CC BY
1
ЛИТЕРАТУРА
1. Об утверждении клинического протокола «Диагностика и лечение пациентов с ото-риноларингологическими заболеваниями (взрослое население)» [Электронный ресурс]: постановление М-ва здравоохранения Респ. Беларусь, 1 июня 2017 г. №49 // Национальный правовой Интернет-портал Республики Беларусь. - Режим доступа: https:// pravo.by/document/?guid=12551&p0=W217321 10p&p1=1. - Дата доступа: 07.02.2022.
2. Eggers, G. Inverted papilloma of paranasal sinuses / G. Eggers, J. Muhling, S. Hassfeld // J. Craniomaxillofac. Surg. - 2007. - Vol.35, N1. -P.21-29. doi: 10.1016/j.jcms.2006.10.003
3. Garavello, W. Histopathology of routine nasal polypectomy specimens: a review of 2,147 cases / W. Garavello, R.M. Gaini // Laryngoscope. -2005. - Vol.115, N10. - P.1866-1868. doi: 10.1097/01.mlg.0000177075.09594.90
4. Govindaraj, S. Does human papilloma virus
play a role in sinonasal inverted papilloma? / S. Govindaraj, H. Wang // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2014. - Vol.22, N1. - P.47-51. doi: I0.1097/M00.0000000000000017
5. Melroy, CT Benign sinonasal neoplasms: a focus on inverting papilloma / CT Melroy, B.A. Senior // Otolaryngol. Clin. N. Am. - 2006. - Vol.39, N3. -P.601-617. doi: 10.1016/j.otc.2006.01.005
6. Ringertz, N. Pathology of malignant tumors arasing in nasal and paranasal cavities and maxilla / N. Ringertz // Acta Otolaryngol. -1938. - Vol.27. - P.31-42.
7. Risk factors of recurrence and malignant transformation of sinonasal inverted papilloma / M. Gamrot-Wrzol [et al.] // Biomed. Res. Int. - 2017. - Vol.9. - 9195163. doi: 10.1155/2017/9195163
8. Surgical management of inverted papilloma; a single-center analysis of 247 patients with long follow-up / O. Bugter [et al.] // J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2017. - Vol.46, N1. - P.67. doi: 10.1186/s40463-017-0246-7
9. Van den Boer, C. Is routine histopathological examination of FESS material useful? / C. van den Boer, G. Brutel, N. de Vries // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2010. - Vol.267, N3. -P.381-384. doi: 10.1007/s00405-009-1097-2
10. Ward, N. A mirror of the practice of medicine and surgery in the hospitals of London: London Hospital / N. Ward // The Lancet. - 1854. -Vol.64 (1632). - P.480-482.
Поступила 14.10.2022 г. Принята в печать 23.03.2023 г.
Адрес для корреспонденции
Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова 223040, Республика Беларусь, аг. Лесной, Минский район, Минская область Колядич Жанна Виторовна, e-mail: [email protected]
Особенности использования лобного лоскута для реконструкции наружного носа после удаления опухоли кожи
Иванов С.А.1, Хоров О.Г.2
Гомельский государственный медицинский университет, Беларусь 2Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь
Ivanou S.A.1, Khorov O.G.2
'Gomel State Medical University, Belarus
2Grodno State Medical University, Belarus
Peculiarities of the forehead flap use for nosal reconstruction following skin carcinoma excision
Резюме. Представлены 4 клинических наблюдения реконструкции носа лобным лоскутом после удаления рака кожи. Были использованы различные хирургические приемы с учетом типа дефекта, состояния донорских тканей, сопутствующих заболеваний. Персонифицированный подход позволил получить удовлетворительный результат реконструкции, минимизировать операционную травму и сократить срок реабилитации.
Ключевые слова: рак кожи носа, дефект наружного носа, реконструкция наружного носа, лобный лоскут. Современная стоматология. - 2023. - №1. - С. 26-31.
Summary. Four clinical cases of nasal reconstruction with the forehead flap following excision of skin carcinoma are presented. Different surgical techniques were used taken into consideration defect parameters, condition of donor tissues and extra nasal risk factors. Personalized approach provided to achieve satisfied outcomes, to minimize surgical trauma and to reduce the total reconstruction time.
Keywords: nasal skin carcinoma, external nose defect, nasal reconstruction, forehead flap.
Sovremennaya stomatologiya. - 2023. - N1. - P. 26-31.
Реконструкция наружного носа (НН) является сложной хирургической процедурой. При устранении дефекта приходится решать задачу не только восстановления целостности тканей, но и формирования естественного рельефа, обеспечения стабильной структуры и нормальной функции НН [2, 4].
С этой целью чаще всего используют кожные лоскуты из щеки и лба [4], хрящевые аутографты или аллографты [1], слизистые лоскуты из носовой перегородки или нижней носовой раковины [8]. Для достижения удовлетворительного результата разработан ряд принципов: обеспечение целостного восприятия
косметически значимых структур (принцип субъединиц) [6]; использование кожных и слизистых лоскутов с хорошим кровоснабжением [2]; имплантация хрящевых графтов для предотвращения пролапса крыла носа [10].
Приобретенные дефекты НН в Беларуси наиболее часто обуслов-
лены удалением карциномы кожи [3]. Рак кожи носа относится к локализации высокого риска, первичная опухоль имеет склонность к распространению на окружающие ткани, наиболее эффективным методом лечения является хирургическое удаление с патогистологическим контролем краев раны [11].
Выбор способа реконструкции определяется клиническими параметрами дефекта (локализация, горизонтальный размер, глубина утраченных тканей) и резервом потенциальных донорских зон [2, 6, 10]. Кроме того, у пациентов онкологического профиля нередко присутствует ряд факторов, влияющих на планирование восстановительных мероприятий [5]. Наличие актинических изменений кожи у пожилых лиц приводит к контрасту между восстановленным участком и окружающими покровами, а инволюционные изменения хрящей препятствуют формированию графтов. Проведенная ранее лучевая терапия, длительный стаж курения, сахарный диабет, заболевания крови существенно повышают риск ишемических осложнений, в том числе со стороны лоскутов из слизистой оболочки носа. Пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний у большинства пациентов онкологической клиники повышают актуальность принципа минимальной травмы
для донорской зоны, сокращения времени операции, числа этапов и общей длительности реконструкции. Лобный лоскут (ЛЛ) является одним из золотых стандартов при устранении дефектов нескольких анатомических частей НН [7]. Существенными преимуществами ЛЛ является наличие осевого кровотока из а. supratrochlearis, внешнее сходство кожи лба и носа, достаточный запас площади кожи.
В конкретной клинической ситуации приходится принимать решение как о выборе пластического материала, так и о планировании всего комплекса реконструктивных мероприятий с учетом множества разнообразных факторов. Публикуемые клинические алгоритмы устранения дефектов НН [5, 8-10] содержат рекомендации общего
характера, при этом процесс выработки окончательного плана остается за скобками. Мы считаем, что описание клинических наблюдений реконструкции НН дает возможность проследить, как сформулированные принципы влияют на выбор того или иного решения в различных ситуациях.
Представлен опыт персонифицированного использования лобного лоскута для устранения дефектов наружного носа после удаления рака кожи у четырех пациентов.
Клинический случай 1
Женщина, 81 год. Диагноз: рак кожи носа, ТДМ0, II стадия, леченный хирургически, трехкратные рецидивы в рубце, леченные хирургически и лазерной вапоризацией, четвертый рецидив в области кончика и крыла носа
Клинический случай 2. Вид наружного носа через 1 год после реконструкции
(рис. 1). Морфологический вариант - базальноклеточный рак.
Планировалось удаление рецидива опухоли с образованием дефекта кожи и мышечно-фасциального слоя кончика, мягкого треугольника и левого крыла носа. Использование лоскутов из щеки и носа, а также хрящевых аутографтов ограничено следующими факторами: рубцовые изменения покровных тканей НН, возраст пациентки, сахарный диабет. Пациентка мотивирована на хороший косметический результат. С учетом сопутствующих заболеваний и возраста дополнительные операционные травмы и выполнение реконструкции более чем в два этапа нецелесообразны.
Принято решение: устранить дефект кожи ЛЛ и выполнить имплантацию хрящевого аллографта в проекцию свободного края носового отверстия для предотвращения пролапса крыла носа - неанатомическая трансплантация [1].
На первом этапе под общей анестезией иссечен участок кожи с рубцом и опухолью с патогистологическим контролем краев отсечения. В проекцию края ноздри имплантирован и подшит хрящевой аллографт. Сформирован парамедианный ЛЛ, которым замещен дефект кожи НН, донорская рана лба укрыта расщепленным аутодермотрансплантатом из кожи живота. Все раны зажили первичным натяжением.
Через 26 суток выполнена соно-графическая оценка ЛЛ в условиях компрессии ножки. Установлено, что ретроградный кровоток на уровне предполагаемого пересечения ножки сформировался в достаточной мере.
Второй этап - истончение дис-тальной части и пересечение ножки ЛЛ, формирование рельефа нижней трети носа (рис. 2). Раны зажили первичным натяжением.
В этой ситуации удалось свести к минимуму длительность операции и хирургической травмы за счет ис-
пользования аллогенных графтов. Заживление раны обеспечено применением лоскута с осевым кровотоком. Получен отличный косметический и функциональный результат (рис. 3).
Клинический случай 2
Женщина, 60 лет. Диагноз: рак кожи кончика носа, Т^0М0, I стадия. Морфологический вариант - базальноклеточный рак.
Планировалось удаление опухоли с образованием дефекта кожи и мышечно-фасциального слоя кончика носа. У пациентки имелись умеренно выраженные актинические изменения кожи носа. Устранение дефекта только кончика носа привело бы к значительному контрасту между площадкой лоскута и окружающей собственной кожей. Кроме того, сформировался бы поперечный рубец в надкончиковой зоне, что нарушило бы целостное восприятие срединных субъединиц. В то же время социально активная пациентка высказывала запрос на хороший косметический результат. Принято решение иссечь кожу кончика и спинки носа, выполнить замещение дефекта срединных субъединиц единой кожной площадкой (рис. 4). Для этой цели мог быть использован только ЛЛ.
На первом этапе под общей анестезией иссечен участок кожи кончика носа с опухолью и пато-гистологическим контролем краев отсечения, дополнительно удалена кожа в границах спинки носа. Выкроен парамедианный ЛЛ, которым закрыт раневой дефект. Донорская рана на лбу закрыта прямым ушиванием. Все раны зажили первичным натяжением.
Через 23 дня выполнена соно-графическая оценка ЛЛ в условиях компрессии ножки. Установлено, что ретроградный кровоток на уровне предполагаемого пересечения ножки сформировался в достаточной мере.
Второй этап - истончение дисталь-ной части и пересечение ножки ЛЛ.
Раны зажили первичным натяжением.
В наблюдении 2 удалось обеспечить визуальную целостность срединных субъединиц НН и отсутствие контраста между площадкой лоскута и собственной кожей носа за счет избыточной резекции и соблюдения принципа субъединиц (G.C. Bürget, FJ. Menick, 1985). Получен отличный косметический и функциональный результат (рис. 5).
Клинический случай 3
Женщина, 65 лет. Диагноз: рак кожи носа, T2N0M0, II стадия, леченный лучевым методом. Рецидив в области ската носа и медиальной части левой щеки. Морфологический вариант - базальноклеточный рак.
Клинический случай 3. Формирование надкрыльного углубления
5
I
Планировалось удаление опухоли с образованием дефекта кожи и мышечно-фасциального слоя левого ската и крыла носа, кожи прилежащей части щеки. Устранение дефекта единой кожной площадкой привело бы к утрате визуальной границы между носом и щекой. Пациентка была заинтересована в хорошем косметическом результате. Это актуализировало проблему естественного рельефа левой половины НН. Для этого необходимо было сформировать надкрыльное углубление.
Принято решение: восстановить кожу носа лобным лоскутом, а кожу медиальной щеки - лоскутом из щеки (рис. 6); сформировать естественный рельеф и надкрыльное углубление после достаточного развития ретроградного кровотока.
На первом этапе под общей анестезией иссечен участок кожи левого ската и крыла носа с опухолью и патогистологическим контролем краев отсечения. Сформирован па-рамедианный ЛЛ, которым закрыт раневой дефект НН. Сформирован сдвижной лоскут из щеки на боковом основании, которым закрыт дефект щеки. Донорская рана на лбу ушита прямым сведением краев. Все раны зажили первичным натяжением.
Через 24 дня выполнена соно-графическая оценка ЛЛ в условиях компрессии ножки. Установлено, что ретроградный кровоток на уровне предполагаемого пересечения ножки сформировался в достаточной мере.
Второй этап - истончение дис-тальной части и пересечение ножки ЛЛ. Надкрыльное углубление сформировано сквозными матрацными швами (рис. 7). Раны зажили первичным натяжением.
В наблюдении 3 удалось восстановить естественный рельеф средней зоны лица, включая границу между носом и щекой, за счет раздельного закрытия дефектов щеки и носа. Этот прием позволил свести к минимуму изменения в донорских зонах: узкая рана на лбу ушита напрямую, рубцы на щеке расположены на границе анатомических частей. Относительная симметрия интактной и восстановленной половин носа достигнута за счет формирования надкрыльного углубления на втором этапе. При этом сонографический контроль ретроградного кровотока позволил избежать третьего этапа реконструкции. Получен хороший косметический и функциональный результат (рис. 8).
Клинический случай 4
Женщина 77 лет. Диагноз: рак кожи носа Т^0М0, I стадия, ле-
ченный лучевым методом, хирургически, неоднократная лазерная вапоризация рецидивов в рубце. Очередной рецидив в области правого крыла носа с врастанием в подлежащие мышечно-фасциаль-ные ткани и хрящи носа. Рак кожи левого ската носа T1N0M0, I стадия. Морфологический вариант - ба-зальноклеточный рак.
Планировалось удаление обеих опухолей с одномоментным замещением дефекта. Объем реконструктивных мероприятий предполагалось определить после определения степени утраты тканей.
На первом этапе под общей анестезией иссечен участок кожи левого ската, спинки, правого ската и правого крыла носа, фрагментов латерального и боковой ножки большого крыльного хряща справа, фрагмента внутренней выстилки носа (рис. 9) с опухолью и патогистологическим контролем краев отсечения.
Образовавшийся дефект кожи мог быть замещен только ЛЛ. Утрата каркасных структур требовала имплантации хрящевого графта в область правого крыла носа. Использование слизистого лоскута для восстановления внутренней выстилки было связано с риском ишемических осложнений после проведенной ранее лучевой терапии.
Принято решение восстановить внутреннюю выстилку фасциальным слоем ЛЛ, поместить хрящевой графт в тоннель между мышечно-фасциальным и жировым слоем ЛЛ (рис. 10). Хрящевой имплант получен из левой ушной раковины.
В послеоперационном периоде отмечено расхождение краев раны в дистальной части ЛЛ. Это привело к формированию вторичного дефекта правого крыла носа.
Повторное формирование крыла носа было решено выполнить через
1 месяц после первого этапа реконструкции. Для этой цели в медиальной части правой щеки выкроили и переместили в область дефекта лоскут в форме пазла. Кожная площадка лоскута была согнута в виде складки, которой окружили перемещенный ранее хрящевой графт (рис. 11). Для формирования носощечной борозды наложили провизорные швы в ее проекции. Узлы затянули на 3-и сутки после второго этапа операции. В этот раз послеоперационный период протекал без осложнений. Пересечение ножки ЛЛ через 15 дней после второго этапа.
Таким образом, была выполнена гибридная реконструкция НН лобным лоскутом, пазл-лоскутом и хрящевым графтом. Использование фасциального слоя ЛЛ для формирования внутренней выстилки позволило предотвратить избыточную травму слизистой оболочки носа. Раневая поверхность лоскута со стороны преддверия носа эпителизировалась в течение 4 недель. Данный прием не описан в доступных источниках отечественной и зарубежной специальной литературы. Достигнут приемлемый анатомический и хороший функциональный результат устранения сложного дефекта НН (рис. 12).
Обсуждение
Планирование реконструкции НН после удаления карциномы должно производиться с учетом максимального числа факторов как со стороны дефекта, так и со стороны пациента. В представленном материале приходилось решать задачи минимизации хирургической травмы и сокращения общей
длительности и числа этапов реконструкции у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. С этой целью использовали различные типы пластического материала, варианты выкраивания и перемещения лоскутов, а также их сочетания. Использование ЛЛ позволило восстанавливать дефекты носа с утратой кожи более 2 субъединиц с минимальным риском ишемических осложнений и хорошим косметическим результатом. Аллогенный хрящевой материал обеспечил достаточный объем ткани без дополнительного ущерба для донорских зон пациента. Манипуля-ционные приемы типа провизорных швов, привлечения дополнительных лоскутов, мониторинг кровотока в ЛЛ способствовали сокращению времени между этапами и уменьшению числа вмешательств.
Заключение
Персонализированный подход к планированию и выполнению реконструкции НН лобным лоскутом позволяет избрать оптимальный способ устранения дефекта и добиться удовлетворительного эффекта. ЛЛ может быть эффективно использован в комбинации с другими регионарными лоскутами и хрящевыми аллографтами, что сокращает операционную травму и длительность реабилитации без ущерба для косметического и функционального результата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вербо, Е.В. Комплексный подход в планировании и реконструкции дефектов носа / Е.В. Вербо, К.Н. Горкуш // Стоматология. -2016. - Т.95, №3. - С.38-43.
2. Иванов, С.А. Особенности приобретен-
ных дефектов носа различной этиологии / С.А. Иванов // Российская оториноларингология. - 2017. - Т.91, №6. - С.66-71.
3. Austin, G.K. Reconstruction of nasal defects: contemporary approaches / G.K. Austin, W.W. Shockley // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2016. -Vol.24, N5. - P.453-460.
4. Forehead flap nasal reconstruction: oncologic and functional outcomes in a regional centre / C. Schmidt [et al.] // Australian Journal of Otolaryngology [Internet]. - 2021. - Vol.4. -P.30.
5. Menick, FJ. Principles and planning in nasal and facial reconstruction: making a normal face / F Menick // Plast. Reconstr. Surg. - 2016. -Vol.137, N6. - 1033e-1047e.
6. Nasal reconstruction after mohs cancer resection: lessons learned from 2553 consecutive cases / S. Halani [et al.] // Plastic and Reconstructive Surg. - 2021. - Vol.148, N1. - P.171-182.
7. Shaye, D.A. Advances in nasal reconstruction / D.A. Shaye, J.M. Sykes, J.F Kim // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2011. - Vol.19, N4. - P.251-256.
8. The role of cartilage and bone allografts in nasal reconstruction / A. Grosu-Bularda [et al.] // Romanian J. of Rhinology. - 2016. - Vol.6, N22. - P.75-82.
9. Thornton, J.F Nasal reconstruction: an overview and nuances / J.F Thornton, J.R. Griffin, FC. Constantine // Semin. Plast. Surg. - 2008. - Vol.22, N4. -P.257-268.
10. Wollina, U. Basal cell carcinoma of the outer nose: overview on surgical techniques and analysis of 312 patients / U. Wollina, A. Bennewitz, D. Langner // J. Cutan. Aesthet. Surg. - 2014. - Vol.7, N3. - P.143-150.
11. Yong, J.S. Repair of intermediate-size nasal defects: a working algorithm / J.S. Yong, J.J. Christophel, S.S. Park // JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2014. - Vol.140, N11. -P.1027-1033.
Поступила 14.10.2022 г. Принята в печать 23.03.2023 г.
Адрес для корреспонденции
Кафедра хирургической стоматологии Белорусский государственный медицинский университет г. Минск, пр. Дзержинского, 83 220116, Республика Беларусь Походенько-Чудакова Ирина Олеговна, e-mail: [email protected]
Предоставила материалы к публикации шеф-редактор по вопросам хирургической стоматологии журнала «Современная стоматология»профессор Ирина Олеговна Походенько-Чудакова.
