CC BY
24
5. Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Мамедов М.К. Лица из групп высокого риска, парентерально инфицированные вирусами гепатитов В и С, как особый контингент пациентов // В мире вирусных гепатитов. 2011. № 2. С. 9 - 13.
6. Дадашева А.Э., Михайлов М.И., Гаджиев А.Б. и др. Лабораторные признаки субклинической гепатоцеллюлярной дисфункции у лиц из групп с высоким риском инфицирования вирусами гепатитов В и С // Современные достижения азербайджанской медицины. 2011. № 1. С. 53 - 57.
7. Дадашева А.Э., Таги-Заде RK., Ахундова И.М. и др. Серологические маркеры инфицирования вирусами гепатитов В и С среди живущих в Азербайджане представителей некоторых групп с высоким риском инфицирования этими вирусами // Здоровье (Баку). 2011. № 1. С. 69 - 74.
8. Ковалева Е.П., Семина H.A., Храпунова И.А. и др. Артифициальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 2. C. 40 - 43.
9. Мамедов М.К., Дадашева А.Э. Прогресс в медицине как фактор, невольно способствовавший глобальному распространению вирусов гепатитов В и С // Медицинские новости (Минск). 2011. № 9. С. 45 - 49.
10. Мамедов М.К., Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Лица из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С как потенциальные пациенты с особым преморбидным статусом // Медицинские новости (Минск). 2011. № 5. С. 48 - 50.
11. Мамедов М.К., Михайлов М.И., Дадашева А.Э. Лица из групп с высоким риском, парентерально инфицированные вирусами гепатита В и гепатита С, как иммунокомпрометированные пациенты с гепатоцеллюлярной дисфункцией // Азербайджанский медицинский журнал. 2011. № 2. С. 126 - 130.
12. Михайлов М.И., Дадашева А.Э., Таги-Заде RK., Мамедов М.К. Показатели врожденного иммунитета у лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2011. № 18. С. 13 - 17.
13. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2003. - 349 с.
14. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.А. Лекции по инфекционным болезням. - М.: Медицина, 2007. - 1032 с.
15. Viral h^a^tis. 3rd ed. / Eds. H. Thomas, S. Lemon, A. Zuckerman. - Mal-den-Oxford-Victoria: Blackwell Publ., 2005. - 876 р.
Особенности инфекционной патологии детского населения в условиях техногенного загрязнения окружающей среды
Е.Д. Савилов ([email protected])1' 2, С.В. Ильина3
1 Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека Сибирского отделения РАМН, г. Иркутск
2 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия»
3 БОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Резюме
На примере различных видов инфекционной патологии у детей показано, что техногенное загрязнение атмосферного воздуха способствует развитию сопутствующих соматических заболеваний, приводит к утяжелению клинического течения инфекционного процесса, большей его длительности, к более частому развитию осложнений, а также переходу в хроническую форму.
Ключевые слова: инфекционные заболевания, дети, техногенное загрязнение окружающей среды
Features of Infectious Pathology in the Child Population in the Conditions of Technogenic Pollution of the Environment
E.D. Savilov ([email protected])1'2, S.V. Ilyina3
1 Scientific Center for Problems of Family Health and Human Reproduction of the Siberian Branch of Russian Academy of Medical Sciences, Irkutsk
2 State Educational Institution of Additional Professional Education «Irkutsk State Medical Academy»
3 Irkutsk State Medical University, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Abstract
In accordance with examples of various forms of children's infectious pathology is pointed that tehnogenic atmospheric air pollution promotes attendant somatic diseases development, leads to infectious process clinical course increasement, it's greater duration and also to more frequent complication development and later transition to chronic form.
Key words: infectious diseases, children, man-caused pollution of the environment
Введение
И в XXI веке человечество продолжает активно воздействовать на окружающую среду. Такая дея-
тельность может приводить (и приводит) к ускорению эволюции инфекционных болезней, что дало основание В.И. Покровскому с соавторами еще
в 1993 году ввести такое понятие, как «современная эволюция эпидемического процесса» [4]. Тем не менее в научной литературе весьма слабо освещен такой вопрос, как изменение клинических проявлений инфекционной патологии в экологически неблагоприятных условиях.
Сложившееся положение не может не вызывать удивления в связи с тем, что экспертами ВОЗ к основным (первичным) факторам риска, оказывающим влияние на здоровье населения, отнесено загрязнение окружающей среды и выделена его доля - около 20% (в Российской Федерации эта величина значительно выше) [2]. Понятно, что загрязнение окружающей среды должно оказывать влияние и на течение инфекционных заболеваний.
Цель настоящей работы - оценить влияние техногенного загрязнения окружающей среды на течение инфекционного процесса у детей.
Материалы и методы
Проведен клинико-эпидемиологический анализ данных о течении различных форм инфекционной патологии у госпитализированных детей. Анализ проводился по единой схеме и включал в себя рассмотрение следующих видов инфекционной патологии: острые респираторные вирусные инфекции, вирусные гепатиты А, В и С (ГА, ГВ и ГС), дизентерии Зонне и Флекснера, сальмонеллезы, коклюш и дифтерия.
Алгоритм исследования помимо общепринятых клинико-лабораторных характеристик включал изучение адаптивности организма путем определения адаптационных реакций и состояний. Последние были объединены в пять блоков функционирования (по методике В.А. Копанева): нормальное, риск развития патологии, сбалансированная патология, острый стресс, хронический стресс. К настоящему времени рассматриваемый метод прошел широкую апробацию при оценке здоровья детского и взрослого населения [1, 3, 5, 6].
В настоящем сообщении клинико-эпидемиоло-гические сопоставления представлены на примере двух промышленных городов Иркутской области -Ангарска и Иркутска, которые, являясь городами-соседями, значительно отличаются как уровнем, так и качественным составом техногенных загрязнителей. Проведенная гигиеническая оценка позволила отнести Ангарск к экологически неблагополучной территории, а Иркутск - к территории сравнения. Такое деление подтверждает результат анализа иммунного статуса и адаптационных возможностей здоровых детей, проведенного в указанных городах [5]. Оценка клинических данных осуществлялась также и по отдельным районам города Иркутска, которые были идентичны по уровню благоустройства и имели единый источник водоснабжения. Основные различия имели место для показателей техногенного загрязнения атмосферного воздуха, которые при этом носили не качественные, а лишь количественные отличия, что позволило разделить эти районы на экологически благополучные и неблагополучные
(контрольная и опытная территории одного города соответственно).
Группы госпитализированных детей по каждому виду инфекционной патологии формировались на основе сплошной выборки в течение определенного промежутка времени (одного года или более), либо применялась рандомизация (в случае, когда исследовалась распространенная патология и количество пациентов было велико). В исследование не включались дети из закрытых детских коллективов, прибывшие с других территорий, с тяжелой органической патологией (рассматривались только пациенты с 1 - 2-й группой здоровья). Такой подход к формированию групп наблюдения обеспечил необходимую унификацию. Однако в ходе проведения исследования у части детей были выявлены морфофункциональные отклонения в состоянии здоровья или ранее не выявленные хронические болезни в стадии компенсации.
Выбор адекватной контрольной группы представлял определенную проблему в связи с тем,что дети, проживающие в экологически чистой зоне, главным образом дети из сельской местности, находятся в других социально-экономических условиях (в том числе отличается доступность медицинской помощи и т.д.). Поэтому в качестве территории сравнения для Ангарска рассматривался Иркутск (без разделения на отдельные территории, сплошная выборка), а для экологически неблагополучных территорий Иркутска - экологически благополучные территории этого же города.
Для унификации исследований особое внимание было обращено на наличие единых подходов к лечению больных и критериев выписки из стационара в лечебных учреждениях, в которых проводилось исследование (инфекционные больницы городов Иркутска и Ангарска).
Результаты и обсуждение
Прежде чем перейти к обобщению полученных материалов, характеризующих различные проявления инфекционной патологии, необходимо оценить фон практически здоровых детей, на котором будет проявляться инфекционный процесс. Таким фоном для оценки индивидуального и популяцион-ного здоровья служат прежде всего регуляторные системы организма, к которым, без сомнения, относятся: неспецифическая резистентность, адаптивность и иммунный статус [1, 6].
Наши исследования [1, 5, 6] показали, что у детей школьного возраста в экологически неблагоприятных условиях (г. Ангарск) имеют место значимые различия, в частности более высокий уровень состояний сбалансированной патологии - 35,0 ± 3,3% (девочки) и 20 ± 3,6% (мальчики), по сравнению с детьми из контрольной группы (3,0 ± 1,2 и 2,0 ± 1,1% соответственно, Р < 0,001). И наоборот, в экологически благоприятных условиях Иркутска преобладает блок нормального функционирования - 93,0 ± 1,8% (девочки),
95,0 ± 1,6% (мальчики), в Ангарске - 57,0 ± 3,4 и 62,0 ± 4,4% соответственно (Р < 0,001).
Неблагоприятные тенденции имеют место и для иммунного статуса здоровых детей. В опытных районах исследования (Ангарск и экологически неблагополучные районы Иркутска) отмечаются выраженное угнетение Т-клеточного звена иммунитета и снижение способности нейтрофилов к активации, а у детей Ангарска, кроме того, достоверное увеличение уровня иммуноглобулинов А, М и G.
Выявленные негативные тенденции в деятельности регуляторных систем способствуют возникновению сопутствующих соматических заболеваний, развивающихся под воздействием загрязнения окружающей среды. Указанная патология отягощает преморбидный фон и занимает существенное место для всей оцениваемой группы инфекционной патологии.
На примере вирусного гепатита В отчетливо видно, что доля детей, имеющих хронические сопутствующие заболевания, закономерно меняется в зависимости от интенсивности загрязнения района проживания. В Ангарске доля этих детей достигала 60,2 ± 0,05%, а в Иркутске - 34,3 ± 0,03% (Р < 0,05). В районах Иркутска с низким уровнем загрязнения этот показатель составил 26,5 ± 0,04%, а в районах с его высоким уровнем - 41,1 ± 0,05% (Р < 0,05). Аналогичные результаты получены и для других инфекционных заболеваний, выделенных в исследовании.
Таким образом, нарушения деятельности регу-ляторных систем у здорового детского населения (иммунный статус и адаптационные возможности), определяющие патологические изменения на стадии предболезни, и наличие сопутствующей соматической патологии у больных инфекционными заболеваниями позволяют с достаточной надежностью прогнозировать менее благоприятное течение инфекционного процесса.
Для комплексной (обобщающей) оценки инфекционной патологии в настоящем сообщении при-
ведены лишь интегральные показатели, наиболее полно и объективно отражающие проявления инфекционного процесса. Полученные данные свидетельствуют, что течение инфекционных заболеваний у детей в сравниваемых городах, во всех взятых в разработку группах и (или) для всех нозологических форм патологии, было более длительным в условиях экологического неблагополучия. При этом различия, как правило, носили значимый (достоверный или высокодостоверный) характер (рис. 1). Аналогичная закономерность имела место и при сравнении длительности течения заболевания у инфекционных больных из разных районов одного города, характеризующихся высоким и низким уровнями загрязнения атмосферного воздуха. Последний тезис весьма важен, ибо в этом случае загрязнение атмосферного воздуха, как это было уже отмечено выше, носило не качественные, а лишь количественные отличия.
Другим важнейшим интегральным показателем любого заболевания является тяжесть его клинических проявлений, которая, как и в случае с длительностью болезни, была более выраженной у госпитализированных детей в условиях экологического прессинга (табл. 1).
Анализ данных, приведенных в таблице 1, показывает, что тяжелые формы заболевания во всех случаях преобладали у детей г. Ангарска по сравнению с детьми, проживающими на территории сравнения. Значимые различия в частоте тяжелых форм инфекционных заболеваний имели место при острых респираторных инфекциях, ГВ, шигеллезе Флекснера и коклюше у непривитых лиц. В отношении сальмонеллеза значимые различия в степени тяжести выявлены среди детей младшей возрастной группы с преобладанием тяжелых форм в Ангарске. Так как тяжелые формы гепатита А имели место лишь в единичных случаях, отдельно показана частота выявления среднетяжелых форм, которые с высокой степенью достоверности также преобладали у госпитализированных пациентов из Ангарска.
Рисунок 1.
Длительность клинических проявлений инфекционных заболеваний у детей городов Ангарска и Иркутска
□ Иркутск □ Ангарск
Острые инфекции дыхательных путей Коклюш у непривитых
Коклюш у привитых
Дифтерия ротоглотки (локализованная) Шигеллез Флекснера
Шигеллез Зонне
Сальмонеллезы
Вирусный гепатит А
Вирусный гепатит В
0
Т~
10 15 20 25
Длительность заболевания, сутки
30
35
_i
40
Таблица 1.
Частота встречаемости тяжелых форм заболевания у госпитализированных больных в Ангарске и Иркутске (%)
Нозология Ангарск Иркутск
Острые инфекции дыхательных путей 19,4 ± 3,2* 8,5 ± 2,4
Коклюш у непривитых 32,4 ± 8,0* 13,3 ± 8,8
Коклюш у привитых 5,1 ± 1,1 0,0
Шигеллез Флекснера 25,8 ± 6,6* 15,5 ± 6,5
Шигеллез Зонне 19,3 ± 8,8 15,9 ± 6,6
Сальмонеллезы, 17,5 ± 4,1 15,1 ± 3,0
дети в возрасте 1 - 2 года 31,9 ± 6,0* 16,2 ± 3,0
Гепатит А, 2,7 ± 1,9 0,0
среднетяжелая форма 74,0 ± 4,7** 55,2 ± 5,3
Гепатит В 23,2 ± 4,8* 8,4 ± 1,9
Примечание: * Р < 0,05; ** Р < 0,01.
Наиболее наглядно различия в тяжести течения инфекционных заболеваний видны при сравнении крайних вариантов в уровнях загрязнения атмосферного воздуха (Ангарск и условно чистые районы Иркутска), что достаточно информативно представлено на рисунке 2.
Для лучшего восприятия приведенного тезиса проиллюстрируем это положение сопоставлением указанного показателя при различных экологических условиях на примере ГА. В г. Ангарске преобладали среднетяжелые формы заболевания (74,0 ± 4,7%) и имели место тяжелые случаи (2,7 ± 1,9%). В Иркутске, при отсутствии тяжелых форм, отмечалось значительно меньшее число заболеваний со среднетяжелым течением (55,2 ± 5,3%, Р < 0,01). Аналогичная закономерность отмечена при всех других формах инфекционной патологии детского населения, проживающего в неблагоприятных экологических условиях.
Отдельного рассмотрения требует сопоставление длительности и степени тяжести течения диф-
терии - в связи с тем, что клинико-эпидемиологи-ческий анализ в этом случае был ограничен нами только локализованной формой, которая, согласно классификации, относится к легкой форме заболевания (табл. 2). Это ограничение обусловлено тем, что при тяжелых формах указанной инфекции на вышеназванные интегральные показатели в большей степени воздействуют такие факторы, как вакцинальный статус ребенка, своевременность госпитализации, адекватность терапевтических мероприятий и т.д. Следует отметить, что во всех случаях у пациентов была выделена из ротоглотки Corynebacterium diphtheriae, биовар gravis.
Увеличение длительности заболевания у детей из Ангарска обусловлено преобладанием у них пленчатой формы дифтерии и, соответственно, поздней выпиской из стационара. Превалирование этой формы инфекции в Ангарске по сравнению с Иркутском высокодостоверно: сплошные налеты, покрывающие все миндалины, и более высокая степень интоксикации встречались в Ангар-
Рисунок 2.
Частота выявления тяжелых форм инфекционных заболеваний у детей в Ангарске и экологически благополучных районах Иркутска
% □ Ангарск □ Иркутск, экологически благополучные районы 35 _,
30 _ 25 _ 20 _ 15 _ 10 _ 5 0
Острые Коклюш Коклюш Шигеллез Шигеллез Вирусный Вирусный
инфекции у непривитых у привитых Флекснера Зонне гепатит А гепатит В дыхательных путей
Таблица 2.
Особенности симптоматики локализованной дифтерии ротоглотки у привитых детей
показатель Ангарск (n = 39) Иркутск, районы с высоким уровнем загрязнения (п = 96) Иркутск, районы с низким уровнем загрязнения (п = 41)
Длительность заболевания (сутки) 28,1 ± 1,1** 22,0 ± 0,5 21,4 ± 0,7
Островчатая форма заболевания (%) 43,6 ± 7,9** 82,3 ± 3,9 92,7 ± 4,1
Пленчатая форма заболевания (%) 56,4 ± 7,9** 17,6 ± 3,9 7,3 ± 4,1
Повышение температуры тела (%) 100 ± 1,4 87,5 ± 3,4 85,4 ± 5,5
Гипертермия (39 °С и выше) (%) 48,7 ± 8,0* 31,3 ± 4,7 22,0 ± 6,5
Примечание: * Р < 0,05, ** Р < 0,001.
ске в три раза чаще, чем в загрязненных, и в восемь раз чаще, чем в экологически благополучных районах Иркутска. Различия по этому показателю между районами Иркутска с разной степенью техногенного загрязнения атмосферного воздуха статистически незначимы.
Следующим этапом оценки клинических проявлений инфекционных заболеваний на сравниваемых территориях стал анализ осложнений у детей, проживающих в условиях техногенного прессинга. Не останавливаясь подробно на этом аспекте проблемы, отметим лишь наличие значительно большего числа осложнений в зонах с высоким уровнем промышленного загрязнения атмосферного воздуха. Значимые различия по этому показателю между Ангарском и Иркутском выявлены при четырех из восьми проанализированных видов инфекционной патологии.
Весьма демонстративным примером в различиях этого показателя на сравниваемых территориях является характеристика частоты поражения ЛОР-органов при острых инфекциях дыхательных путей у детей. Нами показано, что в г. Иркутске наблюдается типичное распределение данного вида осложнений, то есть снижение этого показателя с возрастом, в Ангарске - противоположная тенденция (рис. 3).
Убедительные данные получены и при сравнении частоты встречаемости атипичных (в нашем случае - безжелтушных) форм и хронизации инфекционного процесса при остром ГВ у детей (рис. 4).
Установлено, что количество безжелтушных форм ГВ значительно возрастает в загрязненных районах. Например, в Ангарске этот показатель составил 28,2 ± 0,05%, а в Иркутске - 15,2 ± 0,25% (Р < 0,05). Аналогичные данные, касающиеся более высокой распространенности безжелтушных форм заболевания в Ангарске, получены и при ГА. В связи с этим следует выделить два важнейших обстоятельства. Во-первых, увеличение безжелтушных форм имеет негативное эпидемиологическое значение, так как способствует распространению инфекционного агента в популяции. Данная категория больных не выявляется активно, и, соответственно, среди этой группы не проводятся противоэпидемические мероприятия. Кроме того, как известно [7], атипичное течение (в том числе безжелтушные формы) всех видов вирусных гепатитов является результатом недостаточного иммунного ответа, что обуславливает персистенцию вирусов гепатитов В и С в течение многих лет, способствуя хронизации инфекционного процесса (см. рис. 4).
Проведенные нами исследования свидетель-
Рисунок 3.
Частота развития ЛОР-осложнений при ОРВИ у госпитализированных детей из Ангарска и Иркутска
Рисунок 4.
Частота встречаемости безжелтушных форм и хронизации инфекционного процесса при остром ВГВ у детей на исследуемых территориях
%
30 — 25 — 20 — 15 — 10 — 5 0
□ Безжелтушная форма □ Хронизация процесса
Ангарск
Иркутск
Иркутск «условно чистый»
ствуют в пользу того, что формирование хронического течения при гепатите В у больных, проживающих на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения, встречается значительно более часто (Р < 0,05), чем у больных, проживающих в экологически более благоприятных условиях. Указанная особенность выявлена при сравнении частоты хронизации инфекционного процесса ГВ как между Ангарском и Иркутском (12,8 и 4,8% соответственно), так и между различными районами Иркутска (8,0 и 1,0% соответственно). Рассмотренная закономерность по распространению безжелтушных форм ГВ и переходу инфекции в хроническую форму отчетливо видна на представленном выше рисунке 4.
В представленном сообщении нет необходимости продолжать перечень примеров клинических проявлений инфекционной патологии в условиях экологического неблагополучия - они будут лишь подтверждать приведенные выше данные. Подчеркнем лишь еще раз, что использованные в настоящем сообщении для клинического анализа по-
казатели представляют собой наиболее обобщенные характеристики, отражающие основные проявления инфекционной патологии.
Выводы
1.
2.
3.
Техногенное загрязнение атмосферного воздуха, способствуя снижению адаптивных систем организма здорового детского населения и развитию у них сопутствующих соматических заболеваний, приводит к утяжелению клинического течения инфекционного процесса, большей его длительности, а также к более частому развитию осложнений и хронизации процесса. В настоящее время здоровье и заболеваемость детей находятся под активным воздействием техногенного загрязнения окружающей среды. Выявленные особенности клинического течения инфекционных заболеваний у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия промышленных городов, необходимо учитывать при формировании групп риска и выборе адекватной терапии. ■
Литература
1. Выборова С.А. Адаптационные реакции в оценке состояния здоровья детей школьного возраста (на модели Иркутска и Ангарска): Автореф. дис. ... к.м.н. - Красноярск, 2003. - 22 с.
2. Гичев Ю.П. Экологическая обусловленность основных заболеваний и сокращения продолжительности жизни. - Новосибирск, 2000. - 90 с.
3. Копанев В.А., Коваленко Л.Г. Использование циклической модели смены адаптационных состояний как метода оценки здоровья // I Межрегион. науч.-практ. конф.: Сборник статей. - Томск, 2000. С. 60, 61.
Покровский В.И., Черкасский Б.Л., Солодовников Ю.П. Эпидемический процесс в эпоху научно-технического прогресса / Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: Вопросы общей эпидемиологии. Т. 1. - М.: Медицина, 1993. С. 25 - 37.
Савилов Е.Д., Ильина С.В. Инфекционная патология в условиях техногенного загрязнения окружающей среды: клинико-эпидемиологиче-ские исследования. - Новосибирск: Наука, 2010. - 248 с. Савилов Е.Д., Выборова С.А. Состояние адаптации как показатель здоровья // Гигиена и санитария. 2006. № 3. С. 7, 8. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1998. - 331 с.
