CC BY
688
не требующим активного сотрудничества пациента и исследователя, методом исследования функции внешнего дыхания у детей раннего и дошкольного возраста.
Литература
1. Малюжинская Н. В., Гарина М. В., Шаталин А. В. [и др.]. Метод измерения сопротивления дыхательных путей у детей дошкольного возраста, основанный на технике кратковременного прерывания потока // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 5. — С. 30-34.
2. Малюжинская Н. В. Оптимизация фармакотерапии и профилактики бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста (фармакотерапия, оценка базисной терапии, новые алгоритмы диагностики и лечения) : автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 2011. — 24 с.
3. Пономарева М. С. Роль сопротивления дыха-
тельных путей в генезе и диагностике респираторных инфекций и аллергических заболеваний у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2008. — 28 с.
4. Флоуметрия спокойного дыхания у детей первого года жизни: метод, рекомендации / под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. — М. : ПедиатрЪ, 2012. — 32 с.
5. Фурман Е. Г., Пономарева М. С., Ярулина А М. [и др.]. Оценка вентиляционной функции в раннем и дошкольном возрасте с помощью определения сопротивления дыхательных путей методом прерывания воздушного потока // Пульмонология. — 2009. — № 1. — С. 55-58.
6. Kannisto S., Vannine Е., Remes К. Interrupter technique for evaluation of exercise-induced bronchospasm in children // Pediatr. Pulmonol. — 1999. — № 27. — P. 203-207.
УДК 611.9
ОСОБЕННОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ ОСНОВНЫХАНТРОПОМЕТРИЧЕСКИХДАННЫХ УДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ НЕДОНОШЕННЫМИ
М. Л. Зайцева, А. Н. Узунова
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: недоношенные, антропометрия
FEATURES OF MAJOR CHANGES ANTHROPOMETRIC DATA IN CHILDREN BORN PRETERM
M. L. Zaitseva, A. N. Uzunova SUSMU, Chelyabinsk, Russia Keywords: premature, anthropometry
Физическое развитие детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка [18]. Ребенок, который прибавляет в весе так, как должен, практически всегда здоров [17].
В настоящее время в России основным критерием недоношенности принято считать гестационный срок, или возраст. Преждевременными считаются роды в срок от 22 до окончания полных 37 недель беременности, в результате которых рождается недоношенный ребенок (с признаками недоношенности, массой тела 500-2500 г, ростом 25-45 см). Доношенным ребенка называют тогда, когда срок его гестационного развития составляет от 37 до 42 недель беременности [6, 7].
Преждевременно рожденные дети подразделяются на 3 категории:
- преждевременно рожденные на поздних сроках беременности — на сроке 32-37 недель;
- значительно преждевременно рожденные — на сроке 28-33 недели;
- крайне преждевременно рожденные — на сроке 22-27 недель.
Недоношенные дети ранее разделялись на следующие степени недоношенности исходя из цифры массы тела в момент рождения:
- 1-я степень — 37-35 нед., вес — 2001-2500 г;
- 2-я степень — 34-32 нед., вес — 1501-2000 г;
- 3-я степень — 31-29 нед., вес — 1001-1500 г;
- 4-я степень — менее 29 нед., вес — менее 1000 г.
Классификация ВОЗ 10-го пересмотра имеет рубрику расстройств, связанных с уменьшением срока беременности и низкой массой тела при рождении
[5]. Согласно последней становится общепринятым разделение недоношенных детей и по массе тела, и по гестационному возрасту. В том случае, когда известны и срок беременности, и вес при рождении, предпочтение следует отдавать массе тела ребенка. Так, недоношенных делят на три группы:
- с низкой массой тела — вес до 2,5 кг (от 1500 до 2499 г);
- с очень низкой массой (ОНМТ) — вес при рождении менее 1,5 кг (от 1000 до 1499 г);
- с крайне (экстремально) низкой массой тела (ЭНМТ) — вес при рождении составляет до 1 кг (999 г и меньше).
Исходя из гестационного возраста глубоко недоношенные дети, согласно критериям ВОЗ 10-го пересмотра, разделяются на две группы:
1. С крайней незрелостью — сюда относятся новорожденные, родившиеся на сроке беременности до 28 недель.
2. Иных случаев недоношенности — в данную группу включают всех детей, гестационный возраст которых составляет 28 недель и больше, но при этом менее 37 недель.
С 2012 г. в России в соответствии с критериями ВОЗ изменились стандарты регистрации младенцев, родившихся на сроке беременности 22 недели и более и с массой 500 г и более (Приказ Минздравсо-цразвития России от 27.12.2011 № 1687н и Приказ Минздрава России от 16.01.2013 № 7н «О внесении изменений в приложения № 1 и № 3 к приказу Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н "О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи"») [8, 9]. В ведущих перинатальных центрах страны созданы условия их выхаживания. Проблема выхаживания этих детей явилась актуальной не только для неона-тологов, но и для первичного педиатрического звена — участковой службы.
Внешние анатомические особенности недоношенного ребенка [10]:
1) непропорциональность в телосложении: размер головы составляет до трети от роста; мозговая часть черепа больше лицевой; кости черепа податливые и тонкие, открыты все швы и роднички; нет ядер окостенения в эпифизах костей; короткие ноги и шея;
2) кожные покровы яркие, темно-красные, тонкие, глянцевые, словно просвечиваются, кожные складки на подошвах слабо выражены, кожа обильно покрыта сыровидной смазкой. Простая эритема держится до 2-3 недель;
3) лануго (обильный и густой пушок) имеется на коже спины, плечах, лице (лоб и щеки), разгиба-тельных поверхностях конечностей (чаще бедрах);
4) подкожно-жировой слой уменьшен, либо во-
обще отсутствует, сохраняется только в районе щек, есть склонность к быстрому развитию отека;
5) низко расположенное пупочное кольцо;
6) хрящи ушных раковин мягкие на ощупь, плотно прилегающие к голове;
7) недоразвитие ногтей: ногти на пальцах рук и ног развиты слабо, ногтевая пластинка тонкая, кончик ногтя не доходит до края пальца;
8) молочные железы недоразвиты;
9) большой распластанный живот с расхождением прямых мышц;
10) наружные половые органы открыты, зияние половой щели (малые губы не прикрыты большими);
11) у мальчиков в мошонке нет яичек, они находятся в брюшной полости или в паховых каналах. Этот признак наблюдается не у всех недоношенных и более характерен для детей с весом до 1200 г, хотя у некоторых из них уже при рождении яички могут быть опущены в мошонку;
12) отсутствие физиологического набухания грудных желез. Набухание грудных желез у недоношенных наблюдается очень редко и только у детей с малой степенью недоношенности (вес при рождении свыше 2000 г);
13) экзофтальм — пучеглазие выражено не у всех недоношенных детей и обычно появляется не сразу, а на 2-3-м месяце жизни. Оно может сочетаться с ме-гацефалией (увеличение лобных и теменных бугров).
Глубоконедоношенные дети плохо адаптируются к внеутробным условиям существования, почти у половины из них наблюдается поражение центральной нервной системы (ЦНС). В течение всего первого года жизни у них могут сохраняться изменения со стороны бронхолегочной системы, последствия перинатального поражения ЦНС, нестабильность гемодинамики с функционированием фетальных коммуникаций, проблемы со зрением и слухом, склонность к вирусно-бактериальным инфекциям, высокая частота развития рахита, анемии, дисфункции желудочно-кишечного тракта, ферментопатий [12].
Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей также не могут не отразиться на особенностях их физического и морфофункционального развития. Глубоконедоношенные дети составляют наиболее уязвимую группу в плане нарушений физического развития (ФР), причем результаты многочисленных клинических исследований показывают, что степень нарушения напрямую коррелирует с массой тела при рождении и гестационным возрастом ребенка [16].
ФР недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров. Показатели ФР и их динамика включают в себя длину тела, массу и окружности головы и гру-
ди. Одной из практически значимых особенностей при оценке физического статуса недоношенного ребенка является отклонение от синхронности увеличения различных физических параметров, неравномерность процессов роста разных структур
в дальнейшие периоды развития. ФР преждевременно родившихся детей зависит от исходных данных, массы и длины тела «на старте». Данные физического состояния недоношенных новорожденных с учетом их гестационного возраста отражены в таблице 1.
Таблица 1
Данные физического состояния недоношенных новорожденных (М ±т) с учетом гестационного возраста
(Г. М. Дементьева, Е. В. Короткая, 1980 г.)
Гестационный возраст (нед.) Масса тела (г) Длина тела (см) Окружность головы (см) Окружность грудной клетки (см) МРК*
28 1124 ± 183 35,9 ± 1,8 26,6 ±1,9 23,9 ± 1,9 31,2± 3,9
29 1381±172 37,9 ± 2,0 28,0 ±1,5 25,7 ±1,7 36,3 ± 3,3
30 1531±177 38,9 ± 1,7 28,9 ±1,2 26,4 ±1,4 39,4 ± 3,7
31 1695 ± 221 40,4 ± 1,6 29,5 ±1,5 26,7 ±1,6 41,9 ± 4,3
32 1827 ± 267 41,3 ± 1,9 30,2 ±1,6 27,9 ±1,9 44,1 ± 5,3
33 2018 ± 241 42,7 ±1,8 30,6 ±1,2 28,1 ± 1,7 46,4 ± 4,6
34 2235 ± 263 43,6 ± 1,7 31,3 ± 1,3 28,9 ±1,7 49,9 ± 4,9
35 2324 ± 206 44,4 ± 1,5 31,9 ± 1,3 29,6 ±1,6 51,7± 4,6
36 2572 ± 235 45,3 ± 1,7 32,3 ±1,4 30,1 ± 1,9 53,6 ± 4,9
37 2771 ± 418 47,6 ± 2,3 33,7 ± 1,5 31,7± 1,7 57,9 ± 6,6
38 3145 ± 441 49,6 ± 2,3 34,7 ±1,2 33,1 ± 1,6 63,6 ± 6,9
39 3403 ± 415 50,8 ± 1,6 35,5 ± 0,9 34,3 ±1,2 66,9 ± 6,6
40 3546 ± 457 51,5 ± 2,1 35,7 ± 1,3 35,0 ±1,7 68,8 ± 7,5
Примечание: * — массо-ростовой коэффициент.
Для определения соотношения массы и длины использована оценочная таблица Г. М. Дементьевой тела у недоношенных при рождении может быть (табл. 2) [11].
Таблица 2
Оценочная таблица массы тела недоношенного ребенка с учетом его длины (по Г. М. Дементьевой)
Длина тела, см Значения перцентилей массы тела, г
Р3 Рю Р25 Р5о р75 Р90
34,1-35 843 898 906 1041 1123 1205 1273
35,1-36 972 1038 1119 1199 1283 1370 1445
36,1-37 1099 1178 1265 1349 1432 1526 1605
37,1-38 1208 1300 1397 1483 1569 1662 1738
38,1-39 1304 1403 1508 1600 1694 1791 1867
39,1-40 1423 1523 1634 1737 1839 1936 2008
Окончание таблицы 2
Длина тела, см Значения перцентилей массы тела, г
Р3 Рю Р25 Р5о р75 Р,о
40,1-41 1544 1645 1761 1871 1977 2072 2141
41,1-42 1645 1762 1890 2008 2118 2219 2294
42,1-43 1751 1885 2026 2149 2259 2359 2434
43,1-44 1843 2002 2161 2289 2396 2488 2557
44,1-45 1959 2131 2299 2430 2536 2627 2696
45,1-46 2069 2236 2409 2552 2666 2761 2826
46,1-47 2171 2325 2498 2657 2786 2893 2958
Первоначальная потеря массы тела у недоношенных детей составляет 4-12 %. Максимальное снижение ее отмечается на 4-7-й день, затем несколько дней она не изменяется (2-3-дневное плато) и в последующем начинает медленно увеличиваться. Допустимая транзиторная убыль массы тела после рождения у недоношенных детей:
- масса тела при рождении > 1500 г — 7-9 %;
- масса тела при рождении от 1500 до 1000 г — 10-12 %;
- масса тела при рождении < 1000 г — 14-15 %.
После частых и обильных срыгиваний, при тяжелых заболеваниях и уменьшении отеков отмечается патологическая потеря массы тела (более 15 %), которая развивается быстрее, чем первоначальная потеря массы тела.
Восстановление массы тела у недоношенных (в среднем — 15 г/кг/сут.) зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении. Первоначальная масса тела восстанавливается ко 2-3-й неделе жизни. Дети с большей массой тела при рождении и с большим сроком гестации имеют и более высокие прибавки веса. Дети с массой тела до 1000-1200 г и гестацион-ным возрастом до 28 недель восстанавливают первоначальную массу к 1 месяцу [1].
Динамика массы тела детей, маловесных при рождении, существенно отличается от закономерностей, известных для детей, родившихся с нормальной массой тела. Наибольшие особенности свойственны наиболее маловесным. Для ФР недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). Их можно назвать относительно интенсивными в срок до достижения ребенком тех величин длины и массы тела, которые свойственны доношенным зрелым новорожденным. Затем величины
абсолютных прибавок массы тела становятся большими, чем у доношенных детей. Возраст достижения показателей нормального доношенного ребенка, т. е. массы 3200-3500 г и длины тела 50-51 см составляет для детей с массой 1500-2000 г около 2-2,5 мес., а для детей с массой 1000-1500 г — 3-3,5 мес. Самые маловесные (до 1000 г) новорожденные могут достигать этих показателей в течение 4-7 мес.
В наверстывающем развитии недоношенных детей наивысший темп свойственен росту окружности головы, затем идет окружность груди, затем — общая длина тела, и, в последнюю очередь, выравнивается масса тела. К 2-3 мес. недоношенные дети удваивают первоначальную массу тела, к 3-5 мес. — утраивают, к году — увеличивают ее в 4-7 раз. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети) — 1-3-й коридор центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоничную задержку ФР.
Темпы увеличения роста, окружности головы и груди недоношенных детей на первом году жизни также отличаются от доношенных новорожденных. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15-19 см и достигает 44,5-46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения. Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5-2 см ежемесячно. Медленный рост головы может явиться ранним признаком отклонений в нервно-психическом развитии.
В основном недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников по массо-ростовым показателям к 2-3 годам жизни, а дети с массой тела менее 1000 г — только к 6-7 годам. Сроки выравнивания
зависят от степени маловесности при рождении и могут варьировать от 9 месяцев до 3-4 лет.
Вместе с тем в последующем развитии этих детей часто отмечаются отклонения:
- уменьшение соотношения между массой и длиной тела (массо-ростового индекса),
- отставание в сроках возникновения первого и второго ростовых сдвигов,
- меньшая степень приростов длины тела во время ростовых сдвигов,
- тенденция к меньшим конечным результатам по длине и массе тела при достижении полового созревания.
Дети с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и врожденными синдромами низкорослости отстают в росте и в последующие возрастные периоды.
Как правило, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30 %, а роста — 50 % детей, родившихся до 30-й недели гестации. К 8-9 годам еще около 20 % отстают по росту. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800 г, к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела — около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией, синдромом короткой кишки, другими хроническими заболеваниями. При этом уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте.
При благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы. С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
При оценке ФР у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, пост-натальный, постконцепционный и корригированный возраст.
Под гестационным возрастом принято понимать число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов.
Постнаталъный возраст — это фактический (календарный) возраст, т. е. число месяцев, прошедших после рождения ребенка.
Постконцепционный (постконцептуальный, постменструальный) возраст (ПКВ) рассчитывается как гестационный + постнатальный возраст ребенка.
Например: 7-недельный ребенок (1 мес. 3 нед.), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с ПКВ 32 недели.
Для расчета корригированного возраста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношенный. Таким образом, скорригированный возраст (СВ) — возраст с вычетом того недостающего количества недель внутриутробной жизни, раньше которых ребенок родился до надлежащего срока доношенности.
Например: 40 нед. - 26 нед. = 14 нед.: 4 = 3,5 мес.; к 6 месяцам постнатальной жизни СВ ребенка — 2,5 месяца (6 мес. - 3,5 мес. = 2,5 мес.).
ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту. Это особенно важно для детей, рожденных до 32-33-й недели беременности и с массой менее 1500 г. Для детей, рожденных на сроке 32-33 недели или позже, коррекция ге-стационного возраста может завершаться в возрасте 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни. Некоторые авторы предлагают проводить коррекцию до 3 или 7 лет. Момент завершения корректировки возраста должен быть обязательно зафиксирован.
Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динамики показателей антропометрии в зависимости от срока гестации. Кривые роста, как правило, содержат 3 измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов ВОЗ, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой степенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов позиционирования.
Все новорожденные (доношенные и недоношенные) по параметрам массы при рождении могут быть разделены на 3 большие группы:
- соответствующий сроку гестации (от 10-го до 90-го перцентиля);
- малый для срока гестации (ниже 10-го перцентиля);
- большой для гестационного возраста (больше 90-го перцентиля).
Кривые роста плода и недоношенного используют для оценки динамики роста ребенка после рождения [15]. Для недоношенных детей «золотым стандартом» роста является внутриутробный рост плода. Однако достичь внутриутробного темпа роста недоношенному ребенку после рождения не всегда удается. У недоношенных детей это связанно с большой убылью массы тела после рождения, длительным ее восстановлением, нарушением процессов адап-
тации, метаболическими нарушениями, болезнями неонатального периода. Кривые роста также широко применяют в отделениях интенсивной терапии и в педиатрических отделениях. Своевременная коррекция режимных моментов, ухода, питания позволяет достичь адекватных темпов роста.
Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка. Хотя Фентоном в 2003 г. были обнаружены различия между параметрами мальчиков и девочек, оба пола были усреднены и помещены в одну диаграмму роста [13]. В 2013 г. Фентоном были созданы новые номограммы роста отдельно для плодов женского и мужского пола [14, 20]. Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й пер-центиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80 % недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7 % условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, — это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще чем в 3 % случаев. График роста Фентона имеет крупный масштаб, что обеспечивает высокую точность. Шаг веса ребенка составляет 100 г, шаг роста и окружности головы — 1 см. Используется интервал времени 1 неделя. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту. В нижней части диаграммы сделано пространство для отметки проведенных измерений [1].
После стабилизации состояния и выписки из стационара у недоношенных детей отмечается ускорение роста, так называемый догоняющий рост (catch-upgrowth), который требует соответствующей нутритивной поддержки на амбулаторном этапе выхаживания.
Термин «догоняющий рост» широко применяют в неонатологии и педиатрии при описании роста недоношенных детей. Под догоняющим ростом понимают компенсаторное ускорение роста организма после периода его замедленного роста, в частности в результате недостатка поступления питательных веществ. Факторами, влияющими на догоняющий рост, являются генотип, пол, метаболические нарушения, степень зрелости организма. Догоняющий рост считается одним из важных критериев оценки результатов выхаживания недоношенных с низким весом.
Наибольшее влияние на показатели догоняющего роста оказывает срок гестации ребенка: чем меньше гестационный возраст, тем интенсивнее в последующем идут прибавки при догоняющем росте.
Рекомендуется, чтобы недоношенный ребенок имел темпы роста, сопоставимые с внутриутробным темпом роста плода. Внутриутробный рост массы плода в последний триместр беременности составляет 15 г/кг/сут. Однако для компенсации убыли массы тела к стандартному темпу роста плода 15 г/кг/сут. у недоношенного ребенка необходимо прибавить дополнительные 4,3 г/кг/сут. с момента рождения до возраста 36 нед. С учетом компенсации минимальный темп прибавок массы у недоношенного ребенка должен составлять 19 г/кг/сут. Доказано, что темп прибавки массы тела 19-2 г/кг/сут. улучшает развитие нервной системы. В норме прибавка веса в первые 3 мес. жизни составляет 25-30 г/кг массы тела, прибавка роста — 0,7-1,0 см/нед. И рост окружности головы — 0,6-1,0 см/нед. С 3-го мес. жизни и до конца
1-го года жизни прибавка в весе должна быть равна 10-15 г/сут., роста — 0,4-0,6 см/нед., окружности головы — 0,6-0,9 см/нед [19].
Показатели догоняющего роста могут варьировать. Для его оценки у недоношенного ребенка могут использоваться разные показатели: расчет темпа роста за определенный интервал, центильные показатели роста и значения стандартного отклонения (2-балл). При догоняющем росте отмечается восстановление показателей массы тела до первоначального процентиля (процентиля при рождении): принято считать, что показатели догоняющего роста достигнуты, если антропометические показатели ребенка находятся между 5-м и 10-м процентилем стандартного роста. Удовлетворительным размещением на кривой роста принимают размещение показателей ребенка на уровне 10-го процентиля и выше к соответствующему возрасту. Наиболее оптимальным считается достижение и размещение показателей ребенка между 10-м и 90-м процентилем. При догоняющем росте
2-балл должен быть больше — 2. Оптимальными показателями роста у недоношенных детей считают показатели антропометрии, расположенные в пределах двух стандартных отклонений от медианы. Наиболее полно рост недоношенного можно оценить, используя темп прибавок и диаграммы роста.
Наиболее высокие темпы догоняющего роста у недоношенных детей приходятся на срок между 28-ми сутками жизни и первыми двумя месяцами корригированного возраста. Именно в эти сроки необходимо тщательно контролировать догоняющий рост. Оптимально производить оценку показателей роста еженедельно. Допустимым интервалом для проведения оценки роста может быть 1 раз в 2 недели. После выписки из стационара догоняющий рост продолжа-
ется и происходит в течение всего первого года жизни. Однако, критическим периодом для догоняющего роста считают первые 6 мес. жизни. Далее происходит снижение скорости роста, которое особенно выражено после первого года жизни. Центильные кривые являются удобным инструментом для оценки догоняющего роста детей. Современные кривые роста помогают определить, когда догоняющий рост начинается [4].
Кривые позволяют оценивать догоняющий рост с течением времени и корректировать питание по мере необходимости. Кроме того, по центильным графикам роста можно проводить коррекцию питания недоношенных детей. У недоношенных детей практикуют методику агрессивного питания. Методика может быть использована до того времени, пока дети не достигнут 10-го процентиля. Темп роста недоношенного ребенка позволяет определить длительность использования усилителя (фортификатора) грудного молока при естественном вскармливании, а также длительность использования начальных и последующих смесей для недоношенных детей, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании.
Формирование догоняющего роста рассматривается как благоприятный исход выхаживания, он оказывает благоприятное воздействие на неврологический исход. Дети, «догнавшие» свой центильный коридор к 6-9 месяцам скорректированного возраста, имеют лучший прогноз нервно-психического развития, чем не достигшие долженствующих массо-ро-стовых показателей. Значительно лучший неврологический прогноз имеют дети, «догнавшие» соответствующие нормативные показатели ФР к 2-3 месяцам скорректированного возраста. Максимально благотворным для дальнейшего развития является скачок роста в первые 2 месяца корригированного возраста.
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди). Антропометрические показатели при рождении — «на старте» — отражают особенности и часто патологию внутриутробного развития и наряду с другими факторами определяют гармоничность развития в последующие месяцы и годы жизни, следовательно, являются прогностически значимыми для здоровья и качества жизни в последующие годы [2].
Литература
1. АлямовскаяГ. А., КешишянЕ. С., СахароваЕ. С. Особенности физического развития глубоконедоно-
шенных детей на первом году жизни // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып. 6. — С. 6-14.
2. Закиров И. И, Сафина А. И. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни в детской поликлинике // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, вып. 1. — С. 68-76.
3. Киосов А. Ф. Вопросы оценки постнатального роста недоношенных детей. Часть 1. Графики роста недоношенных детей // Вопр. современной педиатрии. — 2013. — Т. 12, № 6. — С. 82-84.
4. Киосов А. Ф. Вопросы оценки постнатального роста недоношенных детей. Часть 2. Догоняющий рост недоношенных детей // Вопр. современной педиатрии. — 2014. — Т. 13, № 1. — С. 109-112.
5. МКБ-10: Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. — 10-й пересмотр. — Т. 1. — Часть 2.
6. Наблюдение за недоношенными детьми в детской поликлинике: учебник / под ред. И. Е. Ивановой. — Чебоксары : АУ Чувашии «ИУВ», 2014. — 650 с.
7. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н. И. Володина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 886 с.
8. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи. — Приказ Минздравсоцразвития России № 1687н от 27 декабря 2011 г.
9. О внесении изменений в приложения № 1 и № 3 к приказу Минздравсоцразвития России № 1687н от 27.12.2011 «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи». — Приказ Минздрава России №7н от 16.01.2013.
10. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей / под ред. Л. С. Намазовой-Барановой. — М. : ПедиатрЪ, 2013.—240 с.
11. Узунова А. Н, Лопатина О. В., Зайцева М. Л. Основные закономерности развития здорового ребенка. — Челябинск : Изд-во ООО «Пирс», 2008. — 168 с.
12. Ehrenkrantz R. A., Dusick А. М., Vohr В. R., Wright L. L., Wrage L. A., Poole W. К. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants // Pediatrics. 2006; 117: 12531261.
13. Fenton T. R. A new growth chart for pretermbabies: Babson and Benda's chart updatedwith recent data and a new format // BMC Pediatr. 2003; 3: 13-22.
14. Fenton T. R., Kim J. H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants [Электронный ресурс]. — ВМС Pediatrics. 2013. URL. —Режим доступа: http://www. biomedcentral.com/1471-2431/13/59.
15. Gardosi J. Fetal growth: towards an international standard. Ultrasound Obstet//Gynecol. 2005; 26:112-114.
16. Martin C. R., Brown Y. F., Ehrenkranz R. A., O'SheaT. M.,AllredE. N., BelfortM. B.,McCormickM. C, Leviton A. Extremely premature infants //Pediatrics. 2009; 124: 649-657.
17. Nedonoshennyi rebenok. Esli rebenok rodilsya ran'she sroka. Per. s norv. Pod red. prof. E. N. Baibarinoi [Premature. If an infant was born earlier. Translated from Norway. Editedby E. N. Baibarina, professor], Moscow, GEOTAR-Media, 2012.
18. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995; 854: 1-452.
19. Shripada C. R., Tompkins J. Growth curves for preterm infants // Early Hum. Development. 2007; 83: 643-651.
20. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http:// ucalgary.ca/fenton/files/fenton/fenton2013growthchartcolor-girls.pdf.
