тощо, з хрошчним в'ялим перебiгом i час-тими рецидивами.
Типовим проявом патологi! у цих хворих була наявнють тдгострого баланопоститу, ха-рактерними особливостями якого була тошка (переважна локалiзацiя проявiв у заголовочнiй борознi, у мющ переважного розташування та функцiонування залоз) та морфолопчш прояви ураження - катаральний тип запалення без кт-нiчних ознак ексудацi! з:
- наявнютю еритеми, атрофiчного стоншення шюри та слизово!;
- явищами керозу, кератозу усть фолшутв та вивщних протоюв залоз, - як др1бних, так { великих (тизонових) залоз головки та крайньо! плоп, що в машфестних проявах мали вигляд «шипиюв»;
- численними ретенцшними кiстами залоз внутрiшнього листка крайньо! плотц
- явищами лейкоплаки.
1-4 2012
Явища акропоститу та патолопчних змш дистально! частини внутршнього листка крайньо! плои, як вiдмiчалися у 26 хворих, мали особливост у тому, що були подовженням шти-рiазо-, псорiазоформних проявiв маласезiйного ураження шюри зовнiшнього листка крайньо! плотi або явищ себорейного дерматиту.
Сироподiбний бший налiт, що утворювався у цих хворих, на вщшну вiд дещо схожих проявiв, що мали мюце у хворих на урогештальний кан-дидоз, складався з лiпо!дного та бшкового секрету залоз (смегми) i мiстив численнi кератотично змшеш клiтини. Серед таких клiтин спостер^а-лися численнi окремi клiтини та псевдомщелш фiламентуючого дрiжджеподiбного гриба (при цьому, на вiдмiну вiд явищ кандидозного проце-су, явищ швази гриба у глибину шарiв ештелда не було). Також звертала на себе увагу й мiзерна кшькють лейкоцинв (поодинокi еозинофiли, по-лiморфоядернi лейкоцити та мононуклеари), -на вiдмiну вiд хворих групи порiвняння.
Явища уретриту у хворих з маласезшною iнфекцiею також мали визначеш особливостi. Так, на вiдмiну вщ проявiв у пацiентiв групи порiвняння, у хворих з маласезiйною шфекщею у явищах пiдгострого уретриту переважали явища дистального уретриту (нашкулиу), адешту залоз уретри. При мшроскошчному дослщжен-нi характерними були явища кератозу (диске-ратозу) та десквамаци епiтелiоцитiв. Важливо також вiдмiтити, що кшькють лiмфоцитiв при цьому була значно нижчою i не вщповщала ак-тивностi запального процесу, як то було у хворих групи порiвняння.
Особливостями проявiв вiрусних захворювань у 13 пацiентiв основно! групи було визначено:
- дисемшований характер герпетичних ура-жень, що поширювалися практично на всю по-верхню голiвки та внутрiшнього листка крайньо! плои, переходячи й на зовшшнш !! листок та шюру статевого члену;
- вираженють та чисельнiсть проявiв паш-ломавiрусно! iнфекцi!, що були представле-ш кондиломатозними розростаннями, щiльно укриваючими поверхню голiвки та крайньо! плотi, переважно у заголовочнш борознi, також локатзуючись й на зовнiшньому листку крайньо! плот та шкiри статевого члена, переважно у мюцях проявiв маласезiйного процесу.
Важливо вiдмiтити, що таку особливють про-явiв вiрусних 1ПСШ усi пацiенти пов'язували з попередньою наявнютю та хрошчним юнуван-ням проявiв запально! патологi!, характерш осо-бливостi яко! описано вище.
Наявнють проявiв простатиту було встановлено у 88 хворих (часпше, шж у групi порiвнян-ня - 71 % проти 42,5 %) при хрошчнш хламщш-нш, урео- та мiкоплазмовiй iнфекцi! та старшо!
вшово! групи. У переважно! бшьшосп була фо-лiкулярна та паренхиматозна форма хрошчного запалення з вираженим конгестивним компонентом, iнфiльтративно-пролiферативними явища-ми, конкрементоутворенням.
Характерними клiнiчними проявами ще! па-тологiï у пацiентiв основно! групи була наявнють таких дизуричних розладiв, як:
- нiктурiя с позивами до сечовидiлення у пе-редранковi часи (що, можливо, було пов'язано з особливостями добового обмiну кортикостеро-!дних гормонiв) - у 72 хворих (82 % хворих з простатитом);
- вщчуття неповного випорожнення сечово-го мiхура - у 49 хворих (56% хворих з простатитом).
При цьому таю суб'ективш прояви, як бшь над лоном, у промежиш, яечках, бшь на початку акту сечовипускання для пащенпв ще! групи (на вщмшу вщ групи порiвняння) не були ти-повими: 17 хворих (19% хворих з простатитом) також вказувало на вщмшнють морфолопчних проявiв запального процесу.
Найбiльш характерним було виявлення при УЗД дшянок чергування дрiбних зон пщвище-но! ехогеностi (дiлянки фiброзу та клггинно! ш-фiльтрацiï) та знижено! щшьносп (зони запального набряку, шфшьтраци та ретенцiйних кiст):
- потовщення та деформацiя капсули залози спостершались у 57 хворих (65 % хворих з простатитом);
- розширення i неоднорiднiсть сiм'яних м> хурцiв з однiеï або обох сторш вiдмiчено у 14 хворих (16 % хворих з простатитом).
Визначене шляхом трансабдомшального ультразвукового дослщження середня кiлькiсть оста-точно! сечi у цих хворих склала в середньому 42,5 ±4,8 мл (проти 28,3 ± 3,5 мл у хворих групи порiвняння та 10,5 ± 1,5 мл - у пащенпв, що не мали проявiв простатиту).
Звертала на себе увагу також бшьш часта патолопя оргашв мошонки (хрошчш маломаш-фестш за проявами епiдидимiти, орхоепщиди-мпи), що виявлялися у 73 (59 %) хворих - проти 21 (19,5 %) хворих групи порiвняння - i вщш-чалися часпше у молодих ошб; при цьому:
- локашзоваш запальш процеси оргашв мошонки спостер^алися у 15 (12 % вщ 124 обсте-жених) хворих;
- поширенi на кiлька оргашв (уретру, перед-мiхурову залозу, ам'яш мiхурцi, придатки яечок тощо) - у 68 (55 % вщ 124 обстежених) - проти 19 (18 % вщ 108 обстежених) хворих групи по-рiвняння з полюрганним ураженням.
Вивчення особливостей переб^ урогешталь-но! патологiï за анамнестичними даними показало, що у хворих на 1ПСШ групи порiвняння початок захворювання (прояви запалення) виникало у тюно-
му причинно-наслщковому зв язку з зараженням при статевому контакту були вщсутшми випадки урогештально! запально! патологи до початку статевого життя. На в1дм1ну вщ цього, у хворих основно! групи, що мали маласезшну шфекцда сечостатевих оргашв, було встановлено, що в минулому (навгть з дитинства) вони неодноразово звертали увагу на прояви запальних процеСв з боку статевих оргашв (баланопостити, нав1ку-лпи). Зазвичай щ прояви були маломашфестш та проходили самостшно без додаткового л1ку-вання при додержанш гшешчних заход1в; або щ хвор1 л1кувалися ешзодично несистематично та нерацюнально з приводу «баланопоститу» або «урогештального кандидозу» (без урахування наявност маласезшно! шфекцп - за приписа-ми л1кар1в та самостшно - протимшробними та протигрибковими засобами).
Характерним у результатах цього лшування було:
- попршення процесу при використанш про-тимшробних засоб1в;
- вщсутнють ефекту при використанш про-тигрибкових засоб1в, що не були активш проти маласезшно! шфекцп (нютатин, леворин, штро-ксолш, клотримазол);
- швидкий виражений ефект при мюцевому або системному використанш засоб1в, що мали активнють проти маласезшно! шфекцп (кетоко-назол, праконазол, флуконазол).
Важливим також було визначення у 18 (15 % вщ 124 обстежених) пащенпв основно! групи -проти трьох (3 % вщ 108 обстежених) пащен-т1в групи пор1вняння - наявност1 в минулому хрон1чно! патолог1! оргашв мошонки (новоут-ворення, еп1дидим1ти, орхоепщидимгти), що не була пов'язана з 1ПСШ { трактувалася зазвичай, як ускладнення загальних захворювань (паротиту), травм та порушень венозного кровообшу (варикоцеле).
Анал1з тригерних фактор1в, що призводили до загострення хрон1чного процесу та сприяли його поширенню та розвитку ускладнень, показав, що за значимютю звичайних фактор1в:
- механ1чного або хiмiчного м1сцевого подраз-нення;
- алiментарно! провокацi! (гострою !жею та алкоголем);
- впливу загальних iнфекцiйно-запальних та токсичних захворювань, -
вщмшностей у пацiентiв основно! групи та групи порiвняння не було.
Особливютю перебiгу захворювання у пацi-ештв основно! групи було значення впливу по-
переднього лiкування 1ПСШ, окремих спещ-альних засобiв гiгiени статевих оргашв та про-фiлактичних засобiв. Так, попередне лiкування 1ПСШ з використанням системно та мюцево антимшробних засобiв (без урахування наяв-носп у хворих маласезiйно! iнфекцi! гешталш) призводило у всiх хворих до машфестацп та загострення хронiчного баланопоститу, розви-тку навiкулiту, манiфестацi! явиш простатиту та суб'ективних його проявiв. У пащештв групи порiвняння подiбне значення цей фактор мав лише у хворих з кандидозною шфекщею, але вш мав ознаки не провокуючого фактора, а фактора машфестацп первинних проявiв канди-дозу, а саме - баланопоститу та уретриту, осо-бливосп яких описано вище.
Також особливютю перебпу урогенiтально! патологi! у пащенпв з маласезiйною iнфекцiею було загострення явищ маласезшно! iнфекцi! шкiри та слизових пiсля епiзодiв використання профшактичних (препарати хлоргексидину та патентованi засоби) та ппешчних (дезодоран-ти, антиперсшранти, миючi засоби, засоби догляду за шюрою) засобiв, що мали антимшробу дiю. Подiбно! особливостi перебпу урогенi-тально! патологi! у пащенпв групи порiвняння не вiдмiчалося; навпаки, використання анти-мiкробних засобiв приводило у них до регресу явищ патологи.
Особливютю перебпу захворювання у пащенпв основно! групи було також загострення явищ обумовлено! маласезшною шфекщею урогештально! патологи (дерматиту шюри гешталш та перигештальних дшянок шкiри, баланопоститу, уретриту) при пере^ванш, надмiр-ному потшш (чого не вiдмiчалося у пащенпв групи порiвняння). Аналiз даних щодо наявнос-тi та особливостей патологи шюри у дослiдже-них хворих показав, що в ушх хворих на 1ПСШ, що мали супутню маласезшну шфекщю, спо-стерiгалися прояви маласезюзу шкiри статевих органiв та сусщшх дiлянок шкiри. Особливос-п клiнiко-морфологiчних проявiв маласезiйно! iнфекцi! шюри тако! локалiзацi! у дослiджених хворих представлеш в табл. 3.
При аналiзi клiнiчних проявiв маласезiозу у дослщжених, звертае на себе увагу певна «ви-бiрковiсть» окремих клшшо-морфолопчних проявiв щодо мiсць локалiзацi!. Можна зазна-чити, що така вибiрковiсть наочно демонструе значення морфо-функцiональних вщмшностей окремих дшянок шюрного покриву у розвитку специфiчного патологiчного процесу, i це треба враховувати при призначенш та проведеннi лi-
кування, - насамперед, локально1 терапи.
Особливосп локал1заци прояв1в окремих клшчних форм маласезюзу шюри також мали визначений взаемний зв'язок з шдивщуальни-ми та фенотишчними особливостями хворих i суттево залежали вiд особливостей конституци, розвитку пiдшкiрноï клiтковини та товщини шкiри, ïï оволосiння та наявносп волосся, а також i з особливостями гшени статевих оргашв (бриття волосся, епiляцiя). Так, явища пiтирiазу, пiтирiазиформного та псорiазиформного екзема-тидiв та себорейного дерматитiв були вщсутт у пацiентiв, яки видаляли волосся зi шири гешта-лш та перигенiтальних дiлянок; i, навпаки, у хворих з надмiрним оволосiнням подiбнi прояви ма-ласезiйноï iнфекцiï зустрiчалися частiше.
Особливiстю проявiв патологiï у хворих, що мали маласезшну iнфекцiю, було наявнiсть на шкiрi статевих органiв численних, фол^ляр-них, цяткових, мiлiарних та лентикулярних, ку-леподiбноï форми, вузликоподiбних елеменпв жовтуватого кольору, розташованих пiд поверх-нею верхнiх шарiв шкiри (статевого члена) та у товщиш шюри (мошонки). Такi елементи спо-стершалися в усiх дослiджених хворих основно1' групи. Типовим було ураження вшх фолiкулiв означених дiлянок шкiри.
При бшьш детальному огщщ пiд збшь-шенням, в отворi уражених фолшутв вiдмiча-лися комедоннi закупорки. При стискуванш, з елементiв видавлювався кашицеподiбний сальний вмiст цих утворень. При мшроскошч-ному дослiдженнi з окраскою гематоксилшом-еозином, у комедонному утворенш виявлялася значна кiлькiсть клiтин дрiжджеподiбних гри-бiв (доречним буде зазначити на те, що окраска гематоксилшом-еозином е родоспецифiчною ознакою дрiжджеподiбних грибiв виключно роду Malassezia).
Варто зазначити, що в сучаснш спецiальнiй лiтературi описання цих проявiв патологiï в> домi, але, можливо, за браком належно1' уваги iснують численнi суттевi розбiжностi та непо-розумiння.
Найбшьш коректним та вiдповiдаючим сутi цих проявiв патологiï е описання цих елеменпв, як ретенцiйних кiст сальних залоз. У англомов-нiй лiтературi вони вiдомi пiд назвою «sebaceous gland hyperplasia of the penis and scrotum» або «sebaceous hyperplasia» [11, 22]. Бшьшють ав-торiв також застосовують у сво1'х роботах стару назву цих утворень - «себорейш кюти» (з огляду на бiльшу зрозумшсть цього термiну практич-ними лшарями), оговорюючись про застарiлiсть 1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
цього термiну, але не даючи пояснень, у чому полягае його сучасна непридатнють. Дшсно, у старих фундаментальних роботах авторами ми-нулого зосереджувалася увага лiкарiв саме на себорейному характерi цих проявiв патологiï (що об'ективно мае мiсце й у сучасних хворих). При цьому авторами оговорюеться, як можливе, те, що змша складу шкiрного сала при себоре1' також може викликати обтурацiю проток i утво-рення таких кют; вiдмiчаючи до того ж, що пе-рiод появи кiст зазвичай пов'язаний iз статевим дозрiванням, - але шшого про взаемний зв'язок з явищами «себореи» не наводять.
На нашу думку, недолш цих робгт полягае у вiдсутностi урахування 1'х авторами ролi мала-сезшно1' iнфекцiï в розвитку симптомокомплек-су «себоре1», що було обумовлено нестатком тогочасних знань та можливосп культивування цих дрiжджеподiбних грибков.
Певний внесок у розумшня цiеï своерiдноï патологи може дати проведене нами до^дження.
Важливим при розглядi ще1' проблеми також можна вважати й юнуюче непорозумiння, коли щ утворення на шкiрi статевих оргашв на-зивають «гранулами Фордайса» або «Fordyce's spots» (у англомовнш лператур^; при цьому, поряд з щею назвою, ix також називають себо-рейними кiстами або видимими сальними зало-зами (prominent sebaceous glands).
J. A. Fordyce (J. A. Fordyce, 1858-1925, амери-канський дерматолог) описав у 1896 р. змши ек-топiчниx сальних залоз (ectopic sebaceous glands) у вшгщщ жовтуватих точкових вузликiв у порож-нинi рота на слизовiй оболонщ щiк, губ та ясен, обумовлеш гетеротопiчним розташуванням цих сальних залоз. У подальшому ця патологiя на-була назви «хвороба Фордайса» (син.: Дельбанко хвороба, Дельбанко-Дiвансо хвороба) [17].
Нам не вдалося знайти даних у фундамен-тальних та загальноприйнятих трудах з дерма-тологiï та патологiï, на пiдставi яких до про-явiв хвороби Фордайса можна було б вщнести ретенцшш кiсти сальних залоз шюри статевих органiв. До того ж, i самим автором, i вщомими фаxiвцями з патологiï наголошувалося на гете-ротопiчностi (невмисному розташуваннi) цих залоз (дшсно, на слизовш та шюрно-слизових перех1дних зонах наявнiсть сальних залоз не е типовою) та вщсутноси (атрези) 1'х вивiдниx протоюв [16]. Можливо, це непорозумiння ста-лося з недостатньо ретельного дотримання ви-значення ще! хвороби у рядi енциклопедичних видань, у яких Фордайса хвороба визначаеться, як «наявнiсть жовтуватих точкових вузлиюв
у слизовш оболонщ щiк, губ, ясен i зовнiшнiх статевих органiв, обумовлена гетеротошчним розташуванням сальних залоз» [17].
До того ж, треба зазначити й на те, що у рядi вщомих популярних видань щ прояви па-тологi! також називають симптомами хвороби Фокса-Фордайса [№к1ре&а], що, безумовно, е неправильним з огляду на загальноприйня-те визначення ангiокератом Фокса-Фордайса. Можливо, це непорозумiння обумовлене саме розташуванням проявiв цiе! хвороби на шкiрi статевих органiв, подiбно ретенцшним кiстам сальних залоз.
Окремим аспектом проблеми ще! своерiдно! патологi! е також те, що, згщно «загальноприй-нятiй» думщ, «гранули Фордайса» е варiантом норми, не завдають шкоди здоров'ю, не викли-кають ускладнень, не передаються при стате-вому контакт i е косметичним недолiком, хоча значна кшькють пацiентiв пред'являе скарги на !х появу на шкiрi статевого члена.
Результати нашого дослщження показали, що при юнуванш певних умов (недотримання вимог гiгiени, порушення цiлiсностi покривiв, наявностi загальних захворювань, що спричи-няють порушення iмунiтету, хронiосептичних станах тощо) та приеднанш гноячково! шфек-цi!, у значно! кiлькостi хворих (в анамнезi -42 (34 %) пащенти) виникае гнiйне запалення з формуванням фолiкулярних абсцесiв, що ви-магае обов'язкового лiкування, шсля якого за-лишаються манiфестнi наслщки (рубцi).
Подiбне ускладнення гноячково! шфекцп також спостерiгалося i при таких проявах маласезшно! шфекцй, як негншний фолшулгт (у 18 (15 %) хворих); на це також варто звернути ува-гу. Таке ускладнення не можна вважати казу!с-тичним: приеднання гноерщно! iнфекцi! та роз-виток гнiйного запалення сально-волосяного фол^лу е звичайним проявом вугрово! хвороби на будь-яких дшянках шюри.
З наведеного вище, е вс пiдстави вважати, що наявнiсть проявiв маласезiйно! iнфекцi! статевих оргашв становить певну проблему i по-требуе безумовно! уваги лiкаря.
Пщводячи пiдсумок цьому роздiлу дослi-дження, можна зазначити на те, що у хворих на 1ПСШ при наявностi маласезiйно! iнфекцi! ге-нiталiй:
- у всiх пащенпв з супутньою маласезiйною iнфекцiею гешталш мають мiсце прояви хрошч-но! урогенiтально! патологi!, якi поеднуються з гострими чи пiдгострими проявами св1жо! форми або загостренням хронiчно! форми 1ПСШ;
- патологiчний процес вiдрiзняеться в цшо-му, маючи ознаки шфшьтративно-фол^лярно-паракератотично-десквамативного характеру;
- у всiх хворих мають мюце генiтальнi, пери- та позагештальш прояви маласезiозу шюри та пере-хiдних шюрвд-слизових дiлянок статевих оргашв;
- у вСх хворих на шкiрi статевих органiв мають мюце численш фолiкулярнi ретенцшш кiсти сальних залоз (iменування яких проявами хворо-би Фордайса («гранулами Фордайса») е некорек-тним) та прояви негншного фолiкулiту, якi при юнуванш певних умов та приеднанш гноячково! шфекцп ускладнюються на гншне запалення з формуванням фол^лярних абсцесiв, що вима-гае обов'язкового лiкування i пiсля чого залиша-ються машфестш наслiдки;
- типовим проявом урогештально! патологи е наявнють пiдгострого баланопоститу, характер-ними особливостями якого е переважна локалiза-цiя проявiв у заголовочнш борознi, у мiсцi переважного розташування та функцiонування залоз; катаральний тип запалення без кшшчних ознак ексудацi! з:
1) наявнютю еритеми, атрофiчного стон-шення шири та слизово!;
2) явищами керозу, кератозу усть фолiкулiв та вивщних протокiв дрiбних та великих залоз головки та крайньо! плотi;
3) численними ретенцшними кiстами залоз внутршнього листка крайньо! плотi;
4) явищами лейкоплакп;
- сироподiбний бший налiт, що мае мiсце у цих хворих, вiдрiзняеться вiд дещо схожих про-явiв урогенiтального кандидозу тим, що скла-даеться з лшо!дного та бiлкового секрету залоз (смегми), мютить чисельнi кератотично змшеш клiтини, окремi клiтини та псевдомщелш фiла-ментуючого дрiжджеподiбного гриба (який на мае тенденцп до швазп у глибину шарiв епiте-лда) та нечисленнi лейкоцити (еозинофiли, по-лiморфоядернi лейкоцити та мононуклеари);
- характерним у явищах шдгострого уретриту е:
1) прояви дистального уретриту (навшу-лиу), аденiту залоз уретри;
2) явища кератозу (дискератозу) та де-сквамацi! епiтелiоцитiв, -
з низькою кшькютю лiмфоцитiв, що не вщ-повiдае активностi запального процесу;
- особливютю проявiв вiрусних захворювань е дисемшований характер герпетичних уражень; вираженють та чисельнiсть проявiв папiломавi-русно! iнфекцi!, якi локалiзуються переважно у мюцях проявiв маласезiйного процесу на шкiрi та слизовiй генiталiй (що пащенти пов'язують з
попередньою наявнютю та хрошчним юнуван-ням запальних проявiв маласезюзу);
- характерною формою хрошчного простатиту е фолiкyлярна форма з вираженим конгестивним компонентом, шфшьтративно-пролiферативними явищами, конкрементоутво-ренням, наявнiстю дизуричних розладiв та рщ-кiстю больових проявiв;
- характерною е часта хрошчна патолопя органiв мошонки (маломанiфестнi за проявами епiдидимiти, орхоепiдидимiти), що виявляють-ся частше у молодих осiб, часпше поширенi на кiлька органiв (уретру, передмiхyровy залозу, сiм'янi мiхyрцi, придатки яечок), розвиток яких анамнестично не пов'язаний з 1ПСШ;
- особливютю перебiгy урогештально! патологи е:
1) загострення явищ маласезшно! шфек-ци шкiри та слизових (а також явищ обумов-лено! маласезшною iнфекцiею урогештально! патологи) пюля попереднього лiкyвання 1ПСШ; пiсля епiзодiв використання проф> лактичних та гшешчних засобiв, що мають антимiкробy дда; внаслiдок ди певних не-сприятливих екзо- та ендогенних факторiв;
2) наявнють у минулому проявiв неспеци-
Л1ТЕРАТУРА
1. Арзуманян В. Г. Антагонистическая активность Malassezia spp. к другим клинически значимым родам дрожжей / В. Г. Арзуманян, А. Ю. Сергеев, О. В. Шелемех, И. М. Ожован, О. А. Сердюк // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2009. -Т. 147, № 9. - С. 298-303.
2. Богданова Т. В. Морфолого-физиологические
характеристики дрожжевых организмов -Malassezia species (Malassez, 1874) Baillon, 1889 (обзор) / Т. В. Богданова // Проблемы медицинской микологии. - 2011. - Т. 13, №1.
- C. 3-13.
3. Бойко О. В. Биохимические критерии бактерионосительства: Дисс. ... д-ра мед. наук: 14.00.46 / Бойко Оксана Витальевна; [Место защиты: ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет»]. -Москва, 2006. - 213 с.
4. Горбунцов В. В. Клшшо-лабораторна дiагнос-
тика маласезюзу шюри / В. В. Горбунцов, В. П. Федотов, Г. М. Кременчуцький // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2008. - № 3-4 (11). - С. 252-261.
5. Горбунцов В. В. Комплексна таргетна тератя
фiчних запальних процешв з боку статевих оргашв (баланопостити, нав^лпи). Наведет вище особливосп кттчних проявiв та переб^у урогештально! патологи у хворих на 1ПСШ чоловшв з супутньою маласезшною ш-фекщею, через !х певну рiзницю та вщмшносп, обов'язково необхщно враховувати при призна-ченш та проведенш л^вання та профшактики таким хворим.
Перспективы подальших розвщок. Причиною рiзноманiгтя наведених вище особливостей ктшчних проявiв та перебшу 1ПСШ та маласе-зiйно! шфекци можна вважати рiзницю iмунно-го стану та обмшу речовин у хворих. Зважаючи на це, у пащенпв доцiльним та необхiдним буде проведення дослiдження особливостей голо-вних показниюв iмунiтету та метаболiзму, що складають патогенез цiе! поеднано! патологи, для того щоб за результатами подальшого анал> зу всiе! сукупност клiнiко-лабораторних даних можна було б визначити науково обгрунтоваш критерi! до призначення та розробити методику ефективно! комплексно! iндивiдуалiзовано! терапi! хворих на 1ПСШ чоловiкiв з супутньою маласезшною шфекщею статевих органiв та визначити шляхи диспансеризаци цих хворих.
маласезюзу шюри : Дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.20 / Вячеслав Вячеславович Горбунцов. - Ки!в: Нац. мед. ун-т iм. О. О. Бого-мольця, 2009. - 336 с.
6. Горбунцов В. В. Малассезиоз кожи / В. В. Горбунцов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2010. - № 1-2. -С.125-153.
7. Горбунцов В. В. Урогенитальный малассези-оз / В. В. Горбунцов // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2004. -№ 1-2 (7). - С. 30-33.
8. Дмитриева М. В. Роль условно-патогенной бактериальной флоры в развитии и течении рецидивирующих уретритов и хронических бактериальных простатитов, совершенствование этиотропной терапии: Дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.11 / Дмитриева Марина Викторовна; [Место защиты: ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия»].- Екатеринбург, 2007.- 128 с.
9. Дюдюн А. Д. Комплексно-диференцшована тератя i диспансеризащя хворих з рецидивами урогештальних шфекцш (хламщюз, трихомошаз, уреаплазмоз, кандидоз, бакте-
рiальний вагшоз): Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.20 / Анатолш Дмитрович Дю-дюн; - Ки1в : Нац. мед. ун-т iM. О. О. Бого-мольця, 2003. - 34 с.
10. Караев З. О. Этиологическая характеристика нозокомиальных инфекций мочевыводя-щих путей / З. О. Караев, Л. Р. Мамедова // Проблемы медицинской микологии. - 2010. - № 3. - С. 13-15.
11. Мавров И. И. Половые болезни: Руководство для врачей, интернов и студентов. - Харьков: Факт, 2002. - 789 с.
12. Новое в систематике и номенклатуре грибов / Под ред. Ю. Т. Дьяконова, Ю. В. Сергеева. -М.: Национальная академия микологии; Медицина для всех, 2003.- 496 с.
13. Резтченко Н. А. Клшшо-патогенетичне значення порушень системи iмунiтету й 1хня ко-рекщя при гештальному кандидозi в жшок: Дис... д-ра мед. наук: 14.03.08 / Резшченко На-таля Анатоливна; Донецький держ. медичний ун-т iм. М.Горького. - Донецьк, 2007. - 363 с.
14. Рюмин Д. В. Проблемы этиологии и патогенеза смешанной (сочетанной) урогениталь-ной инфекции / Д. В. Рюмин // Российский журнал кожных и венерических болезней. -2009. - № 2. - С. 63-71.
15. Савичева А. М. Микробиологические исследования в диагностике репродуктивно значимых инфекций: прогресс за 20 лет / А. М. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - № 1. - С. 45-50.
16. Гистопатология и клиническая характеристика дерматозов / Г. С. Цераидис, В. П. Федотов, А. Д. Дюдюн, В. А. Туманский. - Днепропетровск: Изд-во Свидлер, 2004. - 536 с.
17. Энциклопедический словарь медицинских терминов. В 3-х тт. - Т. 3. - М.: Сов. энцикл., 1984. - 512 с.
18. Ashbee H. R. Pathogenic Yeasts (The Yeast Handbook) / H. R. Ashbee, E. M. Bignell. -B. etc : Springer, 2009. - 365 p.
18. Boekhout T. Malassezia and the Skin - Science and Clincial Practice / T. Boekhout, E. Gueho-Kellermann, P. Mayser, A. Velegraki. - B. etc : Springer, 2010. - 250 p.
20. Breitenbach M. Fungal Allergy and Pathogenicity (Chemical Immunology and Allergy) / M. Breitenbach, R. Crameri, S. B. Lehrer. -Karger, 2002. - 310 p.
21. Brown G. D. Immunology of Fungal Infections / G. D. Brown, M. G. Netea. - B. etc : Springer,
2007. - 500 p.
22. Dahm P. Evidence-based Urology / P. Dahm, R. Dmochowski. - BMJ Books, 2010. - 432 p.
23. Frequency and spectrum of Malassezia yeasts in the area of the prepuce and glans penis / P. Mayser, M. Schütz, H. C. Schuppe, A. Jung, W. B. Schill // B.J.U. Int. - 2001. - Vol. 88, No 6. - P. 554-558.
24. Frequency of bacteria, Candida and malasse-zia species in balanoposthitis / M. Alsterholm, I. Flytström, R. Leifsdottir [et al.] // Acta Derm. Venereol. - 2008. - Vol. 88, No 4. - P. 331-336.
25. Glans penis and prepuce colonisation of yeast fungi in a paediatric population: pre- and post-circumcision results / I. A. Aridogan, M. Ilkit, V. Izol [et al.] // Mycoses. - 2009. - Jan. - Vol. 52, No 1. - P. 49-52.
26. Josehp Max. Болезни кожи. Руководство для врачей и студентов / Max Josehp. - СПб.: Практическая медицина, 1900. - 273 с.
27. Kavanagh K. New Insights in Medical Mycology / K. Kavanagh. - B. etc : Springer, 2007. - 304.
28. Malassezia and Candida colonization on glans penis of circumcised men / I. A. Aridogan, M. Ilkit, V. Izol, A. Ates // Mycoses. - 2005. -Vol. 48, No 5. - P. 352-356.
29. Malassezia furfur folliculitis of the vulva: olive oil solves the mystery / P. Nyirjesy, J. M. Nixon, C. A. Jordan, H. R. Buckley // Obstet. Gynecol. - 1994. - Vol. 84, No 4 (Pt 2). - P. 710-711.
30. Matousek J. L. Evaluation of the effect of pH on in vitro growth of Malassezia pachyderma-tis / Jennifer L. Matousek, Karen L. Campbell, Ibulaimu Kakoma, Philip F. Solter, David J. Schaeffer // Can. J. Vet. Res. - 2003. - Vol. 67, No 1. - Р. 56-59.
31. Penile shaft involvement in pityriasis versicolor / R. K. Khaddar, F. Cherif, R. Ben Hadid [et al.] // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. -
2008. - Vol. 17, No 2. - Р. 86-89.
